Лучевая диагностика печеночноклеточного рака

Обновлено: 03.05.2024

Злокачественные новообразования печени могут быть первичными и вторичными. Вторичные опухоли – это метастазы, которые возникают при распространении злокачественного процесса на IV стадии. Чаще всего в печень метастазирует колоректальный рак. Первичный рак печени развивается непосредственно из ткани органа, и здесь выделяют две разновидности новообразований:

    . Она происходит непосредственно из печеночных клеток.
  • Холангиокарцинома — ее субстратом являются клетки, выстилающие печеночные протоки, выводящие желчь.

По сути, это две совершенно разные опухоли, и объединяет их только то, что они обе изначально локализуются в печени. Далее в этой статье мы будем говорить о гепатоцеллюлярном раке, поскольку это новообразование встречается намного чаще, чем холангиокарцинома.

Симптомы рака печени

Рак печени может долгое время протекать бессимптомно. У многих пациентов его обнаруживают при проведении контрольных обследований или случайно, при обследовании по поводу другой патологии. Описаны случаи, когда у пациента была опухоль размером 15 см, а никаких клинических признаков при этом не было.


Уже на распространенных стадиях присоединяются следующие симптомы:

  • Тяжесть и тупая боль в правом боку.
  • Нарастающая слабость, быстрая утомляемость.
  • Нарушение аппетита, тошнота, рвота.
  • Увеличение объема живота из-за скапливающейся в брюшной полости жидкости (асцита).
  • Расширение вен в области стенки живота.
  • Пожелтение кожи и склер.
  • Боль. Боль тем сильнее, чем больше растянута капсула печени. В ряде случаев она может отсутствовать.

Из клинических признаков присутствуют следующие:

  • Увеличение размеров печени.
  • Увеличение уровня билирубина. Он может быть повышен и на фоне цирроза.
  • Увеличение размеров селезенки.
  • Лихорадка, устойчивая к действию антибиотиков и противовоспалительной терапии.
  • Желудочно-пищеводные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Стадии рака печени

Стадии рака печени

Около 10-15% пациентов имеют признаки паранеопластического синдрома:

  • Гипогликемия.
  • Кожный зуд без желтухи.
  • Остеопороз.
  • Нарушение работы щитовидной и паращитовидной желез.

В ряде случаев первичные признаки со стороны печени отсутствуют, а симптомы появляются при развитии отдаленных метастазов, например, в легких, костях или головном мозге.

Диагностика рака печени

В рамках диагностики рака печени проводятся исследования, направленные на обнаружение новообразования, определение стадии распространенности опухолевого процесса, а также оценку функциональных резервов печени.


В рамках обнаружения рака проводят следующие исследования.

УЗИ печени. Метод прост, безопасен, доступен и обладает достаточной чувствительность и специфичностью. Также УЗИ позволяет определить инвазию рака в прилежащие к печени ткани, вовлеченность в процесс ворот печени, регионарные метастазы и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Также аппараты экспертного класса позволяют оценивать степень фиброза печеночной ткани.

МРТ с контрастным усилением преобладает большей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с УЗИ и позволяет обнаружить новообразования меньше 1 см на фоне цирроза.

Для верификации диагноза проводится биопсия опухолевого новообразования под контролем УЗИ.

Пункционная биопсия печени

Пункционная биопсия печени

Для поиска метастазов рака печени проводится УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки или КТ ОГК. Также назначается КТ или МРТ головного мозга и сцинтиграфия костей.

Для определения функционального резерва печени при наличии цирроза проводится ряд тестов, которые учитывают наличие асцита, энцефалопатии, уровень альбумина и билирубина в сыворотке крови, а также МНО и протромбиновый индекс.

Лечение рака печени

При определении тактики лечения рака печени учитываются следующие факторы:

  • Распространенность опухолевого процесса
  • Функциональные резервы печени.

Возможные варианты лечения следующие:

  • Хирургия — удаление пораженной части печени.
  • Рентгенэндоваскулярные методы.
  • Абляционные методы.
  • Лучевая терапия.
  • Медикаментозная терапия.

Хирургия

Если опухоль резектабельна, то предпочтение отдается резекции печени. Можно удалить до 75-80% печеночной ткани, и при этом сохранится ее функция, и пациент сможет жить. Но у больных с циррозом ввиду фибротических изменений, возможности хирургического лечения ограничены.

Развитие гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени

Развитие гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени

Трансплантация печени показана пациентам с циррозом, у которых соблюдаются следующие условия:

  • Имеется одиночная опухоль размером менее 5 см.
  • Наличие 2-3 очагов опухоли размером менее 3 см.
  • Нет признаков прорастания рака в кровеносные сосуды.

Удаленная печень со множественными злокачественными очагами

Удаленная печень со множественными злокачественными очагами

Абляция рака печени

В основе абляционных методов лечения лежит повреждение опухоли с помощью физических или химических агентов. Лечение проводится при единичных узлах. Применяются следующие методы:

  • Лазер.
  • Ультразвук.
  • Радиочастотное воздействие.
  • Микроволновое воздействие.
  • Криоабляция — применение низких температур.
  • Фотодинамическое воздействие.
  • Введение в опухоль 96% этанола.

На практике чаще всего применяется радиочастотная или микроволновая абляция. Показанием к применению такого метода лечения являются единичные опухолевые узлы размером менее 5 см.


Рентгенэндоваскулярные методы

Применяются в рамках терапии первой линии при распространенной неоперабельной форме рака печени в комбинации с другими противоопухолевыми методами лечения при соблюдении следующих условий:

  • Нет признаков прорастания рака в магистральные сосуды печени.
  • Нет отдаленных метастазов.
  • Нет признаков тромбоза магистральных сосудов печени.

Метод противопоказан в следующих случаях:

  • Декомпенсированный цирроз.
  • Коагулопатии с кровотечениями.
  • Тромбоз или прорастание рака в магистральные сосуды печени.
  • Внепеченочные очаги.
  • Некупируемый асцит.

Суть лечения заключается во введении в опухоль химиопрепарата. Это возможно благодаря тому, что печень имеет двойное кровоснабжение. В нее входит воротная вена, которая приносит венозную кровь для фильтрации, и печеночная артерия, которая кровоснабжает саму печень и, соответственно, опухоль. Если блокировать артериальный кровоток в опухолевом узле, то это вызовет ее ишемию и, как следствие, уменьшение ее размеров. А если дополнительно в опухоль ввести химио-или радиопрепарат, то получается двойной эффект – от действия химиопрепарата и от ограничения кровотока.

Вначале вводится рентгеноконтрастный препарат, чтобы понять, какие ветви кровоснабжают опухоль. Затем в просвет сосуда доставляется масляный раствор с химиопрепаратом или специальные микросферы, насыщенные лекарственным средством. Таким образом, создается максимально высокая концентрацию препарата в опухоли плюс блокируется его кровоток.

Лучевая терапия рака печени

Лучевая терапия при лечении рака печени носит паллиативный характер и применяется у пациентов, имеющих противопоказания к вышеперечисленным методам лечения. У пациентов с единичными опухолевыми узлами возможно проведение стереотаксического облучения, которое позволяет подвести максимальную лучевую дозу непосредственно к опухолевому очагу, минимально затрагивая окружающие ткани.


Медикаментозная терапия гепатоцеллюлярного рака

Химиотерапия рака печени является малоэффективным методом лечения и помогает только 20% больных. Поэтому сейчас в рамках медикаментозной терапии применяется таргетная- и иммуно терапия, которая достоверно повышает продолжительность жизни таких пациентов. Терапией первой линии является сорафениб, либо комбинация таргетных и иммунопрепаратов: бевацизумаба и атезолизумаба. Также хорошие результаты показывает терапия регорафенибом.

Факторы риска рака печени

Основным фактором риска развития рака печени является цирроз самой разной этиологии. По сути цирроз является исходом хронического заболевания печени, которое в ряде случаев может длиться годами. Основными причинами развития цирроза являются:

  1. Хронические гепатиты В и С.
  2. Алкоголизм. При длительном и обильном употреблении алкоголя может развиться острый гепатит с трансформацией в хронический.
  3. Некоторые паразитарные инвазии.
  4. Гемохроматоз.
  5. Аутоиммунные гепатиты.
  6. Токсическое отравление афлотоксинами или винилхлоридом.
  7. Инсулинрезистентный сахарный диабет.

Только у 10% пациентов с раком печени опухоль развивается на фоне здоровой печеночной ткани.

Профилактика рака печени

Учитывая то, что рак печени в основном развивается на фоне цирроза, всем таким пациентам показано регулярное обследование. Проводится анализ на определение уровня онкомаркера альфа-фетопротеина и выполнение УЗИ печени.

Пациентам не из группы риска, т. е. у которых нет цирроза и сопутствующих заболеваний, можно предложить следующие мероприятия:

  • Вакцинация против гепатита В.
  • Регулярное обследование на определение маркеров вирусных гепатитов, и при постановке диагноза проведение своевременной антивирусной терапии.
  • Отказ от употребления алкоголя.
  • Соблюдение принципов рационального питания.
  • Контроль веса и диабета.
  • Контроль метаболического синдрома.

Популярные вопросы

Как можно предотвратить рак печени

В первую очередь, необходимо позаботиться о том, чтобы избежать хронических заболеваний печени, которые могут привести к циррозу. Если он уже есть, то необходимо раз в полгода сдавать анализы на альфа-фетопротеин и выполнять УЗИ брюшной полости.

Какие первые симптомы рака печени?

Первые симптомы могут развиться уже на распространенных стадиях, к тому же они могут маскироваться под признаки цирроза. Поэтому для ранней диагностики необходимо инструментальное обследование. Из симптомов чаще присутствует желтуха, нарушение аппетита, боль и тяжесть в правом подреберье.

Влияет ли цирроз на лечение рака печени?

Да, причем цирроз сам по себе может быть проблемой более серьезной, чем рак, поскольку при выраженной печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма различных соединений и синтеза многих белков, что само по себе приводит к развитию тяжелых состояний. Кроме того, цирроз может оказывать влияние на выбор тактики лечения онкологических пациентов.

Лучевая диагностика гепатоцеллюлярного рака



Гепатоцеллюлярный рак является наиболее распространённой первично злокачественной опухолью печени. Он чаще всего возникает на фоне цирроза как алкогольной, так и вирусной этиологии. ГЦР является пятым по распространённости злокачественным новообразованием в мире и третьей по частоте причиной смерти от рака (после рака лёгких и желудка). Заболеваемость ГЦР растет, что в значительной степени объясняется повышением уровня инфицированности гепатитом С.

К факторам риска относятся:

  • инфицированность гепатитом B (HBV): 10% 5-летний кумулятивный риск;
  • инфицированность гепатитом С (HCV): 30% 5-летний совокупный риск;
  • алкоголизм: 8% 5-летний кумулятивный риск;
  • билиарный цирроз: 5% 5-летний кумулятивный риск;
  • врождённая атрезия желчных путей;
  • контакт с некоторыми токсическими веществами (афлотоксины), а также потребление лекарственных средств (метилдофа, изониазид, цитостатики и т. д.);
  • врождённые нарушения обмена веществ:
  • гемохроматоз: 20% 5-летний кумулятивный риск,
  • дефицит альфа-1-антитрипсина,
  • дефицит галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы,
  • болезни накопления гликогена типа 1,
  • болезнь Вильсона,
  • тирозинемия типа I;

ГЦР обычно диагностируется в среднем возрасте или у пожилых (в среднем 65 лет) и чаще встречается у мужчин (в 75% случаев). Однако опухоль также может встречаться в педиатрической практике; это вторая по распространённости у детей первично-злокачественная опухоль печени после гепатобластомы. Так как ГЦР чаще всего проявляется на фоне цирроза, не лишним будет описать типичную КТ/МРТ картину этого заболевания.

Общими для всех методов признаками являются:

  • гетерогенность структуры по типу мелко-/крупноочаговой нодуллярности (за счёт присутствия регенераторных узлов) или септальной перестройки;
  • сегментарная гипертрофия/атрофия:
  • гипертрофия хвостатой доли и боковых сегментов левой доли (сегменты II и III),
  • атрофия задних сегментов (VI и VII) правой доли;

При КТ:

  • регенераторные узлы (большинство) изоденсны остальной ткани печени;
  • сидерические узлы (меньшинство) гиперденсы вследствие накопления в них железа;
  • может определяться неровность края печени;
  • признаки портальной гипертензии:
  • расширение портальной вены;
  • портальный венозный тромбоз.

При МРТ:

  • на T1 обычно изоинтенсивны, иногда слегка гиперинтенсивны, не наблюдается артериального накопления и «вымывания»;
  • на T2 : обычно изоинтенсивны, гипоинтенсивные сидерические узлы;
  • узлы низкой степени дисплазии будут напоминать регенераторные узлы;
  • узлы высокой степени дисплазии очень схожи с высокодифференцированым ГЦР небольших размеров — отличить их бывает невозможно даже при гистологическом исследовании.


На фоне нерезко выраженых цирротических изменений в виде гетерогенности структуры и неровности контуров печени визуализуется крупное (более 2 см) образование, изоденсное в нативную фазу. В артериальную фазу оно демонстрирует гетерогенное накопление контраста (выше чем паренхима печени). Структура мозаичная, в центре образования участок пониженной плотности - вероятно, центральный некроз. Вокруг образования гиперденсный ободок, выраженый в портовенозную фазу. В отсроченной фазу образование гиподенсно по отношению к окружающей паренхиме печени.

Морфологически ГЦР может быть представлен очаговой, многоочаговой и диффузной формами. В большинстве случаев он не проявляется какими-либо симптомами на фоне уже имеющихся симптомов цирроза. Поэтому важно скрининговое наблюдение для пациентов с циррозом и гепатитами С и В — оно позволяет выявлять ГЦР на ранней стадии.

Радиологами часто используется система LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), которая содержит стандартную терминологию и специально разработана для определения рисков ГЦР и дифференциальной диагностики ГЦР с другими злокачественными образованиями (в частности, с внутрипечёночной холангиокарциномой) у пациентов с циррозом печени. В LI-RADS выделяют основные и дополнительные критерии. Основные критерии:

гиперинтенсивность (накопление) в артериальную фазу, или изо- или гипоинтенсивность в артериальную фазу;

надпороговое увеличение диаметра.

Как их правильно определять?

Накопление контрастного вещества в артериальную фазу подразумевает, что образование в артериальную фазу контрастирования становится гиперденсным (КТ) или гиперинтенсивным (МРТ) по отношению к остальной паренхиме печени в эту же фазу. Если образование в артериальную фазу становится гиперинтенсивным по сравнению с тем же образованием в нативную фазу, это не считается накоплением. Накопление контрастного вещества отслеживают в позднюю артериальную фазу, т.е. когда контрастирована брюшная аорта, ветви печёночной артерии и ветви портальной вены; ветви печёночной вены не контрастированы. Трудности с измерением диаметра могут возникнуть, если образование мозаичной структуры, структуры «узел-в-узле» или «узлы-в-узле», и при наличии «капсулы».



Симптом «вымывания» означает, что в портовенозную (во время наиболее выраженного контрастирования портальной вены; пикового контрастного накопления паренхимой печени и начального контрастирования ветвей печёночной вены) или отсроченную (в которой умеренно контрастированы вены печени и её паренхима) фазы образование становится гипоинтенсивным на фоне окружающей паренхимы печени. Здесь действует то же правило: если образование стало менее интенсивно по сравнению с собой в артериальную фазу, но не по отношению к паренхиме — это не симптом «вымывания».

Если образование накопило контраст в артериальную фазу, а в более поздние фазы выглядит изоинтенсивно паренхиме печени, это называют симтомом «выцветания» (fade). Термин «капсула» при визуализации соотносится с наличием как капсулы, так и псевдокапсулы у опухоли. «Капсула» визуализируется как ровный гладкий ободок по периферии образования, который усиливается в портовенозной или отсроченной фазе и является более толстым или более заметным, чем у ободки фоновых цирротических узелков.



Надпороговое увеличение диаметра означает:

увеличение диаметра ≥50% менее чем за 6 месяцев,

увеличение ≥100% более чем за 6 месяцев,

появление нового образования размером 10 мм и более,

критерий увеличения выше пороговых значений не применим к диффузному поражению,

при сравнении измерения должны проводиться в одинаковых последовательностях/фазах, например, сравнивать Т2 только с другим Т2.



указывающие на ГЦР:

  • умеренная гиперинтенсивность на Т2,
  • на диффузно-взвешенных изображениях гипоинтенсивность при низких и высоких значениях b-value, гипоинтенсивность на картах ИКД (истинного коэффициента диффузии),
  • корона усиления,
  • мозаичная структура,
  • структура «узла-в-узле»,
  • признаки жирового отложения в образовании,
  • признаки отложения железа менее выражены в образовании,
  • признаки жирового гепатоза менее выражены в образовании,
  • признаки кровотечения,
  • увеличение диаметра образования, но меньше пороговых значений;

указывающие на доброкачественное образование:

  • выраженная гомогенная гиперинтенсивность в Т2,
  • выраженная гомогенная гипоинтенсивность в T2 или T2,
  • неизменённые сосуды печени,
  • образование накапливает контраст параллельно остальной паренхиме печени,
  • уменьшение диаметра образования,
  • стабильность диаметра на протяжении двух лет и более.



Корона усиления (corona enhancement) обозначает чаще усиление неровных, нечётких контуров вокруг образования, которое проявляется в позднюю артериальную фазу и становится изоденсным в портовенозную или отсроченную фазу. Этот симптом считается отображением раннего вымывания контрастного вещества из образования. Его редко наблюдают во время обычного четырёхфазного сканирования, чаще — при серии сканов в артериальную фазу. Если ободок усиления остается гиперинтенсивным в поздние фазы, его считают капсулой. Корону усиления при ГЦР следует дифференцировать с нарушением перфузии, асоциированном с быстро накапливающей контраст гемангиомой. Если КТ/МРТ картина более типична для гемангиомы, этот симптом не учитывается.

Система классификации

Основные критерии часто приводят непосредственно к присвоению балльной оценки LI-RADS. Если остаются сомнения,картину могут прояснить дополнительные критерии.


Дополнительные критерии, указывающие на ГЦР, могут быть использованы для повышения степени на одну или несколько LR-категорий, но не для присвоения LR5 категории. Это правило введено для того, чтобы сохранить соответствие между классификациями LI-RADS и OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network). С помощью дополнительных критериев, указывающих на доброкачественный процесс, можно понизить степень на одну и больше категорий от LR5 до LR1. Эти критерии радиолог использует на свое усмотрение, исходя из общей лучевой и клинической картин.

Категории LI-RADS включают в себя: LR1-LR5, LR5V («опухоль-в-вене»), LR5 TREATED (после лечения) и LR OM (другое злокачественное образование). LR1 (100% вероятность доброкачественного образования) ставится, когда радиолог видит картину, типичную для (например):

сливного фиброза печени;

или другого доброкачественного образования.

Категория LR1 не включает в себя такие доброкачественные образования как фокальная нодуллярная гиперплазия (из-за сложностей её дифференциальной диагностики с ГЦР) и гепатоцелюлярная аденома (так как она крайне редко встречается при циррозе). Образование, которое редуцировалось само по себе в отсутствии лечения, тоже определяется как LR1.

К категории LR2 (вероятно доброкачественное) относятся образования, имеющие несколько нетипичный для доброкачественных вид, но все же не выглядящие злокачественными, например киста с перегородкой. Также категория LR2 присваивается цирроз-ассоциированным узлам печени, которые отвечают всем следующим критериям:

Изоинтенсивный другим фоновым узелкам во всех фазах.

Отличается от фоновых узелов по одному или нескольким из признаков:

отчетливо больше, чем другие фоновые узелки;

умеренно гиперденсны на КТ;

умеренно гиперинтенсивны на Т1;

умеренно гипоинтенсивны на Т2 или Т2* или умеренно или выраженно гиперинтенсивны на T2 или T2.

Узелки, которые не соответствуют всем этим критериям, классифицируются как LR3 или выше.

Категория LR5V используется для образования, проросшего в просвет вены. Радиологически оно проявляется как (см. схему):

Оклюзия и расширение вены, гипер- изо- или гиподенсное в артериальную фазу;

Гипо- или изоденсное в портовенозную и отсроченную;

Может присутствовать мягкотканное образование, ассоциированное с окклюзией, но его присутствие необязательно;

Могут определяться гиперденсные полосы в артериальную фазу (симптом “thread-and-streak”).


Опухолевую инвазию следует отличать от не-опухолевого тромбоза, при котором вена не будет выглядеть расширенной и не будет демонстрировать контрастного накопления ни в одну из фаз.

Категория LR5TREATED присваивают в случае:

Подтвержденного ГЦР после эмболизации или абляции, вне зависимости от успешности лечения;

Категория LR5TRAETED не присваивается:

Образованиям категории LR4 и ниже после эмболизации или абляции;

Подтвержденному ГЦР после системной терапии или

Категория OM и дифференциальная диагностика

ГЦР – наиболее распространенное злокачественное образование, возникающее на фоне цирроза. Однако, выявленные изменения следует дифференцировать со следующими злокачественными образованиями:

Посттранплантационная лимфопролиферативная болезнь.

Факторы риска развития холангиокарциномы мало отличаются от таковых для ГЦР. Биохимические маркеры ХГЦ: СА 19-9 (углеводный антиген 19-9) и CEA (карциноидоэмбриональный антиген). При визуализации для ХГЦ характерны:

Только кольцевидное усиление в артериальную фазу;

Усиление в портовенозную и отсроченную фазы;

Нерезко выраженные рестриктивные изменения в DWI;

«Втяжение» ткани печени к образованию;

Билиарная обструкция, при чем степень обструкции не соответствует размерам образования.

Первичные лимфомы печени крайне редки. Чаще встречаются вторичные поражения при системном процессе. Следует помнить, что лимфомы чаще возникают на фоне иммуносупрессии. Увеличение абдоминальных лимфоузлов может навести на правильный диагноз.

Посттранплантационная лимфопролиферативная болезнь – одно из наиболее частых злокачественных новообразований у пациентов с трансплантацией в анамнезе. Ее развитие ассоциировано с иммуносупрессией и инфицированием вирусом Эпштейн-Барра. Печень – наиболее частая локализация экстранодального поражения. Метастазы редко встречаются на фоне цирротического изменения. Необходимо указать первичную опухоль. При визуализации более вероятны следующие признаки:

Усиление в портовенозную/отсроченную фазы;

Частичное или кольцевидное усиление в артериальную фазу;

Центральный некроз или ишемия;

Нерезко выраженные рестриктивные изменения в DWI.

В зависимости от присвоенной категории, ACR рекомендовано:

LR1: продолжать скрининг в обычном режиме;
LR2: продолжать скрининг в обычном режиме;
LR3: тщательное наблюдение: отслеживать изменения размера, стабильности и клинических проявлений;
LR4: тщательное наблюдение, дополнительная визуализация, биопсия или лечение;
LR5: лечение без биопсии, радиологическое ТNM-стадирование.

Применяя LI-RADS в МРТ, следует помнить, что эта классификация разработана для использования внутриклеточных гадолиний-содержащих контрастных веществ (например, Гадавист). Использование гепатобилиарного контраста (Эовист, Примовист) изменит интерпретацию МРТ-картины.

Ведение пациентов выявленными объемными поражениями на фоне цирроза

Гайдлайны EASL–EORTC (European Association for the Study of the Liver – European Organisation for Research and Treatment of Cancer) рекомендуют следующую тактику в случае, если УЗИ выявило очаговое поражение у пациента с циррозом:

если найденный узел менее 1 см диаметром, наблюдение каждые 4 месяца на протяжении первого года; затем – каждые 6 месяцев;

при узле 1-2 см диаметром диагноз базируется на неинвазивных методах визуализации или данных биопсии. Если последние оказались неубедительны или паттерн контрастного накопления при КТ/МРТ изменился за время исследования, рекомендована вторая биопсия;

при узле более 2 см диаметром диагностика должна базироваться на неинвазивных методах. Биопсия проводится в случае неубедительных или нетипичных данных КТ/МРТ.

EASL–EORTC называет типичные паттерны, наличия которых при визуализации достаточно для постановки диагноза: образование гиперваскулярно в артериальную фазу и демонстрирует симптом «вымывания» в портовенозную и/или отсроченную фазы. УЗИ с контрастным усилением не рекомендовано для диагностики ГЦР из-за иных характеристик контрастных веществ – они не покидают сосудистое русло. Определение уровня альфа-фетопротеина было исключено из протокола диагностики, так как он редко возрастает на ранней стадии ГЦР.

Источники

Лучевая диагностика печеночноклеточного рака

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гепатоцеллюлярная карцинома, гепатома, первичный рак печени
2. Определения:
• Злокачественное новообразование, развивающееся из гепатоцитов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Солидное, внутрипеченочное образование > 1 см у пациента с факторами риска, такими как хронический гепатит или цирроз
о Прорастание воротной вены или печеночной вены с большой долей вероятности предполагает печеночноклеточный рак
• Размер:
о От небольших до крупных: 5 см
о Диффузный или инфильтративный: от менее одного сантиметра и до > 5 см
• Основные положения:
о Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль внутренних органов:
- Составляет 80-90% всех первичных злокачественных опухолей у взрослых
- Обычно развивается на фоне цирроза печени, вызванного хроническим вирусным гепатитом (HBV, HCV) или алкоголизмом
о Вторая по частоте злокачественная опухоль печени после гепатобластомы у детей
о Различный рост печеночноклеточного рака: три основных типа:
- Одиночное, часто крупное образование
- Многоузловой или многоочаговый
- Диффузный или инфильтративный
о Метастазирует в легкие, кости, надпочечники, лимфатические узлы

2. УЗИ при печеночноклеточном раке:
• Серошкальное исследование:
о Гипоэхогенный: наиболее распространенный ультрасонографический вид:
- Солидная опухоль
- Может быть окружена тонким, гипоэхогенным ободком (капсула)
о Гиперэхогенный:
- Отражение жирового перерождения/гиперваскуляризации
- Имитирует гемангиомы/очаговый стеатоз:
Если присутствуют факторы риска и обнаружен гиперэхогенный очаг > 1 см, не следует предполагать гемангиому
о Смешанная эхогенность: чаще при крупном печеночноклеточном раке:
- Из-за некроза/фиброза опухоли
- Очаговые скопления жировой ткани в некоторых случаях
о Фоновый цирроз (за исключением фиброламеллярного печеночноклеточного рака и гепатита В)
о При отсутствии лечения кальцификация встречается редко
о Прорастание воротной вены и (реже) печеночной вены с большой долей вероятности указывает на печеночноклеточный рак
о Гемоперитонеум при разрыве субкапсулярного или экзофитного образования
о Ассоциирован с симптомами портальной гипертензии: асцитом, спленомегалией, портокавальными анастомозами
о Фиброламеллярный рак:
- Встречается редко, - Четкое отграниченное, частично/полностью инкапсулированное образование
- Выраженный центральный фиброзный рубец, часто с кальцификацией
- Внутриочаговый некроз/кровоизлияние
- Региональная лимфаденопатия и метастазы в легких и по брюшине
- Обычно протекает без сопутствующего хронического заболевания печени
- Альфа-фетопротеин обычно отрицательный или слегка повышен
• Импульсная допплерография:
о Питающие артерии опухоли характеризуются волной низкой резистентности
о Опухолевый тромбоз с артериальной неоваскуляризацией
• Цветовая допплерография:
о Неравномерная гиперваскуляризация внутри новообразования
о Опухолевый тромбоз, чаще всего в воротной вене, с неоваскуляризацией

(Левый) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе и цветовой допплерографии печени визуализируется солидный гипоэхогенный узел печеночноклеточного рака с внутренней васкуляризацией.
(Правый) На продольном и поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени визуализируется относительно гиперэхогенный солидный узел печеночноклеточного рака с гипоэхогенным ободком. Окружающая паренхима печени неоднородная, что указывает на цирроз. (Левый) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе и цветовой допплерографии воротной вены визуализируется солидный внутрипротоковый опухолевый тромб с выраженной внутренней васкуляризацией. Наличие опухолевого тромба почти всегда свидетельствует о наличии инфильтративного или распространенного печеночноклеточного рака.
(Правый) Спектрограмма сосудов в области опухолевого тромба. Отмечается артериальная форма волны, направленная от печени, отражающая артериальную неоваскуляризацию опухолевого тромба. (Левый) КТ с контрастированием в позднюю артериальную фазу (слева) и отсроченную фазу (справа). Визуализируется узел инфильтративного печеночноклеточного рака в правой доле печени, отмечается опухолевый тромбоз воротной вены. Окружающая паренхима печени цирротична, также отмечается расширение вен желудка и умеренный асцит.
(Правый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Визуализируется узел печеночноклеточного рака смешанной эхогенности. Окружающая паренхима печени умеренно цирротична, отмечается асцит .

3. КТ при печеночноклеточном раке:
• КТ без контрастирования:
о Изо- или гиподенсивное образование печени, иногда обнаруживается содержание жира
- Без контрастирования определить характер очага не возможно
• КТ с контрастированием:
о Выявление и диагностика печеночноклеточного рака может опираться на трехфазную КТ: поздняя артериальная, портально-венозная и отсроченная/равновесная фазы:
- Поздняя артериальная фаза: гиперконтрастирование по сравнению с тканью печени
- Портально-венозная фаза: вариабельное контрастирование, может быть изо-, гипо- или гиперденсивным по сравнению с тканью печени
- Отсроченная или равновесная фаза (3-5 минут после введения контрастного препарата): «вымывание» характерно для печеночноклеточного рака; очаг гиподенсивный по сравнению с тканью печени:
Может наблюдаться отсроченное контрастирование псевдокапсулы

5. Ангиография:
• Гиперваскулярная опухоль:
о Выраженная неоваскуляризация и артериовенозные шунты
о Заметная прорастание в печеночную артерию или другие сосуды
о Симптом «нитей и полос» при опухолевом тромбозе воротной вены

6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарное сканирование: поглощение до 50%
• Сканирование с галлием: поглощает галлий в 90% случаев
• ПЭТ/КТ с ФДГ: поглощение в 55% случаев

7. Рекомендации по визуализации:
• УЗИ: скрининг и наблюдение у пациентов с высоким риском (хронический гепатит или цирроз):
о Текущей рекомендацией Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) является ультразвуковой скрининг/наблюдение каждые шесть месяцев:
- При узелках - При узелках > 1 см выполняют КТ или МРТ с контрастированием для получения дополнительных данных
• КТ или МРТ с контрастированием: определение характера очага:
о Используйте критерии для изображений системы баз данных LI-RADS или сети OPTN
• УЗИ с контрастированием: при необходимости может использоваться для определения характера очага

(Левый) На поперечном и продольном серошкальных ультразвуковых срезах печени визуализируется солидный неоднородный узел печеночноклеточного рака, слегка выступающий за контур печени.
(Правый) Поперечный серошкальный УЗ срез правой доли печени. Визуализируется крупный изоэхогенный солидный узел печеночноклеточного рака. (Левый) Две ультрасонограммы исследования печени в артериальную фазу (слева - с контрастированием, справа — серошкальное). Визуализируется ги пер васкуляризированный узел печеночноклеточного рака, ярко контрастируемый на фоне окружающей паренхимы.
(Правый) УЗИ с контрастированием у этого же пациента, отсроченная фаза. В образовании отмечается повышенное вымывание контрастного вещества по сравнению с окружающей паренхимой печени, что характерно для печеночноклеточного рака. (Левый) УЗИ с цветовой допплерографией и КТ с контрастированием. Визуализируется крупный инфильтративный очаг печеночноклеточного рака. В некоторых случаях инфильтративную опухоль при УЗИ сложно обнаружить, но выраженное смещение печеночных сосудов кзади -полезный признак наличия новообразования. Опухолевый тромбоз часто наблюдается при крупных узлах инфильтративного печеночноклеточного рака.
(Правый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Визуализируется крупное, преимущественно гиперэхогенное образование с толстым гипоэхогенным центральным рубцом. Установлено, что образование являлось фиброламеллярным раком.

в) Дифференциальная диагностика печеночноклеточного рака:

1. Узелки регенерации или дисплазии:
• Если • Узелки регенерации или дисплазии могут быть гиперваскулярными в артериальную фазу, но не вымываться в венозную и отсроченную фазы

2. Очаговая узловая гиперплазия:
• Однородные гипо-/изо-/гиперэхогенные образования с центральным рубцом и васкуляризацией по типу спицевого колеса
• Гиперваскулярные в артериальную фазу, но часто изоденсивные или изоинтенсивные паренхиме печени в венозную и отсроченную фазы КТ или МРТ с контрастированием

3. Метастазы:
• Имитируют узловой или многоочаговый печеночноклеточный рак
• Редко встречаются при циррозе печени

4. Холангиокарцинома:
• Периферические холангиокарциномы часто вызывают обструкцию желчных протоков, приводящую к их дилатации
• Втяжение капсулы; уменьшение объема

5. Гемангиома печени:
• Редко при циррозе печени
• Четко определяемый гиперэхогенный узелок
• При допплерографии внутренняя васкуляризация не определяется

(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Отмечается выраженная неоднородность печени с множественными рефракционными тенями, образованными узлами диффузно-инфильтративного печеночноклеточного рака. Очаговое гиперэхогенное образование является жиросодержащим участком печеночноклеточного рака.
(Правый) КТ с контрастированием у того же пациента в артериальную фазу (слева) и в отсроченную фазу (справа), аксиллярная проекция. Визуализируются множественные очаги гиперваскуляризированного печеночноклеточного рака, вымывание очевидной. Жиросодержащий очаг печеночноклеточного рака визуализируется в правой доле печени. В левой ветви воротной вены отмечается опухолевый тромб. (Левый) Типичный вид узла печеночноклеточного рака при трехфазной КТ. Гиперваскуляризированный в артериальную фазу, узел печеночноклеточного рака подвержен вымыванию в портальную и отсроченную фазы контрастирования.
(Правый) КТ печени, аксиллярная проекция. Визуализируется типичный узел печеночноклеточного рака, гиперваскуляризированный в артериальную фазу и подверженный вымыванию в портальную и отсроченную фазы контрастирования. На периферии очага отмечается отсроченное контрастирование псевдокапсулы. (Левый) Артериальная фаза МРТ с контрастированием, Т1 с FS; визуализируется гиперваскуляризированный узел печеночноклеточного рака, подверженный вымыванию в портальную фазу и имеющий контрастируемую псевдокапсулу.
(Справа) MPT, Т1-взвешенное изображение без контрастирования (левое изображение) у того же пациента. Отмечается типичный низкий внутренний Т1 сигнал и умеренно гиперинтенсивный Т2 сигнал (правое изображение).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Цирроз (60-90%): вызванный хроническими вирусными гепатитами (HBV, HCV), алкогольный, первичный билиарный:
- Пациенты с HCV как правило страдают от цирроза; у пациентов с HBV цирроз наблюдается редко
о Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) все чаще является причиной развития печеночноклеточного рака в Северной Америке
о Канцерогены: афлатоксины, сидероз, торотраст, андрогены
о Дефицит α-1-антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, наследственная тирозинемия
• Генетика:
о ДНК вируса гепатита В интегрируется в геном клетки-хозяина — геномная нестабильность

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкая опухоль, образованная гепатоцитами; может содержать участки некроза, кальцификации, кровоизлияния, жировые включения, сосудистую инвазию

3. Микроскопия:
• Синусоидальные сосуды окружают клетки опухоли
• Виды архитектоники: трабекулярная (чаще всего), солидная, трубчатая (ацинарная, протоковидная, псевдожелезистая)
• Варианты печеночноклеточного рака: клеточный (может содержать жир или гликоген), фиброзный, саркомоподобный, склерозный, смешанный печеночноклеточный-холангиокарцинома

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Пациент пожилого возраста с циррозом, асцитом, потерей веса, болями в правом верхнем квадранте живота и ↑ уровня α-фетопротеина (AFP) в анамнезе
• Лабораторные данные: ↑ уровня сывороточного AFP и функциональных тестов печени:
о Если при визуализации наблюдается характерная картина, диагноз может быть поставлен на основании КТ с контрастированием или МРТ; биопсию выполняют в сомнительных случаях

2. Демография:
• Возраст:
о Районы с низким уровнем заболеваемости: 6-7 декады
о Районы с высоким уровнем заболеваемости: 30-45 лет
• Пол:
о Районы с низким уровнем заболеваемости: (М:Ж = 2,5:1)
о Районы с высоким уровнем заболеваемости: (М:Ж = 8:1)
• Эпидемиология:
о Высокий уровень заболеваемости: Африка и Азия
о Печеночноклеточный рак при циррозе, вызванном вирусом гепатита С
о Печеночноклеточный рак может развиваться у 30% пациентов с HBV без цирротических изменений

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: спонтанный разрыв и гемоперитонеум
• 30% пятилетняя выживаемость

4. Лечение печеночноклеточного рака:
• Хирургическая резекция у пациентов с адекватным резервом печеночной ткани
• Радиочастотная/алкогольная/микроволновая абляция в случае мелких, изолированных опухолей
• Трансплантация печени при наличии миланских критериев: одиночная опухоль 2-5 см или три опухоли каждая • Внутриартериальная химиоэмболизация или радиоэмболизация (иттрий-90) при мультифокальной неоперабельной опухоли
• Сорафениб или дистанционная лучевая терапия у пациентов с неоперабельной опухолью и которых другие виды лечения оказались неэффективны

е) Список использованной литературы:
1. Davarpanah АН et al: The role of imaging in hepatocellular carcinoma: the present and future. J Clin Gastroenterol. 47 Suppl:S7-10, 2013
2. Liu Yl et al: Quantitatively defining washout in hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 200(1 ):84-9, 2013
3. Maturen KE et al: Posterior acoustic enhancement in hepatocellular carcinoma. J Ultrasound Med. 30(4):495-9, 201 1
4. Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update (AASLD)
5. Proposal for Improved Imaging Criteria for HCC Exceptions (OPTN)
6. Liver Imaging and Reporting Data System (LIRADS)

Как правило, новообразование печени впервые обнаруживают при УЗИ, однако чувствительность метода не позволяет выявить все малые опухоли и все имеющиеся узлы. К примеру, для выявления мелких метастазов, которые могут быть наряду с первичной опухолью, разрешающих возможностей ультразвукового исследования недостаточно. В то же время УЗИ навигация помогает контролировать выполнение чрескожной биопсии, что неотъемлемо при интервенционных вмешательствах и полезно в наблюдении за течением процесса.

Для первичной диагностики рака печени УЗИ не пригодно.

Как ставят диагноз рака печени?

В стандарты диагностики рака печени включены компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) обязательно с контрастными веществами, выявляющие типичную для гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) васкуляризацию (сосудистую структуру) опухоли. Кровоснабжение опухоли идёт из других сосудов, нежели остальная ткань печени. В большинстве случаев злокачественные опухоли печени возникают на фоне хронической патологии, что тоже вносит изменение в картину КТ и МРТ, но есть типичные для каждого состояния моменты выведения контрастного вещества, которые хорошо знают специалисты.

Международные рекомендации считают доказанным гепатоцеллюлярный рак при независимой фиксации изменённого кровоснабжения печени во время динамической КТ и МРТ.

В России выполнение сразу двух исследований обычно не проводят, бывает достаточно и одного, но с совершенно типичной для рака картиной васкуляризации, не оставляющей каких-либо сомнений. Это может быть на выбор КТ с контрастным усилением или МРТ, то есть любой доступный метод объективной лучевой визуализации. Исследования позволяют оценить распространение злокачественного процесса, установить его стадию, оценить состояние всей печени.

Позитронно-эмиссионная томография для первичной диагностики рака печени пока не рекомендуется.

Биопсия печени

Биопсия позволяет получить морфологическое подтверждение рака. Но и при отрицательном результате нельзя отказаться от диагноза – в подобных случаях требуется динамическое наблюдение с регулярными контрольными обследованиями. Биопсию печени не стоит относить к методам «научно-обоснованного тыка» – манипуляции в глубине организма сложны, а современное оборудование даёт возможность контролировать нахождение иглы и с математической точностью подводить её к нужному месту.

Полученный при биопсии материал может быть малоинформативным совсем не по вине хирурга, а из-за особенностей строения и патологических изменений печени пациента, тем более при наличии цирроза или хронического гепатита.

Биопсия проводится тонкой иглой, так и называется «аспирационная тонкоигольная биопсия печени», когда насасывается материал.

Биопсия столбика ткани предпочтительнее, она именуется «кор-биопсия», но чаще русско-английской смесью «core-биопсия».

Манипуляция малоприятна, но больше психологически, чем физически. В хороших хирургических руках осложнения довольно редки. Вероятность кровотечения из-за повреждения сосуда составляет едва ли 1-2%. Опасения распространения опухолевых клеток по пункционному каналу оправданы, но при среднем полуторагодичном наблюдении такое возможно максимально в 11% случаев.

Биопсию печени не проводят, если изменённой в результате цирроза печени во время мультифазной компьютерной томографии выявлена васкуляризация, характерная для гепатоцеллюлярного рака, и диагноз подтверждается на контрастной МРТ.

Биопсия опухоли обязательна, если:

  • новообразование печени без признаков цирроза;
  • опухоль больше 2 см и на КТ и МРТ нетипичная васкуляризация;
  • опухоль менее 2 см с типичным для ГЦР кровотоком, выявленном любым методом объективной визуализации;
  • неоднозначная трактовка исследований при отсутствии изменений альфа-фетопротеина (АФП).

Биопсия не показана:

  • не предполагается лечение из-за тяжёлой сопутствующей патологии;
  • не планируется лечение из-за декомпенсированного цирроза печени;
  • планируется резекция печени.


Лабораторные тесты

Анализы показывают функциональные возможности печени, но не способны что-либо сообщить о наличии или отсутствии злокачественной опухоли. То есть расскажут о циррозе и гепатите, но рак на показателях не отражается.

Роль альфа-фетопротеина (АФП) в диагностике рака печени несколько преувеличена. Этот маркёр повышается при любой патологии печени (и не только печени). При выявлении небольшого гепатоцеллюлярного рака АФП повышается у пятой части больных. Но при высоких показателях в несколько сот единиц и нарушениях васкуляризации при КТ или МРТ опухоли более 2 см, конечно, сомнений в злокачественности быть не может.

Наряду с методами визуализации маркёр АФП используется для контроля эффективности лечения рака печени, поскольку увеличивается при формировании сосудов в растущей опухоли.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — это первичный рак печени, который развивается из паренхиматозных клеток органа.

Причины

Гепатоцеллюлярный рак в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне имеющихся хронических заболеваний печени:

  • Хронические вирусные гепатиты В и С. Ими страдают до 80% больных ГЦК. Наиболее опасен в этом плане гепатит С.
  • Цирроз печени, неважно какой этиологии.
  • Токсическое воздействие на печень алкоголя, афлатоксина – содержится в злаках и орехах при их неправильном хранении.
  • Стеатогепатит.
  • Метаболический синдром, диабет.
  • Некоторые паразитарные инвазии печени, например, шистосомоз.
  • Гемохроматоз.


При наличии хронического вирусного гепатита увеличивают риск развития гепатоцеллюлярного рака следующие факторы:

  1. Высокая вирусная нагрузка.
  2. Мужской пол и пожилой возраст.
  3. Пьянство.
  4. Ожирение.
  5. Цирроз печени.
  6. Инсулинорезистентный сахарный диабет.

Стадии

Стадирование гепатоцеллюлярного рака оценивают по системе TNM:

  • 1 стадия — имеется одиночная опухоль, которая затрагивает только паренхиму печени. Она не прорастает ни в кровеносные ни в лимфатические сосуды.
  • 2 стадия — одиночная опухоль, которая проросла в кровеносные сосуды. Ко второй стадии относятся и наличие нескольких опухолей, не превышающих в диаметре 5 см.
  • 3 стадия. К ней относятся следующие варианты гепатоцеллюлярного рака: IIIa стадия — имеется насколько очагов опухоли, хотя бы один из которых превышает в размерах 5 см. IIIb — опухоль прорастает в крупные вены печени. IIIc — опухоль распространяется за пределы органа, поражая фиброзную оболочку печени или близлежащие ткани, но данных за наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы нет.
  • 4 стадия — имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.

Данная классификация учитывает только особенности распространения опухолевого процесса. Но гепатоцеллюлярная карцинома нередко приводит к нарушению работы незатронутой опухолью ткани печени. Кроме того, большинство опухолей развивается на фоне цирроза, что также необходимо учитывать при планировании лечения и прогнозах развития заболевания.

В зависимости от морфологических особенностей опухоли, выделяют следующие формы ГЦК:

  • Узловая. Имеются единичные новообразования, которые при росте приводят к сдавлению паренхимы печени. По мере прогрессирования процесса, количество опухолей увеличивается.
  • Массивная форма. Имеется несколько новообразований, как правило, они развиваются на фоне цирроза печени.
  • Диффузная форма. Поражена вся печень, при этом невозможно установить какой узел был первичным.
  • Комбинированный тип. Опухоль имеет признаки сразу нескольких типов ГЦК.

Симптомы

Общими симптомами гепатоцеллюлярной карциномы являются:

  • Быстрое ухудшение состояния больного: значительная потеря веса, нарастающая слабость.
  • Тяжесть и боль в области правого подреберья, по мере растяжения печеночной капсулы боль усиливается.
  • Быстрое увеличение размеров печени, в ряде случаев ее нижний край может доходить до пупка.
  • Желтуха.
  • Расширение поверхностных вен живота.
  • Асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости.
  • Может быть потеря аппетита, тошнота, рвота.


Диагностика

Анализы

В рамках лабораторной диагностики назначается множество анализов, которые помогают в постановке диагноза, оценке печеночной функции, общего состояния пациента, эффективности лечения и своевременного обнаружения рецидива. Отслеживают следующие показатели:

  1. Уровень альфа-фетопротеина — этот маркер помогает в выборе лечения, а также отслеживании его эффективности.
  2. Печеночные пробы.
  3. Оценка работы кровесвертывающей системы — многие факторы свертывания крови вырабатываются печенью. При нарушении ее работы могут возникнуть серьезные проблемы с гемостазом.
  4. Электролитный баланс.

Методы визуализации опухоли:

  • УЗИ — применяется для обнаружения карциномы. Регулярное УЗИ печени рекомендуют проходить всем пациентам из группы риска для своевременного обнаружения опухоли на стадии, когда она еще не дает клинической симптоматики.
  • КТ и МРТ помогают уточнить локализацию и размер опухоли, а также ее взаимодействие с окружающими тканями (прорастание в кровеносные сосуды печени).
  • Биопсия печени. Окончательный диагноз устанавливается только после изучения фрагмента опухоли под микроскопом. Чтобы получить такой материал, проводят биопсию — с помощью тонкой иглы, под контролем УЗИ или КТ производят забор кусочка опухолевой ткани и отправляют его в лабораторию для дальнейшего изучения.

Лечение

Гепатоцеллюлярная карцинома сложно поддается лечению традиционными для онкологии методами, поскольку помимо опухоли, присутствует поражение печеночной паренхимы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия не нашла широкого применения при лечении рака печени. Дело в том, что высокие дозы ионизирующего излучения, необходимые для уничтожения опухоли, оказывают губительное действие на паренхиму органа, а это чревато серьезной печеночной недостаточностью.

Химиотерапия

Системная химиотерапия при первичном раке печени не оказывает существенного эффекта, не улучшает продолжительность жизни и ее качество, поэтому она практически не применяется или используется в рамках паллиативного лечения.

Более широкое распространение получила локальная терапия, при которой химиопрепарат подается непосредственно в опухоль. Это позволяет добиться высоких концентраций цитостатиков непосредственно в пораженном органе без системного воздействия на организм.


Существенным недостатком данного метода является то, что для введения препарата необходимо проводить операцию по катетеризации печеночной артерии, а по состоянию здоровья ее могут перенести далеко не все пациенты.

Из системной терапии применяется таргетное лечение препаратом сорафениб. Он прицельно действует на клеточные процессы, обеспечивающие жизнедеятельность злокачественных новообразований. Данное лечение назначается после определения молекулярно-генетического профиля опухоли.

Радиочастотная аблация

Аблационные методики являются методом выбора в случаях, когда у пациента имеется очаговая форма гепатоцеллюлярной карциномы при наличии противопоказаний к операции. Суть метода заключается в том, что в опухолевый очаг вводят радиоволновой электрод. При подаче на него радиоволн заданной частоты, происходит нагревание и деструкция опухолевой ткани, в итоге она погибает. Поскольку при нагревании происходит деструкция небольших фрагментов близлежащих тканей, это методику не рекомендуется применять на опухолях, расположенных вблизи кровеносных сосудов.

В качестве самостоятельного метода лечения радиочастотную аблацию применяют на опухолях, не превышающих в размере 3 мм. Если опухоль имеет большие размеры, используется комбинированное лечение, например, РЧА совместно с локальной химиотерапией.


Хирургическое вмешательство

В рамках хирургического лечения применяются следующие операции:

  • Трансплантация печени. Является золотым стандартом лечения, но позволить себе его могут только высокоразвитые страны. В подавляющем большинстве случаев такой метод лечения не применяется ввиду дороговизны и малой доступности донорского материала. Во время операции удаляется часть печени вместе с опухолью. Данная операция подходит очень малому количеству пациентов, поскольку в большинстве случаев на фоне опухоли имеется поражение паренхимы органа и снижение его функции. Удаление части паренхимы еще больше усугубит состояние пациента. Кроме того, после операции часто развиваются рецидивы ввиду того, что печеночная ткань у таких больных изначально нездорова и склонна к малигнизации.

Процесс восстановления после лечения гепатоцеллюлярного рака зависит от метода лечения. Наиболее травматичное — резекция печени. Более щадящее — аблативные методики. В целом, период восстановления определяется исходным состоянием пациента.

Осложнения и рецидивы

Наиболее частыми осложнениями при печеночной карциноме является механическая желтуха и асцит. Кроме того, опухоли печени могут приводить к сдавлению печеночных протоков и нарушению оттока желчи, что сопровождается увеличением уровня билирубина в крови. Такое состояние называется механической желтухой, оно очень опасно для организма, поскольку билирубин является токсическим веществом, нарушает работу внутренних органов и может привести к смерти больного. Для борьбы с этим осложнением производят стентирование желчных протоков. С этой целью проводят специальную операцию, во время которой в просвет сужения желчного протока вставляют специальный каркас (стент), который будет поддерживать его в расправленном состоянии.

Асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается свободная жидкость. В ряде случаев ее объем может достигать десятков литров. Для устранения этой жидкости проводится комплексное лечение:

  • Лапароцентез — эвакуация жидкости через прокол стенки живота. На терминальных стадиях, когда жидкость образуется непрерывно и в больших объемах, устанавливают катетер для дренирования.
  • Применение системной и внутриполостной химиотерапии.
  • Назначение диеты с ограничением жидкости и соли.

Прогноз и профилактика

Гепатоцеллюлярная карцинома – это агрессивная опухоль с неблагоприятным прогнозом. При локализованных опухолях пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 21%, при регионарных формах — 6%, а при наличии отдаленных метастазов всего 2%.

Поскольку известны причины возникновения заболевания, большая роль отводится его профилактике. И здесь выделяют два больших направления:

Читайте также: