Лучевая диагностика медуллярного рака почки

Обновлено: 27.04.2024

Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем онкоурологии – диагностике рака почки. Изучена актуальность сочетания таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ, позволяющих адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов. Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания. Существует мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в неувеличенных лимфоузлах. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25-50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения. При последующем наблюдении больных с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 %. Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Типичными для ПКР являются: возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие - для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки); прямая зависимость от уровня экономического развития страны; в 2-3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин; более частая встречаемость у городских жителей по сравнению с сельскими [16, 48, 73].

Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах [67]. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25‒50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения [35, 24, 27, 58]. При последующем наблюдении больных
с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 % [52].

По данным литературы, 5-летняя выживаемость при I стадии почечноклеточного рака (образование ограничено органом) составляет 56-82 %, для II стадии (экстензия в периренальную клетчатку в пределах фасции Герота) - от 43 до 80 %. При этом уровень выживаемости снижается в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах [61, 62].

Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания [11, 13]. Так, L. Giuliani et al. и соавтор. [47] выявили около 6 % случаев метастазов в лимфоузлы при ограниченном почкой процессе, 46,4 % случаев - при местно-распространенном процессе, 61,9 % - при метастазах в других органах и 66,6 % случаев - при сосудистой инвазии в сочетании с дистантными метастазами.

Диагностика объемных новообразований почек на ранней стадии по-прежнему остается актуальной задачей. В связи с этим возникла необходимость пересмотреть позиции и широко использовать такие методы визуализации, как ультразвуковая сонография (УЗС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенологические методы исследования в алгоритме исследования при подозрении на злокачественные опухоли почек [12, 14, 20, 21, 33].

Существует мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в неувеличенных лимфоузлах. Несмотря на то, что термин «микрометастазы» в настоящее время не имеет диагностического значения, так как их выявляют только при гистологическом исследовании в послеоперационном периоде, о нем необходимо помнить [4, 5].

Применяя традиционное УЗС в режиме серой шкалы, врач только констатирует наличие объемного образования с описанием его локализации, контура и эхоструктуры. Трудности диагностики во многом обусловлены сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований [28, 29, 30]. Чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика небольших, диаметром менее 2 см, злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, с осложненными и мультилокулярными кистами, с узлами псевдорегенераций, с объемными образованиями воспалительного генеза, а также с ангиомиолипомами. Большинство опухолей почек выявляется при УЗС, которое выполняется по поводу других заболеваний - диагностируется 80 % бессимптомных опухолей. Достоинствами метода являются: неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость [5-10, 22, 23, 28].

В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхи-
мой) [31]. Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80 % случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25 % злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны [64].
Точность УЗС в выявлении малых очагов (< 3 см) рака почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы [49].

УЗС с применением 2-й тканевой гармоники широко используется в диагностике новообразований почек. С ее помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опухоль, но и её псевдокапсулу. Данные о ее распространенности имеют исключительную значимость при определении целесообразности органосохраняющего пособия при почечно-клеточном ра-
ке [63]. Предсказуемость положительного теста допплеровских методик исследования, включающих контрастную эхографию, в диагностике объемных образований почки составляет 93 %, предсказуемость отрицательного теста - 100 %, чувствительность - 100 %, специфичность - 85 % [19, 20]. УЗИ с использованием современных технологий тканевой и второй гармоник, цветового допплеровского и энергетического картирования и динамической эхо-контрастной ангиографии при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100 % при специфичности 92 %, предсказуемости положительного теста 98 % и отрицательного - 100 % [19, 20].

Известно, что опухоли почки представляют собой новообразования, которые отличаются высокой частотой метастазирования в забрюшинные лимфатические коллекторы. Процент лимфогенного метастазирования, по данным литературы, варьируется от 4 до 43 % [26, 40, 42], однако эти цифры зависят от объема проведенной лимфаденэктомии и тщательности микроскопического исследования [41, 46, 54, 56]. Некоторые авторы предлагают классифицировать лимфоузлы размерами до 1 см как нормальные, от 1 до 2 см - неопределенные и более 2 см - подозрительные. При этом метастазы в увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 31-42 % случаев [41].

УЗИ уже доказало свою информативность при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность для полостных лимфатических узлов 71-92 %, специфичность 65-94 %, точность - до 90 %). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются. При УЗИ с цветной допплерографией, особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов (капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий в забрюшинных лимфоузлах [34, 38].

Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Высокая скорость получения изображения и использование болюсного внутривенного введения контрастного вещества (KB) позволяют за одно исследование оценить анатомо-функциональное состояние почек во все четыре фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) [36, 37]. КТ выявляет новообразования почек в 90-97 % случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см [45, 70]. Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) [65]. При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима.

По данным УЗИ и КТ, в абсолютном большинстве случаев можно дифференцировать рак почки и ангиомиолипому (АМЛ). Хорошо очерченная гиперэхогенная структура с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала наиболее характерна для АМЛ, но в 32 % наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз, по данным УЗИ, невозможен [51, 60]. Применение КТ ангиографии, венографии, 3D-объемной реконструкции позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов [44]. Так, по данным Takebayashi S. et al. [66] у 23 из 24 (96 %) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83 %) - в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы [66, 70]. В настоящее время нет единого мнения о том, насколько АФ может заменить прямую ангиографию в оценке сосудистой анатомии почек [5-10, 17, 18, 19, 36, 37, 66].

Визуализацию лимфатических узлов при КТ регионарных лимфоузлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, также для уверенного дифференцирования их от сосудов часто необходимо болюсное контрастирование. Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимальной инвазивной морфологической верификации диагно-
за [57]. Метастазы в лимфатические узлы, как и отдалённые метастазы, выявляются при КТ достаточно надёжно. Размер лимфатических узлов в 1,0 см, как пограничный для метастазов, может дать как ложноположительные (от 3 до 43 %) так и ложноотрицательные результаты, если лимфатические узлы не увеличены, но имеется их микроскопическая инвазия [72].

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и печени с размерами образования более 0,5 см также может быть заподозрено при УЗИ и достоверно подтверждено на КТ. Считается, что увеличение лимфатических узлов более 2 см специфично для метастатического поражения, но это должно быть подтверждено морфологически, после их хирургического удаления [44].

Таким образом, квалифицированное использование КТ несколько расширяет функциональные возможности диагностики ПКР и лимфоколлекторов почки по сравнению с УЗИ.

Магнитно-резонансная томография лимфатических коллекторов почки в рутинной практике не используется. Метод рекомендован к применению как первичный в случае локального распространения опухоли, определения ее инвазии в соседние анатомические структуры и при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность) [1, 2, 69]. КТ и МРТ обладают низкой чувствительностью в определении прорастания опухоли в параренальную клетчатку и вовлечения ипсилатерального надпочечника; поэтому до операции достаточно трудно выделить опухоли в стадии Т3а [68]. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода [3, 15, 32]. Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100 %-й эффективностью обнаруживать метастазы онкологических поражений мочеполовой системы в лимфатические узлы размером > 3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накапливается лимфоидной тканью, пораженной опухолью [44, 50, 55]. При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличить от воспалительных и неопластических.

МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: повышенный риск применения йодсодержащих контрастных веществ; трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования [45, 54, 56].

При МРТ увеличенные лимфоузлы представлены объемными образованиями округлой формы, расположенными по ходу аорты, нижней полой вены и магистральных почечных сосудов. На Т1-ВИ они имеют среднюю интенсивность сигнала, как правило, однородной структуры. Увеличенные ретро-перитонеальные лимфоузлы хорошо дифференцируются от соседних расширенных коллатеральных венозных сосудов. На Т2-ВИ лимфоузлы имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала. При этом у лимфоузлов размерами более 2 см в диаметре наблюдается ободок сигнала низкой интенсивности вокруг узла, что позволяет четко отличить последний от окружающих тканей и соседних увеличенных лимфатических структур. Порой лимфатические узлы представляют собой обширный конгломерат с неровными контурами и неоднородной структурой [2, 3, 54, 60, 72].

Вместе с тем характеристики МР-сигнала не позволяют четко отличить неопластическую лимфаденопатию от доброкачественной. Неспецифически измененные лимфоузлы обладают теми же признаками, что и метастазы в лимфоузлах. Основным отличием являются только размеры лимфоузлов. Главная причина этого - физиологические артефакты, связанные с дыханием и перистальтикой кишечника. Одной из причин ложноположительных заключений являются многоузловые опухоли. При этом иногда неопластические узлы ошибочно принимаются за лимфоузел. Суммарные показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинной лимфаденопатии при раке почки составляют: точность - 93,5 %, чувствительность - 90,6 %, специфич-
ность - 94,7 % [32].

По мнению ряда авторов 3, УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Таким образом, в настоящее время сочетание таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяет адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов.

Список литература

Рецензенты:

Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры, онкологии и радиологии ГОУ ВПО УГМАДО, г. Челябинск;

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.

Лучевая диагностика медуллярного рака почки

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Серповидноклеточная нефропатия
2. Определение:
• Чрезвычайно агрессивная инфильтрирующая первичная злокачественная опухоль

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Инфильтрирующее образование почек с метастазами у молодых пациентов с серповидноклеточной болезнью
• Локализация:
о Место возникновения - мозговой слой почки, однако может прорастать в корковый слой и синус почки
• Размер:
о Различный; часто точный размер определить сложно из-за трудно определяемых границ опухоли
• Морфология:
о Инфильтрирующее и нечетко определяемое

2. КТ при медуллярном раке почки:
• КТ без контрастирования:
о Инфильтрирующее мягкотканное образование
о Потеря нормальной архитектоники почки
• КТ с контрастированием:
о Нечетко определяемое инфильтрирующее неоднородно накапливающее контраст образование почек
о Часто встречают некроз и кровоизлияния
о Наиболее частые проявления: регионарная лимфаденопатия и метастазы:
- Метастазы: лимфатические узлы, легкие, печень, надпочечники, плевра,сальник
о Расширение чашечек без расширения лоханок

3. МРТ при медуллярном раке почки:
• Т1-ВИ:
о Обычно нечетко определяемый низкоинтенсивный сигнал
о Возможны области высокой ИС вследствие кровоизлияния
• Т2-ВИ:
о Обычно ИС - от низкой до умеренной
о Большие области высокой ИС вследствие некроза
о Неоднородность вследствие компонентов крови различного возраста
• ДВИ:
о Ограниченная диффузия в пределах жизнеспособной опухоли
• Постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани:
о Обычно гиповаскулярные опухоли с гетерогенным контрастированием

4. УЗИ при медуллярном раке почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Нечетко определяемое образование с неоднородной эхоструктурой
• Цветовое допплеровское картирование:
о Гиповаскулярные опухоли; обычно не удается определить кровоток

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ или МРТ с контрастированием

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента с серповидноклеточной болезнью и жалобами на боль в правом боку, гематурию выявлено нечетко определяемое инфильтрирующее образование правой почки. Образование неравномерно накапливает контраст ввиду наличия зон некроза. Обратите внимание на ретрокавальную лимфаденопатию, приведшую к смещению НПВ кпереди.
(Справа) КТ с контрастированием, коронарная проекция: у этого же пациента выявлено нечетко определяемое образование, которое привело к расширению чашечек верхней собирательной системы, однако при этом отсутствует расширение лоханки. При патоморфологическом исследовании был поставлен диагноз медуллярного рака.

в) Дифференциальная диагностика медуллярного рака почки:

1. Переходноклеточный рак:
• Схожая картина визуализации, однако переходноклеточный рак возникает в более старшем возрасте

2. Лимфома:
• Менее характерен инфильтрирующий рост

3. Почечноклеточный рак:
• Какправило. инкапсулированноеобразованиесчеткими контурами

4. Пиелонефрит:
• Возможно тяжистое уплотнение околопочечной клетчатки; наличие признаков/симптомов инфекции

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: нечетко определяемое образование, инфильтрирующее корковый слой почек, мозговой слой и собирательную систему. Образование имеет неоднородный сигнал - от низкой до умеренной интенсивности.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция (плоскость среза немного ниже): у этого же пациента выявлено инфильтрирующее гиповаскулярное образование, неоднородно накапливающее контраст. Опухоль также прорастает в левую почечную вену.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Серповидноклеточная аномалия → хроническая гипоксия мозгового слоя:
- Гипоксия → пролиферация клеток переходного эпителия терминальных собирательных трубочек и сосочкового эпителия

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Центральная локализация в почке; возможны образования - сателлиты в корковом слое

3. Микроскопия:
• Скопления слабо дифференцированных эозинофильных клеток
• Воспаление, отек стромы
• Продукция муцина

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе/боль в боку, гематурия, потеря веса

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто: младше 25 лет (обычно в возрасте 10-40 лет)
• Пол:
о М:Ж= 2-3:1:
- Отсутствие гендерной предрасположенности у пациентов старше 25 лет
• Расовая принадлежность:
о Наиболее часто у афроамериканцев с серповидноклеточной аномалией

3. Течение и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз: средняя продолжительность жизни - 15 недель

е) Список использованной литературы:
1. Lopez JI et al: The normal and pathologic renal medulla: A comprehensive overview. Pathol Res Pract. ePub, 2014
2. Srigley JR et al: The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification of Renal Neoplasia. Am J Surg Pathol. 37(10): 1469-89, 2013
3. Raman SP et al: Beyond renal cell carcinoma: rare and unusual renal masses. Abdom Imaging. 37(5):873—84, 2012
4. Lopez Revuelta К et al: Kidney abnormalities in sickle cell disease. Nefrologia. 31 (5):591 -601, 2011
5. Prasad SR et al: Common and uncommon histologic subtypes of renal cell carcinoma: imaging spectrum with pathologic correlation. Radiographics. 26(6): 1795—806; discussion 1806-10, 2006
6. Prasad SR et al: Neoplasms of the renal medulla: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 25(2):369—80, 2005

РАК ПОЧКИ

В статье изложены особенности клинического течения рака почки, представлены возможности современных методов диагностики. Описана дифференциальная диагностика с доброкачествеными опухолями почек. Приводится оценка различных методов лечения, ведущим из которых является хирургический. Отмечена роль иммунотерапии как перспективного метода в лечении диссеминированнных форм рака почки.

The paper outlines the clinical features of renal cancer (RC), shows the potentialities of current diagnostic methods. Its differential diagnosis from benign renal tumors is described. Different treatments, among which there is surgery, are assessed. The contribution of immune therapy as a promising treatment in disseminated RC forms is indicated.

К.М. Фигурин – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения урологии ОНЦ РАМН
К.Э. Подрегульский – канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии РМА ПО, Москва
K.M.Figurin, Dr. Sci., Leading Researcher, Department of Urology, Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences
K.E.Podregulsky, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Oncology, Russian Medical Academy

О пухоли почки у взрослых составляют 2 – 3% всех злокачественных новообразований. Рак почки (РП) был впервые подробно описан Grawitz в 1883 г.; в дальнейшем, благодаря внешнему сходству опухоли с тканью надпочечника, Dirch-Hirschfeld ввел термин "гипернефроидный рак", или "гипернефрома". В настоящее время используется термин "почечно-клеточный рак", на его долю приходится до 70% в структуре всех новообразований этого органа.
Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины; пик заболеваемости приходится на возраст 40 – 60 лет. Заболеваемость РП возрастает с юга на север и с востока на запад и в скандинавских странах и в Северной Америке в 5 – 6 раз выше, чем в странах Азии и Африки. Факторами риска развития РП являются избыточная масса тела, курение, длительный прием эстрогенов у мужчин, контакт с асбестом, занятость в кожевенном производстве, длительный гемодиализ.
Прирост заболеваемости РП в России в 1990 – 1995 гг. был самым высоким среди всех злокачественных опухолей и составил 35% у мужчин и 28% у женщин. Этот рост в значительной степени связан с широким внедрением в практику современных методов диагностики, в первую очередь ультразвуковой, компьютерной томографии, позволяющих диагностировать ранние, клинически не проявляющиеся опухоли почки.

Клиническая картина

Клинические проявления РП весьма разнообразны. Выделяют ренальные и экстраренальные симптомы. Классическая триада ренальных симптомов РП – гематурия, пальпируемая опухоль и боль – встречается у 10% больных и свидетельствует о далеко зашедшем процессе – около половины этих больных в момент диагностики имеют отдаленные метастазы. Чаще встречаются один или два симптома из триады.
Одним из наиболее частых симптомов является гематурия, наблюдаемая у 50 – 60% больных, причем у половины из них этот симптом является первым признаком болезни. Гематурия всегда тотальная, возникает внезапно, на фоне полного здоровья, часто не сопровождается болями. Возникновение острых болей после интенсивной гематурии характерно для опухолевого поражения почек и связано с обтурацией мочеточника кровяными сгустками. При неопухолевых заболеваниях, также сопровождающихся гематурией (почечнокаменная болезнь, гидронефроз), боль обычно предшествует гематурии. Еще одна характерная особенность гематурии при РП – ее интермиттирующий характер, с тенденцией к укорочению интервалов между повторными кровотечениями. Строгой зависимости между размерами опухоли и интенсивностью гематурии нет. Следует помнить, что опухоль небольших размеров может быть источником массивной гематурии.
Вторым по частоте симптомом является боль в поясничной области, встречающаяся у 50% больных. Характер болей может быть весьма разнообразным, причем возникновение тупых интенсивных болей радикулярного характера является неблагоприятным прогностическим признаком. Пальпируемая опухоль определяется у 30 – 40% больных, причем этот симптом редко бывает единственным и обычно сочетается с другими жалобами.
Из экстраренальных симптомов чаще встречается лихорадка, которая у 4 – 6% пациентов может быть единственным проявлением болезни. Отсутствие нормализации температуры после нефрэктомии или возобновление гипертермии спустя некоторое время после операции является неблагоприятным признаком и может свидетельствовать о нерадикальной операции, недиагностированных метастазах или прогрессировании болезни. Также могут наблюдаться повышенная СОЭ, артериальная гипертензия, полицитемия, эритроцитоз, анемия, гиперкальциемия, синдром Штофера (изменения нормальных показателей функции печени при отсутствии метастазов в печень), варикоцеле (особенно справа).

Диагностика

Современные методы исследования позволяют без особого труда диагностировать опухоли почки. Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Применение инструментальных методов целесообразно начинать с ультразвуковой томографии. По данным Медицинского центра при Президенте РФ, при диспансерном обследовании организованного контингента населения выявляется 67% новообразований почек, причем более 50% в I и II стадиях. Характерными эхографическими признаками злокачественного новообразования почек являются неровность контуров опухолевого образования, пониженная эхогенность, неоднородность структуры, обусловленная наличием кистозных участков, обызвествлений. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) удается выявить тромбоз вен, врастание опухоли в сосуды, увеличенные регионарные лимфатические узлы (ЛУ), что позволяет определить адекватную лечебную тактику. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография дополняют данные УЗИ и позволяют выявить опухолевые образования почки у 97% больных и установить характер заболевания более чем у 70%.
Экскреторная урография позволяет получить представление о функции почек и в отдельных случаях установить наличие объемного процесса. Ангиографию целесообразно производить при сомнении в диагнозе или с целью оценки кровоснабжения опухоли. В зависимости от характера васкуляризации опухоли почки можно разделить на две группы: аваскулярные или гиповаскулярные и гиперваскулярные. К первой группе относятся аденома, аденокарцинома, метастазы в почку. К гиперваскулярным относятся большинство вариантов почечно-клеточного рака, которые имеют типичную ангиографическую картину благодаря обильно развитым патологическим сосудам в опухоли. Это, в частности, скопление пятен контрастного вещества в деформированных сосудах опухоли – симптом "лужиц" или "озер". При подозрении на наличие опухолевого тромба наиболее информативны нижняя кавография и селективная почечная венография.
Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике РП с небольшими доброкачественными опухолями, которые составляют 5 – 9% всех опухолевых образований почки. Из эпителиальных доброкачественных опухолей наибольшее значение имеют аденома и онкоцитома. Клинически аденомы почки обычно не проявляются, диагностируются случайно. УЗИ и КТ не имеют надежных дифференциально-диагностических особенностей, при ангиографии опухоль чаще всего бывает аваскулярной или гиповаскулярной. Учитывая трудности дифференциальной гистологической диагностики аденомы и рака, почечные аденомы более 3 см любой степени атипии относят к раку. В свою очередь, к аденомам относят опухоли I степени атипии размером до 3 см. Лечение – хирургическое.
Термином "онкоцитома" обозначают хорошо дифференцированную эозинофильную зернисто-клеточную опухоль паренхимы почки, состоящую из онкоцитов. Клинические проявления онкоцитомы возникают при достижении опухолью больших размеров. Симптоматика более скудная, чем при почечно-клеточном раке. В ангиографической диагностике онкоцитомы специфическими считаются картина "велосипедного колеса со спицами", отсутствие патологической васкуляризации, наличие капсулы или псевдокапсулы. В других случаях картина почечной онкоцитомы не отличима от таковой РП. Окончательное представление о почечной онкоцитоме еще не выработано, лечение заключается в резекции почки или нефрэктомии, что определяется размерами и локализацией опухоли.
Из группы мезенхимальных доброкачественных опухолей наибольший интерес представляет ангиомиолипома как наиболее часто встречаемая доброкачественная опухоль почки, которую можно диагностировать предоперационно. Существуют две клинические формы опухоли. Первая часто наблюдается в сочетании с туберозным склерозом, выявляется в молодом возрасте, характеризуется множественным двусторонним поражением. Вторая форма выявляется в зрелом возрасте (40 – 60 лет); опухолевые узлы , как правило, односторонние и могут достигать больших размеров. Соотношение мужчин и женщин при любой форме составляет 1:4. В клинической картине преобладает болевой синдром, являющийся результатом кровоизлияния в опухоль, которое в отдельных случаях сопровождается картиной гиповолемического шока и острого живота. Макрогематурия встречается редко. Чередующиеся множественные участки, содержащие жир, создают уникальное, специфическое только для почечной ангиомиолипомы сочетание гиперэхогенности при УЗИ и хорошо определяемых при КТ жировых включений. Окончательное мнение относительно тактики лечения не сформировано, тактика зависит от размеров опухоли, клинических проявлений, наличия интеркуррентных заболеваний. При маленьких асимптоматических ангиомиолипомах, по-видимому, можно ограничиться наблюдением. При больших опухолях методом выбора является резекция почки или нефрэктомия.
В сложных диагностических случаях возможна чрескожная пункционная биопсия опухолевого образования почки под контролем УЗИ или КТ, что в 70% случаев позволяет поставить морфологический диагноз. При отработанной методике и соответствующем опыте персонала данная процедура является практически безопасной.
Обследование больных, страдающих РП, обязательно должно включать рентгенографию легких и сканирование скелета, поскольку до 30% больных на момент установления диагноза уже имеют отдаленные метастазы. Наиболее часто РП метастазирует в легкие – более 50% от общего количества отдаленных метастазов, причем у 4 – 5% больных метастазы в легкие могут быть первым проявлением болезни. Второе по частоте место занимают метастазы в кости. Наиболее характерной локализацией костных метастазов являются диафизы трубчатых костей (плечо, бедро), а также плоские кости – ребра, лопатка, череп. Характерным рентгенологическим признаком метастазов гипернефроидного рака в кости является остеолитический тип патологического процесса. К особенностям РП относится появление в некоторых случаях метастазов через много лет после удаления первичного очага.

1. Von Knobloch, et al. Adrenalectomy in renal-cell-carcinoma (RCC)-overtreatment or necessary standard? J Urol 1997;157(4):72.
2. Hanninen, et al. Interleukin-2 based home therapy of metastatic renal cell carcinoma:risk and benefits in 215 consecutive single institution patients. J Urol 1996;155(1):19–25.
3. Belldegran, et al. Immunotherapy for renal cell carcinoma. J Urol 1997;157(4):67.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Ангиомиолипомы почек

1 ГБУЗ «Городская поликлиника № 24», Санкт-Петербург.
2 ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» им. С.В. Беляева.

Введение

Ангиомиолипома (АМЛ) является самой распространенной доброкачественной опухолью почек. Впервые была описана в 1902 г. W. Fischer. Согласно определению, АМЛ почки представляет собой высокоактивную сосудистую опухоль, как правило доброкачественную, состоящую из клеток эндотелия, гладких мышц и жировой ткани (рис. 1).

Рис. 1. Ангиомиолипома почки (графическое изображение).

В 80–90% случаев образования являются самостоятельным заболеванием. В остальных случаях ассоциированы с другой патологией, например туберозным склерозом или лимфангиолейомиоматозом.

Туберозный склероз – аутосомно-доминантное генетическое заболевание, приводящее к появлению доброкачественных опухолей (гамартом) во внутренних органах, повреждению кожи. Комплекс туберозного склероза (болезнь Бурневилля–Прингла) включает в себя ангиофибромы лица, околоногтевые фибромы, гамартому сетчатки, корковые туберы и субэпендимальные узлы, множественные АМЛ почки [5, 6].

Лимфангиолейомиоматоз – полисистемное заболевание, характеризующееся прогрессирующей кистозной деструкцией легочной ткани, поражением лимфатической системы и появлением опухолевидных образований (ангиомиолипом) органов брюшной полости с генетической основой [4].

Этиология и патогенез развития АМЛ до сих пор остаются малоизученными. К факторам, предрасполагающим к развитию спорадических АМЛ, причисляют женский пол, возраст, беременность, гормональные изменения (динамика роста АМЛ во время беременности могут свидетельствовать о гормонозависимой природе опухоли) [1–3].

Частота встречаемости АМЛ составляет от 12 до 30 случаев на 100 тыс. населения.

Общая распространенность в мире предположительно может составлять от 0,3 до 3,0% по данным разных авторов [1–3], у женщин АМЛ встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.

У пациентов, страдающих туберозным склерозом, в 90% случаев выявляются множественные двусторонние АМЛ почек. В свою очередь, до 20% всех выявляемых АМЛ сопровождают туберозный склероз [5, 6].

Более 90% АМЛ – асимптомные, а самым серьезным осложнением у таких пациентов является кровоизлияние, встречающееся менее чем в 2% случаев.

Классификация

Широкая распространенность АМЛ в клинической практике привела к многочисленным попыткам создать разнообразные классификации, среди которых были попытки систематизировать опухоль по чувствительности к гормонам, наличию признаков инвазии, дебюту заболевания и др.

В настоящее время в рутинной практике используется классификация по известному этиологическому фактору:

Спорадический тип. Является наиболее распространенным, составляет 75–80% всех случаев заболевания. Образование обнаруживается при случайном ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мочевыделительной системы, характеризуется бессимптомным течением.
Наследственный тип. Включает опухоли, сопровождающие генетические заболевания. Наиболее часто встречается синдром Бурневилля–Прингла (туберозный склероз) – аутосомно-генетическая патология из группы факоматозов. Она сопровождается множественными двусторонними АМЛ почек и обусловливает примерно 20% случаев таких образований.
Тип с невыясненной этиологией. Диагностируется редко, не чаще 1–2% случаев. К данному типу относятся множественные спорадические новообразования, опухоли с инвазивным ростом.

Гистологическая классификация: типичная (трехфазная), атипичная (монофазная). Большинство АМЛ содержат все три компонента (расширенные кровеносные сосуды «-ангио»; гладкомышечные клетки «-мио» и зрелые адипоциты «-липо») и, таким образом, являются трехфазными опухолями. Однако в некоторых АМЛ превалирует какой-то один компонент (монофазные опухоли).

Радиологическая классификация. Согласно радиологической классификации, АМЛ почки может быть с большим содержанием жира, минимальным его содержанием и без выявляемого жира.

Клиническая картина заболевания

Как правило, спорадические АМЛ являются случайной находкой при УЗИ в возрасте от 30 лет и старше. Иногда рост опухоли может сопровождаться неинтенсивными болями со стороны поражения. Причем в отличие от других доброкачественных опухолей, при АМЛ болевой синдром не связан с давлением опухоли на ткань почки. Предполагают, что боль возникает в результате кровоизлияния внутри самой АМЛ.

Клинические проявления чаще всего связаны со спонтанным забрюшинным кровотечением, которое может привести к шоку у трети пациентов.

Диагностика

Лучший диагностический критерий – обнаружение солидного гетерогенного образования с макроскопическим жировым компонентом в коре почки у взрослых.

Обзорная рентгенография, экскреторная урография, сцинтиграфия, ангиография в настоящее время используются при подозрении на АМЛ чуть реже, поскольку имеют крайне низкую специфичность.

При экскреторной урографии небольшая АМЛ проявляется наличием рентгенопрозрачного дефекта, и если образование имеет большие размеры, то определяется деформация собирательной системы.

Ангиография может быть полезна при наличии в АМЛ увеличенного сосудистого компонента: выявляется гиперваскулярное образование с множественными хаотично расположенными извитыми сосудами и мешковатыми псевдоаневризмами.

Среди лучевых методов диагностики АМЛ почки УЗИ используют как базовый метод, включая дуплексное исследование, контрастное УЗИ, УЗ-эластографию.

Возможно ли обойтись лишь УЗИ у пациента с АМЛ почки, не проводя дополнительных исследований (МСКТ, МРТ, биопсии)? Согласно одному из метаанализов, чувствительность УЗИ составляет 99%, однако специфичность – лишь 43%. Необходимо учесть, что более чем в 50% случаев как АМЛ может выглядеть почечно-клеточный рак (ПКР). Поэтому КТ или МРТ обязательны для постановки диагноза АМЛ.

КТ с контрастированием и МРТ с контрастированием являются основными методами диагностики АМЛ. Биопсия используется в спорных случаях для определения тактики ведения и объема оперативного вмешательства и не является рутинным методом.

Одной из проблем диагностики АМЛ с низким содержанием жира является то, что лучевые характеристики образования могут не отличаться от ПКР. Это относится как к КТ, так и МРТ: ни динамическое контрастирование, ни изображения с химическим сдвигом, ни диффузионно-взвешенные изображения и карты коэффициента измеряемой диффузии не дают надежной информации.

Ультразвуковое исследование

При классической картине АМЛ в почке определяется гиперэхогенное (по отношению к паренхиме почки) образование с четкими контурами, не дающее акустической тени, округлой формы, акустическая плотность которого соответствует плотности жировой ткани, структура опухоли однородная во всех отделах (рис. 2, 3).

В паренхиме почки визуализируется гиперэхогенное образование с четкими контурами, небольшого размера, без акустической тени.

Лучевая диагностика кистозного рака почки

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

По данным разных авторов от 15 до 46,7% почечно-клеточных опухолей являются кистозными 10. Так, по данным D. Harman и соавт. [5], 31% мультилокулярных кист являются карциномами. По данным M. Bosniak [3], около 10% случаев почечно-клеточного рака - это кистозные новообразования. A. Parienty и J. Pradel [12] считают, что на долю кистозного почечно-клеточного рака при ходится 10-15% всех опухолей данного типа. Соотношение мужчин и женщин при кистозном почечно-клеточном раке составляет 2:8. При аналогичной клинической картине с солидным раком почки рентгенологическая и патологическая картина кистозной опухоли, однако, не столь специфична, что может привести к диагностическим ошибкам.

Под кистозным почечно-клеточным раком подразумевается любая злокачественная опухоль, исходящая из эпителия почечных канальцев и представляющая собой объемное жидкостное образование, где более 75% опухоли макроскопически имеет вид кисты [12]. Несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальная диагностика кистозного почечно-клеточного рака остается сложной проблемой. Решение ее имеет принципиальное значение для определения тактики лечения и объема хирургического вмешательства. Отсутствие надежной дооперационной диагностики кистозного почечно-клеточного рака почки приводит к поздней диагностике заболевания.

Существуют четыре патогенетических механизма [5], приводящих к развитию кистозного почечно-клеточного рака.

1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост

Мультилокулярные кисты в большинстве случаев бывают доброкачественными (мультилокулярная кистозная нефрома), но могут быть и злокачественными в 20-40% случаев. Эти образования представляют собой множественные кисты, которые не сообщаются между собой и объединены псевдокапсулой. Стенки кист и строма между ними содержат клетки почечно-клеточного рака. В стенках кист, перегородках, псевдокапсуле в 20% случаев встречаются множественные кальцинаты. Содержимое кист - чаще всего старая или свежая кровь. Рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые методы диагностики не позволяют дифференцировать мультилокулярную кистозную нефрому от мультилокулярной кистозной карциномы. Иногда в дифференциальной диагностике не помогает даже компьютерная томография (КТ), поэтому трудности дифференциальной диагностики оправдывают в качестве метода выбора трансабдоминальную нефрэктомию.

2. Внутренний унилокулярный кистозный рост

Истинно кистозные структуры встречаются в цистокарциномах, которые визуализируются в виде тонкостенных жидкостных образований, иногда с перегородками внутри, имеющих эпителиальную неопластическую выстилку, полностью анэхогенное строение, либо содержащих мелкодисперсную взвесь. Цистоаденокарциномы составляют 30% случаев от общего количества кистозного почечно-клеточного рака, в половине случаев диагностируются рентгенологически, при больших размерах опухоль часто подвергается центральному некрозу или в нее происходит кровоизлияние. В 25% случаев определяются множественные кальцинаты, расположенные в самой опухоли. Важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ. Хотя плотность цистоаденокарциномы по данным КТ составляет 10-20 HU, образование негомогенной структуры. Ангиография в данном случае неэффективна, так как образование чаще всего бессосудистое. На основании анализа многолетних наблюдений за больными с цистоаденокарциномой почки было установлено, что в большинстве случаев при УЗИ диагностируют простую кисту почки, лишь КТ позволяет определить плотные структуры в кисте. I. Dalla-Palma и соавт. [4] проанализировали 27 случаев кистозных опухолей, 11 из которых оказались цистоаденокарциномами и 16 мультилокулярными цистными опухолями. Авторы указывают на то, что наиболее часто приходится дифференцировать цистоаденокарциному и мультилокулярную кистозную карциному между собой, в этой ситуации решающее значение приобретает КТ. При этом наиболее важно определить два критерия: толщину перегородок внутри образования и наличие тканевого компонента в образовании, все остальные критерии (кальцинация, неровность стенки) не имеют существенного значения.

3. Кистозный некроз

Кистозный некроз - как результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом имеются крупные тканевые участки.

Некротизированные опухоли составляют 4,5% всех опухолей и 20% кистозного почечно-клеточного рака. Обширные некротические процессы в больших опухолях приводят к образованию жидкостных структур, в связи с чем необходимо дифференцировать их от простых кист. Стенки простых кист тонкие, имеют одинаковую толщину на всем протяжении, в то время как толщина "кистозной стенки" некротизированных опухолей варьирует на разных участках, а внутренние контуры стенки обычно неровные. Иногда внутри некротизированных опухолей наблюдается эхогенная взвесь, обусловленная наличием сгустков крови и тканевого детрита. Позади полостей некроза можно визуализировать эффект дорсального усиления. В отличие от цистоаденокарциномы некротизированные опухоли не имеют эпителиальной выстилки [5].

4. Рак в простой кисте почки

Такое сочетание, по данным разных авторов, составляет от 0,13 до 7% случаев [9, 13-22].

T. Bruun и K. Nielsen [23] считают, что частота возникновения солитарной кисты и опухоли в одной почке составляет 2,9%. При этом они выделяют 4 типа указанных выше сочетанных поражений: 1) различная локализация опухоли и кисты; 2) расположение кисты внутри опухоли; 3) расположение опухоли в кисте; 4) расположение кисты дистальнее опухоли. Авторы считают необходимым проводить цитологическое исследование жидкости, находящейся в кисте, до операции.

По данным этих авторов, возможны 4 варианта существования кисты и опухоли в одной и той же почке: 1) киста и опухоль не связаны друг с другом, являются самостоятельными и отделены здоровой паренхимой; 2) киста образуется внутри опухоли (кистозная дегенерация опухоли); 3) опухоль развивается в стенке кисты; 4) киста развивается в результате блокады канальцев опухолью. По данным авторов, второй вариант обычно соответствует псевдоцистам, с формировавшимся некрозом, когда рост опухоли опережает ее кровоснабжение. Третий вариант - злокачественные кисты. Четвертый вариант - встречается крайне редко [12].

P. Levy и соавт. [9] исследовали 82 пациента с кистозными почечными опухолями и пришли к выводу, что наиболее часто из кистозных карцином встречается кистозный почечно-клеточный рак (33%), псевдокистозная некротическая карцинома. S. Aronson и соавт. [2] относят к кистозным карциномам почечно-клеточный рак и многокамерный кистозный рак почки. I.M. Herve et al. [6] описали 4 случая кистозной формы рака почки.

При обзорной урографии у пациентов с кистозным почечно-клеточным раком выявляется симптом "увеличенной почечной массы". При наличии обызвествлений необходимо учитывать характер их расположения: расположенные по периферии участки кальцификации линейной или скорлупообразной формы чаще всего свидетельствуют о наличии либо солитарной, либо эхинококковой кисты почки, в то время как отложение солей кальция в центральной части паренхимы почки или диффузные вкрапления в одном из участков органа чаще наблюдаются при опухолях.

При экскреторной урографии наличие объемного образования в паренхиме почки проявляется так называемым симптомом "серпа" или "открытой" пасти, которые характеризуются раздвиганием чашечек, сдавлением или смещением лоханки и мочеточника (характерно для кисты), или же "узурацией" или "ампутацией" чашечек, с деформацией лоханки, пиелэктазиями (что более характерно для опухоли) [6, 18, 23, 24]. Дефекты наполнения в области чашечек и лоханки с ровными четкими контурами более характерны для кистозного образования доброкачественного характера, а при опухоли они имеют неровные, нечеткие контуры, свидетельствующие об инфильтративном и деструктивном росте.

По мнению отдельных авторов, анализ экскреторных урограмм позволяет высказать предположение о наличии солитарной кисты почки у 47,7% пациентов, а опухоли почки в 69,7% случаев [24].

Характерные симптомы почечных новообразований при ретроградной пиелографии включают в первую очередь изменения со стороны чашечек: ампутация, сдавление и вытягивание чашечек, сопровождающееся их сужением или расширением; смещение чашечек, сочетающееся с их раздвиганием и увеличением угла между ними; деформацию чашечек в виде "ножки паука". При доброкачественных кистовидных образованиях наиболее характерны симптомы сдавления, компрессии чашечно-лоханочной системы, а при опухолевом росте преобладают признаки инфильтративного и деструктивного роста [6].

Благодаря высокой информативности ультрасонография стала одним из ведущих методов диагностики и дифференциальной диагностики кистозных образований почки. УЗИ позволяет выявить образования небольшого диаметра, установить его характер, локализацию, размеры, четкость контуров, взаимоотношение с прилегающими органами, дающее возможность в 90-98,9% случаев определить дальнейшую тактику ведения пациента.

В случае нагноения кисты, а также наличия гематомы в полости кисты ультразвуковая картина характеризуется неоднородностью структуры жидкостного образования, наличием дополнительных эхосигналов, исходящих как из полости кисты, так и от утолщенной, воспаленной ее стенки.

Основными симптомами кистозной почечно-клеточной карциномы при УЗИ являются: 1) внутренняя структура образования имеет неоднородную эхоструктуру в виде чередования гипо-, изо- и гиперэхогенных участков; 2) выявляется массивная неровная, возможно обызвествленная, капсула, контур которой не всегда четкий; 3) образование может выглядеть как многокамерное жидкостное или гипоэхогенное с эхогенным компонентом, который определяется обычно в виде перегородок; 4) выявление в полости образования внутреннего тканевого содержимого, расположенного чаще всего на периферии образования; 5) выраженная деформация чашечнолоханочной системы пораженной почки; 6) при прорастании опухолью соседних органов и тканей отмечается ограничение дыхательной подвижности почки; 7) возможна визуализация тромба в просвете нижней полой или почечной вен, что имеет существенное значение для дальнейшего плана обследования и тактики лечения; 8) отсутствие эффекта дорзального усиления (рис. 1, 2).

Рис. 1. Эхограмма. Кистозное образование правой почки. Гистологически - почечно-клеточная кистозная карцинома.

Многокамерное образование неправильной формы, с неровной толстой стенкой, с вкраплениями кальция, множественные перегородки с локальными утолщениями. Выраженная неоднородность внутренней эхоструктуры в виде чередования гипо-, изо- и гиперэхогеных участков.

Читайте также: