Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) желудка и двенадцатиперстной кишки

Обновлено: 24.04.2024

Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости большей частью слева от срединной плоскости тела. Справа от позвоночника находится выходной отдел желудка, луковица и петля двенадцатиперстной кишки.

В верхней части желудка под диафрагмой на уровне IX грудного позвонка визуализируется свод желудка, в котором в вертикальном положении больного определяется газовый пузырь. В анатомической номенклатуре своду соответствует дно желудка. Часть малой кривизны, прилегающая к кардиальному отверстию, называется кардиальным отделом желудка. Тело желудка – наибольшая часть желудка, расположенная между кардиальным отверстием и синусом. Вместе перехода вертикальной части желудка в косую или горизонтальную его части – выделяют угол желудка, соответствующий угловой вырезке малой кривизны. Антральный отдел располагается между углом желудка и каналом привратника. Синусом называется клиновидный участок желудка, расположенный между телом и антральным отделом, вершина которого расположена на малой кривизне соответственно углу желудка, а основание его полусферической формы – на большой кривизне. Привратник – место выхода из желудка – узкий канал длиной до 1 см, через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки (справа от позвоночника на уровне I-III поясничных позвонков). На протяжении всех отделов желудка выделяют малую и большую кривизны.


Рис. 3. Рентгенологическая номенклатура отделов желудка

1. Кардиальный отдел;

5. Антральный отдел;

8. Малая кривизна желудка;

9. Большая кривизна желудка;

10. Угол желудка.

Форма желудка определяется при тугом заполнении и зависит от конституции больного. В отдельных руководствах для студентов все еще применяется сравнение формы желудка с формой крючка или рога. В клинической практике не рекомендуется применять подобные характеристики при написании заключения о результатах исследования. У людей гиперстенической конституции желудок расположен более горизонтально, граница между телом и антральным отделом выражена нечетко, в связи с чем угол желудка не выявляется. У астеников тело желудка располагается параллельно позвоночному столбу, Угол и антральный отдел могут располагаться на уровне входа в малый таз. Антральный отдел пересекает проекционно позвоночник, направляясь слева направо и кзади вверх.

Исследование рельефа слизистой оболочки является необходимым условием методики рентгенологического исследования всех отделов ЖКТ, в том числе и желудка. На основном протяжении желудка складки слизистой повторяют форму желудка и являются в большинстве своем продольными. В своде желудка складки слизистой оболочки имеют различное направление: радиарное – от кардиального отверстия к большой кривизне; параллельное своду; извилистое, создающее ячеисто-петлистый рисунок.

В теле желудка выделяются 4-5 продольно идущих и слегка извилистых складок. Около малой кривизны они обычно идут параллельно в продольном направлении, а вблизи большой кривизны переходят с задней стенки на переднюю и поэтому делают контур большой кривизны зубчатым. При растяжении желудка большим количеством бариевой взвеси зубчатый контур большой кривизны исчезает.

В области угла желудка и частично в области антрального отдела продольные складки, распространяясь по направлению к большой кривизне, имеют косое направление. На основном протяжении антрального отдела и в привратнике складки имеют продольное направление.

Эластичность стенок желудка проявляется их периодическим сокращением сегментарного характера при прохождении перистальтических волн, которые образуют симметричные перетяжки, распространяющиеся до выходного отдела, глубина которых зависит от силы сокращения мышечных волокон. При приеме 200,0 мл бария (всей порции бария) и растяжении желудка эластичность его стенок будет проявляться сглаживанием наружного контура желудка по большой кривизне за счет растяжения циркулярно расположенных складок.

Опорожнение желудка от бариевой взвеси происходит в течение 1,5 – 3 часов. Пища задерживается в желудке значительно дольше.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, лежит на переднебоковой поверхности I, II, III поясничных позвонков. Двенадцатиперстная кишка окружает головку поджелудочной железы, имеет вид незамкнутого кольца или подковы с закругленными или заостренными изгибами.


Рис. 4. Отделы двенадцатиперстной кишки

2. Верхняя горизонтальная часть;

3. Нисходящая часть;

4. Нижняя горизонтальная часть;

5. Восходящая часть;

6. Двенадцатиперстно-тощий изгиб.

В двенадцатиперстной перстной кишке различают луковицу, верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. Кроме того, выделяют 3 изгиба – верхний, нижний и двенадцатиперстно-тощий. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки представлен луковицей, представляющей собой расширение, основанием обращенное к желудку, форма которого приближается к треугольной. В ней выделяют малую кривизну (продолжение малой кривизны желудка), большую кривизну (продолжение большой кривизны желудка). Переходы между основанием луковицы и боковыми стенками закруглены и получили название латерального и медиального карманов соответственно локализации их со стороны большой и малой кривизны. Складки слизистой оболочки луковицы повторяют продольные складки выходного отдела желудка. По ходу петли двенадцатиперстной кишки складки имеют перистый характер, отражающий состояние керкринговых складок. В середине нисходящей части кишки на заднемедиальной стенке на рельефе можно выявить овальное возвышение – фатеров сосок – место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и панкреатического протоков.

Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) желудка и двенадцатиперстной кишки

Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) пищевода

а) Определения:
• Кольцо А: спорадически встречаемое при визуализации сужение просвета верхнего конца нижнего пищеводного сфинктера
• Кольцо Б: поперечная складка слизистой оболочки пищевода, обозначающая переход пищевода в желудок, часто соответствует переходу между плоским и цилиндрическим эпителием слизистой оболочки

Пищевод входит в грудную полость приблизительно на уровне Th 1 позади и слегка левее трахеи. Обычно на левой переднебоковой поверхности образуется вдавление дугой аорты и левым главным бронхом. Пищевод тесно прилежит к аорте на своем протяжении и может смещаться такими аномалиями аорты, как аневризма или эктазия. Пищевод входит в брюшную полость приблизительно на уровне Th 10 между волокнами правой ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие расположено каудальнее отверстия нижней полой вены и краниальнее аортального отверстия. Пищевод имеет приблизительно 25 см в длину и начинается от уровня перстнеглоточной мышцы (на уровне С5-С6) до пищеводно-желудочного перехода (приблизительно на уровне Th10-Th11). Обратите внимание на взаиморасположение пищевода и прилегающих структур, включая сердце, способное сдавливать или смещать пищевод. Мышечная стенка пищевода состоит из внутреннего циркулярного слоя и наружного продольного слоя. В области нижнего пищеводного сфинктера (НПС) мышечные слои уплотнены. Эта особенность в сочетании со сдавливанием диафрагмой и изгибом пищевода при прохождении в брюшную полость и переходе в желудок предотвращает рефлюкс содержимого желудка. Z-линия обозначает переход слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка. Лимфатический отток от верхнего отдела пищевода обычно происходит в околотрахеальные лимфатические узлы и задние лимфатические узлы средостения, в то время лимфоотток от дистального отдела пищевода происходит в диафрагмальные, чревные и левые желудочные лимфатические узлы (хотя имеется значительное перекрывание). Трахеобронхиальные лимфатические узлы расположены вблизи киля трахеи и могут участвовать в образовании тракционных дивертикулов пищевода при их фиброзировании, обычно после перенесенного туберкулеза или гистоплазмоза.

б) Обзор анатомии пищевода:

• Ограничен сверху верхним пищеводным сфинктером и снизу нижним пищеводным сфинктером:
о Верхний пищеводный сфинктер (произвольный) отделяет глотку от пищевода и предупреждает рефлюкс пищи в дыхательные пути:
- Состоит из трех скелетных мышц: нижнего констриктора глотки, перстнеглоточной мышцы и проксимальной мышцы пищевода
о Нижний пищеводный сфинктер (непроизвольный) предупреждает рефлюкс содержимого желудка в пищевод:
- Состоит из скелетных мышц ножки диафрагмы и гладких мышц дистального отдела пищевода
- По существу является синонимом «преддверия пищевода» или «наддиафрагмального расширения пищевода»
- Определяется клинически при обнаружении высокого тона или давления покоя при манометрии пищевода
- В некоторых случаях определяется рентгенографически в виде расширения просвета пищевода длиной 2-4 см между кольцами А и Б

Эзофагография, контрастирование воздухом (просвет пищевода расширен за счет газа, образованного при проглатывании газовых гранул и воды), представлены первые два снимка. Пищевод не изменен и имеет гладкую слизистую поверхность без особенностей. Левая передняя стенка пищевода сдавлена двумя прилегающими структурами—дугой аорты и левым главным бронхом. Просвет пищевода выглядит суженным между дугой аорты и левым главным бронхом, но эта картина является нормой. Бронх определяется в виде заполненной воздухом трубчатой структуры рядом с пищеводом. Эзофагография, бариевый контраст, равномерное расширение просвета пищевода в дистальном отделе на протяжении нескольких сантиметров, часто обозначаемое как «наддиафрагмальное расширение пищевода» или «преддверие пищевода». Эта анатомическая структура соответствует НПС, определяемому при манометрии в точке повышения тонуса или давления покоя в пищеводе. НПС играет роль противорефлюксного клапана пищеводно-желудочного перехода. Пищевод этого же пациента, снимок получен при напряжении живота (пробе Вальсальвы). Наблюдается мелкая грыжа пищеводного отверстия. Кольца пищевода А и Б определяются четко и обозначают верхнюю и нижнюю границы нижнего пищеводного сфинктера соответственно. Кольцо Б обозначает пищеводно-желудочный переход, расположенные у этого пациента выше диафрагмы, что указывает на грыжу пищеводного отверстия. КТ, первые три среза через верхний отдел брюшной полости. КТ, корональный срез: определяется вход пищевода и аорты в брюшную полость. Пищевод входит приблизительно на уровне позвонка Th10 между волокнами правой ножки диафрагмы. Аорта входит приблизительно на уровне ТЫ2 позади срединной дуговой связки диафрагмы. КТ с контрастированием, сагиттальный срез на уровне срединной линии: определяется вход аорты и пищевода в брюшную полость. На этом срезе видны лишь часть чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, но начало чревного ствола обычно расположено чуть каудальнее срединной дуговой связки, обозначающей точку входа аорты в брюшную полость. КТ с контрастированием, аксиальный срез; пищеводно-желудочный переход, часто расположенный на одном уровне со щелью венозной связки и обычно выглядящий более утолщенным по отношению к дистальному отделу пищевода или проксимальному отделу желудка. КТ с контрастированием, первые два аксиальных среза через верхний отдел брюшной полости. Пищевод входит в брюшную полость между волокнами правой ножки диафрагмы, пищеводно-желудочный переход обычно расположен приблизительно на уровне щели венозной связки. Перекрест (пересечение волокон) правой ножки диафрагмы лучше визуализируется на этом срезе, полученном при КТ, и позволяет пищеводу войти в брюшную полость.

• Микроскопическая анатомия:
о Обладает внутренним циркулярным и наружным продольным мышечными слоями:
- Верхняя треть пищевода состоит из произвольной поперечно-полосатой мускулатуры, нижняя треть полностью состоит из гладкомышечных волокон, средняя треть состоит из волокон обоих типов
о Выстлан многослойным плоским эпителием
о Слизистая оболочка отсутствует

• ПЖП:
о Обозначается Z-линией на поверхности слизистой оболочки (на 1 см ниже проксимальной границы нижнего пищеводного сфинктера): линия, отделяющая гладкую, жемчужно-розовую слизистую оболочку пищевода от красноватой, шершавой цилиндрической слизистой оболочки желудка
о ПЖП прикреплен к печени в области щели венозной связки пищеводно-печеночной связкой
о ПЖП часто выглядит уплотненным на аксиальных срезах (может имитировать опухоль)

• Прикрепляется к диафрагме диафрагмально-пищеводной связкой (коллагеновым пучком), которая с возрастом ослабляется и удлиняется, что может привести к грыже пищеводного отверстия

• Сосуды, нервы и лимфоотток:
о Артериальное кровоснабжение:
- Бронхиальной и пищеводной ветвями аорты в грудной полости
- Левой желудочной (через чревный ствол) и нижней диафрагмальной артериями в брюшной полости
- Шейный отдел пищевода кровоснабжается нижней щитовидной артерией
о Венозный отток осуществляется через систему непарной вены (системный) (как и межреберные и бронхиальные вены) в грудной полости, левую желудочную вену в брюшной полости и нижнюю щитовидную вену в шейном отделе
о Лимфоотток:
- Обширная сеть лимфатических сосудов в подслизистом слое на протяжении всего пищевода
- Нижняя 1/3 → левые желудочные и чревные лимфатические узлы
- Верхние 2/3 → задние лимфатические узлы средостения
о Иннервация: правый/левыи блуждающие нервы и симпатический ствол

Вопросы лучевой анатомии пищевода

а) Рекомендации по визуализации:
• Лучшая методика оценки поражения слизистого слоя (воспаление, поверхностная опухоль): эзофагография с двойным бариевым контрастом и эндоскопия
• Лучший метод диагностики ГЭРБ: эзофагография и рН-метрия с пищеводным зондом или капсулой
• Лучший метод диагностики сужения пищевода: эзофагография с одиночным контрастом
• Лучший метод диагностики объемного образования: эзофагография и эндоскопия
• Лучший метод определения глубины опухолевой инвазии: эндоскопическое УЗИ
• Лучший метод оценки стадии рака пищевода: ПЭТ/КТ

КТ с контрастированием, исследование пожилого мужчины, первые три аксиальных среза. На этом срезе через нижний отдел грудной полости визуализируется часть желудка, контрастируемая веществом, принятым внутрь. Обратите внимание на широкое окно между ножками диафрагмы, позволяющее желудку (кардиальному отделу) сместиться, на уровне щели венозной связки, в норме обозначающей пищеводно-желудочный переход. Это скользящая грыжа пищеводного отверстия. На более каудальном срезе при КТ определяется стойкое расширение отверстия между ножками диафрагмы, на этом уровне в норме соединяющимися в области срединной линии. Эзофагография, бариевый контраст: паутиноподобное сужение пищеводно-желудочного пищевода, характерное для пищеводного кольца Б, обозначающего переход между плоским и цилиндрическим эпителием. Кольцо Б также визуализируется, что обусловлено грыжей пищеводного отверстия (и использованием высококачественной рентгенографической техники), в виде расширенного дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. На второй эзофагограмме этого же пациента определяются складки желудка, идущие выше диафрагмы к кольцу Б — еще один признак грыжи пищеводного отверстия. Эзофагография, бариевый контраст: сужение просвета пищеводно-желудочного перехода в области кольца типа Б. Нижнее пищеводное кольцо уплотнено, просвет пищевода сужен, что вызвано воспалением и рубцовыми изменениями, почти всегда обусловленными гастроэзофагиальным рефлюксом. Обратите внимание на сочетание с мелкой грыжей пищеводного отверстия. Сужение просвета в области кольца Б иногда называют кольцом Шацкого в честь рентгенолога, обратившего внимание на частые жалобы пациентов с этим признаком на рефлюкс и «затруднение» прохождения пищи в пищеводе, иногда требующего эндоскопического лечения. Эзофагография, бариевый контраст. На снимке в боковой проекции определяется круглое вдавление задней стенки глоточно-пищеводного перехода на уровне пространства диска между 5-м и 6-м шейными позвонками. Глотка расширена, что говорит о нарушении прохождения бария. Эти признаки характерны для спазма и ахалазии (нарушение расслабления) перстнеглоточной мышцы, являющейся частью верхнего пищеводного сфинктера. Перстнеглоточная мышца в норме расслабляется перед проглатыванием комка пищи. На снимке в боковой проекции определяется стойкое заполнение глотки и сокращение перстнеглоточной мышцы после прохождения сгустка бария. На снимке нижнего отдела грудной полости у этого же пациента определяется грыжа пищеводного отверстия. Ахалазия перстнеглоточной мышцы часто является опосредованным итогом нарушения сократимости пищевода и кислотного рефлюкса. Эзофагография, бариево-воздушный контраст. На двух снимках определяется необычная «паркетная», а не нормальная гладкая поверхность пищевода. Этот признак является приходящим, представляет собой результат сокращения мышечного слоя и обычно обусловлен эпизодами рефлюкса, «раздражающими» пищевод. Паркетоподобный характер покрытия барием встречается нечасто у людей, но, по-видимому, часто встречается в пищеводе кошек, и поэтому описывается как «кошачий» пищевод. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ с бариевым контрастом: определяется грыжевое смещение дна и кардиального отдела желудка. Этот признак соответствует околопищеводной грыже и считается более серьезным основанием для хирургического вмешательства, чем простая скользящая грыжа пищеводного отверстия, при которой вовлекается только кардиальный отдел желудка. При большинстве околопищеводных грыж (ОПГ) пищеводно-желудочный переход расположен выше диафрагмы; они классифицируются как ОПГ III типа. Грыжи, при которых пищеводно-желудочный переход расположен ниже диафрагмы, классифицируются как ОПГ II типа. Термин «околопищеводная» отражает расположение желудка в грудной полости рядом с пищеводом. Бесконтрастная КТ, корональный срез: крупная околопищеводная грыжа, желудок целиком расположен в грудной полости. На аксиальных срезах пищевод определяется вблизи желудка. Бесконтрастная КТ, корональный срез: у этого же пациента определяется выраженное зияние диафрагмального отверстия со значительным расширением межножкового отверстия, позволяющим всему желудку сместиться через окно в диафрагме. Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ: у этого же пациента хорошо визуализируется желудок, полностью расположенный в грудной полости. Однако, несмотря на это, не наблюдается признаков обструкции и контрастное вещество нормально проходит из желудка в тонкую кишку. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с диагностированным хроническим гепатитом определяется распространенное варикозное расширение околопищеводных вен, которое является «восходящим» и связано с повышением давления в полой вене и током крови от печени в ее обход. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется распространенное варикозное расширение околожелудочных и околоселезеночных вен верхнего отдела брюшной полости, сочетающееся с портальной гипертензией. Обратите внимание на цирротические изменения печени, включая гипертрофию хвостатой доли, мелкобугристую поверхность и расширение перипортального пространства. КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: несколько типичных локализаций коллатеральных сосудов у пациентов с портальной гипертензией, включая варикозное расширение пищеводных, околожелудочных и околоселезеночных вен. Левая почечная вена значительно расширена и сообщается с околоселезеночными и селезеночными варикозно расширенными венами, что сочетается с селезеночно-почечным шунтом. Обратите внимание на значительное увеличение селезенки, что также обусловлено портальной гипертензией.

б) Клинические особенности патологии пищевода:
• Грыжа пищеводного отверстия и ГЭРБ встречаются очень часто и обычно протекают вместе:
о Грыжа пищеводного отверстия приводит к снижению сдавливания и сгибания пищевода ножкой диафрагмы (часть нижнего пищеводного сфинктера)
о Рефлюкс часто приводит к спазму продольных мышц пищевода, что приводит к укорочению пищевода и его более выраженному смещению
• Часто наблюдается варикозное расширение вен пищевода:
о Вены подслизистого слоя опорожняются в системные вены и систему воротной вены и являются потенциальными коллатеральными путями
о Обычно образуется «восходящее» варикозное расширение вен, обусловленное повышенным давлением в воротной вене (цирротическим), приводящим к оттоку крови от печени через варикозно расширенные коллатеральные вены вокруг пищевода
о К «нисходящему» варикозному расширению вен приводит обструкция верхней полой вены → варикозное расширение вен пищевода → нижняя полая вена и воротная вена

Нормальная лучевая анатомия желудочно- кишечного тракта

Лучевое исследование занимает значительное место в диагностике заболеваний и повреждений органов пищеварительной системы.

Лучевые методы: рентгенография, рентгенография с контрастированием BaSO4; компьютерная томография, ядерная медицина)

Неионизирующие методы: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография

Радионуклидные методы: сцинтиграфия, ПЭТ

Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки применяются различные методики.

Известно, что пищевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусственное контрастирование - введение в полость пищеварительного канала РКС или газа.

Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с

органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения живота могут вызвать реакцию легких и плевры, а заболевания пищевода - сместить соседние органы и деформировать средостение

Обзорная рентгенограмма живота в норме стоя

На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки перфорации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (под диафрагмой в вертикальном положении больного или под брюшной стенкой - в горизонтальном).

Обзорная рентгенограммаживота. Свободный газ под диафрагмой (перфорация полого органа)

Кроме того, при просвечивании или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные инородные тела , скопления жидкости в отлогих местах живота, газ и жидкость в кишечнике, участки обызвествления.

Обзорная рентгенограмма живота. Инородное тело (булавка) в кишечнике.

Общие принципы традиционного рентгенологического исследования:

- сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенографией;

- полипозиционность и полипроекционность исследования;

- исследование всех отделов желудочно- кишечного тракта при тугом и частичном заполнении РКС;

- исследование в условиях двойного контрастирования в виде сочетания бариевой взвеси и газа.

При контрастировании исследуют положение, форму, размеры, смещаемость, рельеф слизистой оболочки и функцию органа.

Из полости рта контрастная масса попадает в глотку, которая представляет собой воронкообразную трубку, расположенную между полостью рта и шейным отделом пищевода до уровня C V-

При рентгенологическом исследовании в прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие.

После опорожнения глотки можно увидеть валлекулы и грушевидные синусы. Эти образования отчетливо определяются при гипотонии глотки.

Исследование глотки с бариевой массой. Норма, фаза пневморельефа

Рентген анатомия пищевода

Гортанное Аортальное Бронхиальное Диафрагмальное Кардиальное

На протяжении C VI , C VII , Th I проецируется шейный отдел пищевода. Грудной отдел пищевода расположен на уровне Th II -Th X , абдоминальный отдел пищевода ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровне Th XI . Имеет 5 физиологических сужений.

а) Обзор анатомии:

На этом рисунке печень и желчный пузырь смещены кверху. Обратите внимание, что малая кривизна желудка и передняя стенка желудка касаются нижней поверхности печени, а желчный пузырь прилежит к луковице двенадцатиперстной кишки. Большая кривизна желудка соединена с поперечно-ободочной кишке желудочно-ободочной связкой, продолжающейся вниз в виде большого сальника, покрывая большую часть толстой и тонкой кишки. Малый сальник идет от желудка к воротам печени и может быть разделен на более широкую и тонкую печеночно-желудочную связку и более толстую печеночно-двенадцатиперстную связку. В малом сальнике проходят воротная вена, печеночная артерия, общий желчный проток и лимфатические узлы. Свободный край малого сальника образует вентральный край сальникового отверстия—прохода, соединяющего сальниковую сумку с остальной частью брюшинной полости. Через поверхность малого сальника можно виден чревный ствол Обратите внимание на мышечные слои желудка и средний циркулярный слой, имеющий наибольшую толщину. Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно за исключением расположенной внутрибрюшинно луковицы, в то время как весь проксимальный отдел тощей кишки расположен внутрибрюшинно. Печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляет двенадцатиперстную кишку к воротам печени и содержит воротную триаду (общий желчный проток, печеночная артерия, воротная вена). Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и собственно брыжейка пересекают двенадцатиперстную кишку. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки расположена кпереди от аорты и нижней полой вены и позади верхних брыжеечных сосудов (ВБА и ВБВ). Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки прикреплен к головке поджелудочной железы и расположен вблизи ворот правой почки. Луковица двенадцатиперстной кишки удерживается печеночно-двенадцатиперстной связкой. Двенадцатиперстно-тощекишечный угол подвешен на связке Трейтца—продолжении правой диафрагмальной ножки. Большой поджелудочно-желчный сосочек открывается на медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из слизистого, подслизистого и двух мышечных слоев. Желудочные лимфатические сосуды идут рядом с артериями, носящими схожие названия, по ходу большой и малой кривизны желудка. Лимфа от передней и задней поверхностей желудка оттекает в левые желудочные и желудочно-сальниковые лимфатические узлы и поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы. Лимфа от нижней трети желудка, преимущественно от малой кривизны, оттекает в привратниковые лимфатические узлы, в то время как лимфа от дистального отдела большой кривизны и двенадцатиперстной кишки оттекает в поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы. Лимфа от всех перечисленных групп лимфатических узлов оттекаете чревные лимфатические узлы, сгруппированные в области основания чревного ствола. «Классическая» анатомия артерий желудка и двенадцатиперстной кишки (у 50% людей): левая желудочная артерия берет начало от чревного ствола, кровоснабжает малую кривизну желудка и анастомозирует с правой желудочной артерией—ветвью собственной печеночной артерии. Желудочно-двенадцатиперстная артерия является первой крупной ветвью общей печеночной артерии и разветвляется на верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную и правую желудочно-сальниковую артерии. Большая кривизна желудка кровоснабжается анастомозирующими ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий, последняя из которых берет начало от селезеночной артерии. Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа кровоснабжаются богатой «аркадой» поджелудочно-двенадцатиперстной кишки, состоящей из множества анастомозирующих ветвей желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий. Венозный отток от желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и поперечно-ободочной кишки (до селезеночного угла) осуществляется в верхнюю брыжеечную вену. Венозная кровь от поджелудочной железы оттекает в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены (ВБВ). Венозный отток от нисходящей ободочной и сигмовидной кишок осуществляется в нижнюю брыжеечную вену (НБВ). Селезеночная вена, ВБВ и НБВ являются главными притоками воротной вены. Эти вены не имеют клапанов и свободно сообщаются между собой через несколько коллатеральных путей, имеющих важное значение при тромбозе или сдавливании вен [например, окклюзия селезеночной вены при раке поджелудочной железы, приводящая к формированию коллатерального кровотока через венечную и короткие желудочные вены (варикозное расширение желудочных вен)]. Также существует широкая сеть потенциальных коллатеральных сосудов между воротной веной и венозной системой органов, играющая важную роль при портальной гипертензии, в особенности при варикозном расширении желудочно-пищеводных, околопупочных и геморроидальных вен.

• Желудок: часть желудочно-кишечного тракта (между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой), служащая камерой для перемешивания и ферментного расщепления пищи:
о Кардиальный отдел: окружает вход пищевода в желудок (отделен от пищевода нижним пищеводным сфинктером); здесь большая кривизна желудка встречается с малой
о Дно: более краниальный отдел желудка, расположенный кверху и слева относительно кардиального отдела, касается левой половины диафрагмы
о Тело: наиболее крупный центральный отдел желудка, служащий основным источником кислоты
о Антральный отдел: предпривратниковый отдел желудка (преддверие)
о Привратник желудка: сфинктер, открывающийся в двенадцатиперстную кишку (справа от средней линии) и образованный уплотненным средним слоем гладкомышечной ткани и тонкой фиброзной перегородкой:
- Привратниковый сфинктер контролирует транспорт пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку
о Верхняя и нижняя границы желудка называются малой и большой кривизной соответственно
- Большая кривизна является краем большей выпуклости желудка (нижняя и боковая границы), прикрепленным к поперечно-ободочной кишке желудочно-поперечно-ободочной связкой
о Большой сальник (двойной слой брюшины) идет вниз от большой кривизны желудка:
- Малая кривизна является краем более короткой вогнутой поверхности желудка (верхней), прикрепленным к печени печеночно-желудочной связкой:
Малый сальник (двойной слой брюшины, являющийся продолжением покрытия желудка/двенадцатиперстной кишки брюшиной) проходит вверх от желудка к печени
Угловая вырезка является «выемкой» в малой кривизне вблизи привратника и используется для обозначения границы тела желудка и привратника
- Сальниковая сумка расположена кзади от желудка (и кпереди от поджелудочной железы) и сообщается с собственной полостью брюшины через отверстие Винслоу
о Микроскопическая анатомия:
- Стенка состоит из трех слоев гладкомышечной ткани (наружный = продольный; средний = циркулярный; внутренний = косой), самым плотным является циркулярный - Складки желудка (морщины): резервные складки слизистой оболочки желудка, наиболее заметные при пустом желудке (в особенности по ходу большой кривизны)
- Слизистая оболочка состоит из цилиндрического эпителия
- Желудочные железы: производят слизь (выстилает и защищает поверхность желудка), пепсиноген (предшественник пепсина) и соляную кислоту (активирует пищеварительные ферменты и способствует расщеплению пищи)
о Сосуды, нервы и лимфоотток:
- Малая кривизна: артериальное кровоснабжение через ветви левой и правой желудочных артерий (расположены в малом сальнике)
- Большая кривизна: артериальное кровоснабжение через левую и правую желудочно-сальниковые (желудочно-брыжеечные) артерии (в большом сальнике) и короткие желудочные артерии
- Венозный отток осуществляется в воротную вену через левую и правую желудочные вены и селезеночные/верхние брыжеечные вены
- Лимфоотток осуществляется по ходу артерий (желудочные и желудочно-сальниковые лимфатические узлы), затем в чревные лимфатические узлы через нисходящие лимфатические протоки
- Иннервация: парасимпатическая иннервация осуществляется задним стволом блуждающего нерва и стимулирует перистальтику и выработку кислоты; симпатическая иннервация осуществляется из чревного и внутренностного нервного узла и сплетения (+ сигналы от болевых рецепторов)

• Двенадцатиперстная кишка: самый короткий (около 25 см), наиболее проксимальный отдел тонкой кишки, идущий от привратника желудка к двенадцатиперстно-тонкокишечному переходу и образующий С-образную петлю:
о Луковица (1-й отдел): отдел треугольной формы, подвешенный на печеночно-двенадцатиперстной связке; также содержит желчный проток, воротную вену и печеночную артерию
о Нисходящий отдел (2-й): локализация большого Фатерового сосочка (точка входа общего протока и главного протока поджелудочной железы)
о Поперечный отдел (3-й): проходит перед аортой и НПВ
о Восходящий отдел (4-й):
о Микроскопическая анатомия:
- Слизистая, подслизистая, циркулярная и продолговатая гладкомышечные и серозная оболочки (кпереди от двенадцатиперстной кишки)
- Луковица двенадцатиперстной кишки расположена внутрибрюшинно, а остальная часть-забрюшинно (брюшина покрывает лишь переднюю поверхность)
- Железы Бруннера: наиболее развиты в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки и вырабатывают секрет со слизью и протеолитическими ферментами
о Анатомические соотношения:
- Двенадцатиперстно-тощекишечный переход обычно расположен на уровне L2 (приблизительно на одном уровне с привратником) и подвешен на связке Трейца (продолжение правой диафрагмальной ножки)
- 2-й и 3-й отделы двенадцатиперстной кишки примыкают к головке поджелудочной железы [при хирургическом удалении головки поджелудочной железы (операции Уиппла) также требуется удаление двенадцатиперстной кишки]
- 2-й отдел двенадцатиперстной кишки расположен чуть кпереди от ворот правой почки (воспаление, обусловленное перфорацией двенадцатиперстной кишки, может распространяться на околопочечное пространство)
о Сосуды и нервы:
- Артериальное кровоснабжение луковицы двенадцатиперстной кишки осуществляется правой желудочной и желудочно-брыжеечными артериями
- Артериальное кровоснабжение остальной части двенадцатиперстной кишки осуществляется верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями
- Венозный отток от луковицы двенадцатиперстной кишки осуществляется в воротную вену (через предпривратниковую вену), а от остальной части-в верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные вены
- Лимфоотток осуществляется в чревные/верхние брыжеечные лимфатические узлы
- Иннервация: симпатическая - от чревного сплетения и парасимпатическая - через блуждающие нервы

б) Клинические особенности анатомии желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Часто встречаются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
о Многофакторная этиология, но часто (90%) связана с инфекцией Helycobacter pylori
о Богатое кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки часто приводит к кровотечениям из верхних отделов ЖКТ
• Часто встречаются злокачественные новообразования желудка, преимущественно - в Азии:
о Богатый лимфатический и венозный отток создает условия для частого метастатического поражения лимфатических узлов и печени
• Может образовываться аорто-кишечная фистула между аортой и двенадцатиперстной кишкой вследствие близкого расположения аорты и 3-го отдела двенадцатиперстной кишки, часто с летальным исходом
• Часто встречаются дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно протекают бессимптомно, но могут имитировать другие заболевания

Что показывает компьютерная томография желудка и кишечника


КТ желудка и кишечника – это высокоинформативный рентгенологический метод исследования желудочно-кишечного тракта, позволяющий быстро, неинвазивно и безболезненно для пациента выявлять многие заболевания и отклонения от нормы в органах пищеварения. В медицинских центрах СПб пройти обследования желудка и кишечника на мультиспиральном компьютерном томографе можно с применением нескольких программ:

Само обследование в зависимости от целей диагностики может осуществляться как нативно, так и с применением контрастного препарата.

Что такое КТ желудка и кишечника

Принцип действия компьютерной томографии основывается на прохождении через тело человека рентгеновских лучей, скорость прохождения которых фиксируется специальными датчиками. На основании этих данных компьютер установки строит в трехмерной проекции изображения органов исследуемой зоны. КТ желудка и кишечника включает в себя обследование нижнего отдела пищевода, желудка и тонкого кишечника. Благодаря высокоточным снимкам врачи могут детально оценить состояние всех слоев стенок желудка, двенадцатиперстной кишки, лимфатических узлов, выявить малейшие патологические изменения в них, их локализацию, размеры, определить характер поражения.

Большим преимуществом КТ является возможность визуализировать опухолевые заболевания на самых начальных этапах развития еще до появления клинической симптоматики. Шаг сканирования современных мультиспиральных томографов доходит до 1 мм, и на томограммах будут видны даже самые мелкие анатомические нарушения.

Показания

КТ кишечника и желудка обычно проводят по направлению врача. Основными жалобами, являющимися показанием для проведения данного вида диагностики, являются:

  • боли в животе, эпигастрии;
  • диспепсические расстройства – тошнота, рвота, отрыжка, неприятный запах изо рта;
  • потеря аппетита;
  • быстрая потеря веса;
  • появление кровяных включений или сгустков в рвотных массах, в кале;
  • метеоризм,
  • нарушения стула;
  • астенический синдром – вялость, слабость, быстрая утомляемость;
  • при неточности или неинформативности результатов других видов исследования.

Так как компьютерная томография желудка и кишечника осуществляется достаточно быстро, она может применяться в качестве экстренной диагностики заболеваний органов пищеварения и при острых состояниях.

Что показывает КТ желудка и кишечника

Процедура компьютерной томографии ЖКТ с высокой точностью позволяет визуализировать все слои (серозный, мышечный, слизистый) стенок пищеварительного тракта, выявить изменения их толщины, складчатости, обнаружить очаговые уплотнения и дефекты, а при наличии патологического образования - определить расположение, размеры, степень его распространения и вовлеченность соседних органов в процесс. Также КТ дает детальную информацию о поражениях лимфатических узлов, которая является бесценной в онкологической области для определения стадии опухолевого заболевания и дальнейшей тактики ведения больного.

С помощью КТ сканирования желудка и кишечника можно диагностировать следующие заболевания:

  • врожденные аномалии развития желудка и тонкого кишечника;
  • воспалительные заболевания – гастрит, бульбит, колит;
  • язвенные поражения стенок ЖКТ;
  • доброкачественные и злокачественные новообразования;
  • полипы;
  • рубцовые деформации стенок;
  • сужение просвета органа – стенозы, стриктуры;
  • болезнь Крона;
  • тромбоз сосудов брыжейки кишечника;
  • инородные тела в желудке или кишечнике.




КТ желудка и кишечника с контрастированием

Еще более точную информацию о состоянии ЖКТ можно получить при проведении томографии с контрастным усилением йодосодержащими препаратами. Наиболее широко этот метод применяется для выявления новообразований и проведения дифференциальной диагностики заболеваний сосудистой системы в области брюшной полости.

Выделяют несколько видов КТ желудка и кишечника с контрастом:

  • пневмосканирование (введение воздуха и внутривенное введение контраста);
  • пероральное и внутривенное введение контраста.

Необходимость двойного усиления обусловлено тем, что органы пищеварительного тракта являются полыми. Заполнение их специальной жидкостью или воздухом перед введением внутривенного контрастирования делает их визуализацию более четкой за счет расправления анатомических складок и изгибов. Это позволяет увидеть даже самые труднодоступные участки кишки. А при внутривенном контрастировании йодосодержащие вещество поступает по кровеносным сосудам и значительно улучшает видимость опухолевых и воспалительных очагов и сосудистой системы на снимках.

Подготовка и проведение томографии


В отличие от томографии органов грудной клетки, качественная КТ желудка и кишечника проводится после определенной подготовки пациента. Она подразумевает собой соблюдение диеты, направленной на снижение моторики и перистальтики кишечника. Для этого за 2-3 дня до обследования необходимо исключить из рациона продукты, повышающие газообразование – бобовые, углеводы, газированные напитки, сырые фрукты и овощи. Вечером, накануне исследования, не позднее 21:00, допускается легкий ужин. После приема пищи необходимо принять две таблетки Эспумизана или активированного угля для снижения газообразования. В день обследования в медицинский центр нужно прийти натощак.

В диагностическом центре перед обследованием пациента попросят снять с себя все металлические предметы, аксессуары. Проводится процедура стандартно: пациента на подвижном столе перемещают в кольцо томографа, где он должен неподвижно лежать в течение всего времени сканирования. В некоторых моментах пациенту придется задержать дыхание, о чем сообщит ему врач по громкой связи.

Продолжительность КТ желудка и кишечника составляет от 4 до 7 минут.

Расшифровка полученных результатов исследования займет 30-40 минут. По ее итогам обследуемому выдадут письменное заключение врача рентгенолога и томограммы, записанные на пленку или CD.

От чего зависит стоимость КТ желудка и кишечника



Стоимость КТ желудка и кишечника в медицинских учреждениях СПб определяется рядом факторов, основным из которых является мощность применяемого томографа. Закономерность здесь простая - чем выше срезовая мощность аппарата, тем будет выше точность диагностики и цена обследования. Вторым фактором, влияющим на стоимость исследования, является применение контрастного усиления. При проведении контрастирования стоимость КТ будет возрастать за счет расхода контрастного препарата: чем больше вес пациента, тем выше будет цена контрастного усиления. На цену влияет и способ введения контраста. Также конечная стоимость услуги может зависеть от престижности медицинского центра, квалификации специалистов, времени проведения исследования (днем или ночью), наличия скидок или акций.

Вид КТ исследования Цена
МСКТ / КТ брюшной полости и забрюшинного пространства (КТ печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, почек, надпочечников) от 2500 руб.
МСКТ / КТ урография (КТ мочевыделительной системы - почек и надпочечников, мочеточников и мочевого пузыря) от 4400 руб.
КТ виртуальная колоноскопия (КТ толстого кишечника) от 4200 руб.
КТ энтерография (КТ желудка, тонкого кишечника) от 4200 руб.

Противопоказания

Основными противопоказаниями для МСКТ кишечника и желудка являются:

  • беременность;
  • детский возраст до 3 лет;
  • при нарушении функции почек;
  • при аллергической реакции на препараты йода.

Чем отличается КТ желудка и кишечника от гастроскопии

Гастроскопия (ФГДС) - самый распространенный метод обследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, однако, в отличие от компьютерной томографии, это - инвазивный вид диагностики. Она представляет собой исследование органов верхней части ЖКТ с помощью введенного эндоскопа, оснащенного камерой. Метод является достаточно точным, так как под прицелом камеры хорошо визуализируются все участки внутренней стенки органов. Кроме того, с помощью данного метода при необходимости существует возможность взятия материала на биопсию прямо во время процедуры. Однако в объеме исследуемого материала гастроскопия уступает томографии, так как дает информацию только о слизистом слое стенок желудка и кишечника, а также захватывает лишь небольшую часть тонкого кишечника – двенадцатиперстную кишку. Компьютерная томография позволяет врачам оценить состояние всех стенок кишечника (как с внешней, так и с внутренней стороны), соседних соединительных тканей, лимфатических узлов и органов брюшной полости.

Еще один из недостатков ФГДС – это то, что она является достаточно дискомфортной процедурой, а при нарушении техники проведения гастроскопии возможна травматизация слизистой пищевода или желудка. Основным минусом МСКТ является наличие лучевой нагрузки, которая в среднем составляет 3-5 мЗв за одно сканирование. Если пациент хочет избежать облучения организма, альтернативой КТ в некоторых случаях может выступить МРТ желудка и кишечника.

Чем отличается КТ желудка и кишечника от МРТ

МРТ желудка и кишечника – это современный неинвазивный вид диагностики органов брюшной полости, который по своей информативности стоит практически на одном уровне с КТ. Основным различием методов является способ получения изображения. При компьютерной томографии снимки получаются за счет рентгеновского излучения, а при МРТ – за счет воздействия на организм человека безвредного магнитного поля и радиочастотных импульсов. Таким образом, в отношении безопасности метода МРТ имеет преимущество.

Для исследования пищеварительного тракта в большинстве случаев все же более точной методикой является компьютерная томография, так как по сравнению с МРТ она лучше визуализирует полые органы, какими являются желудок и кишечник. Также процедура компьютерной томографии занимает значительно меньше времени, чем МРТ.


  1. Sussman, S.K, Gastric adenocarcinoma: CT versus surgical staging / S.K. Sussman, R.A. Halvonsen, F.F. Illescas, et al. И Radiology. 1988. - Vol. 167
  2. Портной Л.М., Нефедова В.О., Денисова и др. Компьютерная томография в диагностике рака желудка. //Вестн. рентгенол. радиол. 1994
  3. Laniado, M. MR imaging of the gastrointestinal tract: value of Gd -DOTA t M. Laniado, W. Kommesser, B. Hamm, el al. // AJR. 1988. -Vol, 150
  4. Mason, R,S. Computerized tomography scanning and staging of gastric carcinoma f R,S. Mason, S. Rankin, P R. Taylor, el a!. // Lancct. 1987. -Vol. 10

Где лучше сделать КТ желудка и кишечника

Сегодня многие государственные и частные клиники СПб предлагают пройти компьютерную томографию желудка и кишечника как на платной, так и на бесплатной основе. Однако к выбору медицинского учреждения следует отнестись очень серьезно. Большое значение имеет класс применяемого в клинике оборудования и квалификация врачей-рентгенологов, ведь от этого напрямую будет зависеть качество сканирования и точность поставленного диагноза. Нельзя не учитывать и ценовую политику медицинского центра. Все эти вопросы необходимо уточнять заранее.

Если вы сомневаетесь в своем выборе, или вам нужна помощь, вы можете обратиться в бесплатную Службу записи на КТ и МРТ. Наши специалисты быстро и качественно подберут вам проверенную клинику с необходимой мощностью томографа, с удобным для вас местоположением и с наиболее выгодными диагностическими предложениями. Звоните, мы знаем все о диагностике в СПб!

Читайте также: