Лимфома конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Обновлено: 04.05.2024

Лимфома века глаза: признаки, гистология, лечение, прогноз

На веках, так же как и на большинстве других структур глаза, могут развиваться доброкачественные и злокачественные лимфоидные опухоли (1-22). Было предложено несколько классификаций экстранодальных лимфоидных опухолей области глаза. Наиболее популярной в прошлом была Пересмотренная Евроамериканская классификация лимфомы (Revised European American Lymphoma classification) (4,5,11). Патологоанатомы, специализирующиеся в офтальмологии, традиционно классифицируют лимфоидные опухоли на доброкачественные (лимфоидная гиперплазия), промежуточные и злокачественные формы. Клинически отдифференцировать эти формы зачастую не представляется возможным, и для постановки точного диагноза необходимо гистологическое исследование.

Лимфомы также подразделяются на ходжкинские и неходжкинские, В-клеточный и Т-клеточный типы (лимфома кожи; mycosis fungoides), в зависимости от типа преобладающих в ткани опухоли лимфоцитов. В настоящее время применяется классификация лимфом придаточного аппарата глаза, разработанная Американским объединенным комитетом по проблемам рака (American Joint Committee on Cancer—AJCC) на основе системы TNM (tumor, node, metastasis), позволяющая унифицировать классификации этих новообразований.

Синдром Sezary представляет собою вариант Т-клеточной лимфомы и состоит из триады: эритродермия, лейкемия и увеличение периферических лимфоузлов. Обычно он развивается у престарелых пациентов и характеризуется более быстрым течением. В крови часто выявляются атипичные мононуклеарные клетки (клетки Sezary). Новообразования кожи клинически и гистологически идентичны типичным новообразованиям при mycosis fungoides; на веках они развиваются редко. Лимфоидные опухоли век по клиническому течению и степени злокачественности аналогичны лимфоидным опухолям глазницы. Лимфоидные опухоли глазницы встречаются чаще; они детально обсуждаются в соответствующих главах настоящего руководства. Лимфома может быть изолированной и ограничиваться тканями века или сопутствовать системной лимфоме. Как правило, это заболевание пожилых пациентов, но может развиваться и у молодых людей, особенно на фоне СПИДа или иммуносупрессии.

В отличие от лимфомы конъюнктивы, лимфома век, особенно двусторонняя, чаще сопутствует системной лимфоме (8).

а) Клинические проявления. В-клеточная лимфома век обычно выглядит как гладкое достаточно плотное подкожное образование. Изъязвление В-клеточной лимфомы век наблюдается редко (10). Хотя опухоль и может быть ограничена границами века, чаще она является частью новообразования переднего отдела глазницы. В отличие от В-клеточной, для более редкой Т-клеточной лимфомы характерно более поверхностное поражение кожи с появлением бляшек, папул или изъязвления (mycosis fungoides). Новообразования бывают солитарными или множественными. Часто до постановки точного диагноза опухоль принимают за другое заболевание (12). Как было недавно выяснено, тяжелая форма этого заболевания, Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых, сопровождается одновременным поражением век, глазницы и сосудистой оболочки (13).

ПОРАЖЕНИЕ ВЕК: В-КЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА

В-клеточная лимфома нижнего века левого глаза у 80-летнего мужчины. В-клеточная лимфома верхнего века левого глаза у 76-летнего мужчины. В-клеточная лимфома средней части верхнего века правого глаза у 71-летней женщины. В-клеточная лимфома нижнего века у 83-летнего мужчины. В-клеточная лимфома края века у 62-летнего мужчины. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше. Обратите внимание на крупные злокачественные лимфоциты (гематоксилин-эозин, х200).

Блефароптоз верхнего века левого глаза вследствие поражения глубоких слоев века лимфомой. Кровоизлияние вызвано биопсией, выполненной для подтверждения диагноза. При поднимании века у того же пациента, что и на рисунке выше, видна инфильтрация палпебральной конъюнктивы опухолью. Малозаметное утолщение с верхне-носовой стороны над правым глазом, вызванное подкожной лимфомой века. То же новообразование, что и на рисунке выше, крупным планом. Более поверхностная лимфома века над правым глазом с поверхностными сосудами. То же новообразование, что и на рисунке выше, крупным планом.

ПОРАЖЕНИЕ ВЕК ЛИМФОМОЙ: ДАЛЕКОЗАШЕДШИЕ СЛУЧАИ

В-клеточная лимфома верхнего века у 60-летнего мужчины, вид сбоку. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, в дерме видны опухолевые клетки (гематоксилин-эозин, х15). Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, видны низко дифференцированные лимфоциты (гематоксилин-эозин, х250). Массивная двусторонняя В-клеточная лимфома век у пациента страдающего, кроме того, тиреоидной офтальмопатией. Т-клеточная лимфома кожи верхнего века. Обратите внимание на изъязвленную покрытую струпом поверхность новообразования. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, видны злокачественные Т-лимфоциты (гематоксилин-эозин, х250). Т-клеточная лимфома кожи верхнего века у 59-летнего мужчины. Т-клеточная лимфома кожи внутренней спайки век и боковой поверхности носа. Т-клеточная лимфома кожи, видно поражение нижнего века правого глаза и множественные опухоли на лице. Массивная Т-клеточная лимфома кожи обоих век и глазницы с поражением подкожного лимфатического узла. Т-клеточная лимфома кожи у 33-летней женщины. У пациентки не было выявлено признаков системной лимфомы. Она отказалась от лучевой терапии и получала системную химиотерапию. Та же пациентка, что и на рисунке 9.23, четыре года спустя после химиотерапии. На момент осмотра признаки рецидива опухоли и данные за системную лимфому отсутствовали.

б) Патологическая анатомия. Гистологически лимфома век идентична лимфомам других частей тела. Она состоит из аномальных лимфоцитов, от низкой до средней степени малигнизации и до явно злокачественных. Для определения специфического типа лимфомы необходимо проведение имму-ногистохимического исследования и проточной цитометрии (1-4,10). Большинство лимфом век относятся к В-клеточной линии.

в) Лечение. Если возникло подозрение о наличии на веке В- или Т-клеточной лимфомы, обычно выполняется биопсия новообразования и исследование клеток иммуногистохимическими методами и с помощью проточной цитометрии с целью точного определения природы новообразования. Большое значение имеет заранее отработанное взаимодействие клинициста и патологоанатома с целью обеспечения правильного забора тканей. Часто требуется немедленно доставить свежий материал к патологоанатому, а не фиксировать его в формальдегиде. Если при системном обследовании диагностируется более широко распространенная лимфома, как правило, назначается химиотерапия с целью контроля системного патологического процесса, в результате чего регрессирует и опухоль века. Если оказывается, что патологический процесс ограничен зоной века, возможно проведение лучевой терапии.

Доза облучения варьирует от 2000 сГр при доброкачественных и до 4000 сГр при злокачественных лимфомах. Прогноз очень вариабелен в зависимости от тяжести заболевания. В недавно проведенном совместном исследовании фолликулярного подтипа орбитальной лимфомы придаточного аппарата глаза было показано, что применение внешнего облучения характеризуется более благоприятным прогнозом.

Лимфомы органа зрения: особенности течения и прогноз

Для цитирования: Гришина Е.Е., Гузенко Е.С. Лимфомы органа зрения: особенности течения и прогноз. Клиническая офтальмология. 2013;14(1):4.

Резюме В настоящее время все существующие прогностические шкалы не характеризуют в полной мере прогноз первичных неходжкинских лимфом (НХЛ) глаза и его придаточного аппарата. При ретроспективном и проспективном изучении особенностей течения заболевания у 94 больных первичными НХЛ органа зрения выявлены некоторые факторы, влияющие на прогноз данного заболевания.

В настоящее время все существующие прогностические шкалы не характеризуют в полной мере прогноз первичных неходжкинских лимфом (НХЛ) глаза и его придаточного аппарата. При ретроспективном и проспективном изучении особенностей течения заболевания у 94 больных первичными НХЛ органа зрения выявлены некоторые факторы, влияющие на прогноз данного заболевания.
Ключевые слова: прогноз, неходжкинские лимфомы, глаз, орбита, конъюнктива, веки.
Abstract
Eye lymphoma – peculiarities of clinical course
and prognosis
E.E. Grishina, E.S. Guzenko

Ophthalmologic clinical hospital
Russian Medical Academy of postdiploma education
All existing prognostic scales don't fully characterize a prognosis for primary non-Hodgkin's lymphoma eye and adnexa.
In retrospective and prospective study of clinical course peculiarities in 94 patients with primary non-Hodgkin's lymphoma of eye and adnexa some factors influencing a prognosis of primary non-Hodgkin's lymphoma of eye and adnexa are revealed.
Key words: prognosis, non-Hodgkins lymphoma, eye, adnexa, orbit, conjunctiva, eyelids.

Литература
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. С. 232–245.
2. Бабичева Л. Г. Значение прогностических факторов при лечении больных фиброзной крупноклеточной В–клеточной лимфомой антрациклинсодержащими режимами химиотерапии: Дисс. . канд. мед. М., 2004.
3. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 66–70, 159–186, 190–191, 192–198 // Болезни орбиты. М.: Медицина, 1993. С. 60–66.
4. Бровкина А.Ф., Гришина Е.Е. Внутриглазные неходжкинские лимфомы // Русский медицинский журнал. 2000. № 1, 3. С. 82–83.
5. Бровкина А.Ф., Сорокина М.Н., Каплина А.В. Внутриглазные злокачественные лимфомы // Вестн. офтальмологии. 1990. № 6. С. 48–53.
6. Москаленко О.А., Османов Д.Ш., Пробатова Н.А. и соавт. Первичные MALT–лимфомы желудка у больных пожилого возраста // Современная онкология. 2000. № 4. С. 146–151.
7. Поддубная И.В. Обоснование лечебной тактики при неходжкинских лимфомах / Онкогематология. Современные аспекты. М., 2005. С. 25–26.
8. Поддубная И.В., Дёмина Е.А. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом // Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 3. С. 176–184.
9. Поддубная И.В., Балакирева Ю.Н. Клинико–морфологические особенности и факторы прогноза при первичных экстранодальных неходжкинских лимфомах: Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М., 2004. С. 88–95.
10. Bairey O., Kremer I., Rakowsky E. et al. Orbital and adnexal involvement in systemic non–Hodgkin’s lymphoma // Cancer. 1994. Vol. 73 (9). P. 2395–2423.
11. Cahill M., Barnes C., Moriarty P. et al. Ocular adnexal lymphoma– comparison of I MALT lymphoma with other histological types // Br . J.Ophthalmol. 1999. Vol. 83. P. 742–747.
12. Canellos G.P., Lister T.A., Sklar J.L. General aspects of extranodal lymphoma In The Lymphomas. W.B. Saunders Company, 1997. P. 450–478.
13. Cher L. Primary CNS Lymphoma. Cancer Forum. 1998. Vol. 22 (2). P. 138–140.
14. Connor J.M. Problem in Lymphoma Management: Special Sites of Presentation // Oncology. 1998. Vol. 12 (2). P. 185–195.
15. Coupland S., Krause L., Delecluse H. et al. Lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa. Analysis of 112 cases // Ophthalmology. 1998. Vol. 105. N 8. P. 1430—1441.
16. Coupland S.E., White V.A., Rootman J., Damato B., Finger P.T. A TNM–based clinical staging system of ocular adnexal lymphomas. ISOO MEETING 2009. Р. 338.
17. Filipec M., Karel I., Michalickova M. Malignant intraocular lymphoma. // Cesk. Ophthalmol. 1993. Vol. 49 (2). P. 72–75.
18. Jaffe E.S. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009. Р. 523–531.
19. Jensen O.A., Johansen S., Kiss K. Intraocular T–cell lymphoma mimicking a ring melanoma. First manifestation of systemic disease. Report of a case and survey of the literature. // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1994. Vol. 232 (3). P. 148–152.
20. Khalil H.A., de Keiser R.J., Kluin P.M. et al. Clinical course and pathologic features of conjunctival non–Hodgkin’s lymphoma. A report of six cases // Graefes . Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1990. Vol. 228 (3). P. 246–251.
21. Knowles D.M., Jacobiec F.A., McNally L., Burke J. Lymphoid hyperplasia and malignant lymphoma occurring in the ocular adnexa (orbit, conjinctiva and eyelids): a prospective multiparametric analysis of 108 cases during 1977 to 1987 // 7 Hum–Pathol. 1990. Vol. 21 (9). P. 959–973.
22. Margo C.E., Mulla Z.D. Malignant tumors of the orbit. Analysis of the Florida Cancer Registry // Ophthalmology. 1998 Jan. Vol. 105 (1). Р. 185–90.
23. McKelvie P.A. Ocular adnexal lymphomas: a review // Adv Anat Pathol. 2010 Jul. Vol. 17 (4). Р. 251–261.
24. McLean I.W., Burnier M.N., Zimmerman L.E., Jarobiec F.A. Tumor of orbit. In: Rosai J., Sobin L.H. (eds). Atlas of tumor pathology: tumors of the eye and adnexa, ser 3, fasc 12 Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1993. P. 233–298.
25. Medeiros L.J., Harmon D.C., Linggood R.M., Harris N.L. Immunohistologic featurs predict clinical behavior of orbital and conjunctival lymphoid infiltrates // Blood. 1989. Vol. 74. P. 2121–2129.
26. Meunier J., Lumbroso–Le Rouich, Dendale R. et al. Conjunctival low–grade non–Hodgkin’s lymphoma. // Leuc Lymphoma. 2006 Jul. Vol. 47 (7). Р. 1295–1305. Pub Med.
27. Nakata M., Matsuno Y., Katsumata N. et al. Histology according to the Revised European–American Lymphoma classification significantly predicts the prognosis of ocular adnexal lymphoma // Leuk–Lymphoma. 1999. Vol. 32 (5–6). P. 533–543.
28. Roos D.E., O'Brich P.C., Crompton J.L. Ocular involvement in primary central nervous system lymphoma: an ancreasing clinical problem? // Australas. Radiol. 1993. Vol. 37 (4). P. 372–374.
29. Roos D.E., O'Brich P.C., Crompton J.L. Ocular involvement in primary central nervous system lymphoma: an ancreasing clinical problem? // Australas. Radiol. 1993. Vol. 37 (4). P. 372–374.
30. Shikishima K., Kawai K., Kitahara K. Pathological evaluation of orbital tumours in Japan: analysis of a large case series and 1379 cases reported in the Japanese literature // Clin. Experiment. Ophthalmol. 2006 Apr. Vol. 34 (3). Р. 239–244.
31. Sutcliffe S.B., Gospodarowicz M.K. Haematological Oncology. Cambrige, Cambrige University Press, 1992. P. 189–222.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Злокачественные лимфомы орбиты. Диагностика и лечение с позиции офтальмолога

Для цитирования: Гришина Е.Е. Злокачественные лимфомы орбиты. Диагностика и лечение с позиции офтальмолога. Клиническая офтальмология. 2006;7(1):14.

Malignant orbital lymphomas. Diagnostics and treatment from ophthalmologic position

E.E. Grishina
Moscow Ophthalmologic clinical hospital
Authors analyze literary data on malignant lymphomas and present own experience of treatment orbital non-Hodgkin’s lymphomas in cooperation with hematologist.

Злокачественные лимфомы подразделяются на лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы. Неходжкинские лимфомы – это большая гетерогенная группа опухолей различных по степени злокачественности, ответу на те или иные методы лечения и прогнозу. Используемый ранее для обозначения данной патологии термин лимфосаркома, введенный в обиход еще Вирховым, в настоящее время признан ВОЗ устаревшим.
Поражение тканей орбиты при болезни Ходжкина встречается крайне редко. Орбитальные лимфомы относятся к неходжкинским лимфомам. Их частота составляет около 4% от всех экстранодальных (внелимфатических узлов) злокачественных лимфом [4].
Преобладают первичные орбитальные лимфомы, которые встречаются в 3 раза чаще, чем вовлечение тканей орбиты в опухолевый процесс при диссеминированных лимфомах. Так, при обследовании нами 124 пациентов первичная лимфома орбиты была выявлена у 91 больного и только у 33 – поражение орбиты было симптомом диссеминированной лимфомы. Поражение орбиты при диссеминированных лимфомах обычно развивается спустя несколько лет с момента установления диагноза неходжкинской лимфомы различных органов, периферических лимфоузлов, селезенки или, что бывает значительно реже, возникает синхронно с ними. В последнем случае орбитальная опухоль нередко является первым проявлением генерализованного процесса.
Для установления диагноза злокачественной лимфомы орбиты обязательным является проведение цитологического исследования пунктата или гистологического исследования биоптата орбитальной опухоли [5]. Целесообразно производить и гистоиммунохимическое исследование с целью определения морфологического варианта лимфомы. Тщательное гематологическое обследование больного позволяет исключить или подтвердить поражение других органов и тканей. Таким образом, офтальмоонколог устанавливает диагноз орбитальной злокачественной лимфомы, онкогематолог уточняет стадию заболевания, подтверждая локальный процесс в орбите – I стадия, а при сочетанном поражении орбиты, лимфатических узлов и/или различных органов – устанавливается IV стадия заболевания
Согласно последней классификации ВОЗ, принятой в 1999 году, все неходжкинские лимфомы по происхождению разделены на две основные группы: В- и Т- клеточные варианты и на две основные группы по прогнозу – лимфомы агрессивные (высокой степени злокачественности) и лимфомы индолентные (низкой степени злокачественности) [6]. Орбитальные опухоли относятся к В-клеточным вариантам. Т- клеточные лимфомы развиваются редко и характеризуются агрессивным течением.
Интересно, что последняя классификация ВОЗ включает в себя не только опухоли, развивающихся из лимфатических узлов, но и из лимфоидной ткани различных органов – экстранодальные лимфомы. Определены новые варианты неходжкинских лимфом, в том числе В- клеточные экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны – MALT-лимфомы, т.е. опухоли, развивающиеся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-mucosa associated lymphoid tissue).
MALT-лимфомы (низкой степени злокачественности) обладают рядом особенностей. Эти опухоли возникают, как правило, на фоне аутоиммунного воспаления. Для них характерно вялое течение, длительные периоды ремиссии. Рецидивы, если они возникают, локализуются в экстранодальных эпителиальных тканях. Тем не менее многие исследователи полагают, что у больных MALT-лимфомами прогноз для жизни не менее серьезный, чем при других морфологических вариантах лимфом. Последнее обстоятельство связывают с возможностью MALT-лимфом трансформироваться в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому высокой степени злокачественности [9].
При изучении клинических симптомов различных морфологических вариантов орбитальных лимфом мы отметили некоторые особенности [1]. Быстрые темпы роста характерны для диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом. Эти опухоли, возникая в разных отделах орбиты, быстро распространялись как в наружное, так и во внутреннее хирургическое пространство, заполняя всю полость орбиты. У больных диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой быстрое развитие экзофтальма сопровождалось офтальмоплегией, отсутствием репозиции глаза, появлением легкого хемоза, расширением эпибульбарных сосудов, небольшим повышением внутриглазного давления до 26-30 мм рт. ст., развитием застойных явлений на глазном дне и снижением остроты зрения до 0,3-0,6. При экзофтальме большой степени и отсутствии смыкании век развивалась смешанная инъекция глазного яблока и кератопатия.
Лимфомы орбиты других морфологических вариантов характеризовались постепенным развитием экзофтальма, смещением глазного яблока в противоположную опухоли сторону, развитием птоза, затруднением репозиции, ограничением подвижности глаза. Снижение зрительных функций в связи с орбитальной опухолью не было отмечено нами ни у одного больного.
Отличаются рядом особенностей и MALT-лимфомы. Необходимо подчеркнуть, что у больных MALT-лимфомами орбиты ограничение подвижности глаза встречается значительно чаще, чем у больных лимфомами других морфологических вариантов. При одинаковых темпах роста различных лимфом орбиты экзофтальм у больных MALT-лимфомами достигал более значительных размеров.
Сегодня уже считается общепризнанным, что в большинстве случаев MALT –лимфомы являются первичными [1,3]. С другой стороны, в последние годы мы пришли к выводу, что при обнаружении в орбите локального процесса, представленного злокачественными лимфомами (диффузной крупноклеточной В–клеточной лимфомой или лимфомой из клеток зоны мантии), как правило, через несколько месяцев удается выявить признаки поражения других органов и тканей, т.е. при установлении диагноза орбитальной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы или лимфомы из клеток зоны мантии с большой вероятностm. следует ожидать генерализованный процесс.
Основным критерием для выбора того или иного вида лечения является стадия заболевания. Если традиционным методом лечения первичных лимфом орбиты является лучевая терапия, то в лечении диссеминированных лимфом с вовлечением в процесс тканей орбиты главная роль принадлежит химиотерапии. Тем не менее большая вероятность скрыто протекающего генерализованного процесса при выявлении локальной орбитальной лимфомы высокой степени злокачественности (диффузной крупноклеточной В–клеточной или из клеток зоны мантии) в последнее время вынуждает онкогематологов дополнительно к лучевой терапии назначать моно- или полихимиотерапию. В то же время в лечении первичных орбитальных лимфом низкой степени злокачественности безальтернативным методом остается дистанционная лучевая терапия – облучение гамма-лучами или фотонами [7,8,10,11].
Облучение проводится таким образом, чтобы к орбитальной опухоли подвести максимальную дозу, а оптические среды глаза вывести из зоны облучения. При локализации опухоли во внутреннем отделе орбиты облучение обычно производится с одного поля, во всех остальных случаях с двух полей. Для защиты оптических сред глаза используют свинцовый блок высотой 0,8 – 1,0 см. Блок устанавливают на подставке, прикрепленной к головке лучевого аппарата или на специальной подставке, максимально приближенной к лицу больного. Регрессия орбитальной опухоли наблюдается уже к окончанию курса лучевой терапии. Исторически сложившиеся дозы дистанционной терапии 30-40 Гр при разовой дозе 1,5-2 Гр выше, чем рекомендуемые некоторыми зарубежными авторами, однако на основании своего опыта мы пришли к выводу об эффективности и безопасности данной методики лучевой терапии. Так, при завершении лечения 80 больных неходжкинскими лимфомами орбиты мы отметили у всех больных полную регрессию орбитальной опухоли и за период наблюдения от 6 мес. до 11 лет (медиана – 6 лет) ни у одного больного не выявили локального рецидива опухоли в орбите.
Осложнения дистанционной терапии в виде кератопатии и лучевой катаракты возникали при облучении без защиты глаза, при котором преломляющие среды глаза получили от 90 до 100% от общей дозы ионизирующего излучения.
Лечение диссеминированных лимфом низкой степени злокачественности (фолликулярной, периферической мелкоклеточной) начинали с полихимиотерапии первой линии по схеме СОР (циклофосфан внутримышечно по 400 мг/м2, винкристин внутривенно 1,4 мг/м2, преднизолон 60 мг/м2 внутрь) или по схеме LVPP (винбластин внутривенно 6 мг/м2, лейкеран 6 мг/м2, натулан 100 мг/м2, преднизолон 40 мг/м2 внутрь) не менее 3 циклов. Лучевая терапия проводилась лишь в тех случаях, когда орбитальная опухоль была в данный момент времени единственным проявлением заболевания или когда химиотерапия приводила к регрессии лимфом других органов, но была недостаточно эффективной в лечении поражения орбиты. Потребность в проведении дополнительной лучевой терапии на область пораженной орбиты при лечении лимфом низкой степени злокачественности была значительно выше, чем при лечении лимфом высокой степени злокачественности. Так, стойкая общая и локальная ремиссия достигнута после 6 – 7 циклов химиотерапии только у 4 из 17 больных (23,5%) неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности. В то же время у 12 из 17 больных (76,5%) локальная ремиссия лимфомы орбиты, которая выразилась в полной регрессии опухоли орбиты, была достигнута только после курса локальной лучевой терапии на область орбиты, проведенной дополнительно к химиотерапии. Срок полной локальной ремиссии составил от 6 мес. до 6 лет (медиана – 4 года). Прогрессирование заболевания с вовлечением в процесс новых групп лимфоузлов и появлением новых лимфом орбиты и придаточного аппарата глаза наблюдается лишь у одного больного.
Несколько иную картину мы наблюдали при лечении 10 больных неходжкинскими лимфомами высокой степени злокачественности. Адекватная агрессивная химиотерапия схеме СНОР (циклофосфан 750 мг/м2 адриабластин 50 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно, преднизолон 60 мг/м2 внутрь) или по схеме СОАР (циклофосфан 400 мг/м2, цитозар 50 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно, преднизолон 60 мг/м2 внутрь) привела к полной ремиссии у 6 из 10 больных. Срок полной локальной ремиссии 9 – 24 мес. (медиана – 1,5 года). При прогрессировании заболевания появлялись новые опухоли, в том числе орбиты и век. Дополнительную локальную терапию на область орбиты потребовалось провести только в двух случаях. Необходимо отметить, что у двух больных неходжкинские бластные лимфомы остались рефрактерными ко всем видам лечения. Эти больные погибли от основного заболевания в течение 6 мес. с момента его диагностики [2].
Таким образом, лечение орбитальных неходжкинских лимфом требует взаимодействия многих специалистов и, прежде всего – офтальмолога и гематолога. Задачей офтальмолога является своевременная диагностика орбитальной опухоли, взятие материала для морфологического и гистохимического исследования, мониторинг в процессе лечения, оценка местного эффекта лечения, пожизненное динамическое наблюдение больного с целью выявления и предупреждения рецидивов заболевания или лучевых осложнений.

Внутриглазные неходжкинские лимфомы

Для цитирования: Бровкина А.Ф., Гришина Е.Е. Внутриглазные неходжкинские лимфомы. Клиническая офтальмология. 2000;1(3):82.

Злокачественная лимфома (ЗЛ) как первичная внутриглазная опухоль встречается достаточно редко. По мнению Connor J. [7] среди всех лимфом на внутриглазную локализацию приходится менее 1%. Чаще она сочетается с поражением ЦНС [10, 17, 19, 20] или возникает на фоне системного поражения, включая висцеральные органы [3,12]. Возможно возникновение внутриглазной ЗЛ на фоне аутоиммунных состояний [2, 6, 9,18]. Известны случаи внутриглазной ЗЛ, находившейся ранее в стадии ремиссии и проявляющейся клинически у больных в период реактивации болезни [11]. Большинство внутриглазных неходжкинских злокачественных лимфом характеризуются пролиферацией моноклональных В–лимфоцитов [13]. Т–клеточные лимфомы составляют менее 20% и протекают более агрессивно [5]. При системном поражении (висцеральные органы, лимфатические узлы, ЦНС) внутри глаза ЗЛ возникает вторично спустя несколько месяцев и даже лет после установления диагноза; почти у 80% больных обнаруживают билатеральное поражение [5,11]. Локальное поражение при отсутствии страдания внутренних органов и систем на протяжении нескольких лет позволяет рассматривать некоторые внутриглазные ЗЛ, как первичные опухоли экстранодального происхождения [1,13]. Для них более характерно монолатеральное поражение.

Материал и методы
Основой для написания данной статьи явились собственные наблюдения над 8 больными (10 глаз) с внутриглазной ЗЛ. Мужчин–6, женщин–2. Возраст больных от 46 до 68 лет. В двух случаях имел место билатеральный процесс. Длительность анамнеза с момента появления первых симптомов до постановки диагноза составляла от 2 до 6 лет. В 5 случаях процесс носил односторонний локальный внутриглазной характер, у одного больного опухоль радужки развилась на фоне возникших ранее множественных кожных узлов и диагноз ЗЛ установлен после биопсии кожного узла. У двух мужчин билатеральный процесс развился на фоне системного поражения, причем у одного из них системное поражение выявлено после постановки диагноза внутриглазной ЗЛ, у другого –спустя 3 года после констатации генерализованной формы ЗЛ. При обследовании больных использован комплекс инструментальных методов исследования, в том числе ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и/или ЯМР–исследование. Во всех случаях первым симптомом поражения глаз было снижение остроты зрения. В 3 глазах клинически был поставлен диагноз увеита, течение которого не изменялось на фоне противовоспалительной терапии, в том числе и кортикостероидной. В 7 глазах на основании инструментальных методов исследования диагностирована внутриглазная опухоль, локализующаяся в иридоцилиарной (3 глаза) и в постэкваториальной зонах (4 глаза, из них в 2 глазах опухоль выходила за пределы склеры с формированием эписклеральных узлов). Диагноз внутриглазной ЗЛ установлен гистологически в 7 глазах, а в 3 случаях наряду с гистологическим исследованием проведено гистоиммунохимическое исследование в лаборатории клинической иммунологии РОНЦ РАМН, позволившее выявить мелкоклеточную В–лимфому. У двух больных (3 глаза) диагноз базировался на основании данных биопсии кожного узла (1 случай) и опухоли желудка
(1 случай). Хирургическое лечение проведено у 6 больных: иридоциклосклерэктомия (1 глаз), энуклеация
(3 глаза), экзентерация орбиты (2 больных ). Во всех случаях после установления диагноза больным проведена комбинированная химиотерапия по назначению онкологов, в 6 случаях после установки диагноза ЗЛ наряду с химиотерапией больные получали наружное облучение глаза.
Результаты и их обсуждение
Как показывают наши наблюдения, клиническая картина внутриглазной ЗЛ полиморфна. Одним из первых симптомов ее следует признать снижение остроты зрения, появляющееся за несколько месяцев до обращения к врачу. При вялотекущем увеите можно выделить несколько стадий развития процесса: вначале появляются симптомы вялотекущего увеита (слабо выраженная перикорнеальная инъекция, на задней поверхности роговицы–преципитаты неправильной формы с нечеткими границами, неоваскуляризация радужки, мидриаз, задние синехии), но боли и светобоязнь при этом отсутствуют. Наличие глубокого склерита как преэкваториальной, так и постэкваториальной локализации также следует отнести к симптомам, присущим ЗЛ. Описаны случаи ЗЛ, протекающей с клинической картиной аутоиммунного ретинального васкулита с некрозом сетчатки [4,14]. Постепенно угол передней камеры закрывается псевдопреципитатами и экссудатом. Повышается внутриглазное давление. При поражении заднего отдела глаза наблюдается опалесценция стекловидного тела в результате имбибиции его опухолевыми клетками. На глазном дне –диск зрительного нерва бледен, субретинальная инфильтрация, хориоидея утолщена, что особенно заметно при ультразвуковом сканировании. Corriven C. образно назвал подобное проявление внутриглазной ЗЛ "маскарадным синдромом"[8]. Как показывают наши наблюдения, при такой клинической картине увеит или хориоретинит не поддаются купированию медикаментозными средствами, в том числе и кортикостероидами, при ухудшающимся общем состоянии больных. Создается впечатление, что ЗЛ по типу увеита наблюдается, в основном при системном поражении с билатеральной локализацией ЗЛ. Подобного мнения придерживается и Kornmann B. [12]. Процесс развивается торпидно, на протяжении многих лет.
Почти в 1,5 раза чаще ЗЛ развивается по типу внутриглазной опухоли с присущими ее симптомами. Иридоцилиарная локализация расценивается как метастатический процесс при генерализованной форме ЗЛ [9]. Это подтвердили и два наших наблюдения.
В экваториальной и постэкваториальной зонах опухоль, увеличиваясь в размерах, отслаивает пигментный эпителий сетчатки, проминенция ее приводит к вторичным изменениям в сетчатке [4, 15,16]. Офтальмоскопическая картина типична для увеальной беспигментной меланомы или метастаза. Эхографически определяется проминенция опухолевого узла до 3–4 мм. С учетом новой классификации REAL (1994) представляют несомненный интерес три случая ЗЛ, где уточненный диагноз В–мелкоклеточной злокачественной лимфомы оказался возможным благодаря иммуногистохимическим исследованиям (рис.1). В одном случае опухоли в радужке и цилиарном теле появилась на фоне системного поражения, а в двух глазах была выявлена экстранодальная ЗЛ в виде проминирующих хориоидальных очагов в зоне экватора (1 глаз) и юкстапапиллярно (1глаз) с офтальмоскопической и эхографической картиной меланомы и метастаза (рис.2). Для этих случаев так же оказалось характерным торпидное течение. В одном случае после проведенного комбинированного лечения больная прожила 11 лет, вторая наблюдается на протяжении 2 лет. Состояние больной хорошее, признаки системного распространения отсутствуют. Сами по себе три случая не позволяют делать какие–либо обобщения, но все же сопоставляя клиническую картину собственных наблюдений, позволим себе подтвердить возможность существования экстранодальных внутриглазных ЗЛ, которые, как правило, протекают по типу внутриглазной опухоли, имеют скорее всего принадлежность к В –клеточным лимфомам, которым присуще более доброкачественно течение процесса. Это диктует необходимость обязательного участия офтальмоонколога или офтальмолога в планировании лечения с целью сохранения зрительных функций пораженного глаза и улучшения комфортности жизни больных с этим тяжелым хроническим заболеванием.

Лимфома конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Лимфоидная опухоль может развиваться на конъюнктиве как изолированное образование, или же являться проявлением системной лимфомы (1-30). В собственной серии клинических наблюдений авторов из 1643 опухолей конъюнктивы лимфоидные новообразования составляли 128, то есть 8% опухолей конъюнктивы (1).Классификация, клиническая картина, гистологические характеристики и прогноз детально описаны в соответствующих руководствах (3-6,11,12) и не являются предметом рассмотрения настоящей главы. Традиционно лимфоидные инфильтраты подразделяются на доброкачественную реактивную лимфоидную гиперплазию (benign reactive lymphoid hyperplasia—BRLH) и злокачественную лимфому. Дифференцировать по клиническим признакам эти два состояния обычно не представляется возможным; гистологическая дифференцировка также иногда вызывает трудности. Поэтому эти два новообразования обсуждаются здесь вместе. На основании классификации Американской объединенной комиссии по проблемам рака разработана классификация лимфом придаточного аппарата глаза по системе TNM (Т, tumor — опухоль; N, node — лимфоузел; М, metastasis — метастаз).

В последние годы особо подчеркивается, что многие «лимфомы» конъюнктивы представляют собой В-клеточные лимфомы низкой степени злокачественности типа MALT (mucosa-associated lymphoid tumor, MALT — опухоль лимфоидной ткани слизистой) (12). Также существуют разногласия относительно роли воспаления (конъюнктивита) в патогенезе MALT-лимфомы, также известной как экстранодальная лимфома краевой зоны (extranodal marginal zone lymphoma — ENMZL). Наиболее известна MALT-лимфома желудка. Развитие новообразования желудка, как оказалось, связано с инфекцией Helicobacter pylori. В настоящее время нарастает интерес к связи между развитием MALT-лимфомы конъюнктивы и Н. pylori. Если такая связь будет установлена, может оказаться эффективной антибиотикотерапия как терапия первой линии. Изредка на конъюнктиве также могут развиваться плазмоцитома и очень близкие к ней лим-фоплазмоцитоидные опухоли (8,9,25-30).

В некотором отношении плазмоцитома — близкая лимфоме опухоль, поскольку плазматические клетки являются высокодифференцированной формой В-лимфоцитов. Опухоли, образованные злокачественными плазматическими клетками, часто сопутствуют множественной миеломе, в таких случаях ведущим проявлением заболевания является поражение костей. Однако мягкотканная плазмоцитома также может сопутствовать множественной миеломе или же развиваться как солитарное новообразование. Экстраскелетная плазмоцитома иногда является первым проявлением миеломы. Поскольку лимфома и плазмоцитома клинически неотличимы друг от друга, в настоящей главе они обсуждаются вместе.

а) Клиническая картина. Клинически лимфоидная опухоль обычно представляет собою диффузную слегка выступающую над поверхностью плотную розовую массу, которую сравнивают с копченым лососем. Чаще всего она локализуется на конъюнктиве сводов или глазного яблока, но иногда встречаются и на лимбе. В отличие от плоскоклеточной карциномы она, как представляется, не имеет предрасположенности к локализации в интерпалпебральном пространстве. Обычно опухоль слабо васкуляризована, но крупные новообразования имеют заметные расширенные питающие конъюнктивальные сосуды. Хотя поверхность лимфомы обычно гладкая, она может выглядеть как дольчатое новообразование и внешне напоминать фолликулярный конъюнктивит.

Клинически не представляется возможным дифференцировать доброкачественную лимфоидную опухоль от злокачественной. Для установления точного диагноза необходимо выполнение биопсии, а для исключения системной лимфомы показано системное обследование. Также большое значение имеет консультирование пациента с лимфоидным инфильтратом конъюнктивы на предмет риска развития системной лимфомы. При клиническом анализе 117 случаев таких новообразований конъюнктивы установлено, что у 31% всех этих пациентов в конечном итоге развилась системная лимфома (3). При одностороннем лимфоидном инфильтрате вероятность развития системной лимфомы составляла 17%, при двустороннем лимфоидном инфильтрате системная лимфома развилась в 47% случаев (3). Авторы использовали эти данные при консультации пациентов с лимфоидным инфильтратом конъюнктивы. Вероятно, при более длительных сроках наблюдения системная лимфома будет развиваться у еще большего числа пациентов. Клиническая картина плазмоцитомы конъюнктивы, вероятно, не отличается от проявлений лимфомы, описанных выше. Новообразование может проявляться в виде локальной или диффузной инфильтрации цвета лосося (8,25-30).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ РЕАКТИВНАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Доброкачественные и злокачественные лимфоидные опухоли конъюнктивы выглядят одинаково. Для диагностики злокачественной опухоли необходимо выполнение биопсии и определение стадии процесса. Показанные здесь образования по результатам гистологического исследования оказались лимфоидными опухолями низкой степени злокачественности и были классифицированы как доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия конъюнктивы. Они все имели характерную розовую окраску «цвета лосося».

НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА КОНЪЮНКТИВЫ

Большая часть лимфом конъюнктивы относятся к типу В-клеточных неходжкинских лимфомам и имеют характерную розовую окраску «цвета лосося». У большинства пациентов системная лимфома изначально отсутствует, но у некоторых она будет выявлена при последующих обследованиях или в ходе наблюдения. Показанные здесь новообразования при гистологическом исследовании оказались злокачественными лимфомами.

Лимфома конъюнктивы в виде четко отграниченной массы вблизи лимба у 43-летней пациентки. Диффузная лимфома медиальной части конъюнктивы у 39-летней женщины. Мультинодулярная лимфома неправильной формы нижней части конъюнктивы у 40-летнего пациента. Лимфома неправильной формы конъюнктивы верхнего века. Диффузная лимфома тарзальной конъюнктивы у престарелого пациента. Гистологический препарат злокачественной лимфомы, видны однородные клетки, некоторые из них — с выраженными ядрышками (гематоксилин-эозин, х200).

ЛИМФОМА КОНЪЮНКТИВЫ: АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ И ЭФФЕКТ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Хотя большинство лимфом конъюнктивы относятся к В-клеточному типу, на конъюнктиве также иногда могут развиваться и Т-клеточная, и ходжкинская лимфомы. Большинство лимфом высокочувствительны к лучевой терапии.

Поражение конъюнктивы у 72-летней женщины с системной Т-клеточной лимфомой. Диффузная инфильтрация конъюнктивы у 61-летнего пациента с ходжкинской лимфомой. Крупная диффузная В-клеточная лимфома у 82-летней женщины. Внешний вид опухоли, показанной на рисунке выше, после проведения лучевой терапии. Обширная мультинодулярная лимфома нижних квадрантов конъюнктивы у 76-летнего мужчины. Внешний вид опухоли, показанной на рисунке выше, после лучевой терапии, отмечается улучшение.

б) Патологическая анатомия. Гистологически лимфоидная опухоль состоит из солидных пластов лимфоидных клеток, в зависимости от степени клеточной аплазии новообразование классифицируется как доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия, атипичная лимфоидная гиперплазия или злокачественная лимфома. Доброкачественная и атипичная лимфоидные гиперплазии реже сопутствуют системной лимфоме, тогда как злокачественная лимфоидная опухоль с большей вероятностью будет сопутствовать системной лимфоме. Хотя отмечается значительное совпадение признаков, доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия обычно представляет собою полиморфное образование, состоящее из высокодифференцированных лимфоцитов и плазматических клеток. В общем, лимфома представляет собою более мономорфную опухоль. Иммуногистохимические исследования помогают установить, имеем ли мы дело с моноклональным или поликлональным новообразованием. Однако представляется, что прогностическая ценность иммуногистохимического исследования невелика; многие моноклональные новообразования характеризуются доброкачественным клиническим течением. Большинство лимфом конъюнктивы являются неходжкинскими В-клеточными лимфомами; ходжкинские лимфомы и Т-клеточные лимфомы встречаются на конъюнктиве реже (20).

Плазмоцитома образована более однородными крупными округлыми или овоидными клетками с крупной цитоплазмой, смещенными ядрами, глыбками ядерного хроматина, выраженными ядрышками и вариабельной митотической активностью.

в) Лечение. При мелких четко отграниченных новообразованиях конъюнктивы выполняется эксцизионная биопсия и дополнительно — криотерапия, этого объема терапии может оказаться достаточно. При крупных новообразованиях конъюнктивы, которые не могут быть иссечены полностью, мы рекомендуем брать объемную биопсию, на основании результатов гистологического исследования определить стадию процесса и провести показанную лучевую или химиотерапию. При этом мы берем достаточное количество ткани для постановки диагноза, но не настолько много, чтобы возникли показания к пластике. Такой подход представляется нам разумным, поскольку лимфома конъюнктивы чувствительна к лучевой терапии, химиотерапии и биологической терапии, поэтому от обширного иссечения опухоли можно отказаться. Другие авторы полагают, что крупные новообразования также подлежат удалению, даже если для закрытия дефекта потребуется пластика амнионом (14).

После биопсии опухоли и гистологического подтверждения диагноза, должно проводиться дальнейшее лечение. Если у пациента диагностирована системная лимфома, лечение должно включать в себя системную химиотерапию или применение ритуксимаба. В отдельных случаях терапия ритуксимабом оказалась очень успешной (17). При солитарном новообразовании и отсутствии системной лимфомы, терапией выбора является дистанционная лучевая терапия, но также возможно применения ритуксимаба или проведение химиотерапии. Все типы лимфом очень чувствительны к лучевой терапии. Доза внешнего облучения варьирует от 2000 сГр при доброкачественных новообразованиях до 4000 сГр при более злокачественных опухолях.

В редких случаях в ответ на курс антибиотиков опухоль полностью регрессирует (18). В большинстве случаев антибиотики назначаются с целью профилактики развития у пациента системной лимфомы.

Лечение плазмоцитомы конъюнктивы аналогично лечению лимфомы. Первоначально и впоследствии периодически больной должен обследоваться на множественную миелому и моноклональную гаммапатию. Мелкое локализованное новообразование конъюнктивы может быть полностью иссечено. Более крупные и более агрессивные новообразования поддаются лечению с помощью лучевой терапии и химиотерапии, назначаемой по поводу системного заболевания (25-30).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.5.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: