Лучевая диагностика медуллярной кистозной болезни почек

Обновлено: 19.04.2024

Резюме. Медуллярная кистозная болезнь почек — что это за состояние, каковы его проявления? Как заподозрить и диагностировать болезнь? Как лечить таких пациентов? Об этом редком заболевании в нефрологии рассказывает доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов, заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, член Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантации (European Renal Association — European Dialysis and Transplant Association — ERA-EDTA), Европейского общества педиатров-нефрологов/Международной ассоциации педиатров-нефрологов (European Society for Paediatric Nephro­logy/International Pediatric Nephro­logy Association — ESPN/IPNA) и Международного общества нефрологов (International Society of Nephrology — ISN).

Медуллярная кистозная болезнь почек — что это за состояние?

Понятие самостоятельной или ассоциированной болезни нередко является краеугольным в диагностике редких заболеваний почек (Иванов Д.Д., 2017). Это в определенной мере относится и к медуллярной кистозной болезни почек. Нефронофтиз и медуллярная кистозная болезнь почек — наследственные заболевания, которые приводят к образованию кист исключительно в мозговом веществе почек или на границе коркового и мозгового вещества и впоследствии к терминальной стадии болезни почек (Jaipaul N., 2017). Эти расстройства традиционно считаются составляющими комплекса NPH, поскольку они обладают многими общими клиническими и гистопатологическими признаками (Devarajan P. et al., 2015).

Как заподозрить медуллярную кистозную болезнь почек?

С морфологической точки зрения заболевания приводят к формированию триады: канальцевой атрофии, дезинтеграции базальной мембраны канальцев и интерстициальному фиброзу. Кистозному перерождению подвергаются собирательные трубочки, дистальные канальцы и петля Генле; кисты не связаны с клубочками. Размер кист составляет 1–10 мм. Важным признаком является наличие интерстициального фиброза. Макроскопически почки нормального или несколько уменьшенного размера. Заболевание характеризуется прогрессирующим интерстициальным фиброзом, поэтому также упоминается как аутосомно-­доминантное интерстициальное заболевание почек (Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease — ADTKD).

Нефронофтиз и медуллярная кистозная болезнь почек объединены в одну группу также по клиническим признакам, включающим:

  • вазопрессин (антидиуретический гормон)-резистентное нарушение концентрационной способности почек, приводящее к полиурии и полидипсии, энурезу (у детей);
  • достаточно существенную потерю натрия, требующую восполнения;
  • анемию;
  • отсутствие или минимальное изменение в мочевом осадке;
  • развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности (Jaipaul N., 2017).

Основные отличия между нефронофтизом и медуллярной кистозной болезнью почек состоят в механизме наследования, периоде развития хронической почечной недостаточности и сопутствующих внепочечных проявлений заболевания (таблица).

Нефронофтиз наследуется аутосомно-рецессивным путем и приводит к развитию хронической почечной недостаточности в детстве, в то время как медуллярная кистозная болезнь почек наследуется аутосомно-доминантным путем и приводит к формированию хронической почечной недостаточности в возрасте 30–50 лет.

Признаки Нефронофтиз Фанкони Медуллярная кистозная болезнь почек
Общие признаки Наследственные заболевания, не имеющие различий по полу и расе, которые приводят к образованию кист исключительно в мозговом веществе почек или на границе коркового и мозгового вещества и впоследствии – к терминальной стадии болезни почек
Общие клинико-­лабораторные признаки Полиурия, полидипсия, гипонатриемия, анемия
Тип наследования Аутосомно-рецессивный Аутосомно-доминантный
Генетическая характеристика 11 причинно-следственных генов (NPHP1–11, NPH1L), все из которых, по-видимому, кодируют белки, выраженные в первичных ресничках почечных эпителиальных клеток; следовательно, эти расстройства упоминаются как цилиопатии (Devarajan P. et al., 2015) MUC1 (1-я хромосома), UMOD (16-я хромосома), REN (низкий ренин и ангиотензин)
Дебют заболевания Детский возраст Взрослые
Период развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности 1–3; 13; 19 лет в зависимости от генотипа Тип 1 — в среднем 62, тип 2 — 32 года
Возможные экстраренальные проявления Пигментный ретинит, окуломоторная апраксия, нистагм, птоз, фиброз печени, скелетные дефекты, снижение интеллекта, мозжечковая аплазия Гиперурикемия (подагра)

При нефронофтизе, который является причиной терминальной хронической почечной недостаточности у 15% детей, различают три клинических варианта:

  • детский (средний возраст начала — 1 год) — дефект гена NPHP2;
  • ювенильный (средний возраст начала — 8–9 лет) — дефект гена NPHP3;
  • подростковый (средний возраст начала — 14–15 лет) — у пациентов с этой клинической формой нефронофтиза описано 9 генных мутаций NPHP1, NPHP4, NPHP5, NPHP6, NPHP7, NPHP8, NPHP9, NPH11 и NPH1L (Devarajan P. et al., 2015; Jaipaul N., 2017).

Экстраренальные проявления нефронофтиза нередко классифицируют как самостоятельные синдромы. К ним относят:

  • синдром Когана (Cogan): окуломоторная апраксия;
  • синдром Сениора — Локена (Senior — Loken): пигментный ретинит;
  • синдром Майнцера — Салдино (Mainzer — Saldino): фиброз печени, дисплазия костной ткани;
  • синдром Жубера (Joubert): колобома или дегенерация сетчатки, нистагм, птоз, аплазия червя мозжечка с развитием атаксии, психомоторная задержка развития, полидактилия, неонатальное тахипное или одышка;
  • синдром Сенсенбреннера (Sensenbrenner): краниоэктодермальная дисплазия, ретинальные аномалии.

Почечные гистологические особенности, сходные с таковыми при нефронофтизе, отмечают при синдромах:

  • Жена (Jeune) (удушающая грудная дисплазия): маленькая грудная клетка, короткие конечности, гипопластические крылья подвздошной кости;
  • Эллиса — ван Кревельда (Ellis — van Creveld): хондроэктодермальная дисплазия;
  • синдром RHYNS: пигментный ретинит, гипопитуитаризм, нефронофтиз, скелетная дисплазия;
  • Лоуренса — Муна — Барде — Бидля (Laurence — Moon — Bardet — Biedl): пигментный ретинит, ожирение, полидактилия, умственная отсталость (Devarajan P. et al., 2015).

При медуллярной кистозной дисплазии обычно существует семейная история гиперурикемии и прогрессирующего заболевания почек. Остается неуточненным вопрос эффективности гипоурикемической терапии у этих пациентов. Тем не менее пока не получено иных данных, гипоурикозурические препараты назначают до достижения целевых значений мочевой кислоты в пожизненном режиме. Пациенты с мутацией гена UMOD (более распространенная форма) — как правило, подростки или люди молодого возраста с подагрой и хронической болезнью почек с практически нормальным анализом мочи. У пациентов с мутациями MUC1 обычно отмечают позднее развитие гиперурикемии, что нередко ошибочно принимают за подагрическую нефропатию.

Помимо нефронофтиза, среди группы заболеваний, называемых цилиопатиями, рассматривают аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный поликистоз почек, синдром Барде — Бидля, синдром Меккеля — Грубера, орально-лицевой синдром, торакальную дистрофию Жена и туберозный склероз.

Доминантные мутации в гене REN, кодирующем ренин, описаны недавно в семьях с гиперурикемией, анемией, прогрессирующей почечной недостаточностью и прогрессирующим интерстициальным фиброзом, то есть морфологическим субстратом медуллярной кистозной болезни.

Как классифицируют данное заболевание?

Различают следующие клинические варианты медуллярной кистозной болезни почек (Devarajan P. et al., 2015):

  • тип 1 — характеризуется медианным началом терминальной стадии хронической почечной недостаточности (средний возраст — 62 года), обусловлен дефектами в гене MUC1, кодирующем муцин 1.
  • тип 2 — характеризуется более ранним началом терминальной хронической почечной недостаточности (средний возраст — 32 года) и является результатом дефектов в гене UMOD, кодирующем мукопротеин уромодулин (гликопротеин Тамма — Хорсфалла). Тип 2 также упоминается как заболевание почек, связанное с уромодулином (Uromodulin-associated kidney disease — UAKD), и как семейная гиперурикемическая нефропатия (Familial juvenile hyperuricemic nephropathy — FJHN) с развитием в подростковом возрасте.

Как диагностировать болезнь, на какие нюансы в диагностике следует обратить внимание?

Диагностика заболевания базируется на первичной визуализации кист при ультразвуковом исследовании или магнитно-­резонансной томографии. По возможности следует провести генетическое тестирование.

В отличие от нефронофтиза, медуллярная кистозная болезнь передается аутосомно-доминантно, развивается во взрослом возрасте, а наличие кист в мозговом слое при ультразвуковом исследовании не всегда удается документировать.

Каково же лечение и прогноз
для этих пациентов?

Лечение нефронофтиза и медуллярной кистозной дисплазии почек заключается в терапии ассоциированных расстройств и поддерживающем лечении болезни почек: коррекции проявлений сниженной функции почек, полиурии и хронической почечной недостаточности (Вороненко Ю.В. та співавт., 2015). Учитывая преимущественно канальцевый характер поражения нефрона, целесообразно назначение препаратов, обладающих ренопротекторным эффектом (блокаторы рецепторов ангиотензина II/ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), продлевающих функцию почек. Возможно, существует ниша для применения фитопрепаратов. В частности фитониринговый препарат Кане­фрон ® Н реализует свои эффекты также на уровне канальцев и обладает доказанной эффективностью при гипер­урикемии и воспалительных заболеваниях почек.

Трансплантация почек эффективна, болезнь не развивается de nоvо в трансплантате.

Список использованной литературы

Лучевая диагностика медуллярной кистозной болезни почек

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Нефронофтиз или нефронофтизный комплекс
• Медуллярная кистозная болезнь почек, типы 1 и 2
• Семейный ювенильный нефронофтиз
• Кистозное заболевание мозгового вещества почки

2. Определение:
• Группа связанных заболеваний с прогрессирующей атрофией почечных канальцев, вторичным гломерулосклерозом и формированием медуллярных кист

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Небольшие почки с кистами в мозговом веществе

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для диагностики обычно достаточно УЗИ в сочетании с клиническими и лабораторными данными

3. КТ при медуллярной кистозной болезни почек:
• Размеры почек - от небольшого до нормального, с кистами, прилегающими к мозговому веществу или кортико-медуллярному сегменту

4. МРТ при медуллярной кистозной болезни почек:
• Мелкие кисты, расположенные в мозговом веществе
• Повышение ИС сигнала на Т2-ВИ, снижение ИС на Т1-ВИ

5. УЗИ при медуллярной кистозной болезни почек:
• Размеры почек-от небольшого до нормального
• Диффузная эхогенность
• Множественные мелкие кисты в мозговом веществе и кортико-медуллярном сегменте:
о Кисты могут отсутствовать до развития почечной недостаточности

КТ, ангиография, УЗИ при медуллярной кистозной болезни почек

(Слева) Макроскопическая патология почечного сосочка пациента с медуллярной кистозной болезнью: множественные мелкие кисты. В начале заболевания кисты могут быть не видны.
(Справа) УЗИ, продольная плоскость сканирования: у женщины 42 лет с почечной недостаточностью выявлена небольшая левая почка со множественными медуллярными кистами. У пациентов могут развиваться электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия), вторичные по отношению к сольтеряющей нефропатии.

в) Дифференциальная диагностика медуллярной кистозной болезни почек:

1. Приобретенная кистозная болезнь почек:
• Атрофированные почки, кисты преимущественно в корковом веществе, диализ в анамнезе

2. Литий-индуцированная нефропатия:
• Почки нормального размера, множественные микрокисты в корковом и мозговом веществе, назначение препаратов лития в анамнезе

3. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек:
• Увеличенные почки, множественные кисты разных размеров

КТ, ангиография, УЗИ при медуллярной кистозной болезни почек

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная косая проекция: у мужчины 25 лет с медуллярной кистозной болезнью взрослых выявлены немного уменьшенные в размерах почки со множественными мелкими кистами, преимущественно расположенными в мозговом веществе или кортико-медуллярном сегменте. Вышележащее корковое вещество истончено.
(Справа) Селективная ангиография почек, переднезадняя нефрографическая фаза: у данного пациента выявлены множественные кисты мозгового вещества и тонкое корковое вещество. У пациента прогрессирует почечная недостаточность.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Ювенильная форма нефронофтиза (тип 1):
- Наследование по аутосомно-рецессивному типу
о Медуллярная кистозная болезнь почек:
- Наследование по аутосомно-доминантному типу
- Не связана с внепочечными аномалиями, отличными от подагры
- Обычно развивается у взрослых в возрасте 30-70 лет
• Ассоциированные аномалии:
о Чаще встречают в случае детской формы болезни (нефронофтиз):
- Связаны со многими синдромами (например, Жубера, Меккеля-Грубера, Сениора-Локена)
о Иногда классифицируют в составе широкой группы заболеваний: цилиопатии:
- Связаны с различными заболеваниями многих систем органов, включая неврологические, а также кистозные болезни почек

2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Ранние: размеры почек-от небольших до нормальных, гладкие контуры:
о Прогрессирующий и хронический тубулоинтерстициальный нефрит
о Мелкие кисты (диаметр 0,1 -1,5 см) в мозговом веществе и кортико-медуллярном сегменте

д) Клинические особенности медуллярной кистозной болезни почек:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы у детей: полиурия, полидипсия, энурез, задержка роста, анемия:
- Вялость, усталость, боли в костях
о Развитие почечной недостаточности у детей; реже встречается у взрослых:
- Причина 10-25% случаев почечной недостаточности у детей
- Наиболее распространенная генетическая причина терминальной стадии ХПН в первые три десятилетия жизни
о Сольтеряющая нефропатия: потеря натрия и калия с мочой

2. Демография:
• Возраст:
о Ювенильный нефронофтиз:
- Начало заболевания в возрасте около 10 лет
о Взрослая форма (медуллярная кистозная болезнь):
- Начало в возрасте около 30 лет, иногда позже

3. Течение и прогноз:
• Терминальная стадия ХПН в течение 10-15 лет

4. Лечение:
• Трансплантация почки: болезнь не рецидивирует

Медуллярная губчатая почка, осложнённая нефролитиазом: факторы риска рецидивирующего камнеобразования, комплексная лучевая и патоморфологическая диагностика, лечебная тактика (мини-обзор)

Медуллярная губчатая почка – аномалия развития, ассоциированная с высоким риском рецидивирующего нефролитиаза и нефрокальциноза. В обзоре систематизированы факторы риска и их взаимосвязь, предрасполагающие к возникновению нефролитиаза и его рецидивов у пациентов с это аномалией. Подчёркнута необходимость комплексной клинической, лучевой и морфологической диагностики медуллярной губчатой почки, что играет основополагающую роль в выборе тактики лечения пациентов.

Ключевые слова

Mедуллярная губчатая почка, факторы риска, комплексная лучевая диагностика, патоморфология, лечебная тактика

Статья

Введение

Медуллярная губчатая почка – порок развития с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся канальцевой и кистозной дилатацией медуллярных пирамид, который часто ассоциирован с высоким риском нефрокальциноза и рецидивирующего нефролитиаза 1.

Историческая справка

Характерные изменения этой аномалии впервые описал и ввёл термин «губчатая почка» (rene a spugna) итальянский рентгенолог Lenarduzzi G. в 1939 г., а урологом Cacchi R. и патологоанатомом Ricci V. в 1949 г. морфологически подтверждена эктазия собираnельных почечных канальцев. В 1960 г. профессор Ravasini признал роль Lenarduzzi G., Cacchi R. и Ricci V. в описании губчатой почки и предложил использовать их фамилии в названии этой аномалии в качестве эпонимов: «Губчатая почка является результатом ярких, но независимых исследований рентгенолога, уролога в сотрудничестве с патологоанатомом, поэтому описанные ими изменения должны быть надлежащим образом отображены в литературе как «болезнь Lenarduzzi-Cacchi-Ricci»». Существует много синонимов этой болезни: «канальцевая эктазия», «тубулярная эктазия», «кистозная дилатация почечных канальцев», «пирамидальная губчатая почка», «медуллярная губчатая почка» [1].

Факторы риска нефролитиаза

Анатомические особенности губчатой почки способствуют возникновению пиелонефрита, нефрокальциноза, нефролитиаза и его рецидивов. Предрадрасполагающими факторами камнеобразования в губчатой почке являются: генетические нарушения (аутосомно-доминантный тип наследования), мутации в гене глиального нейротрофический фактора (GDNF), вызывающие потенциальный дефект развития нефрона, анатомо-функциональные изменения (дилатация собиральных канальцев и медуллярных пирамид, нарушение процесса подкисления мочи в дистальных канальцах), гиперпаратиреоз (первичный или вторичный), метаболические нарушения (ацидоз дистальных и проксимальных почечных канальцев, щелочная реакция мочи, олигурия, гипоцитраурия и гипомагниемия, гиперурикозурия, гипероксалурия, гиперкальциурия), стаз мочи и присоединение инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит) 2.

Клинические проявления

Заболевание обычно возникает со второго до четвертого десятилетия, проявляясь болями в животе, гематурией и пиелонефритом. У 30% пациентов обнаруживаются также гиперкальциурия и мелкие камни, обычно формирующиеся в расширенных канальцах. Тяжесть состояния может быть различной: поражается единичная доля у одной почки или вовлекаются в процесс обе почки [5].

Диагностика

Выполнение экскреторной урографии (ЭУ) при возникновении почечной колики позволяет обнаружить диф­фузное, чаще двустороннее, неравномерное расширение прямых ка­нальцев почечных пирамид с образованием мно­жества мелких кист, расположенных вплотную друг к другу по всей по­верхности пирамид, в которых определяется множество мелких конкрементов (1-2 мм). При этом видны скопле­ния контрастного вещества не только в структурах чашечно-лоханочного комплекса, но также в рас­ширенных прямых канальцах и в сообщающих­ся с ними мелких кистах. Канальцы отображаются в виде радиально расположенных линейных теней, сходящихся к вершине сосочков, а кисты – в виде множественных округлых теней диаметром 1-3 мм, расположенных близко друг к другу. В целом, эту картину можно сравнить с «губкой» или «виноградной гроздью». Тени конкрементов, которые находят­ся в кистах, сообщающихся с канальцами, перекрываются контрастным веществом. На отсроченных урограммах можно от­метить еще одну особенность: в кистах контрастное вещество задерживается дольше, чем в чашках, а так же можно обнаружить множесвенные папиллярные обызвествления, которые иногда распространяются до кортико-медуллярного уровня и на почечную капсулу 7. Существует несколько случаев, когда эти изменения могут быть не обнаружены из-за мелких размеров неконтрастных конкрементов и плохого качества урограмм в следствие наслоения газа и кишечного содержимого [4]. Другие бесконтрастные методы визуализации (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), радионуклидные исследования) обладают меньшей чувствительностью и не всегда эффективны в диагностике медуллярной губчатой почки, осложнённой нефролитиазом и нефрокальцинозом. УЗИ не позволяет получить характерные изменения губчатой почки, получаемые при ЭУ, но сонографически можно увидеть неспецифическую гиперэхогенность пирамид из-за наличия множественных мелких конкрементов. Бесконтрастная КТ в сравнении с ЭУ менее чувствительна в обнаружении эктазии собирательных канальцев и медуллярных пирамид, но в тоже время эффективна и обладает большей чувствительностью в выявлении папиллярных обызвествлений. КТ-урография предпочтительна у пациентов с медуллярной губчатой почкой для диагностики камней почек и мочевыводящих путей. МРТ в Т2-взвешенном изображении позволяет увидеть характерные изменения медуллярной губчатой почки, но не эффективна и не чувствительна в обнаружении камней и кальцинатов. Радионуклидные исследования имеют преимущества в оценке функции (секреторная, концентрационная, экскреторная) почек и выявления очагов инфекции в них, в том числе перед планируемыми органосохраняющими операциями, что позволяет снизить риск камнеобразования у пациентов [1,4,5,8,10, 11].

Патоморфология

Интраоперационная биопсия сосочков почки позволяет выявить триаду признаков, патогномоничных для медуллярной губчатой почки: недифференцированные интерстициальные клетки, многослойный эпителий собирательных канальцев и их дилатацию. Сосочки увеличены в объёме, расширены, одутловаты, имеют закруглённые контуры и мягкую консистенцию. Жёлтые камни расположены субуротелиально в эктазированных собирательных канальцах. Часто собирательные канальцы расширены и в них нет камней, а это означает, что их дилатация может предшествовать камням. Камни чаще состоят из фосфата и оксалата кальция, но могут содержать в своём составе гидроксиапатит, струвит, брушит и мочевую кислоту [2,4,9].

Лечебная тактика

Большинство мелких камней у пациентов с медуллярной губчатой почкой проходят спонтанно, но возникновение тяжёлого симптоматического нефролитиаза требует хирургического лечения (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная литотрипсия, лазерная папиллотомия). Частичная нефрэктомия должна проводиться в тяжелых случаях с сегментарным поражением почек, а нефрэктомия – в случае уросепсиса. Поскольку у пациентов с губчатой почкой риск возникновения нефролитиаза высок, то в целях скрининга им рекомендуется регулярное выполнение 24-часового анализа мочи (суточный диурез). В случае обнаружения метаболических нарушений (кальций, цитраты, мочевая кислота, магний, оксалаты, фосфаты и др.) рекомендуется ежедневное потребление жидкости больше двух литров, приём цитрата калия для повышения pH мочи не более 7.0-7.2, назначение антибактериальной терапии, что позволяет предотвратить формирование камней в почках [4,12].

Заключение

Таким образом, знание факторов риска, клинических проявлений и комплексное обследование с использованием всего арсенала методов визуализации в сопоставлении с данными патоморфологического исследования позволяет уточнить характер изменений у пациентов с медуллярной губчатой почкой, вызванных нефролитиазом и нефрокальцинозом, а также выбрать оптимальную тактику лечения.

Литература

1. Gambaro G., Feltin G.P., Lupo A. et al. Medullary sponge kidney (Lenarduzzi-Cacchi-Ricci disease): a Padua Medical School discovery in the 1930s // Kidney Int. 2006. Vol. 69. №4. P. 663–670.

2. McPhail E.F., Gettman M.T., Patterson D.E. et al. Nephrolithiasis in medullary sponge kidney: evaluation of clinical and metabolic features // Urology. 2012. Vol. 79. №2. P. 277-281.

3. Fabris A., Anglani F., Lupo A. et al. Medullary sponge kidney: state of the art // Nephrol.Dial.Transplant. 2013. Vol. 28. №5. P. 1111–1119.

4. Koraishy F.M., Ngo T.T., Israel G.M. et al. CT urography for the diagnosis of medullary sponge kidney // Am. J. Nephrol. 2014. Vol. 39. №2. P. 165–170.

5. Bisset R.A.L., Khan A.N., Durr-e-Sabih. Differential Diagnosis in Abdominal Ultrasound. 4 th ed. Elsevier, 2012. 470 p.

6. Ищенко Б.И. Клиническая рентгенодиагностика в урологии. Спб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. 180 с.

7. Gambaro G., Danza F.M., Fabris A. Medullary sponge kidney // Curr. Opin. Nephrol Hypertens. 2013. Vol. 22. №4. P. 421–426.

8. Hickling D., Sun T., Wu X. Anatomy and Physiology of the Urinary Tract: Relation to Host Defense and Microbial Infection // Microbiol. Spectr. 2015. Vol. 3. №4. doi: 10.1128/microbiolspec.UTI-0016-2012 .

9. Evan A.P., Worcester E.M., Williams J.C. et al. Biopsy proven medullary sponge kidney: Clinical findings, histopathology, and role of osteogenesis in stone and plaque formation // Anat. Rec.(Hoboken). 2015. Vol. 298. №5. P. 865–877.

10. Maw A.M, Megibow A.J., Grasso M. et al. Diagnosis of medullary sponge kidney by computed tomographic urography // Am. J. Kidney Dis. 2007. Vol. 50. №1. P. 146–150.

11. Khan A.N. Imaging in Medullary Sponge Kidney // Medscape.

12. Ghosh A.K. Medullary Sponge Kidney Treatment & Management // Medscape .

Нефрология «под микроскопом». Медуллярная губчатая почка

Резюме. Медуллярная губчатая почка — что это за состояние, каковы его проявления? Как заподозрить и диагностировать болезнь? Как лечить таких пациентов? Об этом редком заболевании в нефрологии рассказывает доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов, заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, член Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантации (European Renal Association — European Dialysis and Transplant Association — ERA-EDTA), Европейского общества педиатров-нефрологов/Международной ассоциации педиатров-нефрологов (European Society for Paediatric Nephrology/International Pediatric Nephrology Association — ESPN/IPNA) и Международного общества нефрологов (International Society of Nephrology — ISN).

Медуллярная губчатая почка — что это за состояние, с какой частотой оно встречается в популяции?

Медуллярная губчатая почка — доброкачественное врожденное заболевание, характеризующееся расширением собирательных канальцев в одном или нескольких почечных сосочках (внутрипирамидные и внутрипапиллярные кисты), затрагивающих чаще обе, реже одну почку. Фактически это — аномальное анатомическое строение части собирательной системы почек. Термин «медуллярная губчатая почка» вводит в заблуждение, так как пораженная почка не похожа на губку. В качестве альтернативных названий предложены «трубчатая эктазия», «кистозная дилатация собирательных канальцев», однако термин «медуллярная губчатая почка» является наиболее часто используемым (Ghosh A.K., Ghosh K., 2016).

Медуллярная губчатая почка может быть выявлена у 0,5–1% людей без симптомов, проходящих визуализационные исследования почек по различным клиническим показаниям (Trachtman H., 2013). Чаще заболевание выявляют в возрасте старше 20–30 лет.

Как заподозрить заболевание?

Как правило, анатомическая аномалия как таковая не проявляет себя клинической манифестацией. Диагноз устанавливают при возникновении почечного заболевания, как-то: пиелонефрита, мочекаменной болезни, тубулопатии (почечно-тубулярного ацидоза 1-го типа — дистального). Таким образом, структурная неполноценность создает предпосылки для развития приобретенного заболевания или сочетается с другой генетической аномалией.

Большинство пациентов с медуллярной губчатой почкой не имеют семейной истории наследования, хотя существует редкая семейная аутосомно-доминантная форма заболевания. Редкая аутосомно-рецессивная форма связана с болезнью Кароли.

Кисты в медуллярной губчатой почке обычно имеют размер 1–7 мм и заполнены прозрачным желеобразным содержимым. У 12–20% пациентов в нем происходит концентрация солевого седимента мочи, что приводит к образованию мелких конкрементов, трактуемому как нефрокальциноз (Ghosh A.K., Ghosh K., 2016). Именно эта высокая плотность ткани позволяет заподозрить наличие медуллярной губчатости при визуализационных исследованиях. Существует обоснованное мнение, что люди с нефрокальцинозом чаще формируют группу пациентов с мочекаменной болезнью.

Диагноз устанавливают, как правило, при наличии изолированной невысокой эритроцитурии, редко — альбуминурии или сопутствующей патологии. Проведение ультразвукового исследования почек или обзорной рентгенографии выявляет кальцификацию в медуллярной области как случайную находку. Нередко у пациентов несколько увеличены размеры почек. В более ранних случаях медуллярной губчатой почки без кальцификации сосочки могут казаться яркими за счет имбибиции солями кальция расширенных собирательных канальцев. Высококачественная экскреторная урография с компьютерной томографией почек являются наиболее точными методами идентификации медуллярной губчатой почки. При компьютерной томографии документируют папиллярную кальцификацию (hyperdense papilla) и эктазию в сосочках по типу «гроздей винограда» или «букетов цветов». Нефробиопсия неинформативна.

Клиническая картина неосложненной нефрокальцинозом губчатой медуллярной почки не имеет характерных признаков. Остаются нормальными и анализы мочи. Длительное нарушение пассажа мочи в собирательных трубочках, начиная с 30-летнего возраста, сопровождается медленным снижением концентрационной функции почек, что затем приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, формируется хроническая болезнь почек, обусловленная аномальным строением собирательной канальцевой системы почек.

При нефрокальцинозе, осложняющем течение медуллярной почки, нередко имеет место гиперпаратиреоз; снижение парциальных функций почек развивается в более ранние сроки, усугубляя течение хронической болезни почек. Целесообразно суточное определение экскретируемых солей для выявления гипоцитратурии, гиперкальциурии, гиперурикозурии и гипероксалурии.

Другие почечные заболевания (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) «используют» субстрат нефизиологического пассажа мочи. Однако они относятся скорее к осложняющим факторам, что не позволяет рассматривать сочетанно медуллярную губчатую почку и мочекаменную болезнь или микробно-воспалительные заболевания.

Медуллярная губчатая почка может возникать в сочетании с другими врожденными аномалиями, таким как:

  • анодонтия;
  • аутосомно-доминантный поликистоз почек;
  • синдром Беквит — Видеманна (Beckwith — Wiedemann): избыточная масса тела при рождении, макроглоссия, омфалоцеле, висцеромегалия, умственная отсталость, кисты в коре надпочечников, увеличенные почки, медуллярная губчатая почка и гемигипертрофия; имеет высокую активность опухоли Вильмса и может ассоциироваться с раком надпочечников и гепатобластомой;
  • синдром Кароли (Caroli);
  • врожденная гемигипертрофия (у 10% пациентов с гемигипертрофией есть медуллярная губчатая почка, у 25% пациентов с медуллярной губчатой почкой — гемигипертрофия);
  • врожденный пилоростеноз;
  • дистальный почечно-тубулярный ацидоз;
  • синдром Элерса — Данлоса (Ehlers — Danlos);
  • синдромом Рабсона — Менденхолла (Rabson — Mendenhall);
  • подковообразная почка;
  • синдром Марфана (Marfan);
  • аденомы паращитовидной железы;
  • стеноз почечной артерии;
  • удвоение мочеточников.

Как лечат таких пациентов?

Эффективных методов лечения пациентов с медуллярной губчатой почкой не существует. Теоретическое значение имеет солевой состав мочи при нефрокальцинозе. По концентрации выводимых солей можно предположить состав конкрементов и влиять на их концентрацию. Пиелонефрит, очевидно, требует длительной противомикробной профилактики. Мочекаменная болезнь может рассматриваться в едином ключе с нефрокальцинозом.

Профилактика не имеет научно обоснованной базы. При имеющемся нефрокальцинозе, по-видимому, необходимо поддерживать физиологический диурез в объеме 1,5–2 л и использовать пероральные добавки цитрата калия, что способствует повышению рН мочи, уменьшению гиперкальциурии и увеличению плотности костной ткани (Trachtman H., 2013). Если присутствует ассоциированное с гиперкальциурией заболевание почек, могут быть оправданы назначение тиазидных диуретиков или другие меры для снижения гиперкальциурии. Допускают, что применение ренопротекторных препаратов (блокаторов рецепторов ангиотензина II/ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), фитониринговых препаратов (Канефрон ® Н, способствущий поддержанию нормального рН мочи и объема диуреза, оказывающий антипротеинурическое, защитное антиоксидантное действие) может в определенной мере замедлить прогрессирование потери функции почек (Вороненко Ю.В. та співавт., 2015).

Ограничения физической активности таким людям не требуется.

Каков же прогноз?

Прогноз определяется двумя факторами: степенью выраженности анатомического дефекта канальцев (объем и распространенность в почках) и наличием осложнений. При незначительном повреждении канальцев (рассматривают даже возможность одностороннего повреждения) и отсутствии приобретенных заболеваний или врожденных синдромов диагноз может быть случайной находкой. Наоборот, наличие медуллярной губчатой почки как составляющей врожденного синдрома повышает риск развития почечной недостаточности. Пиелонефрит, очевидно, имеет тенденцию к более тяжелому течению, как и мочекаменная болезнь, характеризующаяся наличием конкрементов не только в мочевыводящей системе почек (чашечки, лоханки), но и собирательных трубочках нефрона. В этом случае прогноз в отношении развития хронической почечной недостаточности считается неблагоприятным.

Фитониринг: возможности современных технологий в реализации потенциала природы

Основная задача фитониринга — решить проблему стандартизации фитопрепаратов по основным биологически активным веществам (БАВ) лекарственных растений, обусловливающим терапевтический эффект. Эта концепция подразумевает идентификацию ключевых БАВ в растениях, выращивание последних в оптимальных условиях до получения собственного сырьевого фонда, разработку специальных инновационных производственных методов, позволяющих извлекать из растений ключевые БАВ в щадящих условиях. Заключительное звено концепции фитониринга — доказательная база: ни один фитониринговый препарат не выходит на рынок до получения исчерпывающих научных доказательств эффективности и высокой безопасности растительного лекарственного средства. Внутренние стандарты качества фитониринга от компании «Bionorica SE» существенно выше стандартов GMP.

Фармакологические эффекты специального экстракта BNO 1040 препарата Канефрон ® H

Лучевая диагностика уремической кистозной болезни почек

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Приобретенная кистозная болезнь почек
2. Определение:
• Три и более кист в каждой почке у пациентов с терминальной стадией ХПН без наследственной кистозной болезни в анамнезе

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные кисты различных размеров в атрофированных почках
• Локализация:
о Билатерально
• Размер:
о Почки:
- Небольшой
- Иногда увеличен из-за множества кист
о Кисты:
- 0,5-3,0 см

2. КТ при уремической кистозной болезни почек:
• КТ без контрастирования:
о Атрофия почек
о Множественные (3 и более) кисты обеих почек:
- Водной плотности
- Увеличение плотности при геморрагических кистах
• КТ с контрастированием:
о ПКР в 3-6% случаев:
- Уни- или мультифокальная локализация
- Накапливающее контраст солидное почечное образование

3. МРТ при уремической кистозной болезни почек:
• Т1-ВИ:
о Простые кисты: снижение ИС
о Сложные (геморрагические) кисты: повышение ИС
• Т2-ВИ:
о Простые кисты: повышение ИС
о Сложные (геморрагические) кисты: снижение ИС

4. УЗИ при уремической кистозной болезни почек:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Уменьшение размера почки
о Повышение эхогенности почки
о Множественные кисты:
- Анэхогенные
- Внутренние эхо-сигналы при наличии инородных веществ/ кровотечения

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучшее средство диагностики:
о УЗИ: скрининг
о КТ или МРТ: осложнения, диагностика ПКР

в) Патология. Макроскопические и хирургические признаки:
• Множественные кисты различных размеров:
о Однослойный гиперплазированный эпителий
• Гистологические подтипы ПКР:
о Папиллярный (наиболее часто встречаемый среди подтипов, схожий со спорадическим ПКР), светлоклеточный, хромофобный о Приобретенная кистозная болезнь, ассоциированная с ПКР (чаще встречают при приобретенной поликистозной болезни почек), светлоклеточный папиллярный рак почки в конечной стадии ХПН

КТ, МРТ, УЗИ при уремической кистозной болезни почек

(Слева) УЗИ правой почки, продольная плоскость сканирования: у пациента с терминальной стадией ХПН выявлена атрофичная эхогенная почка с множественными анэхогенными кистами различного размера, возникновение которых связано с уремической кистозной болезнью.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, коронарная проекция: у пациента с терминальной стадией ХПН и приобретенной кистозной болезнью почек визуализированы небольшие атрофированные почки с множественными простыми кистами.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Боль, гематурия в случае кровоизлияния в кисты или ее разрыва

3. Естественное течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровоизлияние в кисты почек:
- в 50% случаев
- Могут привести к разрыву и образованию околопочечной гематомы
- Почечно-клеточный рак (ПКР)
- Встречаемость: 3-6%
- Факторы риска: мужской пол, длительность диализа, вес почек более 150 г
- Метастазы в 15% случаев
о Уретральные камни
• После трансплантации:
о Снижение проявлений кистозной болезни
о Повышение агрессивности ПКР (снижение иммунного статуса)

4. Лечение уремической кистозной болезни почек:
• УЗИ-скрининг (спорно)
• Эмболизация или хирургическое лечение тяжелого кровотечения
• Нефрэктомия по поводу ПКР

КТ, МРТ, УЗИ при уремической кистозной болезни почек

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента с приобретенной кистозной болезнью почек выявлены небольшие почки, замещенные множественными кистами.
(Справа) КТ с контрастированием у того же пациента, аксиальная проекция: гетерогенное контрастируемое образование верхнего полюса левой почки. Была проведена биопсия. Диагноз - хромофобная почечноклеточная карцинома (ПКР). Встречаемость ПКР у пациентов с приобретенной поликистозной болезнью почек составляет 3-6%.

д) Список использованной литературы:
1. Degrassi F et al: Imaging of haemodialysis: renal and extrarenal findings. Insights Imaging. ePub, 2015
2. Wood CG 3rd et al: CT and MR imaging for evaluation of cystic renal lesions and diseases. Radiographics. 35(1): 125—41, 2015
3. Katabathina VS et al: Cystic renal neoplasms and renal neoplasms associated with cystic renal diseases in adults: cross-sectional imaging findings. J Comput Assist Tomogr. 36(6):659-68, 2012
4. Hurst FP et al: Incidence, predictors and associated outcomes of renal cell carcinoma in long-term dialysis patients. Urology. 77(6): 1271-6, 2011
5. Katabathina VS et al: Adult renal cystic disease: a genetic, biological, and developmental primer. Radiographics. 30(6): 1509-23, 2010
6. Tickoo SK et al: Spectrum of epithelial neoplasms in end-stage renal disease: an experience from 66 tumor-bearing kidneys with emphasis on histologic patterns distinct from those in sporadic adult renal neoplasia. Am J Surg Pathol. 30(2)441-53, 2006
7. Choyke PL: Acquired cystic kidney disease. Eur Radiol. 10:1716-1721, 2000.

Читайте также: