Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) диафрагмы
Обновлено: 02.05.2024
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) грудной стенки
а) Анатомия грудной стенки:
• Кожа, подкожная жировая клетчатка
• Кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы
• Кости, хрящи
• Мышцы
• Внутригрудная фасция, фиброэластическая соединительная ткань между внутренней поверхностью грудной клетки и реберной плеврой
б) Функция:
• Скелетно-мышечный каркас (клетка): окружает сердечно-легочную систему; обеспечивает дыхательные движения путем расширения и сжатия в процессе вентиляции
в) Поверхностные ориентиры:
• Надгрудинная (яремная) вырезка: на верхней части рукоятки грудины; между грудинными концами ключиц
• Грудинный угол: является ориентиром для внутренней анатомии грудной клетки: спереди проецируется на уровне реберного хряща второго ребра
• Реберный край: нижние края нижних ребер и реберных хрящей
Костные структуры
а) Грудные позвонки:
• 12 позвонков (Т1-Т12); нормальный кифоз
• Суставные поверхности на позвонках для сочленения с ребрами и поперечные отростки (кроме Т11-Т12)
• Широкие пластинки дуг позвонков и остистые отростки (направлены книзу) перекрывают соответствующие структуры нижележащих позвонков
б) Плечевой пояс:
• Три сустава между ключицей, лопаткой и проксимальным концом плечевой кости: акромиально-ключичный, грудино-ключичный, лопаточно-плечевой суставы
• Одно функциональное сочленение (лопаточно-грудной «сустав»):
о Мобильная лопатка подвешена на ребрах за счет мышц
в) Грудина:
• Плоская широкая кость, которая формирует переднюю стенку грудной клетки, состоит из трех частей (рукоятка, тело, мечевидный отросток)
• Рукоятка: формирует верхнюю часть грудины
• Тело: сочленяется с рукояткой вверху и мечевидным отростком внизу, с обеих сторон от нее расположены хрящи 2-7 ребер
• Мечевидный отросток: вариабельные размеры, форма, степень оссификации; сверху сочленяется с телом грудины
г) Ключица:
• Узкая S-образная кость, соединяет грудину с лопаткой
д) Лопатка:
• Крупная плоская кость треугольной конфигурации; располагается параллельно верхнезадним отделам грудной клетки на уровне 2-7 ребер
• Суставная ямка плечевого сустава
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), первое из шести аксиальных изображений: нормальные структуры грудной стенки. На первом срезе визуализируются мышцы грудной стенки в надключичной области. КТ с контрастированием, аксиальный срез через верхушки легких: визуализированные структуры включают нормальные подключичные и подмышечные сосуды. КТ с контрастированием, аксиальный срез через медиальные отделы ключиц: мышцы, прикрепляющиеся к лопатке. КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне ветвей дуги аорты. КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне дуги. КТ с контрастированием, аксиальный срез через субкаринальную область. На первом из шести аксиальных Т1-взвешенных МР-томограмм представлены нормальные структуры грудной стенки. Первый срез выполнен через надключичную область. МРТ, аксиальное Т1-ВИ через верхушки легких. МРТ, аксиальное Т1-ВИ на уровне дуги аорты. МРТ, аксиальное Т1-ВИ на уровне аортолегочного окна. МРТ, аксиальное Т1-ВИ через легочные артерии. МРТ, аксиальное Т1-ВИ через нижние доли легких и нижние легочные вены. КТ с контрастированием (костное окно), первое из шести корональных изображений спереди назад: мышцы грудной стенки в норме. Первый срез получен на уровне грудино-ключичных суставов. КТ с контрастированием, корональный срез на уровне легочных артерий. КТ с контрастированием, корональный срез на уровне киля трахеи. КТ с контрастированием, корональный срез на уровне нисходящего отдела грудной аорты. КТ с контрастированием, корональный срез на уровне грудного отдела позвоночного канала. КТ с контрастированием, корональный срез на уровне задних отрезков ребер и остистых отростков. Первая из шести корональных Т1-взвешенных МР-томограмм: нормальные структуры грудной стенки (спереди назад). Первый срез получен через медиальные отделы ключиц. МРТ, корональное Т1-ВИ на уровне подключичной вены. МРТ, корональное Т1-ВИ на уровне подключичных артерий и переднего отдела плечевого сплетения. МРТ, аксиальное Т1-ВИ через плечевое сплетение и превертебральные структуры. МРТ, аксиальное Т1-ВИ через грудной отдел позвоночного канала. МРТ, аксиальное Т1-ВИ через задние отрезки ребер. Рентгенограмма, фокусированный вид, заднепередняя проекция: частично визуализируемая рукоятка грудины, грудино-ключичные суставы, характерный ход первых ребер и их сочленения с латеральными краями рукоятки грудины. КТ с контрастированием (костное окно), сагиттальный срез: у мужчины 25 лет определяется нормальная анатомия грудины, визуализированы рукоятка, тело и мечевидный отросток.
Мышцы грудной стенки
а) Грудные:
• Большая грудная: наиболее крупная в грудной области; начинается от передней грудной стенки, грудины и ключицы; обеспечивает приведение, сгибание и медиальную ротацию верхней конечности
• Малая грудная: залегает глубже большой грудной мышцы; начинается от грудной стенки, крепится к клювовидному отростку лопатки; стабилизирует лопатку
б) Межреберные мышцы:
• Наружные: находятся в 11-ти межреберных промежутках; начинаются от бугорков ребер и идут к реберно-хрящевым сочленениям
• Внутренние: средний слой; занимают 11 межреберных промежутков; начинаются от границы грудины и идут к углам ребер
• Самые внутренние: формируют внутренний мышечный слой грудной стенки вместе с подреберными мышцами и поперечной мышцей груди
г) Группа задних мышц:
• Поверхностные наружные мышцы (соединяют верхние конечности с туловищем, осуществляют движения конечностей); трапециевидная, широчайшая мышцы, мышца, поднимающая лопатку, ромбовидные мышцы
• Промежуточные наружные мышцы (поверхностные дыхательные мышцы); задняя зубчатая мышца
• Глубокие внутренние мышцы (позадипозвоночные мышцы; контролируют позу, осуществляют движения позвоночника и головы); ременная мышца, мышца, разгибающая позвоночник, глубокие поперечно-остистые мышцы
Сосуды грудной стенки
а) Артерии:
• Внутренняя грудная: ветвь подключичной артерии; спускается позади реберных хрящей с 1-6 ребер; снабжает верхнюю часть передней грудной стенки
• Снабжает передние межреберные артерии 1-6 межреберий Вены
• В непарную вену впадают задние межреберные вены, полунепарная и добавочная полунепарная вены
б) Лимфатические сосуды:
• От грудной клетки отток лимфы происходит через грудной проток (правая верхняя конечность, правые отделы лица и шеи дренируются правым лимфатическим протоком)
Мягкие ткани грудной стенки
а) Кожа и подкожные ткани:
• Сосок: расположен поверхностно на уровне 4-го межреберья (у мужчин и у женщин в препубертатном периоде)
б) Нервы:
• Передние ветви грудных спинномозговых нервов (Т1—Т11) иннервируют кожу, ткани грудной стенки; формируют межреберные нервы
• Межреберные нервы проходят в борозде ребра между внутренними и самыми внутренними межреберными мышцами
• Плечевое сплетение: разветвляющаяся сеть нервных корешков, стволов, разделений, пучков и ветвей
• Спинномозговые корешки формируют три ствола; позади ключиц каждый ствол подразделяется на переднее и заднее разделения
Анатомические области грудной стенки
б) Выход из грудной клетки:
• Открывается книзу от нижнего края грудной клетки; в нем проходят структуры грудной клетки, выходящие из нее
• Граница образована телом Т12 позвонка, правым и левым ребрами 12-й пары, хрящами 7-12 ребер, симфизом мечевидного отростка грудины
в) Надключичная область:
• Надключичные лимфатические узлы располагаются внутри и кнаружи от сонного влагалища
• Лимфатический отток от молочной (грудной) железы осуществляется кверху в надключичные и нижние глубокие лимфатические узлы, латерально- в подмышечные лимфатические узлы, медиально - в окологрудинные (внутренние грудные) и средостенные лимфатические узлы, книзу - в диафрагмальные лимфатические узлы
г) Подмышечная область:
• Пространство пирамидальной формы между грудной клеткой латерально и верхней конечностью; граничите грудными мышцами (спереди), подлопаточной мышцей, широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей (сзади), схождением мышц подмышечной ямки (латерально) и ключицей, лопаткой и наружным краем первого ребра (на верхушке)
• Подмышечные лимфатические узлы дренируют молочную (грудную) железу, грудную и брюшную стенки вокруг пупка и верхнюю конечность
д) Молочная (грудная) железа и грудная область:
• Передняя и верхняя часть грудной клетки; мышцы и фасции принимают участие в движениях верхней конечности; молочные (грудные) железы
Визуализация грудной стенки
а) Рентгенография:
о Имеет ограниченные возможности; может позволить выявить врожденные деформации, мягкотканные изменения, деструктивные изменения костей
б) Компьютерная томография:
о Спиральная КТ и мультипланарные реформации оптимальны для визуализации костных и мягкотканных повреждений
в) Магнитно-резонансная томография:
о Возможность исследования в разных плоскостях; продвинутые импульсные последовательности для оценки опухолевого поражения структур грудной клетки
Особенности визуализации при патологических изменениях
На заднепередней рентгенограмме грудной клетки определяется выраженное просветление в левом гемитораксе. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента визуализируются нормальные правые большая и малая грудные мышцы, однако имеется врожденное отсутствие левых большой и малой грудных мышц, что соответствует синдрому Поланда. Рентгенограмма, заднепередняя проекция: у пациента с воронкообразной деформацией грудной клетки определяются неотчетливая правая граница сердца и чрезмерно вертикальный ход передних отрезков ребер. Рентгенограмма грудной клетки, боковая проекция: у этого же пациента определяется заднее смещение грудины с соответствующим уменьшением переднезаднего размера между грудиной и грудными позвонками. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется смещение кзади нижней части грудины и вдавление передней стенки грудной клетки. КТ, сагиттальный срез (костное окно), другой пациент: воронкообразная грудная клетка со смещением кзади нижнего полюса грудины. Рентгенограмма, заднепередняя проекция: у пациента с килевидной деформацией грудной клетки грудная клетка выглядит нормальной. Рентгенограмма грудной клетки, боковая проекция: у этого же пациента определяется выпячивание грудины и смежных реберно-хрящевых элементов кнаружи. Также отмечается увеличение расстояния между верхней частью грудины и грудными позвонками. Рентгенограмма органов грудной клетки, заднепередняя проекция: у пациента с выраженным кифосколиозом определяются правосторонний сколиоз в сочетании с потерей объема полости левого гемиторакса на уровне вогнутого компонента деформации грудного отдела позвоночника, что проявляется элевацией левой половины диафрагмы. Рентгенограмма органов грудной клетки, боковая проекция: определяются выраженная кифотическая деформация грудного отдела позвоночника и элевация левой половиной диафрагмы. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у героинозависимого пациента 34 лет определяется инфекционное поражение правого грудино-ключичного сустава в виде деструкции кости и мягкотканного объемного образования, распространяющегося на окружающие ткани и смещающего правую подключичную вену кзади. При культуральном исследовании был выявлен Staphylococcus aureus. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у иммунокомпрометированного мужчины 53 лет с инфекционным поражением (Alcaligenes faecalis) левого легкого и левой плевральной полости определяется распространение процесса в левые передние и латеральные отделы грудной стенки, что проявляется отеком и набуханием подкожных тканей. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у мужчины 77 лет определяется крупное мягкотканное объемное образование с центральной зоной кальцификации, исходящее из передних левых отделов грудной стенки. При биопсии была выявлена хондросаркома. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 21 года с остеосаркомой визуализируется крупное мягкотканное объемное образование с внутренними очагами оссификации, исходящее из левых латеральных отделов грудной стенки и инфильтрирующее левый гемиторакс. Также отмечается плевральный выпот. КТ с контрастированием (костное окно), сагиттальный срез: у женщины 64 лет, страдающей раком молочной железы, определяется распространенное метастатическое поражение рукоятки и тела грудины, имеющее преимущественно склеротический характер. КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у мужчины с раком предстательной железы визуализируются склеротические метастазы в нескольких ребрах справа с экспансивным характером роста. Также наблюдается утолщение смежной плевры. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: в левых отделах грудной клетки визуализируется объемное образование, содержащее жировую ткань, представляющее собой липому. Также представлена единичная тонкая внутренняя перегородка. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента, поступившего в лечебное учреждение с жалобами на боль в левой половине грудной стенки, в структуре левой грудной стенки определяется крупное объемное образование неоднородной структуры, содержащее мягкотканный и жировой компоненты. При биопсии была диагностирована липосаркома.
а) Врожденные и приобретенные аномалии:
• Воронкообразная деформация грудной клетки («грудь сапожника»): аномальный рост реберных хрящей, опущение и ротации ребер, сжатие, затемнение правой границы сердца на рентгенограмме в прямой проекции
• Килевидная деформация грудной клетки («куриная грудь»): аномальный рост реберных хрящей; протрузия грудины
• Добавочное шейное ребро: добавочное ребро, обычно отходящее от 7-го шейного позвонка
• Синдром Поланда: встречается нечасто; частичное или полное отсутствие большой и малой грудных мышц; сочетается с мальформациями ипсилатеральных ребер (2-5) и ключицы; врожденное отсутствие ткани ипсилатеральной молочной (грудной) железы
б) Воспалительные и инфекционные заболевания:
• Этиология:
о Первичные инфекции грудной стенки встречаются редко:
- Связаны с иммуносупрессией, сахарным диабетом
- Осложнение травмы, хирургического вмешательства
о Более часто встречается вторичное поражение:
- Инфекционное заболевание легких (туберкулез, грибковые заболевания)
- Эмпиема плевры (самопроизвольный прорыв гнойника за пределы париетальной плевры)
• Внутривенные потребители наркотических средств склонны к развитию септического артрита грудино-ключичного и грудино-хрящевых сочленений
• Другие возбудители:
- Актиномикозы (стоматологическая инфекция)
- Нокардиоз
- Легочный стрептококк
- После стернотомии
- Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa
• Ключевые рентгенологические признаки:
о Консолидация легочной ткани с вовлечением грудной стенки
о Мягкотканное объемное образование
о Костная деструкция, периостит, остеомиелит
о Сопутствующие изменения
о Плевральный выпот, бронхоплевральный свищ, подкожная эмфизема
в) Новообразования:
• Доброкачественные:
о Липома: преимущественно состоит из жировой ткани; включает в себя минимальное количество мягкотканных компонентов
о Эрозия костной ткани вследствие давления с формированием гладких контуров отражает медленный рост опухоли (например, нейрофиброма)
• Злокачественные:
о Хондросаркома: ребра (11%), чаще поражаются передние отрезки ребер около реберно-хрящевого сочленения; имеет литический экспансивный характер роста, часто с толстым склеротическим краем; кальцификация хряща (60-75%)
о Остеосаркома: внутренняя оссификация
о Миелома: часто манифестирует реберной деструкцией в сочетании с мягкотканным объемным образованием
о Метастатическое поражение: деструкция ребер, грудных позвонков, лопаток, ключиц, грудины
о Липосаркома: содержит жировую ткань и выраженные мягкотканные компоненты; может иметь агрессивное течение
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) диафрагмы
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) брюшной стенки
Позвонки поясничного отдела позвоночника покрыты и скреплены передней продольной связкой, а ножки диафрагмы тесно скреплены с ней, как и начальные отделы поясничных мышц, также берущих начало от поперечных отростков. Подвздошная мышца берет начало от подвздошной ямки таза и внедряется в сухожилие поясничной мышцы, образуя подвздошно-поясничную мышцу, прикрепляющуюся к малому вертелу. Квадратная мышца поясницы берет начало от гребня подвздошной кости и прикрепляется к XII ребру и поперечным отросткам позвонков поясничного отдела. Волокна диафрагмы и поперечной мышцы живота переплетаются. Поясничная мышца и квадратная мышца поясницы проходят кзади от диафрагмы под медиальной и латеральной дуговыми связками. Апоневрозы внутренней и наружной косых мышц и поперечной мышцы живота двухслойные и переплетаются между собой, покрывая прямую мышцу и образуя влагалище прямой мышцы и белую линию. Примерно на середине расстояния между пупком и симфизом задняя стенка влагалища прямой мышцы заканчивается, и единственной структурой между прямой мышцей живота и париетальным листком брюшины остается поперечная фасция. Рисунок передней брюшной стенки с видом изнутри. Пупочные связки являются остатками пупочных артерий плода и аллантоиса (урахус). Серповидная связка является остатком пупочной вены. Все эти структуры сливаются в области пупка. Поперечная фасция выстилает мышечную стенку живота. Эпигастральные сосуды расположены между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины.
а) Мышцы передней брюшной стенки:
• В группу включены три плоских мышцы (наружная и внутренняя косые мышцы и поперечная мышца живота), расположенные в латеральной части брюшной стенки, и одна важная мышца лентовидной формы (прямая), идущая вертикально в области средней линии живота:
о Комплекс из мышц и апоневрозов (листовидных сухожилий) служит корсетом, поддерживающим и защищающим органы брюшной полости
о Функции мышц передней брюшной стенки:
- Поддержка и защита органов брюшной полости
- Сгибание/скручивание туловища и сохранение позы
- Увеличение внутрибрюшного давления при дефекации, мочеиспускании и родах
- Стабилизация таза при ходьбе и в положении сидя
• Наружная косая мышца:
о Наиболее крупная и поверхностная из трех плоских мышц, идущая в нижнемедиальном направлении в боковом отделе брюшной стенки
о Начало: наружная поверхность V-XII ребер
о Прикрепление: к белой линии живота, гребню подвздошной кости и лобковой кости посредством широкого апоневроза, также формирующего наружное паховое кольцо
• Внутренняя косая мышца:
о Средняя из трех плоских мышц брюшной стенки (расположена глубже наружной косой мышцы), идущая в верхнемедиальном направлении
о Начало: задний листок грудопоясничной фасции, гребень подвздошной кости и паховая связка
о Прикрепление: к задней поверхности X - XII ребер, белой линии живота посредством широкого апоневроза и лобковой кости
• Поперечная мышца живота:
о Наиболее глубокая из трех плоских мышц (глубже наружной/ внутренней косых мышц живота), идущая в поперечном направлении
о Начало: шесть нижних хрящей ребер, грудопоясничная фасция, гребень подвздошной кости и паховая связка
о Прикрепление: к белой линии живота посредством широкого апоневроза, лобковой кости
о Поперечная фасция расположена глубже этой мышцы
• Прямая мышца живота:
о Парные мышцы по обе стороны от средней линии (разделены белой линией живота), идущие в вертикальном направлении:
- Боковая граница мышц обозначается как полулунная линия
- В прямую мышцу живота вдаются 3-4 фиброзных тяжа (придают мышце вид кубиков)
о Начало: лобковый симфиз и гребень лобковой кости
о Прикрепление: к мечевидному отростку и хрящам V-VII ребер
• Пирамидальная мышца является вторым мелким мышечным пучком, расположенным кпереди от нижнего отдела прямой мышцы живота, но не имеющим клинического значения
• Влагалище прямой мышцы живота:
о Влагалище прямой мышцы живота: плотная фиброзная оболочка, покрывающая прямую мышцу и сформированная апоневрозами трех плоских мышц:
- Во влагалище прямой мышцы живота проходят верхние и нижние эпигастральные сосуды
о Большая часть влагалища прямой мышцы живота имеет переднюю (апоневрозы наружной/внутренней косой мышц) и заднюю (апоневрозы внутренней косой/поперечной мышц живота) стенки:
- Задняя стенка исчезает на уровне ровно между пупком и лобковым симфизом (обозначается как дугообразная линия)
• Белая линия живота является фиброзным швом, тянущимся от мечевидного отростка к лобковой кости и сформированным перекрывающимися волокнами апоневрозов плоских мышц:
о Формирует центральную переднюю область прикрепления мышц брюшной стенки
• Поперечная фасция:
о Лежит глубже мышц брюшной стенки и выстилает всю брюшную стенку, отделена от париетального листка брюшины слоем внебрюшинной жировой клетчатки
Грудопоясничная (пояснично-спинная) фасция является плотным фиброзным футляром, заключающим в себя квадратную мышцу поясницы и разгибатели спины. Грудопоясничная фасция состоит из трех слоев (переднего, среднего и заднего), при этом квадратная мышца поясницы расположена между передним и средним листками, а разгибатели спины расположены между средним и задним листками. Передний листок с латеральной стороны является продолжением апоневроза поперечной мышцы живота, в то время как задний листок является продолжением апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота. Два аксиальных среза, полученных при КТ молодого мужчины с развитой мышечной тканью. Обратите внимание, как апоневрозы косых и поперечной мышц окружают прямую мышцу живота, формируя влагалище прямой мышцы, и затем продолжают свой ход, формируя белую линию и входя в нее. Апоневрозы косых и поперечной мышц живота сливаются с грудопоясничной фасцией и входят в нее, а она окружает околопозвоночные мышцы и квадратную мышцу поясницы. Восемь срезов, полученных у молодого мужчины при КТ с контрастированием. Влагалище прямой мышцы живота сформировано апоневрозами косых и поперечной мышц живота, также формирующих белую линию, являющуюся центральной передней областью прикрепления передних мышц. Подкожная ткань состоит из двух слоев—поверхностного слоя жировой клетчатки (фасция Кампера) и мембранозного глубокого слоя (фасция Скарпы), продолжающихся до промежности. Грудопоясничная фасция окружает квадратную мышцу поясницы и параспинальные мышцы и формирует важную заднюю область прикрепления мышц стенки живота. Апоневрозы представляют собой плоские сухожилия, берущие начало от мышц. Мышцы передней брюшной стенки берут начало, в том числе, от гребня подвздошной кости и нижнего отдела грудопоясничной фасции. Поперечная фасция лежит глубже мышц брюшной стенки и выстилает всю стенку, но при визуализации обычно не обнаруживается. Наблюдаются признаки прикрепления мышц к гребню подвздошной кости. Нижние эпигастральные артерии и вены проходят под прямыми мышцами и отходят от нижних подвздошных сосудов в глубине таза. Наружные подвздошные сосуды проходят на поверхности подвздошно-поясничных мышц. Подвздошно-поясничная мышца покидает полость живота, проходя под паховой связкой. Подвздошно-поясничная мышца проходит кпереди от головки и шейки бедренной кости и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Прямая мышца живота прикрепляется к лобковой кости. МРТ, Т2-ВИ в режиме HASTE (без подавления сигнала от жира): показана нормальная структура внутренней/внешней косых и поперечной мышц живота. Обратите внимание на то, каким образом апоневрозы этих мышц хорошо визуализируются на МРТ и выглядят так, будто идут в медиальном направлении, окружают прямую мышцу живота и впоследствии сливаются в области белой линии. На МРТ хорошо визуализируются апоневрозы косых и поперечной мышц живота в точке их слияния с грудопоясничной фасцией, окружающей околопозвоночные мышцы и квадратную мышцу поясницы. Восемь срезов через стенку живота, полученных при КТ с контрастированием. Прямые мышцы берут начало от лобковой кости и прикрепляются к мечевидному отростку и хрящам V-VII ребер. Головные концы косых и поперечной мышц прикрепляются, в том числе, к нижним ребрам и хрящам ребер. Влагалище прямой мышцы живота содержит верхние и нижние эпигастральные артерии, анастомозирующие между собой приблизительно на уровне пупка. Наблюдаются признаки прикрепления косых и поперечной мышц живота к нижним ребрам. Показано прикрепление каудальных концов косых и поперечной мышц к гребню подвздошной кости. Аорта входит в брюшную полость позади срединной дуговой связки — объединенных ножек диафрагмы. Надпочечники лежат непосредственно латеральнее ножек. Поясничная мышца берет начало от поперечных отростков и тел позвонков поясничного отдела. После объединения с подвздошной мышцей в полости таза она проходит под паховой связкой и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Квадратная мышца поясницы берет начало от гребня подвздошной кости, подвздошно-поясничной связки и поперечных отростков позвонков поясничного отдела. Квадратная мышца поясницы проходит позади диафрагмы под латеральной пояснично-реберной дугой (не визуализируется). Разгибатели спины расположены по каждую сторону от остистых отростков, стабилизируют позвоночник. Восемь корональных срезов, полученных при КТ с контрастированием, картина нормальной стенки живота. На первой томограмме обратите внимание на схождение прямых мышц с двух сторон в центральной области к белой линии. Прямые мышцы идут в вертикальном направлении, проходят книзу и прикрепляются к лобковой кости. На более заднем срезе определяются три «плоских» мышцы, расположенных близко между собой в виде слоев (наружная косая, внутренняя косая, поперечная мышцы живота). Обратите внимание на прикрепление этих мышц к ребрам на более высоком уровне. На более заднем срезе в поле обзора появляется подвздошная мышца. Подвздошная мышца заполняет ямку подвздошной кости и образует латеральную стенку брюшной полости и полости таза. Вместе с подвздошной и поясничной (подвздошно-поясничной) мышцами имеет вид растущей книзу в полость таза и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. На слегка более заднем срезе в поле обзора попадает поясничная мышца. Обратите внимание, как поясничная и подвздошная мышцы сливаются и формируют подвздошно-поясничную мышцу, играющую важную роль в сгибании бедра. Обратите внимание на локализацию срединной дуговой связки, являющейся объединением ножек диафрагмы. При КТ с контрастированием с двух сторон визуализируются крупные фрагменты поясничных мышц, являющихся длинными, плотными мышцами, лежащими сразу латеральнее позвоночного столба и в дистальном отделе сливающимися с подвздошными мышцами с образованием подвздошно-поясничного комплекса. Подвздошные мышцы берут начало от поперечных отростков тел позвонков Th 12-L5 и прикрепляются к малому вертелу бедренной кости, играя важную роль в сгибании бедра и латеральном сгибании позвоночника. На слегка более заднем срезе в область визуализации попадают квадратные мышцы поясницы; эти мышцы прилежат к поперечным отросткам поясничных позвонков и расположены над поясничными мышцами. На более заднем срезе при КТ с контрастированием визуализируются разгибатели спины, играющие важную роль в стабилизации позвоночника. Также визуализируется слияние апоневрозов плоских мышц для последующего соединения с грудопоясничной фасцией.
б) Мышцы заднего отдела брюшной стенки:
• Включают поясничные (большую и малую), подвздошную мышцы и квадратную мышцу поясницы
• Большая поясничная мышца: длинная крупная веретенообразная мышца, лежащая непосредственно латеральнее позвоночного столба:
о Начало: поперечные отростки и тела позвонков Th12-L5
о Прикрепление: к малому вертелу бедренной кости (проходит позади паховой связки)
о Функция: сгибание бедра в тазобедренном суставе и латеральное сгибание позвоночника
о 60% популяции имеют малую поясничную мышцу, идущую кпереди от большой поясничной мышцы и берущую начало от позвонков Th12/L1
• Подвздошная мышца: крупная пластинка мышечной ткани треугольной формы, расположенная по ходу латерального края поясничной мышцы:
о Начало: верхний отдел вертлужной ямки
о Прикрепление: к малому вертелу бедренной кости (после соединения с сухожилием подвздошной мышцы)
о Функция: подвздошно-поясничная мышца осуществляет сгибание бедра
• Квадратная мышца поясницы: плотная мышца, расположенная вблизи поперечных отростков позвонков поясничного отдела и поверх поясничных мышц:
о Начало: гребень подвздошной кости и поперечные отростки позвонков поясничного отдела
о Прикрепление: к XII ребру и поперечным отросткам позвонков L1-L4
о Функция: стабилизация положения туловища и таза при дыхании и ходьбе и латеральное сгибание туловища
• Фасциальные листки покрывают мышцы задней стенки живота и отделяют их от париетального листка брюшины:
о В группу входят фасция поясничной мышцы, покрывающая большую поясничную мышцу, и грудопоясничная фасция, покрывающая квадратную мышцу поясницы и глубокие мышцы спины
Клинические особенности патологии брюшной стенки
Первые три аксиальных среза полученные при бесконтрастной КТ у пожилой женщины, получающей антикоагулянты. Определяется спонтанное внебрюшинное кровоизлияние и кровоизлияние в брюшной стенке. Прямые мышцы увеличены за счет кровоизлияния во влагалище прямой мышцы. Кровоизлияние «протекло» через неполную заднюю стенку влагалища прямой мышцы и распространилось во внебрюшинные отделы таза. Обратите внимание на ячеисто-жидкостные уровни в кровоизлиянии, называемые признаком гематокрита, указывающим на коагулопатическое кровотечение. Внебрюшинные пространства живота сообщаются в каудальной части с внебрюшинными пространствами таза, включая околопузырное пространство. Томограммы пожилой женщины с выступающим животом, имитирующим вентральную грыжу. Во фронтальной плоскости определяются признаки ожирения и газ в толстой кишке ниже уровня лобкового симфиза. Первые два аксиальных среза, полученных при КТ у этой же пациентки: определяется растянутая и удлиненная тонкая брюшная стенка, что приводит к протрузии содержимого живота вперед и каудально (паннус). На этой томограмме толстая кишка визуализируется в паннусе ниже лобкового симфиза. Хотя при поверхностной оценке эти изменения могут быть спутаны с грыжей, в этом случае дефект брюшной стенки отсутствует. КТ с контрастированием, аксиальный срез: мелкая вентральная грыжа, содержащая короткий сегмент тонкой кишки. Обратите внимание на фекализированный вид тонкой кишки в грыже (содержит гетерогенные фекальные массы), а также на расширенные петли кишечника в брюшной полости проксимальнее грыжи, соответствующие обструкции тонкой кишки. КТ с контрастированием, объемный рендеринг, сагиттальный срез: у этого же пациента хорошо визуализируется ущемленная вентральная грыжа с умеренным расширением более проксимального отдела тонкой кишки, наличие этих признаков является абсолютным показанием к хирургическому лечению. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: выраженное расширение и обструкция поперечно-ободочной кишки с резким сужением при входе толстой кишки в узкую вентральную грыжу средней линии. Два аксиальных среза полученные при КТ пожилой женщины: вентральная грыжа послеоперационного рубца, возникшая после лапаротомии. Дефект передней брюшной стенки (по белой линии) позволяет выпячиваться толстой кишке и жировой ткани сальника. Прямые мышцы, белая линия и апоневрозы истончены и растянуты. На латеральном изображении в боковой проекции, полученном после бариевой клизмы у этой же пациентки, определяется грыжевое выпячивание толстой кишки в подкожно-жировую клетчатку при отсутствии вышележащих мышц. Два аксиальных среза, полученные при КТ с контрастированием выполненной у женщины пожилого возраста; паховая грыжа привела к обструкции тонкой кишки. Участок тонкой кишки сместился в паховый канал, что привело к обструкции кишечника. Отслеживание пассажа бариевого контраста по тонкому кишечнику у этой же пациентки позволяет определить участок расширенной тонкой кишки, заключенной в паховом канале и вызывающей обструкцию кишечника. КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупная грыжа спигелевой линии в нижнем квадранте, содержащая петли расширенной и обтурированной тонкой кишки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется покрытие грыжи лишь наружной косой мышцей и ее апоневрозом. Четыре аксиальных среза полученных у пациента с грыжей спигелевой линии: хорошо определяется соотношение грыжи с мышцами стенки живота. Обратите внимание, что грыжа (на этом изображении видна лишь частично) начинается между левыми внутренней и наружной косыми мышцами. КТ с контрастированием, более каудальный срез: нисходящая кишка, сместившаяся в подкожно-жировую клетчатку и покрытая лишь наружной косой мышцей и ее апоневрозом. Сравните локализацию левосторонней спигелевой грыжи с сохранными мышцами правой стенки живота. КТ с контрастированием, последний, наиболее каудальный срез: определяется смещение толстой кишки через дефект в апоневрозе внутренней косой и поперечной брюшных мышц. КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупная левосторонняя поясничная грыжа, содержащая правый отдел толстой кишки. Обратите внимание на наличие хирургических клипс в правой почечной ямке. Такую поясничную грыжу связывают с разрезом в этой области при нефрэктомии. Бесконтрастная КТ, корональный срез: определяется классическая картина поясничной грыжи, содержащей участки правой доли печени и правого отдела толстой кишки. Бесконтрастная КТ, корональный срез: определяется поясничная грыжа классической локализации в заднебоковом отделе туловища (вблизи апоневрозов косых и поперечной мышц), содержащая участки необтурированной толстой кишки и правой доли печени.
а) Клиническое значение:
• В фасциальных футлярах прямой и подвздошно-поясничной мышцы часто локализуются спонтанные кровотечения у пациентов, страдающих коагулопатиями
о Отсутствие задней стенки влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии позволяет кровотечению из прямой мышцы распространяться в полость таза
• Ожирение и недостаточная физическая активность приводят к атрофии мышц брюшной стенки:
о Паннус (panniculus): слабая стенка живота и избыток подкожно-жировой клетчатки могут имитировать как клиническую, так и визуализационную картину вентральной грыжи
о Приводит к частому возникновению грыж брюшной стенки, в особенности после хирургических вмешательств на брюшной стенке
• Врожденные слабые точки апоневрозов предопределяют иную частую локализацию наружных грыж:
о Вентральная грыжа: через врожденные дефекты апоневрозов, формирующих белую линию живота по средней линии
о Грыжа спигелевой линии: возникает латеральнее прямой мышцы живота ниже пупка через дефект апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота:
- Апоневроз наружной косой мышцы живота часто не поражается; грыжевой мешок может быть межмышечным
о Поясничная грыжа: во врожденной слабой точке непосредственно над гребнем подвздошной кости = нижний поясничный треугольник (петитов)
На рисунке показана брюшная поверхность диафрагмы. Обратите внимание на начало диафрагмы от грудины, хрящей ребер и позвонков поясничного отдела и прикрепление к центральному сухожилию в виде трилистника, фиброзному апоневрозу волокон диафрагмальной мышцы. Отверстие нижней полой вены локализовано в центральном сухожилии. Пищеводное отверстие окружено правой ножкой. Срединная дугообразная связка объединяет ножки и проходит над аортой чуть выше чревного ствола. Правая ножка длиннее и плотнее, чем левая, и обе они прикрепляются к передней продольной связке поясничного отдела позвоночника. Поясничная мышца проходит позади медиальной дуговой связки, и квадратная мышца поясницы проходит позади латеральной дуговой связки.
Обзор анатоми диафрагмы:
• Диафрагма: пластинка скелетной мышечной ткани, образующая два «купола» по ходу нижнего края грудной клетки:
о Основные функции диафрагмы:
- Опущение диафрагмы увеличивает объем грудной клетки и снижает внутригрудное давление
- Основная дыхательная мышца
- Способствует кровообращению за счет создания реципрок-ного повышения/понижения давления в грудной/брюшной полостях
- Способствует увеличению внутрибрюшного давления при дефекации, мочеиспускании и родах
- Разделяет грудную и брюшную полости
• Начало/прикрепление диафрагмы:
о Переднее: мечевидный отросток
о Переднебоковое: ребра и края хрящей VII-XII ребер:
- Переплетаются с поперечной мышцей живота
о Заднебоковое: поясничный отдел позвоночника посредством ножек и дуговых связок:
- Ножки диафрагмы являются сухожильными структурами, переплетающимися с передней продольной связкой позвоночного столба
- Правая ножка берет начало оттел позвонков L1-L3 и межпозвоночных дисков и больше левой в длину:
Волокна правой ножки окружают пищеводное отверстие и играют роль сфинктера, способствуя предотвращению рефлюкса
- Левая ножка берет начало оттел позвонков L1-L2 и межпозвоночных дисков
о Три дуговых связки дают начало задним отделам диафрагмы: - Срединная дугообразная связка соединяет обе ножки:
Срединная дугообразная связка проходит над передней поверхностью аорты (и у некоторых лиц может сдавливать чревный ствол)
- Медиальные дуговые связки прикрепляются к грудопоясничной фасции выше поясничных мышц
- Латеральные дуговые связки прикрепляются к грудопоясничной фасции выше квадратных мышц поясницы
- Реберно-позвоночный треугольник является тонкой мембраной, которая может возникнуть при нарушении прикрепления дуговой связки к XII ребру
• Мышечные пучки сливаются медиально в виде апоневроза (центральное сухожилие):
о Центральное сухожилие сливается с нижним краем фиброзного перикарда, но не имеет точки прикрепления к кости
о Два «купола» диафрагмы (правый и левый) обнаруживаются по обе стороны от фиброзного перикарда, правый купол чуть выше левого
• Проходы (отверстия) позволяют структурам проходить через диафрагму:
о Отверстие полой вены локализовано справа от центрального сухожилия:
- Обычно локализовано на уровне позвонка Th8
- Также может служить ходом правого диафрагмального нерва
о Пищеводное отверстие локализовано непосредственно слева от срединной линии и проходит через правую ножку диафрагмы:
- Обычно локализовано на уровне позвонка Th10
- Также служит проходом для блуждающих нервов и пищеводных ветвей левой желудочной артерии и вены
о Аортальное отверстие:
- На самом деле проходит кзади от диафрагмы и срединной дуговой связки (позадиножковое пространство)
- Также служит проходом для грудного протока, непарной и полунепарной вен, лимфатических узлов и симпатического ствола
• Артериальное кровоснабжение:
о Преимущественно через нижние диафрагмальные артерии, обычно берущие начало напрямую от аорты слегка выше чревного ствола (или, в более редких случаях, от чревного ствола или почечной артерии)
о Свой вклад могут вносить и более мелкие ветви (верхняя диафрагмальная артерия, перикардодиафрагмальная артерия и т.д.)
• Иннервация:
о Каждая 1/2 диафрагмы получает иннервацию от диафрагмального нерва (правого или левого), сформированного в шейном сплетении (нервные корешки С3-С5)
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется вход пищевода в брюшную полость через перекрест (пересечение) волокон правой ножки. Пищеводно-желудочный переход лежит каудальнее по отношению к пищеводному отверстию на уровне щели венозной связки. Мышечно-сухожильная дуга срединной дуговой связки соединяется с ножками. Ножки часто могут иметь узловой вид, в особенности на аксиальных срезах. Надпочечники находятся непосредственно латеральнее ножек. Правая ножка обычно плотнее и длиннее левой, прикрепляется ниже по ходу поясничного отдела позвоночника (на уровне L3). На аксиальных срезах, полученных при КТ, ножка потенциально может быть ошибочно принята за увеличенные парааортальные лимфатические узлы, однако отслеживание ее хода на последовательных срезах в верхнем направлении позволяет относительно просто различить их. КТ с контрастированием, наиболее передний срез: определяется срединная дугообразная связка (в точке соединения ножек диафрагмы) нависающая над чревным стволом. КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента на слегка более заднем срезе определяются правая и левая ножки диафрагмы. Обратите внимание, что правая ножка крупнее и идет более книзу по отношению к левой ножке, обычно сливаясь с передней продольной связкой поясничного отдела позвоночника примерно на тело позвонка ниже левой ножки. КТ с контрастированием, более задний срез: у этого же пациента определяются обе половины диафрагмы. На данном срезе возможны затруднения в определении начала диафрагмы от нижних ребер и хрящей ребер вследствие ограничения обзора прилегающими печенью и селезенкой. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: справа от срединной линии определяется более плотная, крупная правая ножка диафрагмы, обычно идущая ниже чем левая ножка, доходя примерно до уровня L3. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента на уровне срединной линии срединная дугообразная связка нависает над началом чревного ствола. В случаях гипертрофии срединной связки следствием может стать сужение или стеноз чревного ствола в этой точке. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: сразу левее срединной линии определяется мелкая, менее массивная левая ножка диафрагмы, которая у этого пациента достигает лишь тела позвонка L2. КТ с контрастированием, коронапьный срез: диафрагма в виде гладкой пластинки, прилегающей к печени и селезенке и часто трудно отличимой при визуализации из-за схожего с этими органами «ослабления» рентгеновских лучей (плотности). Низкая плотность печени обусловлена стеатозом, за счет чего в данном случае диафрагма визуализируется легче в виде «белой» изогнутой структуры. КТ с контрастированием, аксиальный срез: вход пищевода в брюшную полость через его отверстие в диафрагме, пищевод окружен правой ножкой диафрагмы. Сдавливание пищевода ножкой компенсирует сниженную функцию пищеводного сфинктера. Пищеводно-желудочный переход в норме находится в той же поперечной плоскости, что и щель венозной связки печени. Ножки сливаются между собой на уровне срединной дуговой связки (сразу ниже представленного среза). КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем срезе определяется нависание срединной дуговой связки непосредственно над началом чревного ствола (сразу ниже этой среза). На аксиальных изображениях, как и в этом случае, срединная дугообразная связка обычно имеет узловую структуру. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем уровне определяются обе диафрагмальные ножки, правая ножка выглядит крупнее и массивнее,чем левая. КТ, аксиальный срез на уровне верхней брыжеечной артерии: вновь визуализируется более плотная и длинная правая ножка, чем левая, прикрепляющаяся ниже по ходу поясничного отдела позвоночника. КТ с контрастированием, аксиальный срез: наиболее нижний край правой ножки, имеющей вид мелкого узла по ходу переднего края среднепоясничного отдела позвоночника. Левая ножка на этом уровне больше не видна, обычно точка ее прикрепления расположена выше. КТ с контрастированием, аксиальный срез: обычно пищеводно-желудочный переход определяется в виде участка уплотнения мягкой ткани, состоящего из мышечных стенок и подслизистого слоя пищевода и желудка. Такая картина является нормальной и не должна расцениваться как эзофагит или опухоль. КТ с контрастированием, корональный срез: сразу позади срединной дуговой связки определяется вход аорты в полость живота, присоединяющейся клевой и правой ножкам. Пищеводное отверстие обычно расположено левее и вентральнее аортального отверстия, но в то же время значительно краниальнее. Аортальное «отверстие» выделяется за счет срединной дуговой связки и сдавливания ею чревного ствола. КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на вдохе: у пациента с хроническими болями в животе после еды определяется сдавливание чревного ствола срединной дуговой связкой в точке отхождения от аорты. КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на выдохе: у этого же пациента наблюдается прогрессирование сдавливания чревного ствола, приводящее к критическому стенозу. Прогрессирование сдавливания и стеноз во время выдоха, приводящие к усилению симптомов, являются характерным признаком синдрома срединной дуговой связки. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: полная окклюзия проксимального отдела чревного ствола, предположительно вторичная по отношению к сдавливанию проксимального отдела чревного ствола гипертрофированной срединной дуговой связкой. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ход срединной дуговой связки через проксимальный участок чревного ствола, обусловливающий стеноз/окклюзию. КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, коронапьный срез: у этого же пациента определяется широкая коллатеральная сеть, начинающаяся от верхних брыжеечных узлов и осуществляющая кровоснабжение в области чревного ствола через поджелудочно-двенадцатиперстные артериальные дуги и желудочно-двенадцатиперстную артерию. В некоторых случаях вместо гладкой тканевой пластинки диафрагма может иметь пальцевидные «выросты» мышечных волокон, идущих в направлении точек прикрепления по ходу стенки грудной клетки. На отдельных срезах «выросты» могут иметь вид узловых образований, но они могут быть отслежены на последовательных срезах в виде длинных тонких структур. Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются пальцевидные «выросты» диафрагмы, которые могут оставлять отпечатки на поверхности печени или селезенки. Каждый из выростов очерчен прилегающей поддиафрагмальной жировой клетчаткой. На отдельных томограммах выросты могут иметь вид узловых образований, но могут определяться как длинные, тонкие структуры на последовательных срезах, идущие до стенки грудной клетки. Это вариант нормы потенциально может быть ошибочно принят за метастатическое поражение брюшины.
Вопросы лучевой анатомии диафрагмы
Рекомендации по визуализации:
• Визуализация диафрагмы вызывает затруднения на аксиальных КТ или МРТ и обычно лучше выполняется в корональной или сагиттальной плоскостях
• Диафрагмальные выросты на уровне стенки между грудной и брюшной полостями могут иметь вид тонких «выростов» мышц и сухожилий, а не ровной пластинки ткани:
о Могут быть спутаны с узловыми опухолевыми метастазами в брюшину при исследовании аксиальных срезов при КТ/МРТ
• На УЗИ диафрагма визуализируется в виде тонкой эхогенной линии
Клинические особенности патологии диафрагмы
На аксиальном срезе при КТ с контрастированием спавшееся легкое может быть спутано с диафрагмой, но оно окружено подлегочным плевральным выпотом. Обратите внимание на «нечеткую» границу между плевральным выпотом и поверхностью печени, в то время как околопеченочная асцитическая жидкость имеет ровную границу, поскольку расположена непосредственно рядом с печенью и не отделена диафрагмой. Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной полости. Асцитическая жидкость не может контактировать с безбрюшинным полем печени. При использовании мультипланарных реконструкций не должно возникать затруднений в различении жидкости выше и ниже диафрагмы, возникающих при оценке только аксиальных томограмм. КТ, обзорный снимок во фронтальной плоскости: асимметричный подъем левой половины диафрагмы. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется объемное образование в средостении, представляющее собой крупный конгломерат из лимфатических узлов, связанный с расположенной ниже раковой опухолью легкого, предположительно проросшей в левый диафрагмальный нерв в средостении, что вызвало паралич левой половины диафрагмы. КТ с контрастированием, корональный срез: верхнебоковое выпячивание «купола» печени—классическая локализация и картина диафрагмальной эвентрации. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: выпячивание печени, характерное для эвентрации (врожденного истончения) диафрагмы, обычно протекающее бессимптомно. КТ с контрастированием, аксиальный срез: локальный дефект заднего отдела правой половины диафрагмы со смещением жировой клетчатки через дефект (но без вовлечения кишечника, печени или других внутренних органов). КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется смещение жировой клетчатки через данную мелкую грыжу Бохдалека, для которой характерно выпячивание через задний отдел диафрагмы. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: очень крупная грыжа Бохдалека с характерной локализацией у заднего края диафрагмы, содержащая левую почку и жировую клетчатку. КТ с контрастированием, аксиальный срез: грыжа пищеводного отверстия умеренных размеров со смещением кардиального отдела желудка в средостение. Дистальный отдел пищевода не сужен (как должно быть) правой ножкой, поскольку пищеводное отверстие широко зияет, поэтому желудок сместился. КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяются «ослабленные» ножки, расширившие пищеводное отверстие и позволившие развиться грыже пищеводного отверстия. КТ с контрастированием, корональный срез: почти полное смещение желудка выше диафрагмы, сочетающееся с крупной грыжей пищеводного отверстия. Перевернутое положение желудка в сочетании с наличием у пациента острой симптоматики, указывающей на обструкцию, вызвало подозрение на заворот желудка и необходимость хирургического лечения. КТ с контрастированием, корональный срез: полное смещение желудка в грудную полость, сочетающееся с очень крупной грыжей пищеводного отверстия. Обратите внимание на расширение пищеводного отверстия в данном примере, позволившее желудку сместиться в грудную клетку. КТ с контрастированием, аксиальный срез: смещение желудка в грудную полость в крупной околопищеводной грыже в сочетании с переднемедиальным дефектом (грыжей Морганьи), обусловливающим смещение сальника и толстой кишки. Первые три среза полученные у пациента с травматическим разрывом диафрагмы. На снимке органов грудной клетки во фронтальной плоскости определяется наличие газа и жидкости в грудной полости и смещение конца назогастрального зонда кверху. Левая половина диафрагмы очерчена плохо. Желудок смещен в левую половину грудной клетки через дефект диафрагмы и «упал» напротив задней стенки грудной клетки. Такая картина является примером симптома «упавшего органа» при разрыве диафрагмы. Сохранившаяся часть диафрагмы удерживает содержимое брюшной полости вдали от заднебоковой стенки грудной клетки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется вдавление на медиальной стенке желудка, оказываемое сохранным краем левой половины диафрагмы.
• Часто наблюдается подъем половины диафрагмы:
о Может быть вызван смещением диафрагмы кверху объемным образованием брюшной полости
о Может быть обусловлен диафрагмальным параличом:
- Диафрагмальный нерв является единственным двигательным нервом диафрагмы и может быть поврежден при травме, в ходе операции на грудной полости или при злокачественном образовании грудной полости
- Паралич приводит к необратимому подъему и парадоксальным движениям половины диафрагмы при форсированном вдохе
о Может быть обусловлено врожденным истончением (эвентрация)
• Диафрагма не всегда является непроницаемой:
о Асцит, плевральный выпот, опухоль, инфекция или воздух вне просвета полого органа могут проникать из брюшной полости в грудную (и наоборот)
о Дефекты диафрагмы увеличиваются по мере взросления и эмфизематозных изменений
• Часто встречаются врожденные дефекты диафрагмы:
о Заднелатеральный дефект реберно-позвоночного треугольника известен как грыжа Бохдалека (жировая ткань живота, кишечник или внутренние органы могут смещаться в грудную полость)
о Эвентрация диафрагмы представляет собой истончение или отсутствие части диафрагмы (левой > центрального сухожилия > правой)
о Передний околосрединный дефект в области реберно-грудинного пространства известен как грыжа Морганьи (правая > левая)
• Часто встречаются приобретенные грыжи:
о Грыжа пищеводного отверстия: расширение пищеводного отверстия, позволяющее части желудка сместиться в грудную полость
• Травматический разрыв: встречается относительно нечасто, обычно возникает при сильной тупой или проникающей травме:
о >90% расположены с левой стороны, проходят через верхушку или задний отдел
Читайте также: