Лучевая диагностика пиогенного абсцесса печени
Обновлено: 01.05.2024
Лучевая диагностика пиогенного абсцесса печени
а) Определения:
• Локализованное скопление гноя в печени в результате бактериального инфекционного процесса с деструкцией паренхимы печени и стромы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Симптом «кластера»: скопление мелких пиогенных абсцессов, сливающихся в одну большую полость
• Локализация:
о Происхождение:
- Воротная вена: правая доля (65%); левая доля (12%); обе доли (23%)
- Желчевыводящая система: обе доли (90%), вблизи желчных протоков
о Если инфицирование произошло во время инвазивной процедуры: в непосредственной близости от места проведения процедуры
• Размер:
о Варьирует от нескольких мм до 10 см; одиночный или множественные
о Происхождение:
- Воротная вена: обычно одиночный крупный абсцесс
- Желчевыводящая система: множественные мелкие абсцессы
- Прямое распространение или травма: одиночный крупный абсцесс
• Морфология:
о Круглое образование с множеством перегородок
2. УЗИ при пиогенном абсцессе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Вариабельны по форме и эхогенности
о Чаще всего сферической или яйцевидной формы
о Границы могут быть четкими или неровными
о Стенки могут быть тонкими/толстыми, гипоэхогенными/изоэхогенными
о Эхогенность абсцессов:
- Анэхогенные (50%), гиперэхогенные (25%), гипоэхогенные (25%)
о Уровень жидкости или включения, внутренние перегородки и заднее акустическое усиление
о В абсцессе может обнаруживаться газ: очаг выраженной гиперэхогенности с артефактом задней реверберации
о На ранних стадиях очаги чаще всего повышенной эхогенности и плохо отграничены
о Могут превращаться в четко отграниченные, практически анэхогенные очаги
о Паренхима печени, прилежащая к абсцессу: неоднородная и гипоэхогенная из-за отека
о Ассоциированный выпот в правой плевральной полости
• Цветовая допплерография:
о В стенке абсцесса может отмечаться васкуляризация
о Отечная паренхима, прилежащая к абсцессу, может быть гиперваскуляризированной
• Ультразвуковое исследование с контрастированием:
о Содержимое обычно не контрастируется
- Может быть полезно при дифференциации абсцесса от гиповаскулярной опухоли печени, внутри которой отмечается диффузное или периферическое контрастирование
(Левый) Косой трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез. Визуализируется гипоэхогенный овоидный пиогенный абсцесс правой доли печени с жидкостным содержимым и тонкие неровные перегородки. Обратите внимание на прилежащую гипоэхогенную отечную паренхиму печени.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез с цветовой допплерографией у того же пациента. Внутри абсцесса печени кровоток не определяется. Обратите внимание на гипоэхогенный ободок, окружающий абсцесс, представляющий собой отек прилежащей паренхимы печени.
4. МРТ при пиогенном абсцессе печени:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный
• Т2-ВИ:
о Интенсивность образования варьирует
о Гиперинтенсивный отек вокруг очага
• Т1-ВИ С+:
о Гипоинтенсивный гной с центре
о Капсула контрастируется
о Небольшие абсцесс • МРХПГ:
о Обладает высокой специфичностью в обнаружении обструкции желчных протоков
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием
о Данные ультразвукового исследования неспецифичны, однако ультрасонография полезна при аспирации и последующем наблюдении
(Левый) Косой трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез. Визуализируется практически анэхогенный абсцесс неправильной формы, содержащий небольшое количество эхогенных включении. Обратите внимание на заднее акустическое усиление.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез с цветовой допплерографией. Визуализируется абсцесс печени с полостью в центре и окруженный гипоэхогенной паренхимой правой доли печени. Внутри абсцесса видны перегородки и эхогенные включения.
в) Дифференциальная диагностика пиогенного абсцесса печени:
1. Метастазы (после лечения):
• Обычно не кластерное и не разделенное перегородками образование
• Ателектазов или подъема диафрагмы обычно не отмечается
• Метастазы, некротизировавшиеся в результате лечения могут быть неотличимы от абсцесса
2. Холангиокарцинома (периферическая):
• Стойкое накопление контрастного препарата в центре
• Менее ровные и сложносоставные стенки и перегородки
• Втяжение капсулы печени
3. Цистаденома/цистаденокарцинома печени:
• Редкое кистозное образование с множеством перегородок
• В окружающей паренхиме печени отсутствуют воспалительные изменения
4. Печеночноклеточный рак (гиповаскулярный):
• Менее однородный; неровные границы инфильтрации
• Подлежащий цирроз печени
5. Амебный абсцесс:
• Расположен на периферии печени, граничит с ее капсулой
• Чаще всего одиночный (85%), редко с большим количеством перегородок
• Поражает правую долю (72%) чаще, чем левую (13%)
• Распространен в основном среди недавно иммигрировавших или путешествовавших пациентов
6. Гемангиома (небольшая):
• Гиперэхогенная при УЗИ
• Часто неотличима от небольшого абсцесса при КТ с контрастированием/МРТ
7. Простая геморрагическая киста:
• Кровотечение может приводит к образованию включений/пере-городок, утолщению стенок в ранее существовавшей кисте
• Киста может иметь многодольчатый вид
8. Гидатидная (эхинококковая) киста:
• Крупное кистозное образование в печени с дочерними кистами на периферии
• ± криволинейная или кольцевидная кальцификация вокруг кисты
• ± расширение внутрипеченочных желчных протоков: вызвано сдавливанием или разрывом желчных протоков
9. Инфаркт ткани трансплантированной печени:
• Некроз ткани печени или желчевыводящих протоков в результате артериального тромбоза
• Периферическое, клиновидное, географическое или сегментарное поражение
• Отсутствует капсула или перегородки
(Левый) Поперечный ультразвуковой срез правой доли печени. Визуализируется абсцесс печени, вызванный не удаленным во время аппендэктомии очагом гнойного аппендиколита. Полость абсцесса гипоэхогенная и содержит неровные эхогенные включения.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез с цветовой допплерографией. Визуализируется крупный абсцесс в правой доле печени, состоящий из кластера множественных абсцессов. Обратите внимание на окружающую гиперваскуляризацию ткани печени.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Распространение инфекции через воротную вену:
- Пилефлебит возникший в результате аппендицита, дивертикулита, проктита или воспалительного заболевания кишечника
- Распространение инфекции от правых отделов толстой кишки: верхняя брыжеечная вена → воротная вена → печень
- Распространение инфекции от левых отделов толстой кишки: нижняя брыжеечная вена → селезеночная вена → воротная вена → печень
о Распространение инфекции через желчевыводящую систему:
- Восходящий холангит при холедохолитиазе, обструкция желчных протоков доброкачественными или злокачественными образованиями
о Распространение инфекции через печеночную артерию:
- Септицемия при бактериальном эндокардите, пневмоните или остеомиелите
о Прямое распространение:
- Пенетрация язвы желудка/двенадцатиперстной кишки, поддиафрагмальный абсцесс, пиелонефрит
о Травма:
- Тупые или проникающие ранения или предшествующие инвазивные процедуры
о Чаще всего вызван возбудителями:
- У взрослых: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia
- У детей: Staphylococcus aureus
д) Клинические особенности:
1. Проявления пиогенного абсцесса печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Лихорадка, боли в правом верхнем квадранте живота, озноб, общее недомогание
о Тошнота, рвота, потеря веса, умеренная гепатомегалия
о Если расположен близко к диафрагме: возможны ателектазы и плевральный выпот
• Клинический профиль:
о Пациенты среднего/пожилого возраста с лихорадкой, болью в правом верхнем квадранте живота, умеренной гепатомегалией и лейкоцитозом в анамнезе
• Лабораторные данные: повышение уровня лейкоцитов и щелочной фосфатазы
• Диагноз устанавливается при помощи тонкоигольной аспирации
2. Демографические данные:
• Эпидемиология:
о Составляет 88% всех абсцессов печени
о Заболеваемость повышается в Западных странах из-за распространения восходящего холангита и дивертикулита
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство вызывает ателектазы и плевральный выпот
• Прогноз: благоприятный после медикаментозного лечения и аспирации
4. Лечение пиогенного абсцесса печени:
• Антибиотики
• Чрескожная аспирация
• Катетеризация или хирургический дренаж
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите амебные/грибковые абсцессы печени, кистозные опухоли
• Изучите анамнез на предмет трансплантации печени или абляции/химиотерапии опухоли печени
2. Советы по интерпретации изображений:
• Симптом «кластера»: небольшие абсцессы сливаются в одну большую полость
• Наличие пузырьков газа или уровня жидкости
• Абсцесс без жидкого содержимого может имитировать солидную опухоль
ж) Список использованной литературы:
1. Bonder A et al: Evaluation of liver lesions. Clin Liver Dis. 16(2):271-83, 2012
2. KCS et al: Long-term follow-up of pyogenic liver abscess by ultrasound. Eur J Radiol. 74(1)495-8, 2010
3. Benedetti NJ et al: Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 24(4):267-78, 2008
4. Doyle DJ etal: Imaging of hepatic infections. Clin Radiol. 61 (9):737-48, 2006
5. Kim KW et al: Pyogenic hepatic abscesses: distinctive features from hypovascular hepatic malignancies on contrast-enhanced ultrasound with SH U 508A; early experience. Ultrasound Med Biol. 30(6):725-33, 2004
6. Mortele KJ et al: The infected liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 24(4):937-55, 2004
КТ, МРТ, УЗИ при пиогенном абсцессе печени
а) Определение:
• Ограниченное скопление гноя в печени с деструкцией ее паренхимы, обусловленное бактериальной инфекцией
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Образование с множественными перегородками в структуре или группа кистозных образований меньшего размера
2. КТ при пиогенном абсцессе печени:
• КТ с контрастным усилением:
о Гиподенсное образование округлой формы с четкими контурами:
- Абсцесс, не содержащий жидкость, может накапливать контраст, имитируя новообразование
о Абсцесс может содержать множественные перегородки или представлять собой группу абсцессов меньшего размера:
- Капсула (по типу «ободка») и перегородки накапливают контраст
- Газ обнаруживается менее чем в 20% пиогенных абсцессов
о Часто обнаруживается в сочетании с преходящими различиями плотности печени, обусловленными гиперемией и тромбофлебитом ветвей воротной вены
о Ателектаз нижней доли правого легкого, плевральный выпот
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 37 лет с периодически рецидивирующим холангитом определяется существенное расширение внутрипеченочных желчных протоков, в просвете которых находятся скопления газа. Также визуализируется многокамерный пиогенный абсцесс.
(Справа) На корональной МР томограмме (МР-панкреатохолангиография) у этой же пациентки определяется выраженное расширение внутрипеченочных и проксимальных внепеченочных желчных протоков, киста холедоха четвертого типа, ставшие причиной возникновения восходящего холангита и абсцесса. (Слева) На аксиальной КТ у женщины средних лет с жалобами на боль в верхней половине живота справа и лихорадкой после артериальной химиоэмболизации по поводу ГЦР, определяется плотное скопление этилированного масляного раствора (липиодол) внутри опухоли. Также определяется скопление жидкости и газа в центре образования; аспирата представлял собой некротически измененную и инфицированную ткань опухоли.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пожилого пациента, страдающего дивертикулитом, с жалобами на боль вверху живота справа, определяется округлое скопление жидкости и газа - абсцесс, причиной которого стал инфекционный тромбофлебит, обусловленный дивертикулитом. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 46 лет, которому недавно была выполнена холецистэктомия, визуализируется абсцесс в области ложа желчного пузыря и прилежащих к нему отделов печени, содержащий газ и жидкость.
(Справа) На поперечной сонограмме у этого же пациента определяется скопление комплексной жидкости, при дренировании которого под контролем УЗИ был получен гной. Через две недели, несмотря на сохранение остаточного образования в печени, произошло клиническое улучшение, и какого-либо дополнительного лечения не потребовалось.
3. МРТ при пиогенном абсцессе печени:
• Т2 ВИ:
о Вариабельно гиперинтенсивное объемное образование
о Отек тканей возле образования (гиперинтенсивный сигнал)
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гипоинтенсивное скопление гноя в центре образования
о Наличие «ободка» (капсулы) по периферии, накапливающего контраст
о Небольшие абсцессы (меньше 1 см):
- Могут равномерно усиливаться после введения контраста
4. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Неравномерно утолщенная гипоэхогенная или умеренно эхогенная стенка
о Эхогенность абсцессов:
- Анэхогенные (50%), гиперэхогенные (25%), гипоэхогенные (25%)
- ± перегородки или уровни жидкости в абсцессе
- Эхогенные (яркие) включения с наличием артефактов позади обусловлены газом
- ± дебрис в структуре абсцесса, а также заднее акустическое усиление
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине 41 года с жалобами на повышение температуры тела и наличие болезненного пальпируемого образования в эпигастрии, определяется кистозное образование сложной структуры, содержащие мелкие включения газа. Обратите внимание на четкую демаркационную линию, отграничивающую гиперемированную левую долю печений, а также на сужение левой долевой ветви воротной вены.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется типичная «виноградная гроздь» (многокамерный пиогенный абсцесс), а также участок преходящего различия плотности в левой доле печени. Причиной тромбофлебита и абсцесса в том случае стал дивертикулит. (Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением определяется объемное образование с множественными перегородками в структуре, накапливающими контраст, и гиподенсным содержимым.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется многокамерный абсцесс, содержащий неоднородную жидкость различной (повышенной) интенсивности с гипоинтенсивными включениями свидетельствующими о наличии белка в гное. (Слева) На КТ без контрастного усиления определяется группа очагов сливного характера в печени, имеющих плотность от 0 до +100 ед. Хаунсфилда. При игольной аспирации был получен гной с примесью крови, установлен дренаж (катетер типа «свиной хвост»).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому недавно была выполнена операция Уиппла по поводу рака поджелудочной железы, определяются множественные абсцессы с уровнями «жидкость-газ». Эффективно дренировать абсцесс позволяет установка катетера типа «свиной хвост» под контролем УЗИ.
1. Метастазы в печени:
• Кистозные образования, которые чаще всего не сгруппированы и не имеют перегородок
2. Амебный абсцесс печени:
• Округлое периферическое образование без перегородок в структуре, в 85% случаев — единичное
3. Инфаркт трансплантата печени:
• Тромбоз печеночной артерии → некроз печени и желчных протоков
4. Гидатидная киста печени:
• Большое кистозное образование в печени с наличием периферических «дочерних» кист
5. Билиарная цистаденокарцинома:
• Редко встречающееся образование кистозного характера, с плотностью воды и множественными перегородками в структуре
• Воспалительные изменения окружающих тканей отсутствуют
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Пять основных путей формирования пиогенного абсцесса печени:
- Билиарный: восходящий холангит
- Портальный: пилефлебит воротной вены:
В порядке уменьшения частоты: дивертикулит, аппендицит, проктит, воспалительная болезнь кишечника
о Бактериальная инфекция попадает в печень по брыжеечным венам:
- Артериальный: по печеночной артерии при септицемии
- Непосредственное распространение
о Например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
- Травматический: при тупой травме или проникающих ранениях, а также при оперативных вмешательствах
о Превалирующие причины в странах Запада:
- Дивертикулит или восходящий холангит
- Инфицирование некротически измененной (в результате инфаркта) ткани (трансплантата печени, опухолей)
1. Проявления пиогенного абсцесса печени:
• Клинический профиль:
о Люди среднего или пожилого возраста с лихорадкой, болью вверху живота справа, увеличением печени и ее болезненностью при пальпации, лейкоцитозом
• Диагноз: на основании данных тонкоигольной биопсии
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Около 90% всех абсцессов печени являются пиогенными
о Заболеваемость выше в странах Запада (обусловлена восходящим холангитом и дивертикулитом)
3. Лечение:
• Чрескожная аспирация и парентеральное введение антибиотиков (показатель успешности более 90%)
е) Диагностическая памятка пиогенного абсцесса печени:
1. Следует учесть:
• В большинстве случаев данные лучевых методов исследования в сочетании с клиническими проявлениями позволяют установить точный диагноз
2. Советы по интерпретации изображений:
• Абляция или трансартериальная химиотерапия опухолей печени может приводить к некрозу опухоли с появлением газа:
о Дифференциальная диагностика опухоли, в структуре которой имеется газ, с абсцессом на основании только лишь данных лучевой диагностики невозможна
ж) Список использованной литературы:
1. Kuo SH et al: Mortality in Emergency Department Sepsis score as a prognostic indicator in patients with pyogenic liver abscess. Am J Emerg Med. 31 (6):916-21, 2013
2. Alsaif HS et al: CT appearance of pyogenic liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae. Radiology. 260(1): 129-38, 2011
3. Benedetti NJ et al: Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 24(4):267-78, 2008
Лучевая диагностика гнойного абсцесса печени
а) Терминология:
• Ограниченное скопление гноя в печени с деструкцией ее паренхимы, обусловленное бактериальной инфекцией
б) Визуализация гнойного абсцесса печени:
• КТ: объемное образование с многочисленными перегородками в структуре или группа кистозных образований меньшего размера
о При отсутствии в структуре абсцесса жидкостного компонента он может имитировать новообразование
о Часто сочетается с преходящими изменениями плотности печени, обусловленными гиперемией, а также тромбофлебитом ветвей воротной вены
о Менее чем в 20% пиогенных абсцессов обнаруживаются включения газа
о Ателектаз нижней доли правого легкого и плевральный выпот
• УЗИ:
о Абсцесс может быть анэхогенным (50%), гиперэхогенным (25%), гипоэхогенным (25%)
о ± дебрис; акустическое усиление либо акустическая тень
(Слева) На рисунке показаны периферические многокамерные скопления гноя с воспалительными изменениями окружающей паренхимы печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 33 лет визуализируется образование сложной структуры с множественными септами (абсцесс печени). Обратите внимание на четкую демаркационную линию, отделяющую абсцесс от паренхимы правой доли печени, накопившей контраст; участок преходящего различия плотности печени, обусловленный гиперемией стенки абсцесса. У пациентки также была выявлена окклюзия задней правой ветви воротной вены (не продемонстрирована), обусловленная тромбофлебитом. (Слева) На КТ с контрастным усилением определяется объемное образование в печени с гиподенсной центральной частью и «ободком», накопившим контраст-изменения, которые могут быть обусловлены абсцессом или новообразованием.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента определяется образование, содержащее комплексную жидкость (стрелки), с акустическим усилением. При игольной аспирации под УЗ-контролем было получено малое количество гноя, по проводнику в полость абсцесса был введен катетер. При повторной КТ, выполненной спустя два месяца, (не продемонстрирована) абсцесс практически полностью разрешился.
в) Дифференциальная диагностика:
• Метастазы в печени
• Амебные абсцессы печени
• Инфаркт трансплантата печени
• Гидатидная киста печени
• Билиарная цистаденокарцинома
г) Патология:
• Превалирующие причины в странах Запада:
о Дивертикулит и восходящий холангит
д) Клинические особенности:
• 90% абсцессов печени являются пиогенными
• Типичны для пациентов старшей возрастной группы, симптомы включают в себя боль вверху живота справа, увеличение и болезненность печени, лейкоцитоз
• Лечение: чрескожная аспирация в сочетании с парентеральным введением антибиотиков (показатель успешности более 90%)
е) Диагностическая памятка:
• Включения газа в опухоли печени могут быть обусловлены некрозом в результате ее абляции или трансартериальной химиотерапии:
о Что делает ее практически неотличимой от абсцесса только на основании лучевых данных
Лучевая диагностика амебного абсцесса печени
а) Определения:
• Локализованное скопление гноя в печени, вызванное Entamoeba histolytica с разрушением печеночной паренхимы и стромы
1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Четко отграниченное гипо- или изоэхогенное образование, чаще всего одиночное и расположенное на периферии органа
• Локализация:
о Правая доля (72%) > левая доля (13%)
о Обычно на периферии органа, вблизи или прилежит к капсуле печени
• Размер:
о Варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Чаще всего одиночный (85%)
• Другие общие характеристики:
о Наиболее распространенное внекишечное проявление амебной инвазии
2. УЗИ при амебном абсцессе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Локализуется на периферии органа:
- Прилежит к капсуле печени, часто располагаясь под диафрагмой
о Круглой или овальной формы, четко отграничен:
- Амебный абсцесс чаще имеет круглую или овальную форму, чем пиогенный абсцесс
о Гипоэхогенный со слабым эхосигналом от содержимого из-за включений
о Может отмечаться узловатость внутренних перегородок или стенок
о Иногда отмечается гипоэхогенный ободок
о Также иногда отмечается умеренное заднее акустическое усиление
о Нередко образуется ассоциированный плевральный выпот справа
(Левый) Продольный ультразвуковой срез правой доли печени. Визуализируется четко отграниченный и покрытый капсулой гипоэхогенный амебный абсцесс с эхогенными включениями внутри. Обратите внимание на умеренное заднее акустическое усиление и небольшой плевральный выпот справа.
(Правый) Ультразвуковой срез с энергетической допплерографией у этого же пациента. Внутри амебного абсцесса отсутствует различимая васкуляризация.
3. Рентгенологические данные амебного абсцесса печени:
• Рентгенография:
о Подъем правого купола диафрагмы
о Ателектазы или инфильтрация нижней доли правого легкого
о Плевральный выпот справа
о Прорыв амебного абсцесса в грудную полость может привести к:
- Абсцессу легкого, образованию полости, гидропневмотораксу
- Перикардиальному выпоту
о Исследование после постановки клизмы с барием часто показывает изменения, характерные для амебного колита
4. КТ при амебном абсцессе печени:
• КТ без контрастирования:
о Круглое или овальное гиподенсивное образование (10-20 HU) на периферии органа
• КТ с контрастированием:
о Может быть однокамерным (чаще) или многокамерным
о Капсула контрастируется в виде ободка, узловатая стенка
о Иногда отмечается гиподенсивный ореол из-за отека окружающих тканей
о Внепеченочные проявления:
- Ателектазы нижней доли правого легкого
- Плевральный выпот справа
- Обычно отмечаются изменению в толстой кишке и редко - в желудке
5. МРТ при амебном абсцессе печени:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный
о Отек вокруг образования: высокая интенсивность сигнала
• Т1-ВИ С+:
о Содержимое абсцесса: не контрастируется
о Ободок или капсула: контрастируется
6. Сцинтиграфия:
• Радиоизотопная холангиография (HIDA):
о Очаги «холодные» в середине и «горячие» по периферии
• Серный коллоид, меченый технецием:
о Очаги холодные
• Сканирование с введением меченных лейкоцитов:
о Очаги «холодные» в середине и «горячий» ободок
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ультрасонография - идеальный метод для выявления очага и выполнения биопсии
• Ход исследования:
о Выполняйте сканирование живота, начиная от оснований легких и вплоть до малого таза
(Левый) На сагиттальном ультразвуковом срезе печени визуализируется крупный круглый амебный абсцесс в правой доле печени, прилежащий к капсуле печени. Внутреннее содержимое гипоэхогенное с разрозненными неоднородными эхогенными очагами. Обратите также внимание на заднее акустическое усиление..
(Правый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез у этого же пациента. Визуализируется гипоэхогенное образование с внутренним неоднородным эхо генным содержимым и гипоэхогенным ореолом.
в) Дифференциальная диагностика амебного абсцесса печени:
1. Метастазы в печени:
• Чаще всего множественные образования меньшего размера, расположенные случайным образом
• Метастазы после лечения:
о Кистозный или некротический характер
о Могут быть неотличимы от амебного абсцесса
• Может отмечаться внутренняя васкуляризация
• Обычно не сопровождается подъемом диафрагмы или ателектазами
• Нет признаков инфекции
2. Пиогенный абсцесс печени:
• Простой пиогенный абсцесс:
о Четко определяемое дольчатое и неровное, гипо- или изоэхогенное образование, расположенное ближе к центру печени
о Симптом «кластера»: агрегация мелких абсцессов, иногда сливающихся в одну большую полость, разделенную перегородками
• Внутри абсцесса может содержаться газ:
о Визуализируется как пузырьки воздуха или уровень жидкости
3. Гидатидная (эхинококковая) киста печени:
• Крупное четко отграниченное кистозное образование в печени
• Многочисленные дочерние кисты на периферии материнской кисты
• Может наблюдаться криволинейная или кольцевидная кальцификация вокруг кисты
• Иногда отмечается расширение внутрипеченочных желчных протоков
4. Цистаденома/цистаденокарцинома печени:
• Кистозное образование с множеством перегородок
• Может отмечаться внутренний солидный контрастируемый компонент
• Отсутствуют признаки воспаления в окружающих тканях
5. Инфаркт ткани трансплантированной печени:
• Некроз ткани печени и желчных протоков, вызванный тромбозом артерии
• Менее отграничен, чем абсцесс, и развивается в зоне, кровоснабжаемой тромбированной артерией
(Левый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез правой доли печени. Отмечается округлый, четко отграниченный гипоэхогенный амебный абсцесс с внутренним эхогенным содержимым. Обратите внимание, что абсцесс прилежит к капсуле печени и диафрагме.
(Правый) Поперечный ультразвуковой срез с цветовой допплерографией у этого же пациента. Внутренняя васкуляризация в абсцессе не отмечается.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Entamoeba histolytica
о Первичная инфекция: носители инфекции (человек) выделяют амебные цисты с калом
о Может выступать в качестве вторичной инфекции при первичном бактериальном инфицировании
• Ассоциированные состояния:
о Амебный колит
• Пути распространения инфекции:
о Цисты Entamoeba histolytica попадают в организм человека через загрязненную воду
о Зрелые цисты устойчивы к воздействию соляной кислоты желудка и, не подвергаясь изменениям, попадают в кишечник
о Стенка цист расщепляется трипсином и высвобождаются способные к инвазии трофозоиты
о Трофозоиты проникают в венулы и лимфатические сосуды брыжейки
о Как правило, попадают в печень из толстой кишки: через воротную вену (чаще всего) и лимфатические сосуды
о Редко распространяется напрямую:
- Через стенку кишки на брюшину
- С брюшины на капсулу печени и, наконец, в печень
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Обычно одиночный абсцесс
• Преимущественно развивается в правой доле
• Содержимое: темная жидкость, красновато-коричневого цвета
• Консистенция паштета из анчоусов или шоколадного крема
3. Микроскопия:
• Кровь, разрушенные гепатоциты
• Некротизированные ткани и редкие трофозоиты
д) Клинические особенности амебного абсцесса печени:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в правом верхнем квадранте живота, умеренная гепатомегалия
о Диарея со слизью
• Клинический профиль:
о Пациент с диареей (со слизью) в анамнезе, болями в верхнем правом квадранте живота и умеренной гепатомегалией
• Лабораторные данные:
о Анализ кала: обычно неспецифичный или отрицательный
о Реакция непрямой гемагглютинации положительна в 90% случаев
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще развивается на 3-5 декаде жизни
о Может развиваться у людей любого возраста
• Пол:
о М:Ж = 4:1
• Эпидемиология:
о Около 10% людей во всем мире инфицированы Entamoeba histolytica
о Наиболее распространена в Индии, Африке, на Дальнем Востоке, в Центральной и Южной Америке
о В Соединенных Штатах: у недавно путешествовавших в эндемичные регионы
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Плевролегочный амебиаз (20-35%):
- Уплотнение или абсцесс в легком
- Выпот, эмпиема или печеночно-бронхиальная фистула
о Перитонеальный амебиаз (амебный перитонит) (2-7,5%)
о Перикардиальный или почечный амебиаз (амебный перикардит или нефрит)
• Прогноз:
о Обычно благоприятный после амебоцидной терапии
о Неблагоприятный у пациентов, у которых развились осложнения
о Коэффициент смертности в США: - - 6% если распространяется в грудную полость
- 30% при распространении в перикард
4. Лечение амебного абсцесса печени:
• 90% отвечают на антимикробную терапию:
о Метронидазол или хлорохин
о Йодохинол (дийодогидроксихин) при полостном распространении
• 10% требуют аспирации и дренирования
1. Следует учесть:
• Исключите другие поражения печени, которые могут имитировать амебный асцесс при визуализации:
о Пиогенный или грибковый абсцесс
о Другие кистозные образования
• Изучите анамнез на предмет трансплантации печени, абляции или химиотерапии опухоли печени или метастазов, которые могут имитировать амебный абсцесс при визуализации
2. Советы по интерпретации изображений:
• УЗИ: одиночное гипоэхогенное образование с внутренним содержимым низкой эхогенности, расположенное на периферии
• КТ: однокамерное, круглое или овальное гиподенсивное образование с ободком из контрастируемой капсулы
• Разрыв диафрагмы, вызванный прилежащим абсцессом печени, предполагает амебную этиологию очага
Амебный абсцесс печени (A06.4)
Существуют патогенные и непатогенные формы. Непатогенная форма - Е. dispar. Патогенный штамм может быть дифференцирован от непатогенного на основании ферментного анализа (электрофоретическим путем выделено 22 вида изоферментов) и исследования РНК и ДНК.
Эпидемиология
Около 420 млн человек являются носителями Е. histolytica. Амёбиаз выступает как причина 40 000 смертей в год.
Распространенность инфекции варьирует от 1% в промышленно развитых странах до 50-80% в некоторых тропических областях. Эндемические зоны заболевания: теплые и жаркие климатические районы Азии, Африки и Южной Америки. По данным одного из исследований в Гамбии, инфицированность населения составляет 100%. В эндемических районах амёбные абсцессы печени лежат в основе 80-90% всех нагноительных заболеваний печени.
На территории СНГ паразитарные абсцессы наблюдают, главным образом, в Закавказье и Средней Азии. В странах с умеренным и холодным климатом отмечаются только единичные случаи возникновения данного заболевания, которые обычно связаны с лицами, ранее побывавшими в южных районах.
Факторы и группы риска
Факторы риска заражения:
- плохая обработка пищи;
- контакт продуктов питания с пылью;
- несоблюдение гигиенических правил питания;
- употребление недоброкачественной воды;
- использование человеческих испражнений в качестве удобрения.
Высокий риск заражения установлен в следующих группах:
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Амёбное поражение печени имеет разнообразные симптомы. Диагностика болезни на начальной стадии вследствие этого затруднена. Частота не распознанных случаев амёбного абсцесса печени в медицинских учреждениях общего профиля достигает 50-60%.
1. Симптомы гнойной интоксикации: внезапное начало, фебрильная лихорадка гектического характера, озноб с проливным потом, тошнота, анорексия, общая слабость.
2. Симптомы, указывающие на поражение печени.
Местные: боль и симптомы мьшечной защиты в правом подреберье, увеличенная, болезненная при пальпации печень.
Общие: субиктеричность склер (в начале заболевания у 50% больных).
Диагностика
Амёбный абсцесс печени в 10% случаев сочетается с амёбным колитом. В 20% случаев в анамнезе имеются указания на диарею или дизентерию. Паразит может быть выделен из кала в 50% случаев.
Признаки поражения органов брюшной полости: желтуха; увеличенная, чувствительная при пальпации печень; перитонеальные симптомы, асцит.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет высокое стояние правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла и ателектаз Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
легкого.
УЗИ органов брюшной полости обнаруживает округлое или овальное очаговое гипоэхогенное образование в печени (иногда образования множественные), которое чаще всего располагается подкапсульно с неоднородным содержимым на фоне нормальной ткани печени, а также снижение отражения ультразвуковой волны, что дает резкий переход изображения от абсцесса к нормальной ткани печени.
При проведении КТ визуализируются четкие очаги повреждения округлой или овальной формы, обычно одиночные (иногда множественные) с низкой плотностью по сравнению с окружающей тканью печени. Образование имеет неоднородную внутреннюю структуру.
При проведении МРТ абсцесс в Т1-взвешенном режиме дает сигнал низкой интенсивности, в Т2-взвешенном режиме сигнал имеет высокую интенсивность.
Радиоизотопное сканирование выявляет дефект наполнения. В связи с появлением альтернативных методов, это исследование редко проводят в настоящее время. В отличие от бактериальных, при амёбных абсцессах при использовании галлия, отмечается его концентрация только по периферии полости абсцесса.
Лабораторная диагностика
При амёбном абсцессе печени часто встречаются лейкоцитоз, повышение щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ, протеинурия, увеличение билирубина. У половины больных встречается анемия. Плохим прогоностическим признаком является увеличение трансаминаз.
Диагноз распространенной инфекции подтверждают серологические тесты:
- реакция гемаглютинации;
- реакция непрямой флуоресценции;
- противоточный иммуноэлектрофорез;
- иммуноэлектрофорез;
- реакция преципитации в геле;
- реакция связывания комплемента;
- реакция латексной аглютинации;
- твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA).
Стандартные методы включают реакцию непрямой гемагглютинации (чувствительность 90-100%). Комбинация иммунофлюоресцентного анализа с реакцией преципитации с ацетатом целлюлозы обладает 100% чувствительностью.
Эти исследования чувствительны при всех формах распространенной амёбной инфекции, включая дизентерию.
Положительные результаты иммунофлюоресцентного анализа могут сохраняться в течение 6 месяцев и более после окончания лечения. Гемагглютининовые титры могут оставаться повышенными в течение 2-х и более лет.
Результаты реакции преципитации могут быть отрицательными в течение недели после начала лечения, поэтому для точной постановки диагноза необходимо комбинированное использование тестов.
Разработан тест латекс-агглютинации, который может бьггь использован как скрининговый метод при распространенных формах болезни.
В случае неясного диагноза или для предотвращения прорыва абсцесса проводят аспирацию содержимого абсцесса. Содержимое абсцесса не имеет запаха и может быть окрашено по-разному: от желтого до темно-коричневого. Гной состоит, в основном, из клеточного детрита. В стенках абсцесса трофозоиды выявляются в 20% случаев.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать с бактериальным абсцессом печени, эхинококком, опухолью, кистой и другими объемными образованиями печени, а также с острым холангитом.
Осложнения
- прорыв абсцесса в грудную клетку с развитием гепатобронхиального свища (может выделяться гнойная мокрота), абсцесса легкого, амёбной эмпиемы плевры Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры при плеврите.
.
Факторы, предрасполагающие к развитию осложнений: возраст старше 40 лет, употребление глюкокортикоидов, множественные абсцессы, размер абсцесса более 10 см в диаметре.
У пациентов, предрасположенных к развитию системных осложнений, наблюдают очень высокие уровни СОЭ и С-реактивного белка.
Лечение
- Метронидазол по 750 мг/сут в течение 5-10 дней (детям 35-50 мг/кг в сутки в течение 5 дней). Дозу делят на 3 приема.
- Хлорохин по 1 г - начальная доза в течение 1-2 дней, затем по 500 мг/сут в течение 20 дней (детям 10 мг/кг в сутки).
- Фуората дилоксанид по 500 мг/сут в течение 10 дней (детям 20 мг/кг в сутки). Дозу делят на 3 приема.
- Йодохинол по 650 мг/сут в течение 20 дней (детям 30-40 мг/кг в сутки, максимальная доза 2 г/сут). Дозу делят на 3 приема.
- Сульфат паромомицина 25-35 мг/кг в сутки в течение 5-10 дней (детям 25-35 мг/кг в сутки). Дозу делят на 3 приема.
Тяжелым больным и пациентам, не ответившим на начальный курс лечения, показано проведение тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ для исключения абсцесса другой этиологии. В случае развития осложнений (прорыв абсцесса и прочие) применяется чрескожный дренаж.
Открытое хирургическое дренирование осуществляют при абсцессах левой доли печени и при недостаточной эффективности консервативной терапии в течение 48 часов. Это необходимо поскольку именно осложнения амёбного абсцесса левой доли печени являются наиболее вероятными и летальными.
Прогноз
Амёбный абсцесс печени хорошо поддается лечению. В неосложненных случаях летальность составляет от 1% до 2,2%.
Несвоевременная постановка диагноза может привести к прорыву абсцесса (около 4,5%). Летальность при прорыве абсцесса в грудную клетку или брюшную полость составляет 20%, при прорыве в перикард Перикард (сердечная сорочка)- тканевая оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен
- 32-100%.
Читайте также: