Лучевая диагностика абсцесса спинного мозга

Обновлено: 18.04.2024

Спинальный эпидуральный абсцесс — очаговое гнойное воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга. Заболевание возникает как осложнение гнойной инфекции (чаще стафилококковой этиологии) любой локализации, септикопиемии, травмы или остеомиелита позвоночника. Результат прогрессии гнойного эпидурита (сформированная капсула).

Клиническая картина • Выраженный интоксикационный синдром: •• высокая температура тела, озноб • Локальная болезненность позвоночника, усиливающаяся при пальпации и перкуссии • Интенсивные корешковые боли (соответственно локализации процесса) • Признаки компрессии спинного мозга: •• пара- или тетраплегия в зависимости от уровня компрессии •• выпадение чувствительности ниже уровня абсцесса •• нарушение функций тазовых органов.

Диагностика • Получение гноя при пункции эпидурального пространства на уровне поражения • Поясничная пункция позволяет обнаружить ту или иную степень блокады субарахноидального пространства (нарушение циркуляции ликвора) и повышение содержания белка • МРТ и КТ • Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Дифференциальная диагностика — другие заболевания, вызывающие компрессию спинного мозга (опухоли, травмы); поперечный миелит.

Лечение • Основной метод — хирургический: ламинэктомия (вскрытие позвоночного канала путём удаления дуг позвонков), удаление абсцесса, последующее дренирование эпидурального пространства • До и после операции необходимо назначение больших доз антибиотиков.

Осложнения • Развитие гнойного менингита после поясничной пункции при пояснично-крестцовой локализации абсцесса (занесение инфекции в субарахноидальное пространство).

Прогноз • При своевременном оперативном вмешательстве благоприятный • В запущенных случаях — необратимое поражение спинного мозга.

МКБ-10• G06.1 Внутрипозвоночный абсцесс и гранулёма • G06.2 Экстрадуральный и субдуральный абсцесс неуточнённый

Код вставки на сайт

Абсцесс спинальный эпидуральный

Лучевая диагностика абсцесса спинного мозга

Лучевая диагностика субдурального абсцесса позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Субдуральная эмпиема позвоночника
• Спинальный субдуральный абсцесс (ССА)
2. Определение:
• Скопление гноя в «теоретически существующем» пространстве между твердой и паутинной оболочками спинного мозга

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Интрадуральное экстрамедуллярное контрастирующееся по периферии жидкостное образование на аксиальных изображениях
• Локализация:
о Наиболее часто - грудопоясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Фокальный абсцесс
о Мультифокальная флегмона или абсцессы, распространяющиеся на несколько уровней
• Морфология:
о Тонкое удлиненное жидкостное образование
о Диффузное расширение субдурального пространства

2. Рентгенография при субдуральном абсцессе позвоночника:
• Рентгенография:
о При отсутствии признаков спондилодисцита рентгенограммы неинформативны

3. КТ при субдуральном абсцессе позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Увеличение плотности субдурального пространства ± интрадуральные экстрамедуллярные фокусы газа
• КТ с КУ:
о Гомогенное контрастирование субдурального пространства
о Контрастирующееся по периферии жидкостное образование

5. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Блокада ликворотока
о Неровность контуров интрадурального содержимого
о ± отек спинного мозга

6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с галлием:
о Интраспинальный очаг усиленного накопления цитрата галлия ( 67 Ga):
- Более высокая чувствительность при использовании в сочетании с ОФЭКТ

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ
• Протокол исследования:
о Внутривенное контрастирование гадолинием повышает чувствительность МРТ в отношении диагностики ССА:
- Субдуральная локализация подтверждается на основании аксиальных изображений

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: низкоинтенсивные ограниченные жидкостные скопления вдоль конского хвоста и распространяющиеся краниально до уровня Т12. Отмечается контрастное усиление сигнала корешков конского хвоста, связанное с менингитом.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: субдуральная гидрома, сформировавшаяся вторично на фоне внутричерепнй гипотензии. МР-картина может напоминать субдуральный абсцесс, однако клинических признаков инфекции в данном случае не будет. Обратите внимание на сохранение структуры дорзальной эпидуральной клетчатки.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Эпидуральный абсцесс:
• Нижнегрудной и поясничный отдел позвоночника
• Обычно сочетается со спондилодисцитом
• Промежуточная ИС в Т1-режиме, гиперинтенсивность в Т2-режиме:
о Диффузное или периферическое контрастное усиление
• Различная степень объемного воздействия на спинной мозг

2. Субдуральная гематома:
• Нетравматические причины, наиболее распространенной из которых является люмбальная пункция у пациентов с коагулопатиями
• Наиболее частая локализация —поясничный и грудопоясничный отдел
• Преимущественная гипоинтенсивность сигнала в Т2- и GRE-режимах:
о Изоинтенсивность сигнала в Т1 -режиме
• ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление

3. Спинальный менингит:
• Гематогенная диссеминация возбудителя из внепозвоночного очага инфекции
• Усиление интенсивности сигнала СМЖ в Т1 -режиме
• Диффузное контрастное усиление сигнала СМЖ
• Равномерное или узелковое контрастирование мягких мозговых оболочек или корешков
• ± отек спинного мозга

4. Синдром ликвореи:
• В анамнезе травма позвоночника, диагностическое или хирургическое вмешательство, иногда - спонтанный
• Низкое давление открытия при люмбальной пункции
• Диффузное равномерное утолщение и контрастное усиление сигнала твердой мозговой оболочки:
о Вероятней всего связано с расширением дуральных вен
• Может отмечаться опущение миндалин мозжечка и сглаживание препонтинного пространства задней черепной ямки

6. Идиопатический гипертрофический спинальный пахименингит:
• Воспалительная фиброзная перестройка и утолщение твердой мозговой оболочки
• Утолщенная твердая мозговая оболочка характеризуется изо- или гипоинтенсивностью сигнала в Т1- и Т2-режиме:
о Выраженное постконтрастное усиление сигнала

(Слева) Сагиттальный срез,Т1-ВИ, FS с КУ: гипоинтенсивное жидкостное экстрамедуллярное образование в вентральном отделе субдурального пространства, оттесняющее спинной мозга кзади. У данного пациента имел место менингит, вызванный Pseudomonas, сопровождающийся конгломерацией и интенсивным контрастным усилением сигнала корешков конского хвоста в дистальном отделе дурального мешка.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: контрастирующееся по периферии субдуральное жидкостное образование, смещающее спинной мозг кзади. Определяются признаки линейного контрастирования поверхности спинного мозга и его корешков.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы:
- Внутривенное употребление наркотиков
- Иммунодефицитные состояния:
Иммуносупрессивная терапия, хроническая инфекция или тяжелые системные заболевания, например, онкологические
- Ожирение и алкоголизм, согласно данным литературы, являются важными предрасполагающими факторами развития спинального сепсиса
- Сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточность, СПИД, хронические рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
о Механизм инокуляции:
- Гематогенная диссеминация возбудителя из внепозвоночных очагов инфекции
- Наиболее частыми из таких источников становятся инфекционные поражения кожи и слизистых
- Контактное распространение из смежного инфекционного очага
- Прямая инокуляция возбудителя при травме или инвазивных вмешательствах:
Люмбальная пункция, установка катетеров, дискография шейного/поясничного отдела позвоночника
- Эпителиальный ход:
В 60% случаев заканчивается интрадурально
- Источник инфекции остается неизвестным
о Наиболее распространенные возбудители:
- Staphylococcus aureus
- Грамотрицательные палочки
о Клиника миелопатии связана со сдавлением спинного мозга в сочетании с его ишемией
• Сочетанные изменения:
о Спинальный менингит
о Спинальный эпидуральный абсцесс
о Сочетание со спондилитами для ССА нехарактерно
• Инфицирование субдурального пространства позвоночника
• Анатомия:
о Субдуральное пространство:
- «Теоретически существующее» пространство между твердой и паутинной оболочками спинного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мутный ликвор
• Гной

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ шейного отдела позвоночника: протяженный вентральный субдуральный абсцесс, продолжающийся интракраниально. Наиболее частым возбудителем ССА является Staphylococcus aureus, а источником - расположенные в непосредственной близости очаги инфекции.
(Справа) Эта аксиальная КТ-миелограмма иллюстрирует раздельное контрастирование позвоночных пространств. Отмечается циркулярное сужение конского хвоста, что определяется по характеру распределения контраста в субдуральном пространстве.

д) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина субдурального абсцесса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка
о Боль в спине или шее
о Локальная болезненность
о Другие симптомы/признаки:
- Парапарез, тетрапарез
- Парестезии, нарушения чувствительность
- Нарушение походки
- Менингизм
- Гипорефлексия
- Нарушение функции сфинктеров
- Отек диска зрительного нерва на фоне увеличения содержания белка в ликворе или блокады ликворотока на уровне дурального мешка → повышение внутричерепного давления
• Другие симптомы/признаки:
о Стадии клинического течения абсцесса:
- 1 стадия: лихорадка ± вертеброгенный или корешковый болевой синдром
- 2 стадия: появление минимально выраженного неврологического дефицита
- 3 стадия: паралич и полное нарушение чувствительности ниже уровня поражения
• Особенности течения заболевания:
о Триада, включающая лихорадку, боль в спине или шее и клинику компрессии спинного мозга:
- 38% случаев
о Источник инфекции: флегмона подкожной клетчатки, фурункулы, абсцесс челюсти
о Клинически отличить от эпидурального абсцесса позвоночника очень сложно

2. Демография:
• Возраст:
о ССА описаны во всех возрастных группах:
- Наиболее часто-возраст 60-70 лет
• Пол:
о М:Ж= 1 : 2
• Эпидемиология:
о Редкое заболевание, в литературе описано всего около 50 случаев

3. Течение заболевания и прогноз:
• При отсутствии лечения - прогрессирование неврологического дефицита:
о Сепсис, смерть
• Выживаемость при лечении только антибиотиками - 20%
• Выживаемость при хирургическом лечение-82%

4. Лечение субдурального абсцесса:
• Симптоматическая терапия, включающая адекватную гидратацию и обезболивание
• Внутривенное введение дексаметазона с целью снижения выраженности явлений воспаления и купирования отека головного/спинного мозга
• Чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ
• Хирургическое лечение:
о Ляминэктомия и дуротомия для дренирования и санации абсцесса
о Рекомендуется всем пациентам, которым оно может быть показано
• Эмпирическая внутривенная антибактериальная терапия препаратами, активными в отношении Грам-положительной кокковой флоры до получения результатов бактериологического исследования

е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Контрастирующееся по периферии интрадуральное экстрамедуллярное жидкостное скопление, ограниченное эпидуральной клетчаткой сзади и слоем СМЖ спереди на аксиальных изображениях

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Интрамедуллярный абсцесс спинного мозга (ИАСМ)
2. Определения:
• Инфекционное поражение спинного мозга с некрозом его паренхимы:
о Наиболее частой причиной является гноеродная флора

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Контрастирующееся по периферии объемное образование в толще спинного мозга, сопровождающееся клиническими признаками инфекционного/воспалительного процесса
• Локализация:
о Интрамедуллярная
• Размеры:
о Вариабельны, обычно не более 2 см
• Морфология:
о Округлая или продолговатой формы, с неровными контурами зона периферического контрастного усиления сигнала с отеком окружающей паренхимы спинного мозга

2. КТ при абсцессе спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Нормальные контуры спинного мозга либо слабо различимое изменение его контуров и увеличение объема

3. МРТ при абсцессе спинного мозга:
• Т1-ВИ:
о Зона низкой интенсивности сигнала с нечеткими контурами и увеличение объема спинного мозга
о Абсцесс спинного мозга может выглядеть как фокус низкой интенсивности сигнала
• Т2-ВИ:
о Усиление Т2-сигнала центральной зоны абсцесса и отек окружающей паренхимы спинного мозга, увеличение объема спинного мозга
о Капсула абсцесса может характеризоваться низкой интенсивностью сигнала, как и при абсцессах головного мозга
• PD/промежуточный режим:
о Усиление интенсивности сигнала зоны абсцесса и отек окружающей паренхимы спинного мозга
• STIR:
о Хорошая визуализация зоны отека спинного мозга
• Д-ВИ:
о Могут выявляться признаки положительной диффузии (снижение видимого коэффициента диффузии [ADC]), как и при абсцессах головного мозга:
- Отсутствие ограничения диффузии не исключает наличие абсцесса
• Т1-ВИ с КУ:
о Неправильной формы контрастирующееся по периферии образование с увеличением объема спинного мозга на этом уровне

4. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Неспецифические изменения в виде симметричного увеличения объема спинного мозга или ликворного блока на фоне интрамедуллярного поражения спинного мозга

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ с КУ, позволяет диагностировать патологию спинного мозга, его отек, контрастное усиление сигнала при абсцессах
• Протокол исследования:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент с туберкулезным миелитом на уровне С7: гипоинтенсивное интрамедуллярное объемное образование, окруженное гиперинтенсивной зоной отека. Гипоинтенсивность Т2-сигнала типична для подобного инфекционного процесса, однако она также может отмечаться и при опухолевом поражении (например, при лейкемии).
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с туберкулезным миелитом в толще спинного мозга: контраструющийся по периферии очаг в форме «мишени». Туберкулез является наименее распространенной причиной поражения паренхимы спинного мозга, чаще при этом заболевании встречаются поражения тел позвонков и паравертебральных мягких тканей. Также дифференциально-диагностический ряд при подобной МР-картине должен включать опухолевый процесс.

в) Дифференциальная диагностика абсцесса спинного мозга:

1. Острый поперечный/вирусный миелит:
• Острое начало заболевания, клиника параплегии ± чувствительные нарушения, нарушение функции сфинктеров
• Доказана связь заболевания с различными вирусными агентами, поражение спинного мозга при этом является иммуноопосредованным либо наступает вследствие прямой инвазии вируса в клетки спинного мозга:
о Эховирусы, вирусы Коксаки, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барр, вирус эпидемического паротита, вирусы гепатитов, вирус краснухи, вирус кори
• У 1/3 пациентов наступает полное выздоровление, у 1/3 функция спинного мозга восстанавливается частично, у 1/3 она не восстанавливается
• Неспецифическая гиперинтенсивность Т2-сигнала спинного мозга с различной степенью контрастного усиления (кольцевидного усиления сигнала не бывает)

2. Высоковаскуляризированные новообразования спинного мозга:
• Эпендимома (центрально расположенное образование, отсутствие кистозной полости)
• Гемангиобластома (фокальное образование, связанное с мягкой мозговой оболочкой ± киста)
• Астроцитома (обычно не отличается высокой васкуляризацией, часто отмечается отек окружающей паренхимы спинного мозга)
• Хорошо васкуляризированный метастатический очаг (известный первичный источник, например, почечноклеточная карцинома)

3. Рассеянный склероз:
• Периферическая локализация изменений
• Протяженность > 2 сегментов
• В 90% случаев изменения спинного мозга сочетаются с аналогичными изменениями головного мозга
• Может отмечаться периферическое усиление сигнала вокруг очагов

4. Дуральная артериовенозная фистула I типа:
• Изредка может отмечаться увеличение объема и отек спинного мозга в Т2-режиме, сосуды явно не видны
• Отсутствие кольцевидного контрастного усиления

5. Кавернозная мальформация:
• Неравномерный пятнистый характер изменений после ранее перенесенных кровоизлияний, гемосидериновый ободок

6. Инфаркт спинного мозга:
• Внезапное начало заболевания с клиники парезов и нарушений чувствительности
• Фокальная гиперинтенсивность Т2-сигнала на фоне некоторого увеличения объема спинного мозга
• В подострый период может отмечаться неравномерное, с нечеткими границами контрастное усиление сигнала

7. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала с наличием четкой границы между образованием и спинным мозгом:
о Шваннома
о Менингиома

Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: в толще спинного мозга на уровне С6-С7 в виде неправильной формы зоны низкой интенсивности сигнала определяется абсцесс спинного мозга. Видны признаки протяженного гиперинтенсивного отека паренхимы спинного мозга, распространяющегося до уровня С2.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент со стрептококковым эндокардитом: контрастирующееся по периферии интрамедуллярное образование в толще спинного мозга. МРТ головного мозга (не представлено) выявила типичную картину абсцесса с положительными результатами диффузионного исследования.

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Две группы причин:
- У взрослых интрамедуллярный абсцесс спинного мозга (ИАСМ) развивается вследствие гематогенного распространения возбудителя, источником которого является сердечно-легочная система, либо источник возбудителя остается неизвестным
- У детей абсцесс нередко развивается на фоне дизрафии позвоночника, при которой имеются условия для прямого инфицирования спинного мозга (40%)
• Сочетанные изменения:
о У детей с абсцессами спинного мозга часто обнаруживают эпителиальный ход или дизрафию позвоночника
• Редкая патология: в литературе описано < 100 случаев
• Пути инфицирования: в большинстве случаев заболевание является идиопатическим/криптогенным:
о Гематогенный путь (10%)
о Контактное распространение из соседнего очага (в 25% случаев инфицирование наступает на фоне функционирующего эпителиального хода)
о Прямая инокуляция возбудителя при травме или во время операции
• Микробиология:
о Заболевание вызывается различными возбудителями:
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus epidermidis
- Bacteroides
- Haemophilus species
- Listeria monocytogenes

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент с дорзальным эпителиальным ходом и интрадуральным распространением инфекционного процесса: интрадуральное объемное образование сложного строения, расположенное в толще дистального конца спинного мозга и конского хвоста, определяются признаки распространенного отека спинного мозга.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с дорзальным эпителиальным ходом и инфицированием спинного мозга: контрастное усиление сигнала тканей вдоль самого эпителиального хода и вокруг интрадурального абсцесса спинного мозга.

1. Клиническая картина абсцесса спинного мозга:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о В клинике на первый план нередко выступает картина структурного поражения спинного мозга, а не инфекционного процесса
о Смешанный неврологический дефицит, включающий лихорадку, боль, моторные и чувствительные нарушения, нарушение функции сфинктеров
о Другие симптомы/признаки:
- Недержание кала, менингизм
- Триада, включающая лихорадку, боль и неврологический дефицит в 25% случаев
о Нередка поздняя постановка диагноза (время от дебюта заболевания до постановки диагноза > 30 дней):
- Лихорадка (< 50%)
о Дети:
- Параличи (60%)
- Лихорадка (> 50%)
- Задержка мочеиспускания (30%)
- Боль в спине (28%)
- Тошнота/рвота (10%)
- В 20% случаев наступает выздоровление с полным неврологическим восстановлением

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые и дети (средний возраст 34 года)
• Пол:
о М:Ж = 3 :1
• Этническая предрасположенность: о Не установлена:
• Эпидемиология:
о Интрамедуллярная локализация инфекционного процесса встречается редко
о 0,2-2,2 случаев на 10000 госпитализаций в многопрофильные медицинские стационары

3. Течение заболевания и прогноз:
• Высокий уровень инвалидизации и смертности
• Уровень летальности, согласно данным 1944-1977 гг, 24%:
о В эру применения антибиотиков (1977-1997) летальность составляла 8%
• Возможно раннее хирургическое дренирование абсцесса и агрессивная внутривенная антибактериальная терапия
• При эффективном лечении более чем в 70% случаев сохраняется стойкий неврологический дефицит

4. Лечение абсцесса спинного мозга:
• Возможно раннее хирургическое дренирование абсцесса с последующей антибактериальной терапией:
о Ляминэктомия, миелотомия, дренирование
о Внутривенная антибактериальная терапия на протяжении 4-6 недель, затем пероральная антибактериальная терапия на протяжении еще 2-3 месяцев
• Уровень летальности после хирургического лечения достигает 14%

е) Диагностический поиск:
1. Помните:
• В идиопатических случаях назначается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами, активными в т. ч. в отношении Listeria monocytogenes, например, ампициллин
• Оценка динамики процесса после операции, диагностика рецидивов основывается на мониторинге лейкоцитоза, уровня СОЭ и данных МРТ с КУ
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Для исключения сопутствующих абсцессов головного мозга показана МРТ головного мозга

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА)
2. Синонимы:
• Эпидуральная эмпиема позвоночника
3. Определения:
• Экстрадуральная инфекция позвоночника с формированием абсцесса

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Признаки спондилодисцита в сочетании с диффузно накапливающей контраст флегмоной эпидурального пространства ± контрастирующимися по периферии жидкостными скоплениями
• Локализация:
о Задняя (80%) или передняя (20%) часть эпидурального пространства, циркулярный абсцесс (каудальней уровня S2)
о Нижнегрудной и поясничный отдел > верхнегрудной и шейный отдел
• Размеры:
о Может распространяться на несколько уровней
• Морфология:
о Фокальное или диффузное объемное образование эпидурального пространства удлиненной формы

2. Рентгенография при эпидуральном абсцессе:
• Рентгенография:
о Абсцессы напрямую не визуализируются
о Сочетанные костные изменения, связанные со спондилодисцитом: неровность контура замыкательных пластинок/деструкция, снижение высоты межпозвонкового диска

3. КТ при эпидуральном абсцессе:
• КТ с КУ:
о Накапливающее контраст эпидуральное объемное образование, стенозирующее спинномозговой канал
• Костная КТ:
о Увеличение объема эпидуральных мягких тканей
о Абсцесс бывает сложно отличить от межпозвонкового диска

5. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Эпидуральное объемное образование, являющееся препятствием нормальному току СМЖ

6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата изотопа в области позвоночника или эпидурального пространства

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные Т2-ВИ и Т1 -ВИ с контрастированием гадолинием
• Протокол исследования:
о Режимы насыщения жировой ткани: STIR, Т2-ВИ, Т1-ВИ FS c КУ:
- Улучшение визуализации образования за счет подавления сигнала эпидуральной клетчатки и костного мозга позвонков

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки флегмоны вентральной части эпидурального пространства на уровне С5-С7 с формированием фокального гипоинтенсивного абсцесса В на уровне С6-С7. Обратите внимание на флегмонозные изменения превертебральных мягких тканей.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: признаки воспалительного процесса перивертебральных тканей на фоне спондилодисцита. Отмечается гетерогенное контрастирование превертебральных мышц, небольшое ретрофарингеальное скопление жидкости и экстрадуральная эпидуральная флегмона, сдавливающая шейный отдел спинного мозга. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки спондилодисцита на уровне L3-L4 с неравномерным усилением сигнала замы кательных пластинок и периферическим контрастированием вентрального и дорзального СЭА. Определяется яркое контрастное усиление корешков конского хвоста, свидетельствующее о поражении в т. ч. субарахноидального пространства.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: гомогенное контрастное усиление сигнала в вентральной части эпидурального пространства (флегмона) в непосредственной близости к очагу спондилодисцита. Сдавление спинного мозга на этом уровне усугубляется наличием также флегмоны дорзального отдела эпидурального пространства. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: периферическое контрастное усиление сигнала, окружающее зону не накапливающего контраст абсцесса в вентральной части эпидурального пространства. Абсцесс стал причиной выраженной компрессии дурального мешка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: на уровне шейно-грудного перехода видны множественные контрастирующиеся по периферии жидкостные скопления в дорзальном отделе эпидурального пространства, разделенные между собой контрастирующимися перемычками. Сдавление на большом протяжении спинного мозга объясняет имеющуюся у пациента клинику миелопатии. Параличи при дорзальных СЭА встречаются чаще, чем при вентральных.

1. Экстрадуральный метастаз:
• Четко ограниченное экстраоссальное мягкотканное образование:
о Гипоинтенсивное в Т1-режиме, гиперинтенсивное в Т2-режиме
о Диффузное усиление сигнала
о Нередко является распространением очага поражения позвонка:
- Деструкция задней стенки тела позвонка/корня дуги
о Межпозвонковые диски интактны
• Патологические компрессионные переломы
• В некоторых случаях целостность позвонков сохраняется:
о Эпидуральная лимфома позвоночника

2. Эпидуральная гематома:
• Гетерогенная гиперинтенсивность сигнала в Т2-режиме
• При свежих кровоизлияниях - изоинтенсивность сигнала в Т1-режиме:
о При подострых и старых гематомах-гиперинтенсивность сигнала
• ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление сигнала
• При отсутствии указаний на травму позвонки обычно интактны

3. Экструзия/миграция грыжи диска:
• Сочетается со снижением высоты соответствующего диска, протрузия диска, дегенеративные изменения:
о Изо- или гипоинтенсивность Т2-сигнала
• Более фокальное образование
• ± минимально выраженное периферическое контрастное усиление сигнала
• Замыкательные пластинки позвонков интактны

4. Эпидуральный липоматоз:
• Избыточный объем эпидуральной клетчатки в грудном и поясничном отделе спинномозгового канала
• Гомогенный гиперинтенсивный Т1- и Т2-сигнал
• Снижение интенсивности сигнала при подавлении жировой ткани в STIR-режиме
• Объемное воздействие на спинной мозг и его корешки

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: снижение интенсивности сигнала тел С4 и С5 позвонков со стиранием границ этих позвонков. Также на уровне С4-5 отмечается стирание вентральной границы спинного мозга в связи с формированием на этом уровне эпидурального абсцесса.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: некоторое усиление интенсивности сигнала тел С4 и С5 позвонков и вентральной части межпозвонкового диска. Также усилен сигнал превертебральных мягких тканей. Гиперинтенсивность сигнала вдоль вентральной поверхности спинного мозга на уровне С3-4-С5-6 обусловлена формированием на этом уровне абсцесса. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: распространенное контрастное усиление сигнала превертебральных мягких тканей, связанное с флегмоной, и периферическое контрастное усиление сигнала вокруг четко ограниченного вентрального эпидурального образования, представляющего собой абсцесс. Обратите внимание на признаки сдавления шейного отдела спинного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ признаки диффузно накапливающей контраст превертебральной флегмоны, контрастирующегося по периферии вентрального эпидурального абсцесса и выраженной компрессии спинного мозга. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с менингитом, осложнившимся эпидуральной флегмоной и абсцессом: патологическое циркулярное утолщение и контрастное усиление сигнала эпидуральных мягких тканей.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки циркулярной эпидуральной флегмоны и небольшие жидкостные скопления в эпидуральном пространстве.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Примерно в 1/3 случаев источник инфекции установить не удается:
- Наиболее распространенным возбудителем является Staphylococcus aureus (57-73% случаев)
- Вторым по частоте возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (25% случаев)
о Наименее распространенными возбудителями являются грибы о Предрасполагающие факторы:
- Внутривенное употребление наркотиков
- Иммунодефицитные состояния
- Сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм, рак, другие хронические заболевания
о Вентральный СЭА развивается на фоне дисцита и спондилита соседних сегментов
о При заднем СЭА источниками инфекции становятся мочеполовая и пищеварительная система, легкие, сердце, кожа и слизистые оболочки с гематогенной диссеминацией возбудителя
о Прямая инокуляция возбудителя при проникающих ранениях, хирургических вмешательствах или диагностических процедурах:
- Риск СЭА при эпидуральной анестезии составляет 5,5%:
Максимальный риск сопряжен с установкой постоянных катетеров
- Инфицирование эпидуральной гематомы, возникающей при закрытых травмах позвоночника
о Распространение инфекционного процесса из окружающих паравертебральных тканей:
- Дивертикулит, аппендицит, пиелонефрит
о Поражение спинного мозга скорее всего связано как с механическим его сдавлением, так и с развивающейся ишемией:
- Ишемия возникает на фоне нарушения венозного оттока вследствие блокады эпидурального венозного сплетения
о Эпидуральное пространство:
- Выше большого затылочного отверстия твердая мозговая оболочка плотно спаяна с костями черепа → истинное эпидуральное пространство образуется на уровне субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника, занимая пространство позади и латеральнее спинного мозга:
На шейном уровне его объем очень невелик, в пояснично-крестцовой области оно значительно шире
Вентрально на протяжении от большого затылочного отверстия до L1 позвонка твердая мозговая оболочка рыхло спаяна с телами позвонков → здесь эпидуральное пространство существует только теоретически
В связи с этим большинство СЭА локализуются сзади, вентральные СЭА обычно встречаются ниже уровня L1
• Сочетанные изменения:
о Дисцит, спондилит, паравертебральный абсцесс, септический спондилоартрит
• Инфицирование эпидурального пространства происходит либо из соседнего очага инфекции, либо гематогенным путем

2. Микроскопия:
• Грануляционная ткань, лейкоциты, клеточный дебрис

(Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, исследование выполнено по поводу боли в шее: выявлен массивный превертебральный абсцесс и распространенный вентральный эпидуральный абсцесс, сдавливающий шейный отдел спинного мозга.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: массивный превертебральный абсцесс с фокусами газа в его толще. Отмечается распространение абсцесса в вентральный отдел эпидурального пространства с оттеснением шейного отдела спинного мозга кзади. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: определяется массивный превертебральный абсцесс в виде очага высокой интенсивности сигнала. Обратите внимание на распространенный вентральный эпидуральный абсцесс, оттесняющий спинной мозг кзади. Отмечается незначительный отек спинного мозга.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: периферическое контрастное усиление сигнала в области массивных превертебрального и эпидурального абсцессов, видны признаки сдавления спинного мозга. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент, перенесший ляминэктомию: крупное инфицированное жидкостное скопление, распространяющееся из зоны ляминэктомии. Небольшое жидкостное скопление, оттесняющее конский хвост кпереди, определяется в заднем отделе эпидурального пространства. Сигнал корешков конского хвоста усилен вследствие менингита.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: массивное жидкостное скопление, распространяющееся от зоны операции и значительно сдавливающее корешки конского хвоста. У пациента отмечались клинические признаки инфицирования операционной раны.

1. Клиническая картина эпидурального абсцесса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка, острый или подострый болевой синдром в области позвоночника, локальная болезненность
• Другие симптомы/признаки:
о Радикулопатия, парапарез/плегия, парестезии, нарушение функции сфинктеров
• Особенности клинической картины:
о У пациентов с септицемией или хроническими заболеваниями неврологическая симптоматика может маскироваться системными жалобами
о Гематогенные эпидуральные абсцессы характеризуются очень быстрым прогрессированием клинической симптоматики
о Абсцессы, возникающие на фоне спондилита/дисцита, могут характеризоваться стертой клинической картиной

2. Демография:
• Возраст:
о Описаны во всех возрастных группах
о Пик заболеваемости приходится на 6-7 десятилетия жизни
• Пол:
о М:Ж= 1 :0,56
• Эпидемиология:
о 0,2-2,8 случая на 10000 человек

3. Течение заболевания и прогноз:
• При отсутствии лечения или запоздалом его начале-развитие необратимого неврологического дефицита и летальный исход
• Факторы, влияющие на прогноз (уровень летальности 12-30%):
о Возраст: у детей прогноз более благоприятный, чем у взрослых
о Тяжесть исходного (на момент начала лечения) неврологического дефицита:
- Сдавление дурального мешка > 50% характеризуется менее благоприятным прогнозом
о Локализация СЭА: СЭА более краниальной локализации характеризуются менее благоприятным прогнозом
о Временной интервал между развитием неврологического дефицита и хирургическим вмешательством:
- Ранняя диагностика и назначение лечения улучшают прогноз заболевания
о Сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет

4. Лечение эпидурального абсцесса:
• Некоторые авторы отмечают необходимость экстренной хирургической декомпрессии и дренирования абсцесса даже в отсутствие исходного неврологического дефицита:
о Даже несмотря на назначение адекватной медикаментозной терапии неврологическая симптоматика может очень быстро прогрессировать
• В ряде других исследований при отсутствии раннего хирургического лечения увеличения риска неблагоприятного прогноза заболевания не отмечено:
о При выборе тактики лечения должна учитываться локализация СЭА (вентральная или дорзальная):
- Дорзальная > вентральная: пара- или тетраплегия
• Ранняя эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия до выявления причинного микроорганизма и определения его чувствительности
• Организм-специфическая внутривенная антибактериальная терапия на протяжении 6-8 недель

е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Для СЭА характерно наличие диффузно или по периферии контрастирующегося эпидурального объемного образования и признаков спондилодисцита смежных позвонков

ж) Список использованной литературы:
1. Patel AR et al: Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases. Spine J. 14(2):326-30,2014
2. Sandler AL et al: Infections of the spinal subdural space in children: a series of 11 contemporary cases and review of all published reports. A multinational collaborative effort. Childs Nerv Syst. 29(1): 105-17, 2013
3. Diehn FE: Imaging of spine infection. Radiol Clin North Am. 50(4): 777-98, 2012
4. Shousha M et al: Surgical treatment of cervical spondylodiscitis: a review of 30 consecutive patients. Spine (Phila Pa 1976). 37(1):E30-6, 2012
5. Karikari IO et al: Management of a spontaneous spinal epidural abscess: a single-center 10-year experience. Neurosurgery. 65(5):919-23; discussion 923-4, 2009

МРТ при абсцессе спинного мозга

а) Терминология:
• Инфекционное поражение спинного мозга с некрозом его паренхимы

б) Лучевая диагностика абсцесса спинного мозга:
• Контрастирующееся по периферии объемное образование в толще спинного мозга, сопровождающееся клиническими признаками инфекционного/воспалительного процесса
• Усиление Т2-сигнала центральной зоны абсцесса и отек окружающей паренхимы спинного мозга, увеличение объема спинного мозга
• Капсула абсцесса может характеризоваться низкой интенсивностью сигнала, как и при абсцессах головного мозга
• Могут выявляться признаки положительной диффузии (снижение видимого коэффициента диффузии [ADC]), как и при абсцессах головного мозга
• Неправильной формы контрастирующееся по периферии образование с увеличением объема спинного мозга на этом уровне

(Слева) На схеме сагиттального среза показан абсцесс шейного отдела спинного мозга, сопровождающийся отеком окружающей паренхимы спинного мозга и увеличением его объема на уровне абсцесса.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: образование в центральной части спинного мозга с гиперинтенсивным содержимым и темным контуром, что характерно для воспалительных образований. Отек окружающей паренхимы спинного мозга распространяется краниально до продолговатого мозга и каудально до уровня грудного отдела. Подобная МР-картина не является специфичной для абсцессов, аналогично могут выглядеть первичные и вторичные новообразования спинного мозга. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент со стрептококковым эндокардитом: диффузное увеличение объема спинного мозга с формированием в его толще на уровне С4-С5-6 кольцевидной зоны с низкоинтенсивной границей (капсула абсцесса).
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент со стрептококковым эндокардитом: периферическое контрастное усиление сигнала капсулы абсцесса спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика:
• Острый поперечный/вирусный миелит
• Высоковаскуляризированные новообразования спинного мозга
• Рассеянный склероз
• Кавернозная мальформация

г) Патология:
• Две группы причин:
о У взрослых интрамедуллярный абсцесс спинного мозга (ИАСМ) развивается вследствие гематогенного распространения возбудителя, источником которого является сердечно-легочная система, либо источник возбудителя остается неизвестным
о У детей абсцесс нередко развивается на фоне дизрафии позвоночника, при которой имеются условия для прямого инфицирования спинного мозга (40%)
о У детей с абсцессами спинного мозга часто обнаруживают эпителиальный ход или дизрафию позвоночника

д) Клинические вопросы:
• В клинике на первый план нередко выступает картина структурного поражения спинного мозга, а не инфекционного процесса
• В эру применения антибиотиков (1977-1997) летальность составляла 8%
• Летальность поспе хирургического лечения составляет порядка 14%

е) Диагностический поиск:
• Для исключения сопутствующих абсцессов головного мозга показана МРТ головного мозга

Читайте также: