Лимфоцеле шеи - лучевая диагностика

Обновлено: 06.12.2022

Категории МКБ: Доброкачественное новообразование лимфатических узлов (D36.0), Другие неспецифические лимфадениты (I88.8), Неспецифический лимфаденит неуточненный (I88.9), Новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное (D47.9), Отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы (D76), Саркоидоз лимфатических узлов (D86.1), Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного (I88.1)

Общая информация

Краткое описание

Национальное гематологическое общество

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
2018

Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах, относится к числу наиболее частых симптомов при многих заболеваниях и требует проведения тщательного диагностического поиска ее причины [1—7]. Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является.

Проблема дифференциального диагноза лимфаденопатий имеет большое значение для врачей многих специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов [8—11]. В большинстве случаев первичную диагностику проводит врач общей практики, направляющий больного к определенному специалисту. Приступая к диагностическому поиску, надо быть готовым к любому заболеванию [1—11].

Эффективный дифференциально-диагностический алгоритм предполагает знание по крайней мере основных причин увеличения лимфатических узлов. Основная проблема диагностики ЛАП состоит прежде всего в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП, которые занимают большое место в работе гематолога и онколога [9—11].

По данным исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», на неопухолевые ЛАП приходится 30% первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных лимфатических узлов [5]. Результаты исследования 1000 больных с неопухолевыми ЛАП показали, что нозологический диагноз устанавливается всего в 50% случаев. Частота выполнения биопсий у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями составила 46%. При этом только у трети подвергнутых биопсии больных с неопухолевыми ЛАП она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла позволяло констатировать отсутствие опухоли, но не приводило к уточнению диагноза [5].

Спектры этиологической структуры при локальной и генерализованной ЛАП радикально отличаются. При локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет 1:1 (48% и 52% соответственно), при генерализованной в 90% случаев выявляется опухоль и только в 10% подтверждается неопухолевый генез ЛАП [5]. У 10% больных с исходным диагнозом «неопухолевая лимфаденопатия» при повторной биопсии диагностируются опухоль или не классифицируемая редкая патология. Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается, особенно это касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Диагноз в таких случаях устанавливается только со временем [5].

Анализ публикаций отечественных [1—5,8] и зарубежных [12—14] авторов, посвященных алгоритмам диагностики ЛАП, а также многолетний опыт работы «НМИЦ гематологии» [5] позволили разработать и внедрить протокол дифференциальной диагностики лимфаденопатий [15—17].

Лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих проведения дифференциального диагноза.

D36.0 — доброкачественное новообразование лимфатических узлов (болезнь Кастлемана, локальные варианты);

D47.9 — новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное;

D76 — отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы;

Лимфоцеле шеи - лучевая диагностика

Лучевая диагностика послеоперационного лимфоцеле

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Лимфатическая киста, псевдокиста, лимфокиста
2. Определение:
• Кистозные полости без эпителиальной выстилки, заполненные лимфой

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Внебрюшинная киста с четкими границами у пациентов после операций в области малого таза
• Локализация:
о Внебрюшинно в малом тазу; парааортально в забрюшинном пространстве
• Морфология:
о Обычно однокамерная тонкостенная киста овоидной формы

2. КТ при послеоперационном лимфоцеле:
• Бесконтрастная КТ:
о Не осложненная киста имеет плотность, близкую к плотности воды
о Редко определяют небольшое количество внутреннего жира (хилюса)
о Редко (в случае хронизации) возможна кальцификация стенки
• КТ с контрастированием:
о Тонкие стенки; отсутствуют контрастное усиление стенки и пристеночный узел

3. МРТ при послеоперационном лимфоцеле:
• Однородный сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИ; высокая ИС на Т2-ВИ:
о Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани: отсутствует уменьшение ИС
о МРТ в DWI-режиме: низкая ИС
• Отсутствие усиления после введения внутривенного контраста
о МР-лимфангиография: позволяет установить точный диагноз

4. УЗИ при послеоперационном лимфоцеле:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Анэхогенное образование с артефактом дистального усиления; иногда определяют перегородки
о В случае осложненной кисты: внутренние эхо-сигналы/уровень фрагментов ткани
• Цветовое допплеровское картирование:
о Отсутствие потока

5. Советы по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о КТ с контрастным усилением или МРТ: экскреторная томография (более 10 мин.)

КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном лимфоцеле

(Слева) На рисунке показана анатомическая ситуация после радикальной простатэктомии с расширенной лимфодиссекцией. Лимфоцеле, образовавшееся в малом тазу, оказывает давление на мочевой пузырь и прямую кишку.
(Справа) УЗИ, трансвагинальный датчик, поперечная плоскость: у пациентки после гистерэктомии с лимфодиссекцией выявлена крупная анэхогенная киста, прилегающая к подвздошным сосудам, что соответствует картине послеоперационного лимфоцеле. Обратите внимание на тонкую стенку и артефакт дистального усиления.

в) Дифференциальная диагностика послеоперационного лимфоцеле:

1. Полостные образования малого таза:
• Уринома: может наполняться контрастом после экскреторной фазы
• Абсцесс: контрастная толстая неровная стенка
• Гематома/эндометриома: составная, компоненты крови

2. Дивертикул мочевого пузыря:
• Прилегает к мочевому пузырю; возможно наличие тонкой шейки к мочевому пузырю
• Помутнение после экскреторной фазы

3. Лимфангиома:
• Множественные образования стонкими перегородками; возможна кальцификация
• Часто вовлекает более одного отдела забрюшинного пространства

4. Псевдомиксома забрюшинного пространства:
• Поликистозное образование, толстые стенки, кальцификаты; правый нижний квадрант

КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном лимфоцеле

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: после простатэктомии выявлена компрессия мочевого пузыря двусторонним лимфоцеле. Обратите внимание на хирургическую клемму от лимфодиссекции.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, SS FSE, коронарная проекция: после гистерэктомии и лимфодиссекции по поводу рака шейки матки выявлено ограниченное лимфоцеле с высокой ИС на Т2-ВИ. Обратите внимание на рецидив первичной опухоли и прилегающий к уретре и метастаз в лимфатическом узле.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Радикальные операции в области малого таза (гистерэктомия, простатэктомия):
о Лимфаденэктомия - в 30% случаев; трансплантация почек - в 18%

2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Киста с водянистой жидкостью от светло-желтого до желтовато-коричневого цвета

3. Микроскопия:
• Лимфоциты, единичные эритроциты; вариабельно-белок/жир

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Клинические проявления у небольшого числа (< 10%) пациентов
о Вздутие, боль, инфекция, эффект сдавления о Компрессия почечного трансплантата:
- Сосудистые симптомы: изменение гемодинамики; односторонний отек нижней конечности
- Мочеточниковые симптомы: повышение уровня креатинина, гидронефроз

2. Демография:
• Любой возраст или пол

3. Лечение послеоперационного лимфоцеле:
• Варианты, риски, осложнения:
о Дренаж или склеротерапия: различная эффективность (50-90%)
о Лапароскопическая марсупиализация или хирургическая фенестрация

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Просмотр снимков/записей для радикальных операций с применением лимфодиссекции в области малого таза или забрюшинного пространства
2. Советы по интерпретации изображений:
• Киста вблизи хирургических клемм от лимфодиссекции
• При утолщении стенок и контрастном усилении следует предположить суперинфекцию

Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.

Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.

Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.

Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Из чего состоит лимфатическая система шеи

Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

Анатомическая структура лимфатического узла

Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

  • Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
  • Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв);
  • Уровень III: средняя яремная группа;
  • Уровень IV: нижняя яремная группа;
  • Уровень V (VА и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
  • Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
  • Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.

Уровни лимфатических узлов шеи

Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)

Диагностика

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.



Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

  • хирургическое вмешательство,
  • лучевая терапия,
  • химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

  • радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов, удаление внутренней яремной вены, удаление мышц и нервов;
  • модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
  • селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Прогноз

Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

  • стадия заболевания,
  • локализация первичной опухоли,
  • гистологический подтип и степень дифференцировки,
  • количество и размер пораженных лимфатических узлов,
  • характеристика края резекции опухоли.

Наблюдение после лечения

Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

Стандартный график наблюдения

В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы:

  1. RUSSCO Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2020г
  2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck Cancers Version 1.2021 — November 9, 2020
  3. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) 11th Edition 2019
  4. AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual – 8th Edition. New York, NY: Springer; 2018
  5. Pisani, Paolo et al. “Metastatic disease in head & neck oncology.” Acta otorhinolaryngologica Italica 2020
  6. Van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol. 2000
  7. Chen ZW, Zhu LJ, Hou QY, Wang QP, Jiang S, Feng H. Clinical application of positron-emission tomography for the identification of cervical nodal metastases of head and neck cancer compared with CT or MRI and clinical palpation. Chinese journal of stomatology. 2008
  8. Qiaoli Ma et al. Unexpected contribution of lymphatic vessels to promotion of distant metastatic tumor spread. ScienceAdvances 08 Aug 2018
  9. Sun, J et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging for diagnosing cervical lymph node metastasis of head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. OncoTargets and therapy. 2015
  10. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
  11. López, Fernando et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head&neck 2016


Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова


Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Лимфатическая киста, лимфокиста, хилоцеле, хилома, хилезная киста, (дистальная) киста грудного протока

2. Определение:
• Доброкачественное кистозное образование, заполненное лимфой, просачивающейся через лимфатические каналы

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Не накапливающая контраст однокамерная киста, расположенная в надключичной ямке с жидкостным сигналом/плотностью
• Локализация:
о Заднее шейное пространство
о Чаще слева
о Чаще всего находится в надключичной ямке:
- Может располагаться вдоль яремной лимфатической цепи на любой стороне шеи, либо вдоль грудного протока на левой половине шеи
- Реже располагается в верхней части шеи вдоль яремной цепи
- Киста дистального отдела грудного протока может располагаться в средостении и/или шее
о Между лестничной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей
о Сзади ± латеральнее от сонного пространства, вблизи слияния внутренней яремной и подключичной вен
• Морфология:
о Округлое, овальное ± иногда с дольками

Лимфоцеле шеи - лучевая диагностика

(Слева) Макропрепарат лимфоцеле. Видно наличие характерной капсулы. Образование обычно легко удаляется хирургически, после чего не рецидивирует.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная проекция. Характерная картина лимфоцеле: однодольчатое образование округлой или овальной формы, лишенное перегородок, имеющее жидкостную плотность. Располагается киста в надключичной ямке, не накапливает контраст и не имеет различимых стенок.

2. КТ при лимфоцеле шеи:
• КТ без контрастирования:
о Однодольчатая заполненная жидкостью киста:
- 0-20 единиц Хаунсфилда
о Четкие контуры
о Нет узлов в мягких тканях
о Отсутствует видимая стенка:
- Отсутствие перегородок и хирургические вмешательства в анамнезе помогают дифференцировать от лимфатической мальформации
• КТ с КУ:
о Однодольчатая очерченная киста без видимой стенки или перегородок и не накапливающая контраст (за исключением случаев инфицирования или лечения в анамнезе)

3. МРТ при лимфоцеле шеи:
• Т1ВИ с КУ:
о При отсутствии осложнений контраст не накапливает
• Жидкостной сигнал на всех последовательностях

4. УЗИ при лимфоцеле шеи:
• Серошкальное УЗИ:
о Анэхогенное или гипоэхогенное, повышение акустического усиления
о Перегородки или продукты распада встречаются редко, только при наличии осложнений

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ
о УЗИ полезна, особенно для контроля биопсии
• Протокол исследования:
о Контраст для исключения инфекционной или опухолевой природы

Лимфоцеле шеи - лучевая диагностика

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Двусторонние лимфоцеле ЖЖ у пациента, которому ранее выполнялась тиреоидэктомия по поводу рака щитовидной железы. Клипсы, оставшиеся после лимфодиссекции, указывают на то, что пациенту ранее выполнялось оперативное лечение, а повреждение лимфатического протока имеет ятрогенную природу.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарная проекция. Спонтанное лимфоцеле, однородное и дольчатое по структуре, сигнал жидкостной. Лимфоцеле располагается в правой надключичной ямке, над местом слияния подключичной и внутренней яремной вен.

в) Дифференциальная диагностика лимфоцеле шеи:

1. Врожденные кисты шеи:
• Лимфатическая мальформация:
о Обычно занимает несколько пространств, имеются перегородки и уровни жидкости
• Киста третьей жаберной щели:
о Чаще у детей, в анамнезе нет хирургических вмешательств
о Тонкая стенка, накапливает контраст при воспалении
• Киста тимуса:
о Киста в виде «гантели», расположенная в левой половине шеи/грудной клетки

2. Послеоперационная серома или гематома:
• В области послеоперационной раны
• Серома имеет сигнал ликвора
• Подострая гематома имеет высокую плотность при КТ без контраста, Т1 гипер- и Т2-гипоинтенсивный сигнал

3. Псевдоменингоцеле:
• Плотность/интенсивность ликвора на всех последовательностях
• Увеличивается со временем, клинически беспокоят головные боли, возникающие при вставании

4. Системные метастазы в лимфоузлах:
• Кистозные метастазы в лимфоузлах с видимой кистозной стенкой и кольцом накопления контраста

5. Нагноение лимфатических узлов:
• Киста или узел неправильной формы, накапливающий контраст в стенке или по периферии

г) Патология. Макроскопические и хирургические особенности:
• Чистая, бесклеточная жидкость с каплями жира
• Киста с эндотелиальной выстилкой ± адвентициальная капсула лимфатических каналов

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное образование в надключичной области
о Спонтанная или приобретенная (послеоперационная или посттравматическая)

2. Лечение:
• Полное хирургическое удаление приводит к излечению
• При невозможности хирургического лечения выполняется чрескожная склеротерапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• УЗИ, КТ и МРТ: скопление жидкости без кистозных стенок
• Тонкоигольная биопсия: бесклеточная жидкость с каплями жира

2. Советы по интерпретации изображений:
• Лимфоцеле чаще встречается у пациентов, которым ранее поводились хирургические вмешательства на шее, у которых имеется надключичная киста заднего шейного пространства, расположенная вблизи слияния внутренней яремной и подключичной вен

ж) Список использованной литературы:
1. Hamilton BE et al: Characteristic imaging findings in lymphoceles of the head and neck. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1431-5, 2011
2. Moesgaard L et al: Cervical thoracic duct cyst: a differential diagnosis of left supraclavicular swelling. Eur Arch Otorhinolaryngol. 264(7):797-9, 2007

Сто оттенков лучевой диагностики: у каждого вида рака — свой «золотой стандарт» исследования

8 ноября — День рентгенолога. В этот день, в 1895 году, немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген, проводя очередной эксперимент, открыл рентгеновское излучение. Сегодня это самый доступный и распространенный метод диагностики в мире.

Ни один метод лучевой диагностики не является универсальным, каждый имеет свои преимущества и недостатки, поэтому в реальной клинической практике врачи применяют все возможности медицинской визуализации, обсуждая в рамках мультидисциплинарной команды оптимальный алгоритм обследования пациента. С помощью Сергея Сергеевича Багненко, доктора медицинских наук, профессора, заведующего научным отделением диагностической и интервенционной радиологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, разбираемся, какие лучевые исследования нужно делать при конкретных онкопатологиях.


Методы лучевого исследования

Принято считать, что всего существует пять методов лучевой диагностики. В целом, деление базируется на видах лучевого воздействия, которое применяется в том или ином случае.

Рентгеновский метод — рентгеновское излучение, ультразвуковое (УЗИ) – ультразвуковые волны, МРТ – электромагнитные колебания, радионуклидный метод (позитронно-эмиссионная томография — ПЭТ, одно-фотонная эмиссионная томография – ОФЭКТ) — гамма и другие виды ионизирующего воздействия. Исключение – компьютерная томография (КТ). Данный вариант лучевой визуализации в своей основе предполагает рентгеновское излучение, и должен был бы относиться к рентгеновскому, однако его появление настолько расширило возможности классической рентгенодиагностики, что в свое время было принято решение вынести КТ в самостоятельный метод.

По большому счету, задачи, которые они выполняют, следующие:

Рентгенодиагностика — оценка состояния костей и органов грудной клетки, как правило, в рамках первичной диагностики, а также желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и сосудов, если речь идет о рентген-контрастных методиках.

УЗИ — первичная диагностика практически любой онкопатологии, а также экспертная оценка при злокачественных поражениях щитовидной и паращитовидных желез, наружных половых органах, опухолях мягких тканей, имеющих поверхностное расположение, в том числе патологии молочных желез.

КТ — анализ состояния грудной клетки, скелета и органов живота в рамках предоперационного планирования (инвазия сосудов, поражение лимфатических узлов и пр.)

МРТ — головной, спинной мозг, молочные железы, связки и мышцы, органы малого таза и другие мягкотканные структуры.

Радионуклидный метод — решение отдельных вопросов дифференциальной диагностики (доброкачественный/злокачественный процесс и др.), оценка функционального состояния органов, а также стадирование онкологического заболевания (визуализация отдаленных метастазов и пр.).


Независимо от конкретного варианта лучевой диагностики, нативное исследование (без применения контрастных веществ) изредка может быть оправдано, однако в подавляющем большинстве случаев, особенно, если речь идет об онкопатологии, применение контрастных препаратов является обязательным.

Виды рака и методы лучевой диагностики

Рассмотрим лучевую диагностику по отдельным анатомическим локализациям.


Головной мозг

Основной метод оценки непосредственно вещества головного мозга (в том числе первичных опухолей и метастазов) — МРТ с применением контрастного усиления.

Вопросы стадирования (поиск отдаленных метастазов) лучше всего решаются с помощью ПЭТ, в том числе с метионином.

Компьютерная томография используется как дополнительный метод в случае, если требуется оценка состояния костных структур, а также при наличии абсолютных противопоказаний к МРТ исследованию (наличие металла в теле — например, кардиостимулятора, ферромагнитных инородных металлических соединений: пластины, протезы, импланты и т.п.)

Первичный метод диагностики опухолей шеи — УЗИ.

Экспертная оценка – МРТ с контрастом.

КТ используется, когда необходимо оценить процесс разрушения (деструкции) костной ткани, требуется детальный анализ состояния гортани, а также есть показания к выполнению исследования сосудов (КТ-ангиография).

Радионуклидная диагностика – определение наличия онкологического процесса как такового, а также стадирование заболевания (применяются различные фармпрепараты: 18F-дезоксиглюкоза, метионин и пр.).

Щитовидная железа

Основной метод диагностики опухолевого процесса в щитовидной и паращитовидных железах — УЗИ. Отсутствие лучевой нагрузки, высокая разрешающая способность, а также доступность оборудования являются очевидными достоинствами эхографии. Особенно справедлив данный тезис, если речь идет об УЗИ с контрастным усилением и применением эластографии. Так называемое, мультипараметрическое УЗИ, то есть вариант исследования с включением в процедуру максимально количества различных методик, является наиболее перспективным вариантом реализации сонографической диагностики, особенно при злокачественной патологии.

Радионуклидная диагностика (к примеру, ПЭТ с 18F-DOPA) информативна в рамках подтверждения злокачественного характера имеющегося процесса, а также для выявления отдаленных метастазов.

Грудная клетка

С момента своего открытия (ровно 101 год назад) и по сей день рентгенодиагностика сохраняет свою актуальность (прежде всего, как метод первичной визуализации) в рамках оценки состояния легких и костной ткани. Однако «золотым стандартом» в данных областях заслужено стала КТ, базирующаяся на рентгеновском излучении, но существенно расширившая возможности классической рентгенографии. Компьютерная томография позволяет детально проанализировать состояние органов грудной клетки, оценить стадию и распространенность патологического процесса, вовлечение сосудов и других тканей, ответ на проводимую терапию.

У пациентов с острой патологией (например, реанимационных больных) может быть оправдано применение УЗИ (плевриты и др.).

МРТ эффективно для диагностики нейрогенных образований, которые располагаются в заднем средостении, а также как дополнительный метод диагностики при стадировании других опухолей средостения, например, рака пищевода.


Молочная железа

В настоящее время основными методами исследования молочных желез являются: маммография, УЗИ и МРТ. Все они обладают очевидными достоинствами и активно конкурируют между собой. Классическим вариантом визуализации (широкодоступным и понятным подавляющему большинству специалистов) является рентгеновская маммография.

УЗИ – неинвазивный метод, не предполагающий лучевую нагрузку, обладающий чрезвычайно высокими характеристиками в плане разрешающей способности изображений. Многие учреждения именно сонографический вариант диагностики рассматривают как «золотой стандарт», однако «операторозависимость» (когда два разных специалиста могут по-разному трактовать увиденное), а также невозможность оценить результаты другим специалистом (альтернативное мнение), ограничивают «зону ответственности» ультразвуковой диагностики.

МРТ решает большинство рассматриваемых вопросов, также не предполагает лучевой нагрузки, но имеет определенные ограничения в плане доступности и стоимости процедуры.

Печень

Первичная диагностика – УЗИ.

Экспертная оценка — КТ/МРТ с динамическим контрастированием.

КТ – доступнее, необременительна для пациента (само сканирование происходит за считанные секунды/минуты), позволяет в ходе одного визита исследовать в том числе легкие (что часто требуется в рамках онкоскриннинга).Это более простой, а потому более стандартизированный метод, который позволяет детально оценить состояние сосудов, что крайне важно при предоперационном планировании. Независимо от того, в каком центре проводится исследование, качество собранных данных будет, как правило, на достаточном уровне.

МРТ дает максимум информации в плане выявления и дифференциальной диагностики очаговой патологии печени, особенно если сканирование проводится с гепатотропными контрастными препаратами. Не предполагает лучевой нагрузки (то есть безвредно), а потому может выполняться многократно, в том числе беременным и детям. Однако многое зависит от того, в каком конкретно центре выполнено исследование (аппарато- и операторозависимость), занимает больше времени (сложности при обследовании пожилых, ослабленных пациентов), имеет ограничения в плане исследования легких (МРТ легких обычно не проводится и для их анализа приходится совершить визит в КТ отделение), имеет абсолютные противопоказания (например, металл в теле), уступает КТ в отношении предоперационной оценки.

Поджелудочная железа

По большому счету ситуация аналогична применяемым методам лучевой диагностики печени, однако есть некоторые нюансы. Так, из-за центрального расположения органа в теле визуализация при УЗИ может быть затруднена (тучные пациенты, при метеоризме — вздутие кишечника). Локальные обызвествления значительно лучше выявляются при КТ.

МРТ эффективнее для дифференциальной диагностики выявленных изменений.

Почки

Основные методы диагностики опухоли почки — КТ, МРТ и радионуклидный. Только в совокупности эти три составляющие могут дать врачам-онкологам полную информацию о состоянии органов. Традиционное УЗИ активно применяется для первичной оценки зоны интереса. Большие перспективы связывают с внедрением в клиническую практику УЗИ с контрастным усилением, однако по ряду технических моментов доступность данной методики сейчас ограничена.

Малый таз

«Золотым стандартом» оценки состояния органов малого таза, независимо от пола пациента, считают МРТ. И женские и мужские внутренние половые органы лучше всего оценивать с помощью МРТ с динамическим контрастированием. Впрочем, существуют ситуации, когда КТ может дать ценную дополнительную информацию.


Суставы и кости

В онкологической практике основными методами диагностики опухолей костно-мышечной системы являются МРТ и КТ.

Определенный приоритет имеет МРТ, однако, если требуется детальная оценка структуры кости или речь идет о параметрах деструкции, без КТ не обойтись.

Также в НИМЦ онкологии им. Петрова используется SLOT-рентгенография костей, когда с помощью специальной методики вся конечность, позвоночник или весь скелет целиком визуализируются на одном рентгеновском изображении. Этот метод позволяет точно определить параметры опухоли и соотнести ее с размером кости, что чрезвычайно важно хирургам при планировании вмешательства, подбора протеза или изготовления импланта.

Сосуды

Определенную информацию о состоянии некоторых сосудов можно получить при допплерографическом УЗИ, однако в онкологической практике чаще требуется более детальная информация и приходится прибегать к ангиографическим методикам.

Наиболее информативны – артериография на фоне плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ-артериография) и селективная цифровая субтракционная ангиография (ЦСА).

В 2021 году в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в рентгеноперационной отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения был установлен современный ангиографический комплекс Artis Zee Flor (Siemens), позволяющий выполнять весь спектр диагностических и лечебных вмешательств, применяемых в интервенционной онкологии (в том числе с использованием ПДКТ-артериографии, ЦСА, внутрисосудистой и чрескожной 3D навигации). Однако основным недостатком данных методов визуализации является их инвазивность, требующая госпитализации пациентов для проведения вмешательства с соблюдением строгих правил асептики и антисептики.

Поэтому в рутинной практике чаще прибегают к менее инвазивным КТ-ангиографии и неинвазивной МР-ангиографии. Эти варианты визуализации позволяют проследить ход сосудов, выявить наличие тромбов, оценить наличие и степень опухолевой инвазии. КТ быстрее и обеспечивает более высокое пространственное разрешение изображений. Если применение йодсодержащих контрастов противопоказано (аллергические реакции, почечная недостаточность), выполняют магнитно-резонансное исследование. Современные технологии позволяют проводить сканирование с ЭКГ синхронизацией (требуется при изучении сосудов сердца), а также выполнять бесконтрастную МР-ангиографию (без введения контрастных препаратов в сосудистое русло).

Спинной мозг

Основной метод диагностики опухолей в спинном мозге — МРТ с контрастом. Он позволяет определить локализацию патологического процесса (интрамедуллярный или экстрамедуллярный, то есть находящийся в структуре спинного мозга или вне его), оценить его распространённость, вовлечение соседних структур. Если есть противопоказания к МРТ, а также, когда нужно детально разобраться с состоянием расположенных рядом позвонков, проводят КТ.

Пациенту важно помнить, что любые обследования, их последовательность и объем должен назначить врач-онколог. В подавляющем большинстве случаев диагностика нужна не сама по себе, а для планирования лечения, которое будет проводить соответствующий врач. Поэтому «назначенные» самостоятельно процедуры без предварительной консультации со специалистом могут быть абсолютно не информативны, то есть бесполезны, а с учетом возможной лучевой нагрузки даже вредны.

Сто оттенков лучевой диагностики: у каждого вида рака — свой «золотой стандарт» исследования


Автор:
Ирина Фигурина
специалист по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Оренбургский государственный университет, факультет филологии

Читайте также: