Лучевая диагностика первичного синовиального хондроматоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Обновлено: 06.12.2022

По данным доступной научной литературы, посвященной заболеваниям ВНЧС, от 40 до 70 % населения России имеют различные формы внутренних нарушений сустава. Также около 98 % травм нижней челюсти приводят к тем или иным внутренним нарушениям сустава.

Исходя из данных, приведенных выше, можно сделать вывод, что заболевания ВНЧС встречаются довольно часто, что делает диагностику и лечение значимыми в современной стоматологии. Наибольший интерес представляют болевая дисфункция и внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава.

Внутренние нарушения (ВН) — это комплекс изменений, происходящих с внутрисуставным диском (изменение формы, плотности и/или позиции диска), задисковой подушкой, суставной головкой и вызывающих нарушение функций суставной головки (вывих, подвывих) н/челюсти и сустава в целом.

На данный момент существует 3 причины происхождения ВН ВНЧС:

  1. Внутрисуставные причины патологических изменений;
  2. Изменения вследствие нарушения окклюзионных взаимоотношений;
  3. Последствие травматических повреждений сустава.

Обследование пациента с симптомами дисфункции ВНЧС, парафункциями жевательных мышц и внутренними нарушениями проводится по общеизвестным алгоритмам диагностики (внешний осмотр, осмотр полости рта и дополнительные методы исследования) и не представляет никаких трудностей.

Основные клинические проявления при внутренних нарушениях:

  • острый болевой синдром в проекции ВНЧС;
  • суставные шумы («щелчки» в суставе);
  • нарушение открывания рта (связанное с болью и ощущением механического препятствия);
  • затрудненное откусывание, неполное пережевывание пищи;
  • головная боль в височно-затылочной области;
  • блокировка сустава;
  • девиация и дефлексия нижней челюсти;
  • дискомфорт в области жевательных мышц и быстрая утомляемость;
  • боль или «заложенность» в ухе при отсутствии подтвержденного отита.

Дополнительные методы исследования

У пациентов с клиническими проявлениями внутренних нарушений, воспалительных и опухолевых поражений ведущим методом лучевого исследования является МРТ. На МР-изображениях анализируется суставной диск, определяется его форма и положение относительно головки нижней челюсти и суставного бугорка (в открытом и закрытом положении нижней челюсти), выявляется патология задних внутрисуставных связок и наличие жидкости в полости сустава.

Также средствами УЗИ возможна визуализация головки н/челюсти, суставного диска, капсулярно-связочного и мышечного аппарата ВНЧС. Преимуществами можно назвать доступность, удобство и стоимость этого исследования. КЛКТ проводится реже в связи с тем, что на ней не видно суставного диска, а костные изменения на ранних стадиях отсутствуют. Рентгенологическое исследование необходимо при остеоартрозах (вторичных и первичных).

С учетом того, что наибольшее клиническое значение имеет переднее смешение суставного диска, наиболее широко использовалась МРТ с синтезом томограмм в косо-сагиттальных плоскостях. Реабилитация пациентов с заболеваниями ВНЧС осуществляется в комплексе гнатологического и хирургического лечения.

Защитная трубка с острым обтуратором (Рис. 1)

Артроскопический зонд на экране монитора (Рис. 2)

Артроскоп с головкой камеры и подключенным световодом (Рис. 3)

Виды хирургической реабилитации:

Артроцентез — пункция и дренирование верхнего суставного пространства (20 % операций на ВНЧС).

Показания:

  • если противопоказана артроскопия;
  • заболевание сустава на начальных стадиях (до 3 месяцев). Проводится под местным обезболиванием. Благодаря введению 80—100 мл раствора Рингера достигается дренаж сустава, растяжение капсулы и связок, лизис (разрушение) спаек, вымывание медиаторов воспаления, что приводит к уменьшению болевого синдрома или его полному стиханию и увеличению или восстановлению объема движений нижней челюсти.

Также благодаря введению в сустав 1—2%-ного водного раствора гиалуроната натрия можно добиться двух эффектов:

  • восстанавливается объем внутри сустава, что позволяет диску свободно перемещаться, не происходит его ущемления;
  • восстанавливается синтез собственной гиалуроновой кислоты, который блокирует болевые рецепторы внутри сустава и создает условия для восстановления синовиальной жидкости.

Это несложная и в то же время очень эффективная методика, которая применяется на ранних стадиях заболевания.

Артроскопия — единственная на сегодняшний день методика, позволяющая осуществить прямой визуальный осмотр внутренних структур в верхнем суставном пространстве с помощью эндоскопа (астроскопа). На долю артроскопии приходится 70 % хирургии сустава.

При выявлении патологии в процессе диагностической артроскопии операция может сразу же приобрести лечебный характер, что является бесспорным преимуществом, так как не нужно откладывать операцию, нанося дополнительную травму во второй раз и расходуя много времени.

Для проведения артроскопии требуется набор специализированного инструментария и знание методик выполнения, которые, несмотря на высокую эффективность, являются довольно сложными.

Методика проведения артроскопии заключается в том, что через один 2-мм разрез в верхнее суставное пространство вводится артроскоп с защитной трубкой, проводится диагностическая артроскопия. При наличии находок через дополнительный разрез вводится вторая канюля с рабочим инструментом, после проведения манипуляций инструменты выводятся, проводится ирригация полости сустава и накладываются швы.

Показания для проведения артроскопии и артроцентеза — большинство внутренних нарушений ВНЧС согласно классификации В. М. Безрукова и П. Г. Сысолятина (1988).

Строгий отбор пациентов — ключ к успешной операции.

Выводы

Диагностика и лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава — сложный многоэтапный процесс, который требует тщательного сбора анамнеза и осторожного подбора показаний.

Артроскопия и артроцентез являются перспективными методами лечения сустава, что связано с малой травматичностью, высокой эффективностью и относительно небольшой частотой осложнений.

Очень часто пациенты страдают от заболеваний ВНЧС, но при этом не знают, к какому доктору обратиться. Своевременное выявление патологий сустава позволит помочь довольно большому сегменту пациентов, нуждающихся в лечении.

Лучевая диагностика первичного синовиального хондроматоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

КТ, МРТ при синовиальном хондроматозе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

а) Определение:
• Синовиальная метаплазия с формированием очагов гиалинового хряща

б) Визуализация:

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ ВНЧС ± КТ в костном окне

Синовиальный хондроматоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - лучевая диагностика

(Слева) При аксиальной КТ в костном окне в правом височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) визуализируются множественные мелкие кальцинированные узелки. Мыщелок склерозирован, слегка деформирован, суставное пространство сужено в передних отделах из-за дегенеративных изменений.
(Справа) Макропрепарат, определяются кальцинированные свободные тела, извлеченные из височно-нижнечелюстного сустава, пораженного синовиальным хондроматозом. Обратите внимание на различные размеры этих тел (2-10 мм).

3. КТ при синовиальном хондроматозе височно-нижнечелюстного сустава:
• КТ в костном окне:
о Множественные обызвествленные узелки вокруг мыщелка нижней челюсти
о Часто также обнаруживаются дегенеративные изменения суставной поверхности мыщелка

4. МРТ при синовиальном хондроматозе височно-нижнечелюстного сустава:
• Т1ВИ:
о Множественные гипоинтенсивные узелки в верхнем суставном пространстве
о Отделение внутрисуставного диска
• Т2ВИ:
о Выпот в верхнем суставном пространстве выражен больше, чем в нижнем ± расширение
о Скопления узелков с гипоинтенсивным сигналом, окруженных жидкостью
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Накопление контраста в синовиальной оболочке

Синовиальный хондроматоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - лучевая диагностика

(Слева) При MPT T2FS в кососагиттальной проекции определяется растяжение капсулы правого височно-нижнечелюаного сустава с наличием обызвеавленных свободных тел с низкой интенсивностью сигнала, окруженных жидкостью с гиперинтенсивным сигналом.
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в сагиттальной проекции в передних отделах ВНЧС визуализируется кистозное образование, накапливающее контраст по периферии в виде «ободка». Верхнее суставное пространство расширено. Периферический «ободок» представляет собой синовиальную оболочку, накапливающую контраст.

в) Дифференциальная диагностика синовиального хондроматозе височно-нижнечелюстного сустава:

1. Рассекающий остеохондрит:
• Возникает в результате повреждения всех слоев суставного хряща:
о Нарушение заживления и смещение фрагмента
• Дефект мыщелка (эрозия) с лежащим поблизости фрагментом

2. Болезнь депонирования кальция пирофосфата дигидрата:
• Острая и хроническая форма заболевания редко протекает с поражением ВНЧС
• Тофусная псевдоподагра: редкая форма болезни депонирования кальция пирофосфата дигидрата, чаще всего протекающая с поражением ВНЧС:
о Обызвествленное объемное образование, поражающее мыщелок или суставное пространство; может имитировать хондросаркому

3. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит:
• Узелки с гипоинтенсивным (из-за гемосидерина) сигналом на Т2 ВИ, без обызвествлений на КТ

4. Остеохондрома:
• Метаплазия надкостницы или остеохондрального слоя:
о Разрастание хряща → оссификация
о Типичная хрящевая «шапочка»
• Возникает обычно в месте прикрепления сухожилия крыловидной мышцы
• Часто наблюдается увеличение головки мыщелка

5. Хондросаркома:
• Литические дефекты мыщелка
• Хондроидные обызвествления - в 50% случаев
• Объемное образование, накапливающее контраст, расположенное внутри сустава и (или) вне его

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
о ВНЧС обычно поражается вторично в результате дегенеративного заболевания сустава или ранее полученной травмы

2. Стадирование, классификация:
• Стадирование по Milgram:
о Фаза 1: синовиальная метаплазия в отсутствие хондроидных узелков
о Фаза 2: активная синовиальная метаплазия и хондроидные узелки
о Фаза 3: хондроидные узелки в отсутствие активного заболевания синовиальной оболочки

3. Микроскопия:
• Воспаление синовиальной оболочки и инфильтрация ее лимфоцитами, макрофагами, гигантскими клетками
• Метаплазия хряща
• В возникновении заболевания играют роль фактор роста фибробластов и трансформирующий фактор роста бета-3

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль спереди от ушной раковины, отек
• Другие признаки/симптомы:
о Тризм, крепитация в суставе

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые (в среднем на 4-м десятке лет жизни)
• Пол:
о М:Ж=4:1

4. Лечение:
• Артроскопия, синовэктомия, кондилэктомия

е) Список использованной литературы:
1. Peyrot Н et al: Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint: CT and MRI findings. Diagn Interv Imaging. 95(6):613-4, 2014
2. Meng J et al: Clinical and radiologic findings of synovial chondromatosis affecting the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod. 109(3):441 -8, 2010
3. Wang Pet al: Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint: MRI findings with pathological comparison. Dentomaxillofac Radiol. 41 (2): 110-6, 2012
4. Murphey MDet al: Imaging of synovial chondromatosis with radiologicpathologic correlation. Radiographics. 27(5): 1465-88, 2007

а) Терминология:

1. Синонимы
• Остеохондроматоз
• Синовиальная хондрометаплазия
• Синовиальный хондроз

2. Определение:
• Формирование хрящевых узелков в соединительной ткани под синовиальной оболочкой с последующим их отрывом, оссификацией и образованием свободных тел в суставном пространстве:
о Неопухолевый процесс
о Редкое состояние

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные оссифицированные узлы (свободные тела) в верхнем суставном пространстве
• Локализация:
о Обычно поражаются крупные диартродиальные суставы:
- Коленный, локтевой, лучезапястный, тазобедренный
о При поражении височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) вовлекается в основном верхнее суставное пространство:
- Сообщается о преимущественном поражении правого ВНЧС
о Редко наблюдается экстракапсулярное распространение:
- Чаще всего в жевательное, паротидное пространства; или среднюю черепную ямку
• Размер:
о Размер кальцинатов варьирует от нескольких миллиметров до сантиметров

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ ВНЧС + КТ в костном окне
• Выбор протокола:
о КТ высокого разрешения или КП КТ, поскольку свободные тела часто

КТ, МРТ при первичном синовиальном хондроматозе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

(Слева) На аксиальной КТ правого ВНЧС в коаном окне спереди ог мыщелка визуализируются «грубые» обызвеавления. Кортикальная пластинка мыщелка интактна, наружный полюс склерозирован вследавие дегенеративных изменений.
(Справа) На панорамном изображении правого ВНЧС визуализируется мыщелок обычных размеров и формы. Спереди и сзади от мыщелка определяется неоднородное затемнение. Объемное образование имеет большие размеры и приводит к рааяжению суаавной капсулы.

3. КТ при первичном синовиальном хондроматозе ВНЧС:
• КТ в костном окне:
о Множественные обызвествленные/оссифицированные узлы вокруг мыщелка нижней челюсти
о Часто обнаруживаются дегенеративные изменения суставной поверхности мыщелка:
- Неровный контур, склероз
о Расширение суставного пространства
о Может обнаруживаться отек мягких тканей или объемное образование смешанной плотности, солидная часть которого отражает метаплазию синовиальной ткани
о Сообщается об интракраниальном распространении

4. МРТ при первичном синовиальном хондроматозе ВНЧС:
• Т1 ВИ:
о МРТ позволяет дифференцировать тканевые пластинки между объемным образованием и окружающими мягкими тканями:
- Дает возможность отличить хондроматоз ВНЧС от опухоли околоушной железы
- В случаях интракраниального распространения позволяет исключить поражение височной доли
о Множественные гипоинтенсивные узлы в верхнем суставном пространстве
о Утолщение синовиальной оболочки
о Сепарация от суставного диска
• Т2 ВИ:
о Выпоте верхнем суставном пространстве ± вздутие:
- Слегка неоднородный гиперинтенсивный сигнал в неоссиицированных/необызвествленных хрящевых узлах
о В редких случаях выпот не обнаруживается, может наблюдаться сигнал неоднородной интенсивности, свидетельствующий о мягкотканном образовании или хрящевых узлах о Кольцевидный сигнал: гиперинтенсивная жидкость вокруг скоплений гипоинтенсивных узлов
• Т1 ВИ С+:
о Контрастное усиление синовиальной оболочки

КТ, МРТ при первичном синовиальном хондроматозе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

(Слева) На аксиальной КТ у этого же пациента вдоль внутреннего, наружного, переднего края мыщелка визуализируются множественные обызвествленные/оссифицированные свободные тела различного размера. Су аавная капсула в значительной степени растянута.
(Справа) На косом корональном срезе (Т1) у этого же пациента в пределах растянутой капсулы визуализируются обызвествленные/оссифицированные свободные тела.

в) Дифференциальная диагностика первичного синовиального хондроматоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Болезнь накопления кальция пирофосфата дигидрата:
• Острое и хроническое поражение ВНЧС наблюдается редко
• Тофусная псевдоподагра: редкая форма болезни накопления кальция пирофосфата дигидрата, преимущественно наблюдающаяся в ВНЧС:
о Обызвествленное объемное образование с вовлечением мыщелка или суставного пространства
о Может имитировать хондросаркому

2. Рассекающий остеохондрит:
• Реактивное поражение сустава, которое может приводить к появлению фокальных кальцинатов, но не столь крупных, как при синовиальном хондроматозе
• Исход трансхондрального перелома:
о Нарушение заживления со смещением фрагмента
• Эрозивный дефект мыщелка возле фрагмента

3. Хондросаркома:
• Редко возникает непосредственно в синовиальной оболочке
• Деструкция и инфильтрация, литические дефекты мыщелка
• Сопутствующее контрастирующееся интра- и/или экстракапсулярное образование:
о В суставе или вокруг него могут обнаруживаться мелкие фокальные обызвествления

4. Дегенеративное заболевание ВНЧС:
• Свободные внутрисуставные тела («суставные мыши») или вторичный синовиальный хондроматоз:
о Количество и размер «суставных мышей» обычно меньше, чем при первичном синовиальном хондроматозе

КТ, МРТ при первичном синовиальном хондроматозе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

(Слева) На аксиальной КТ в костном окне у пациента с синовиальным хондроматозом левого ВНЧС спереди и снаружи от мыщелка определяется объемное образование с множественными точечными обызвествлениями.
(Справа) На косой сагиттальной MPT(Т2 ВИ) определяется неоднородный сигнал позади мыщелка, сопоставимый с хрящевыми узлами, и обызвествление/оссификация спереди от него.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна

2. Стадирование, классификация первичного синовиального хондроматоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Первичный хондроматоз:
о Более агрессивное течение
о Метаплазия фибробластов под синовиальной оболочкой с накоплением хондромуцина
о Увеличение хрящевых телец с отрывом их от синовиальной оболочки
• Вторичный хондроматоз:
о Связан с воспалительным заболеванием сустава, невоспалительной артропатией, перегрузкой сустава, микротравмой о фрагменты хрящевой ткани со временем перемещаются в суставной жидкости и оссифицируются

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные твердые узлы серовато-белого цвета с ровной поверхностью, свободно плавающие в суставном пространстве

4. Микроскопия:
• Гиперплазия синовиальной оболочки с округлыми «островками» хрящевых клеток в соединительной ткани ± свободные тела
• Воспалительная инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами, макрофагами, гигантскими клетками
• Метаплазия хряща
• Три гистологические стадии (Мильграм):
о Стадия 1 (ранняя, активная):
- Интрасиновиальное поражение
- Метаплазия ограничена синовиальной оболочкой
- Нет свободных тел:
Формирование хрящевых островков в полнокровной и отечной соединительной ткани под синовиальной оболочкой
о Стадия 2 (промежуточная, переходная):
- Интрасиновиальное поражение
- Свободные тела
- Метаплазия синовиальной оболочки
о Стадия 3 (поздняя):
- Множественные свободные тела от 1 мм до > 10 мм
- Отсутствие признаков интрасиновиального заболевания

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек в преаурикулярной области
• Другие признаки/симптомы:
о Напоминают дисфункцию ВНЧС:
- Тризм
- Крепитация
- Мальокклюзия

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые:
- Средний: четвертое десятилетие
• Пол:
о Ж:М = 4:1

3. Течение и прогноз:
• Низкий уровень рецидивов
• Имеются данные о редкой злокачественной трансформации

4. Лечение:
• Артроскопия:
о Удаление внутрисуставных свободных тел
• Синовэктомия
• Кондилэктомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• КТ-диагностика:
о Анализ плоскостных изображений часто приводит к ложноотрицательным результатам
• На МРТ свободные тела могут не обнаруживаться, но определяется отек и жидкость в суставе
• Оцените костные компоненты ВНЧС на предмет дегенеративных изменений:
о Наличие дегенеративных изменений делает более вероятным вторичный синовиальный хондроматоз

2. Советы по интерпретации изображений:
• Объемное образование смешанной плотности с наличием солидного и жидкостного компонента-отличительный признак хондроматоза от другой патологических изменений

Синовиальный хондроматоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Синовиальная метаплазия с очагами гиалинового хряща

б) Визуализация:
• Обызвествленные узелки в верхнем суставном пространстве
• Локализация: чаще всего в верхнем суставном пространстве ВНЧС:
о Редко возможно распространение за пределы капсулы
о В жевательное пространство, паротидное пространство, интракраниально
• Протокол: тонкосрезовая КТ в костном окне с мультипланарным реформатированием и МРТ ВНЧС
• КТ в костном окне:
о Обызвествленные узелки вокруг мыщелка нижней челюсти
о Часто обнаруживаются дегенеративные изменения мыщелка
• Т1ВИ; изображения, взвешенные по протонной плотности:
о Множественные гипо- или изоинтенсивные узелки в верхнем суставном пространстве
о Отделенный внутрисуставной диск
• Т2ВИ: выпот в верхнем суставном пространстве ± его расширение; гипоинтенсивные узелки, окруженные жидкостью
• Т1ВИ с контрастным усилением: накопление контраста в синовиальной оболочке

(Слева) При аксиальной КТ в костном окне в правом височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) визуализируются множественные мелкие кальцинированные узелки. Мыщелок склерозирован, слегка деформирован, суставное пространство сужено в передних отделах из-за дегенеративных изменений.
(Справа) Макропрепарат, определяются кальцинированные свободные тела, извлеченные из височно-нижнечелюстного сустава, пораженного синовиальным хондроматозом. Обратите внимание на различные размеры этих тел (2-10 мм).
(Слева) При MPT T2FS в кососагиттальной проекции определяется растяжение капсулы правого височно-нижнечелюаного сустава с наличием обызвеавленных свободных тел с низкой интенсивностью сигнала, окруженных жидкостью с гиперинтенсивным сигналом.
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в сагиттальной проекции в передних отделах ВНЧС визуализируется кистозное образование, накапливающее контраст по периферии в виде «ободка». Верхнее суставное пространство расширено. Периферический «ободок» представляет собой синовиальную оболочку, накапливающую контраст.

в) Дифференциальная диагностика:
• Рассекающий остеохондрит
• Болезнь депонирования кальция пирофосфата дигидрата
• Пигментный ворсинчато-узелковый синовит
• Остеохондрома
• Хондросаркома

г) Патология:
• Воспаление синовиальной оболочки с инфильтрацией ее лимфоцитами, макрофагами, гигантскими клетками
• Стадирование по Milgram:
о Фаза 1: синовиальная метаплазия, отсутствие хондроидных узелков
о Фаза 2: активная синовиальная метаплазия с наличием хондроидных узелков
о Фаза 3: хондроидные узелки в отсутствие активного процесса в синовиальной оболочке

д) Клинические особенности:
• Симптомы: боль спереди от ушной раковины, отек
• Лечение: артроскопия, синовэктомия, кондилэктомия

Возможности дентальной объемной томографии в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у 25-50 % населения и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические клиники (П. И. Ивасенко, М. И. Мискевич, Р. К. Савченко, Р. В. Симахов, 2007). Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), по данным различных авторов (Е. А. Булычева, 2007; И. В. Потапов, 2008; Р. А. Фадеев, 2010), в последнее время неуклонно возрастает.

Это связано со сложностью клинической картины, нередко напоминающей симптомы неврологических и лор-заболеваний. Другим фактором, диктующим необходимость дальнейшего изучения патологии данной локализации, является высокая функциональная значимость височно-нижнечелюстного сочленения. Даже одностороннее повреждение ВНЧС, приводя к нарушению движения нижней челюсти, препятствует процессам жевания и речеобразования, выполнению медицинских манипуляций в полости рта (стоматологических, лор), проведению интубационного наркоза и т. д.

Очень важно, что заболевания ВНЧС развиваются довольно рано, часто в детском возрасте, при этом они причиняют больному ряд неудобств, а иногда физические страдания. Структурные изменения, происходящие в суставах, рассматриваются большинством авторов как вторичные, обусловленные мышечной дисгармонией. Височно-нижнечелюстные суставы — парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему.

Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижней челюстью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно. Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Кроме того, известно, что адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов значительно варьируется.

Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, у других больных появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции даже при незначительных расстройствах окклюзии (рис. 1). С проблемой диагностики и лечения различных заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава в своей амбулаторной клинической практике постоянно сталкиваются врачи-стоматологи всех специальностей.

Рис. 1. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Окклюзионно-артикуляционные нарушения, подвывих ВНЧС с двух сторон.

В настоящее время врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному объемному томографу (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение цифровой объемной томографии зоны правого ВНЧС на прицельном аппарате 3ДКТ фирмы Morita.

Инновационный метод лучевой диагностики — дентальная объемная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (Morita, Япония), GALILEOS ( Sirona , Германия), Picasso Pro ( Vatech , E — WOO , Южная Корея), PROMAX 3 D ( PLANMECA , Финляндия) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов во многих лечебных учреждениях России. С конца 2005 года по настоящее время на дентальных компьютерных томографах в клиниках, амбулаторно-поликлинических комплексах и диагностических центрах ГК «МЕДИ» прошли обследование более 15 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух (рис. 11, 13, 17).

Рис. 11. Внешний вид цифрового объемного томографа фирмы Vatech, E-WOO. Рис. 13а. Ортопантомограмма ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 13б. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Современные методы лучевой диагностики у пациентов в различных разделах стоматологии применяются с целью сокращения дозовых нагрузок и сроков обследования населения, назначения рационального плана и повышения качества лечения стоматологических заболеваний, наблюдения в динамике течения патологических процессов периодонта, пародонта и альвеолярных отростков челюстей. При обследовании на цифровом объемном томографе (3ДКТ) эффективная доза одного исследования минимальна: она составляет 30-42 мкЗв, для пациентов детского возраста — 11 мкЗв.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование (3ДКТ) при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях.

Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 до 1,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 3, 4).

Рис. 3. 3ДКТ левого ВНЧС (вариант нормы). Рис. 4а. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС. Рис. 4б. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС.

Дентальная объемная томография дает возможность получить важнейшие показатели качественной и количественной оценки анатомических структур ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 6).

Рис. 6а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС. Рис. 6б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС.

На основании анализа клинического материла нами разработаны алгоритмы рентгенологического обследования и методика выполнения исследования ВНЧС на дентальном объемном томографе. Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС с закрытым ртом (в состоянии окклюзии) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы до и после лечения (рис. 5).

Рис. 5а. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Рис. 5б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС. Рис. 5в. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС.

При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 7, 8).

Рис. 7а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 7б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 8а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).
Рис. 8б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).

Только магнитно-резонансная томография и ультрасонография позволяют визуализировать мягкотканные элементы ВНЧС и жевательные мышцы. При всех заболеваниях и функциональных нарушениях ВНЧС рентгенологическому исследованию должны подвергаться обязательно оба сочленения в разные фазы движения нижней челюсти. При этом рентгенологическое исследование пациентов начинается с выполнения ортопантомограммы и функционального исследования ВНЧС — зонограммы в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента.

В дальнейшем определение алгоритма обследования и лечения пациентов детского и взрослого возраста в стоматологической клинике зависит от характера заболеваний и нарушений ВНЧС. При заболеваниях, связанных с поражением костных структур у пациентов любого возраста, мы рекомендуем выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС (с закрытым ртом, в состоянии привычной окклюзии). Применение диагностического алгоритма в каждом конкретном клиническом случае позволяет выбрать оптимальный метод лучевой диагностики, который сможет обеспечить получение достоверной информации и снизить вероятность диагностических ошибок (рис. 9, 10).

Рис. 9а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 9б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 10. 3ДКТ правого ВНЧС, хондроматоз (обызвествление) мягких тканей области правого ВНЧС.

Алгоритмы обследования пациентов (любого профиля) в амбулаторной стоматологической клинике

Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомограмма) всем первичным пациентам и в динамике после проведенного лечения (1 раз в два года).

2. Цифровая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям по любой специальности):

верхнечелюстных и околоносовых пазух;

Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов выполняется при закрытом рте пациента (в состоянии привычной окклюзии); для оценки и интерпретации томограмм необходимо дополнять данное 3ДКТ-исследование ВНЧС функциональным рентгенологическим исследованием височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом (выполняется на ортопантомографе).

Таким образом, применение широкого спектра различных методов лучевой диагностики позволяет своевременно и с минимальной лучевой нагрузкой на пациента детского и взрослого возраста определить диагноз, составить план лечения и проследить в динамике течение стоматологических заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и ВНЧС (рис. 12, 14, 15).

Рис. 14а. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 14г. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.

Рис. 14а. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 14г. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 15а. а. Ортопантомограмма; аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон. Рис. 15б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.
Рис. 15в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава составляют значительный процент от патологий зубочелюстной системы и представляют определенные трудности как на этапах диагностики, так и при проведении лечения. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава начинаются с функциональных нарушений, диагностика которых с использованием общепринятых рентгенологических методов в некоторых случаях бывает затруднена. Методика цифровой объемной томографии (3ДКТ), проводимой при помощи различных видов прицельных и панорамных дентальных объемных томографов, значительно расширяет возможности лучевой диагностики в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и гнатологии.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Нами обследовано более 370 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстных суставов. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях, выполнить визуальные и метрические исследования суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, провести линейные и угловые измерения, использовать денситометрию в условных единицах для оценки костной и мягкотканной плотности; также имеется возможность суммирования трехмерной информации с предоставлением объемного изображения изучаемой области (вращение и развороты на 90, 180, 360 ° ) (рис. 17).

Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Исследования на дентальном компьютерном томографе позволяют не только получить информацию о строении зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, костных и мягкотканных структур полости носа, верхнечелюстных и околоносовых пазух, клеток решетчатого лабиринта (рис. 16). В настоящее время по данным дентальной объемной томографии определены нормальные показатели анатомического строения ВНЧС у женщин и мужчин.

Рис. 16. Выполнение цифровой объемной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области на аппарате 3ДКТ фирмы Planmeca.

Таким образом, дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов.

Читайте также: