Лечение вторичной аменореи. Терапия гипоменструального синдрома

Обновлено: 03.05.2024

Аменорея - это расстройство менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. Для выявления причин аменореи оценивается гинекологический анамнез, проводится УЗИ органов малого таза, исследование гормонального статуса. Лечение направлено на устранение первопричины менструальной дисфункции: может быть консервативным или хирургическим.

МКБ-10

Общие сведения

Аменорея является расстройством менструальной функции, при которой у женщин репродуктивного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. При ложной аменорее циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность.

Причины аменореи

Первичная аменорея

Причинами первичной аменореи могут служить генетически обусловленные (наследственные), анатомические и психо-эмоциональные факторы:

Наследственность. У многих пациенток с первичной аменореей в семейном анамнезе отмечается позднее (после 17 лет) наступление менструации у матери или старших сестер. В таких случаях говорят о наследственных факторах, вызывающих аменорею. Первичная аменорея наблюдается при синдроме Тернера – заболевании, характеризующемся недоразвитием половых желез в результате аномального развития половых хромосом.
Конституциональные и анатомические особенности. К ним относятся общая задержка физического развития, проявляющаяся в особенностях телосложения (худоба, недостаточный вес, неразвитая грудь, узкий таз и т. д.), а также отклонения в развитии половых органов (заращение канала влагалища или девственной плевы).
Нервно-психическое истощение. Частыми виновниками первичной аменореи оказываются стрессы, тяжелые психо-эмоциональные потрясения, анорексия и изнурительные физические нагрузки. Такие факторы чрезвычайно опасны для неразвитого подросткового организма, т. к. вызывают нарушения на стадии становления менструальной функции.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея встречается приблизительно у 10% женщин в возрасте 17-45 лет и рассматривается как тяжелое нарушение менструальной функции. Факторами, наиболее часто влияющими на прекращение установившихся менструаций и развитие вторичной аменореи, являются:

Анорексия(38%). Большинство пациенток с вторичной аменореей являются жертвами модных диет и анорексии – тяжелого психического и физического расстройства, характеризующегося навязчивым стремлением похудеть. Целенаправленный отказ от еды, злоупотребление слабительными процедурами, искусственно вызванная рвота при анорексии приводят к резкому снижению веса и развитию психосексуальных нарушений, депрессии, запоров и вторичной аменореи.
Поликистоз яичников (26%). Характерными симптомами, позволяющими заподозрить поликистозные изменения яичников, служат гирсутизм, акне, нарушение жирового обмена, аменорея и отсутствие беременности.
Ранняя менопауза (22%). Менопауза считается ранней (преждевременной), если менструация прекращается у женщины, не достигшей 40-летнего возраста по причине недостаточной функции яичников. Спровоцировать преждевременную менопаузу и аменорею может затяжной стресс.
Гиперпролактинемия (11%). Гиперпролактинемия – это состояние, обусловленное повышением уровня гормона пролактина в крови. Характеризуется молокообразными выделениями из молочных желез, различными нарушениями менструальной функции, вплоть до полного прекращения менструаций – аменореи.

В ряде случаев прекращение менструаций может служить временной реакцией на нервные потрясения и восстанавливаться через определенное время самостоятельно, без дополнительных вмешательств. Однако, в большинстве случаев вторичная аменорея требует квалифицированного медицинского вмешательства.

Классификация

В основе классификации лежат два типа аменореи – ложная и истинная.

Ложная. Циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. Такими препятствиями могу служить врожденные пороки строения половых органов: атрезия влагалища, шейки матки или девственной плевы. Т. о., в зависимости от анатомического порока при ложной аменорее менструальная кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), полости матки (гематометра) или влагалище (гематокольпос).
Истинная. Характеризуется отсутствием менструальных кровотечений и обусловливающих их циклических процессов в организме. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность. В свою очередь, в зависимости от вызывающих ее причин, истинная аменорея может быть физиологической либо патологической.

Физиологическая аменорея не является болезненным состоянием и обусловлена естественными состояниями (беременность, кормление грудью) или возрастными периодами женщины (детство, менопауза).
Патологическая аменорея служит тревожным симптомом, свидетельствующим о функциональных или органических нарушениях в женском организме. Если менструация не наступает изначально в подростковом возрасте, говорят о первичной аменорее. В тех случаях, когда регулярные менструации прекращаются в связи с какими-либо причинами, аменорею считают вторичной.

Лактационная аменорея

Отсутствие менструации и гормонально-зависимых циклических изменений в половой системе, сопровождающее период грудного вскармливания ребенка, называется лактационной аменореей. Лактационная аменорея является физиологическим методом контрацепции, основанным на отсутствии овуляции и, вследствие этого, невозможности беременности. Однако эффективен метод лактационной аменореи лишь на протяжении полугода с момента родов и исключительно при грудном вскармливании.

Условиями эффективности лактационной аменореи как метода контрацепции является соблюдение следующих правил:

кормление ребенка по каждому его требованию как минимум 6 раз в сутки;
обязательное ночное кормление;
отсутствие смешанного вскармливания и прикормов.

Механизм лактационной аменореи основан на подавлении у женщины овуляции при постоянном сосании грудного молока ребенком, а, следовательно, отсутствии менструального цикла и беременности. Эффективность контрацептивного эффекта при лактационной аменорее близка к 98%. Среди несомненных достоинств метода лактационной аменореи – высокая надежность, естественность, польза для ребенка, простота в применении, отсутствие побочного влияния, быстрое послеродовое восстановление.

К недостаткам лактационной аменореи, как метода контрацепции, следует отнести кратковременность предохранения от беременности (максимум полгода), обязательную необходимость соблюдения всех условий ее эффективности. Кроме того, лактационная аменорея не гарантирует защиты от половых инфекций и венерических заболеваний (в том числе ВИЧ и гепатит В). При невозможности использовать лактационную аменорею в качестве основного метода контрацепции, следует совместно с наблюдающим женщину гинекологом подобрать более надежное средство защиты от нежелательной беременности.

Диагностика

На гинекологическом приеме у пациентки, жалующейся на прекращение менструаций, в первую очередь исключают беременность и выясняют моменты, провоцирующие развитие аменореи: увлечение диетами, физические и психические перегрузки, сопутствующие заболевания, время наступления менопаузы у матери и бабушек т. д. Врач-гинеколог оценивает рост и вес пациентки, их соотношение друг с другом и показателями нормы. В некоторых случаях дистрофия или, напротив, ожирение могут вызывать вторичную аменорею вследствие гормональных и физиологических сбоев в организме.

При подозрении на аменорею обследование направлено на выявление характера нарушений функции яичников. С этой целью проводится исследование уровня гормонов (в первую очередь пролактина, гестагенов, эстрогенов, полового хроматина, кариотина), УЗИ органов малого таза (для исключения поликистоза яичников и определения состояния эндометрия). Дополнительно составляется график изменений ректальной температуры, проводится цитологический анализ мазка заднего свода влагалища для определения эстрогенной насыщенности организма пациентки.

Важным диагностическим тест-критерием при вторичной аменорее является «симптом зрачка». При нормальном течении менструального цикла, в период с 6-го по 20 день, диаметр наружного зева шейки матки, заполненного прозрачной слизью, увеличивается и при осмотре напоминает зрачок. Для аменореи характерно незначительное раскрытие маточного зева и малое количество слизи. Исходя из полученных результатов, как правило, устанавливается причина аменореи и назначается лечебный курс.

Лечение аменореи

Принципы лечения первичной аменореи направлены на устранение либо коррекцию вызвавших ее факторов. Пациенткам с синдромом Тернера показана пожизненная заместительная гормонотерапия (эстрогенизация). При задержке физического и репродуктивного развития девочкам назначается диета, направленная на наращивание мышечной и жировой массы и гормональное лечение, стимулирующее менструальную функцию. Гормональная терапия должна проводиться под строгим наблюдением гинеколога-эндокринолога.

При повышенной эмоциональной неустойчивости проводится лечение, направленное на укрепление нервной системы. Если первичная аменорея вызывается анатомическими причинами, проводится хирургическое устранение препятствий – создание условий для нормального оттока менструальной крови из полости матки по половым путям наружу.

Аменорея, связанная с резким снижением веса или физическими нагрузками, является следствием неправильного образа жизни и требует его изменения. Критическим показателем для нормального течения менструального цикла у взрослой женщины является потеря 10 и более килограммов веса, а также масса тела менее 50 кг. До полной нормализации менструальной функции обычно назначаются прогестагенные оральные контрацептивы, не содержащие эстрогенных компонентов. Нередко вторичная аменорея устраняется без гормональной терапии при соблюдении разумных физических нагрузок, рационального режима питания, труда и отдыха, нормализации психо-эмоционального фона.

Вторичная аменорея, развивающаяся при синдроме поликистозных яичников, требует лечения фонового заболевания. Для нормализации овуляторного цикла при поликистозе яичников назначают гормональные контрацептивы или проводят лапароскопическую диатермокоагуляцию ткани органа (по показаниям).

Гиперпролактинемия, как фактор развития аменореи, устраняется приемом препаратов - агонистов дофамина, понижающих уровень пролактина. Эффективность лечения определяется контролем базальной температуры, повышение которой указывает на совершение овуляции. При опухолевых поражениях гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство. Вторичная аменорея, обусловленная преждевременной менопаузой, корректируется при помощи длительно проводимой заместительной гормональной терапии.

Вспомогательные репродуктивные технологии

ВРТ и метод экстракорпорального оплодотворения, который успешно применяет современная гинекология, позволяет осуществить беременность женщинам с преждевременной менопаузой и не поддающейся лечению вторичной аменореей. В таких случаях для искусственного оплодотворения (методами ИКСИ, ПИКСИ или ИМСИ) используется донорская яйцеклетка или донорский эмбрион. Затем осуществляется подсадка эмбрионов в матку будущей матери.

Прогноз и профилактика

Внезапное прекращение менструаций у женщин детородного возраста (вторичная аменорея) является сигналом бедствия и неполадок в организме, требующих к себе внимания. Часть из них легко устранима изменениями в образе жизни, другие нуждаются в квалифицированной медпомощи. Опасность аменореи состоит в том, что она всегда сопряжена с женским фактором бесплодия. В юном возрасте особенно опасно увлекаться различными диетами: ограничения себя в питании приводят к недостаточному поступлению в организм белка, жиров, витаминно-минеральных соединений, замедляющему развитие, в т. ч. и половое и способствующему развитию аменореи. Следует избегать увлечений силовыми видами спорта: тяжелой атлетикой, единоборствами, бодибилдингом и т. д.

Лечение вторичной аменореи. Терапия гипоменструального синдрома

В случаях вторичной аменореи лечение схематически назначают, исходя из менструальных циклов, бывших до наступления заболевания.
Назначение циклической гормонотерапии в течение 6 мес иногда не дает стимулирующего эффекта, что некоторые авторы связывают с возможностью подавления функции гипофиза при длительном назначении эстрогенов [Труевцева Г. В.]. Исходя из этого, более целесообразно, особенно при нерезко выраженной недостаточности яичников, проводить лечение 1 — 2 циклами с последующими перерывами от 1 до 4 мес [Труевцева Г. В., Giglio et al.].

Отмечено, что если лечение проводится в течение 1—2 циклов, то по его прекращении функция яичников активизируется. Это явление связывают с деятельностью гипофиза. Под влиянием вводимых гормонов наступает блокада гипофиза, во время которой в нем накапливаются гормоны, по прекращении лечения поступающие в организм в большем количестве и активнее стимулирующие функцию яичников.

В последние годы наряду с половыми стероидами при гипоменструальном синдроме и аменорее с умеренным угнетением гипоталамо-гипофизарной системы применяют синтетические прогестины типа инфекундина, бисекурина, эслютона и др. (с 5-го дня условного менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня с перерывом в 7 дней). Это лечение основано также на rebound-эффекте (от англ. rebound — феномен, отраженный феномен) и стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы после ее отдыха во время приема синтетических прогестинов. Прогестины назначают не более 2—3 циклов подряд с интервалом в 1—3 мес.

У ряда больных при аменорее центрального генеза (функционального характера) лечение синтетическими прогестинами является функциональной оценкой состояния системы гипоталамус— гипофиз — яичники, при котором выявляются ее резервные возможности для стимуляции. Лечение прерывистыми курсами синтетическими прогестинами эффективно у больных с аменореей и ожирением.

При длительных аменореях центрального генеза применение синтетических прогестинов не дает стимулирующего эффекта. К таким средствам относится синтетический кломифен. Roy и соавт. считают, что кломифен способен непосредственно действовать на гипоталамические центры и гипофиз, активизируя синтез и выделение гоиадотропинов. Carlston и Furuhjelhin объясняют эффект кломифена непосредственным действием на стероидогенез в яичниках. Лечение кломифеном следует начинать с 5—6-го дня после выскабливания у больных без выраженной гипоэстрогении (экскреция эстрогенов не ниже 10—20 мкг/сут).
Лечение проводят в течение 5—7 дней по 50—100 мг ежедневно. У большинства больных через 10—12 дней наступает овуляция.

Для усиления гормонального воздействия рекомендуется назначать влагалищно-сакральную диатермию и «воротник» по Щербаку, витамины Е и С. В результате диатермии улучшается кровоснабжение органов малого таза, что способствует повышению питания матки и улучшению функции ннтерорецепторов. «Воротник» по Щербаку регулирует функцию гипоталамо-гйпофизарной области, а витамин Е, воздействуя на эту область,, одновременно подготовляет эндометрий к лучшему восприятию эстрогенов. Аскорбиновая кислота, являясь симпатикотропным агентом, при одновременном назначении с прогестероном способствует усилению его действия.

Некоторые авторы [Милку Ш.] считают, что третьим этапом в лечении овариальной недостаточности является стимуляция яичников тонадотропином. Между тем такое лечение оправдано лишь в тех случаях, когда гипогонадотропизм наступает вторично [Graber, Jeffeoate]. У таких больных лечение проводят так же, как при гипоталамо-гипофизарной аменорее. При первичной яичниковой аменорее характерно повышение экскреций- гопадотрошшов. В этих случаях лечение гонадотропинами не только не рекомендуется, но и является противопоказанным, так как может ухудшить клиническое течение болезни.

Вторичная аменорея или гипоменструальный синдром. Синдром аменореи-галактореи

Вторичная аменорея, или гипоменструальный синдром, возникает также при ряде заоолевании, сопровождающихся выраженньши органическими изменениями со стороны гипоталамогипофизарной системы. К ним относятся синдромы: Киари — Фроммеля, Форбса —Альбрихта, Аргонса Дель Кастильо, синдром Шихена — промежуточная форма болезни Иценко — Кушинга (после родов и после аборта), ожирение с нарушениями менструального цикла, гигантизм и акромегалия.

Синдром Киари — Фроммеля. Этим термином определяют заболевание, которое возникает после родов или длительного кормления грудью и выражается в триаде признаков; аменорея, галакторея и гипотрофия (атрофия) половых органов. Этот синдром встречается редко: по Frommel, обследовавшему 3000 женщин после родов, в 1 % случаев.

Однако в дальнейшем было установлено [Давыдов С. Н., Пепсонова Г. К., Argonz Dell Castillo, А. Р. Forbes], что аменорея с галактореей и гипотрофия половых органов бывают не только у рожавших женщин, но и у молодых девушек и женщин, не рожавших и не беременевших. Так, А. Р. Forbes, F. Albricht наблюдали подобный синдром после психической травмы, введения резерпина, хлорпромазина, эстрогенов, прогестеронов. Argonz Dell Castillo выявил подобный синдром у женщин с опухолью гипофиза, краниофарингиомой, менингиомой, атрофией головного мозга.

Учитывая большую частоту (50% и выше) гиперпролактинемии у больных аменореей и галактореей при синдромах Киари—Фроммеля, Аргонса Дель Кастильо, Форбса, Бессер и соавт. рекомендуют единое название для этих трех синдромов — гиперпролактинемический гипогонадизм.

Lacur и соавт. наблюдали 3 больных, у которых галакторея и аменорея возникли после стрессовых реакций. В результате соответствующего лечения прекратилась галакторея, нормализовался менструальный цикл.

Иногда синдром аменореи, галактореи, атрофии половых органов встречается у больных с вирилизирующей опухолью коры надпочечников. Г. А. Меланиченко и Е. И. Морова наблюдали больную гипотиреозом, лактореей и аменореей (синдром Вика — Росса — Геннеса). Диагноз подобного заболевания основывается на наличии лактореи, сохраненном половом оволосении, отсутствии явлений гипокортицизма, высоком уровне ТТГ и пролактина плазмы.

Успешна заместительная терапия тиреоидными гормонами. Авторы отмечали не только улучшение общего состояния и восстановление двухфазного менструального цикла, но и наступление беременности, закончившейся своевременными родами. Ребенок развивается нормально.

С. Н. Хейфец описал «маточную» форму синдрома аменореи — галактореи. Автор, наблюдавший 32 больных с синдромом аменореи — галактореи, у 15 обнаружил внутриматочные.. синехии. Основываясь на том, что функциональные изменения в гипоталамо-гипофизарной системе могут возникать вследствие патологических импульсов, поступающих с периферии рефлекторной дуги, С. Н. Хейфец проследил результаты нарушения спаек и гормонального лечения указанной выше группы больных. Подобная терапия была успешной у 13 из 15 больных и лишь у двух с давностью заболевания 8—9 лет оказалась безрезультатной.
Приведенные наблюдения позволили автору выдвинуть концепцию о так называемой маточной форме аменореи — галактореи.

Необходимо учитывать, что возможно изолированное возникновение галактореи без типичной триады — галакторея, аменорея, гипотрофия или атрофия половых органов. Так, Toll's и соавт., обследовав 65 женщин, страдавших галактореей, диагностировали синдром Киари — Фроммеля лишь у 5 из них, опухоль гипофиза—у 15, синдром Аргонса Дель Кастильо — у 8; у 6 больных галакторея развилась после приема психотропных и гипотензивных препаратов, у 9 — после применения гормональных контрацептивных таблеток; у 5 был установлен гипопитуитаризм; у остальных больных причина галактореи не выяснена.

Вторичная аменорея - симптомы и лечение

Что такое вторичная аменорея? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской Анны Юрьевны, гинеколога со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Барковской Анны Юрьевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

В России вторичной аменореей называют отсутствие менструации в течение шести месяцев при регулярном и нерегулярном цикле [1] , в зарубежной практике — отсутствие менструации три и более цикла подряд на протяжении шести месяцев при ранее регулярном цикле [2] .

Следует различать первичную и вторичную аменорею. Первичная аменорея — это состояние, при котором у пациентки никогда не было менструации. Распространённость первичной и вторичной аменореи составляет 3-5 % без учёта физиологических причин: периода беременности и лактации [1] [2] . Доля вторичной аменореи по сравнению с первичной, по данным различных авторов, составляет от 75 % до 90 % . Важно понимать, что аменорея является не самостоятельной патологией, а симптомом болезни. В структуре гинекологических заболеваний с нарушением менструального цикла доля аменореи составляет 10-15 % [1] [2] .

К основным причинам вторичной аменореи относятся: [1] [3] [4] :

1. Патология матки:

2. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:

Аменорея на фоне потери массы тела и психогенная аменорея. Во время стресса организм направляет энергетические ресурсы на выживание, поэтому функции, связанные с процессом размножения, могут на время отключиться. Физический, эмоциональный стресс или сильный голод связаны с повышенной выработкой гормона кортикотропина, который повышает также выработку кортизола. Кортикотропин подавляет высвобождение гонадорелина и снижает чувствительность к нему лютеинизирующего гормона. В результате стресс приводит к повышению уровня пролактина, и менструальный цикл нарушается [12] .
Повышение уровня гормона пролактина (гиперпролактинемия) .

3. Яичниковые формы аменореи.

Синдром истощения яичников (преждевременное прекращение функции яичников).
Синдром гиперторможения гонадотропной функции (снижение выработки гонадотропинов) — патология, наступившая в ответ на отмену оральных контрацептивов, которые применялись в течение нескольких лет и более.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вторичной аменореи

Основные жалобы пациенток — это отсутствие менструации в течение шести и более месяцев. Для таких женщин характерно нормальное развитие органов малого таза, женский тип строения фигуры, правильное развитие вторичных половых признаков.

Клиническая картина

При сборе анамнеза врач обращает внимание на факторы, которые могли спровоцировать развитие аменореи. К ним относятся [3] [4] [5] [7] :

оперативные вмешательства на органах малого таза — конизация шейки матки (операция по удалению участка в форме конуса при дисплазии шейки матки), хирургический аборт, раздельное диагностическое выскабливание, резекция яичников, удаление кист яичников, удаление маточных труб, удаление миомы матки;

выраженный стресс, снижение массы тела, повышенная физическая нагрузка;
симптомы эндокринологических заболеваний — угревая сыпь, алопеция (облысение), гирсутизм (рост волос на лице у женщин), выделения из молочных желёз, предшествующая олигоменорея (длительность цикла превышает 35 дней), головные боли, нарушение зрения, сухость кожи, розовые стрии (растяжки на коже), увеличение веса, сонливость, апатия;
симптомы недостаточности яичников — приливы (вспышки жара, которые могут сопровождаться резким потоотделением, покраснением кожи, дрожью, учащённым сердцебиением), ощущение сухости во влагалище, нарушение сна, боль в мышцах;
приём лекарственных средств и наркотиков — нейролептиков, фенотиазинов, галоперидола, метоклопрамида, домперидона, пимозида, сульпирида, резерпина, ингибиторов моноаминоксидазы, опиоидов, амфетаминов, галлюциногенов.

Иногда аменорея связана с атрезией цервикального канала, которая возникла вследствие хирургических вмешательств, например при конизации шейки матки и выскабливании. В таком случае цервикальный канал "зарастает" и менструальная кровь не может излиться из полости матки. Однако, как правило, такие ситуации сопровождаются резкими болями внизу живота в период менструации и в течение шести месяцев (критерий для постановки диагноза "вторичная аменорея") удаётся выявить патологию и бужировать (расширить просвет при помощи металлического стержня — бужа) цервикальный канал.

Патогенез вторичной аменореи

Для понимания патогенеза аменореи важно вспомнить основные принципы регуляции нормального менструального цикла:

Началом каждого цикла считается первый день менструации. В этот период уровень эстрогена в крови падает.
Рецепторы гипоталамуса и гипофиза фиксируют низкую концентрацию эстрогена и, для того чтобы его поднять, начинают вырабатывать гонадотропный релизинг-гормон (ГнРГ).
Под воздействием ГнРГ гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).
ФСГ действует на рецепторы яичника, благодаря чему стимулируется рост фолликулов.
Фолликулы начинают вырабатывать эстрогены, что по механизму отрицательной обратной связи постепенно снижает уровень ФСГ.
Под действием растущей концентрации эстрогена клетки эндометрия (слизистой оболочки матки) начинают активно делиться, маточное кровотечение (менструация) останавливается.
Через 12-14 дней формируется доминантный фолликул, уровень эстрогена достигает критической концентрации, что вызывает резкий выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом.
Яйцеклетка попадает в полость малого таза, а затем в маточную трубу и полость матки.
Ткань, которая осталась после выхода яйцеклетки, под действием ЛГ превращается в жёлтое тело, которое в течение 10-15 дней вырабатывает прогестерон.
Прогестерон стимулирует рост желёз в эндометрии, трансформируя его таким образом, чтобы он был максимально пригоден для успешной имплантации эмбриона.
Если беременность не наступила, жёлтое тело редуцируется. Падение концентрации прогестерона приводит к отторжению эндометрия и происходит менструация. Цикл начинается вновь.

Патогенез заболевания различается в зависимости от типа аменореи. Согласно классификации ВОЗ 2001 года, [2] [8] выделяют основные категории:

Гипогонадотропная нормопролактинемическая овариальная недостаточность — нарушается нормальный суточный ритм выработки гонадотропного релизинг-гормона в гипоталамусе, снижены уровни ФСГ и ЛГ. Стимуляция яичников не происходит, отсутствует овуляция, физиологическая трансформация эндометрия и менструация. Такое нарушение характерно для женщин с резким снижением массы тела, спортсменок с низкой долей жировой ткани, при нервной анорексии.
Нормогонадотропная нормопролактинемическая овариальная недостаточность — нарушен механизм формирования доминантного фолликула. При этом функция гипоталамуса и гипофиза сохранена. Доминантный фолликул отсутствует, поэтому и овуляция не происходит. Нет жёлтого тела, которое вырабатывало бы прогестерон, вследствие чего эндометрий не трансформируется и не отторгается, менструация не наступает. Классическим примером такого типа нарушения является синдром поликистозных яичников.
Гипергонадотропная овариальная недостаточность — рецепторы яичника становятся менее чувствительными к воздействию ФСГ и ЛГ: фолликулы яичника вступают в пул овуляции всё в меньшем количестве от цикла к циклу и для роста доминантного фолликула им требуется всё больший уровень ФСГ. За счёт этого ФСГ с каждым циклом растёт, пока яичники не перестанут реагировать на его концентрацию. Таков механизм физиологического развития менопаузы. Примеры этого типа — синдром резистентных яичников, синдром преждевременного истощения яичников, овариальная недостаточность на фоне химиотерапии.
Аменорея, обусловленная анатомическими дефектами — нарушения рецепции половых гормонов в ткани эндометрия. При этом уровень половых гормонов, состояние яичников, гипофиза, гипоталамуса в норме, патологический процесс происходит только в клетках эндометрия. Такая ситуация характерна для аменореи, возникшей вследствие хирургических вмешательств в полости матки (хирургический аборт, раздельное диагностическое выскабливание полости матки), инфекционных процессов (туберкулёз половых органов, паразитарное заболевание шистоматоз), острых эндометритов, ношения внутриматочной спирали.
Гиперпролактинемическая овариальная недостаточность, связанная с опухолью гипофиза — патология связана с опухолями, вырабатывающими пролактин. Также причиной может быть гиперплазия ткани гипофиза во время кормления грудью (лактационная аменорея).
Гиперпролактинемическая овариальная недостаточность, не связанная с опухолью — повышенная выработка пролактина на фоне внешних факторов, например приёма нейролептиков.
Нормопролактинемическая гипоталамо-гипофизарная дисфункция — нарушение функции гипофиза, которая вызвана сдавлением и ишемией (снижением кровоснабжения) ткани гипофиза. Причиной сдавления могут выступать опухоли головного мозга и опухолевидные образования в области турецкого седла (краниофарингиома, менингиома, киста Ратке, тератома, абсцессы, артериовенозная фистула кавернозного синуса, злокачественные опухоли), синдром "пустого" турецкого седла (грыжеобразное выпячивание оболочек головного мозга, заполненное спинномозговой жидкостью) и синдром Шихена (послеродовая гипофизарная недостаточность вследствие обширного кровотечения).

Отдельно стоит вынести аменорею, связанную с использованием гормональных средств. Так, например, часто можно наблюдать отсутствие менструаций на фоне прологированных (без перерыва на менструацию в течение 3-6 циклов) режимов приёма комбинированных оральных контрацептивов, на фоне приёма диеногеста (препарата для лечения эндометриоза) и использования гормонпродуцирующей внутриматочной спирали. В этом случае аменорея не является патологической, обратима и не вызывает осложнений.

Классификация и стадии развития вторичной аменореи

Аменорею подразделяется на первичную и вторичную:

При первичной аменорее менструальных кровотечений не было никогда;
При вторичной — менструации были, но впоследствии исчезли. Также вторичную аменорею разделяют на патологическую и физиологическую. К физиологической относят период беременности, лактации, постменопаузы [1] .

Осложнения вторичной аменореи

Аменорее зачастую сопутствует нарушение фертильности, иногда необратимое. К отдалённым последствиям относят остеопороз (уменьшение плотности и нарушение структуры костной ткани) и повышенный риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний гормонозависимых органов в постменопаузе. Существует связь между минеральной плотностью костей и уровнем женских гормонов, в частности, снижение уровня эстрогена в некоторых случаях влияет на ломкость костей, так как в них находятся восприимчивые к половым гормонам рецепторы. Тем не менее полная картина этого механизма пока неясна

Классическим примером осложнений аменореи являются переломы костей на фоне остеопороза. Подобные травмы часто возникают у девушек, профессионально занимающихся бегом, лёгкой атлетикой, триатлоном, плаваньем [2] [4] [6] .

Важно отметить, что не любой тип аменореи может привести к таким последствиям. Физиологическая аменорея (за исключением периода постменопаузы), нарушения, связанные с приёмом гормональных средств и с анатомическими дефектами, не вызывают подобных осложнений.

Диагностика вторичной аменореи

Для выявления аменореи врач выясняет у пациентки, как долго нет менструации, наличие сопутствующих патологий, наследственные факторы, особенности профессионального анамнеза, приём лекарственных препаратов. При физикальном осмотре оценивается рост, вес, тип телосложения, тургор кожи, тип оволосения, наличие выделений из молочных желёз, угревой сыпи, гирсутизма, стрий, гиперпигментации в естественных анатомических складках.

Далее, производится ультразвуковая диагностика органов малого таза с определением толщины и структуры эндометрия, объёма яичников и количества фолликулов в них.

Обязательным этапом является оценка гормонального статуса. Для этого измеряют уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, пролактина, ТТГ, прогестерона. Для уточнения могут быть использованы анализы на АКТГ (адренокортикотропный гормон гипофиза), ДГЭАС (андроген, синтезируемый надпочечниками), 17-ОН-прогестерон, кортизол. Также информативными будут следующие пробы:

гестагеновая проба — пациентка принимает гестагены (стероидные гормоны аналоги прогестерона) в течение 10-14 дней, после чего оценивается отсутствие или наличие менструальноподобной реакции.
эстроген-гестагеновая проба — в первой фазе пациентке дают препараты эстрогена, во второй фазе — гестагена и оценивают, возникла ли менструальноподобная реакция;
гонадолибериновая проба — оценка уровней ФСГ, ЛГ до и после введения ГнРГ (аналог гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса) [1][2][7][8][9] .

Для выявления макропролактиномы — доброкачественной опухоли гипофиза, которая продуцирует избыточное количество пролактина, проводят МРТ головного мозга.

Для оценки осложнений аменореи выполняется денситометрия — рентгенологическая оценка плотности костей.

Лечение вторичной аменореи

Целями лечения аменореи являются:

восстановление менструального цикла;
профилактика осложнений;
восстановление фертильности.

В зависимости от причины аменореи используют различные виды терапии:

При гипогонадотропной нормопролактинемической овариальной недостаточности сперва нормализуют массу тела и корректируют психоэмоциональное состояние. Диета должна быть высококалорийной, сбалансированной, с добавлением витаминов А, Е, Д. При лечении нервной анорексии необходим курс психотерапии. После нормализации массы тела цикл в течение полугода восстанавливается у 80 % девушек. При неэффективности такого подхода могут быть использованы препараты гормональной заместительной терапии натуральными эстрогенами и гестагенами в течение 3-6 циклов. Как правило, такой подход позволяет "разтормозить" гипоталамус и вернуть его к физиологическому цирхоральному типу ритму выработки гормона ГнРГ (состояние, когда его пиковые выбросы происходят приблизительно один раз в час). Если пациентка планирует беременность, то возможна стимуляция овуляции при помощи антиэстрогенов и гонадотропинов [1] .
При нормогонадотропной нормопролактинемической овариальной недостаточности лечение заключается в коррекции основного заболевания — синдрома поликистозных яичников. Также в первую очередь корректируют вес и питание. Снижение массы тела при избыточном ИМТ на три и более килограмма может запустить спонтанную овуляцию. Инсулинорезистентность преодолевают, соблюдая диету с пониженным содержанием продуктов с высоким гликемическим индексом и назначением метформина. При нормальной массе тела или неэффективности терапии применяют оральные контрацептивы, что позволит предотвратить осложнения и восстановить регулярный цикл. При эндокринном бесплодии стимуляцию овуляции производят с применением антиэстрогенов и гонадотропинов [1][10][11] .
При гипергонадотропной овариальной недостаточности профилактика осложнений и восстановление менструальной функции заключается в назначении заместительной гормональной терапии в циклическом режиме. Восстановление фертильности возможно с применением вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорской яйцеклетки.
При аменорее, обусловленной анатомическими дефектами, лечение предполагает хирургическое вмешательство, направленное на восстановление нормальной анатомии органов, например рассечение спаек при внутриматочных синехиях. После операции назначается заместительная гормональная терапия на 3-6 месяцев. Если полное восстановление репродуктивной функции невозможно, пациентке может быть предложено обратиться к помощи программ суррогатного материнства [1][10] .
При гиперпролактинемической овариальной недостаточности, связанной с опухолью гипофиза, для лечения удаляют анатомический субстрат аменореи. При макропролактиноме или других опухолях головного мозга с выраженными неврологическими симптомами показано хирургическое удаление патологической ткани. При микропролактиноме или бессимптомной макропролактиноме применяют дофаминомиметики.
При гиперпролактинемической овариальной недостаточности, не связанной с опухолью гипофиза, лекарственную терапию корректируют и при необходимости назначают дофаминомиметики [1][10][11] .
При нормопролактинемической гипоталамо-гипофизарной дисфункции применяют препараты гормонозаместительной терапии, при необходимости проводят операцию, направленную на восстановление нормальной анатомии головного мозга.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от категории аменореи, но в основном для жизни и здоровья при своевременной терапии он благоприятный. Методов специфической профилактики не разработано [1] . К неспецифической профилактике относится здоровый образ жизни, поддержание нормальной массы тела, отказ от необоснованных внутриматочных вмешательств и своевременная коррекция эндокринологических заболеваний.

Синдром Ашермана - симптомы и лечение

Что такое синдром Ашермана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дурасова Владимира Владимировича, гинеколога со стажем в 34 года.

Над статьей доктора Дурасова Владимира Владимировича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Синдром Ашермана — это заболевание, при котором происходит сращение стенок матки между собой и возникают внутриматочные спайки (синехии).

Основная причина патологии — травма эндометрия , особенно на фоне инфекции, которая ведёт к воспалению в полости матки и формированию спаек. Наиболее опасны выскабливания между второй и четвёртой неделей после родов.

Примерно в 90 % случаев синдром Ашермана возникает в результате постабортных или послеродовых вмешательств [4] . В 40 % случаев спайки образуются п осле повторных выскабливаний при неполном аборте и удалении остатков плацентарной ткани [5] . Нередко сращения возникают после гистероскопических вмешательств по удалению субмукозных узлов — доброкачественных образований в подслизистом слое матки. Удаление сразу нескольких узлов повышает вероятность образования спаек [6] .

Синдром Ашермана иногда встречается после наложения шва Линча (процедура для остановки послеродового кровотечения) и после эмболизации маточных артерий (операции по искусственной закупорке сосудов). К редким причинам относят воспаление половых органов при использовании внутриматочной спирали, генитальном туберкулёзе и шистоматозе (токсико-аллергическом заболевании, вызванном гельминтами).

Симптомы синдрома Ашермана

Как правило, женщины самостоятельно замечают заболевание, когда после медицинского аборта или другой внутриматочной процедуры менструации стали скудными ( гипоменоррея ) или исчезли совсем ( аменорея ) [8] . Вместо них внизу живота возникают схваткообразные интенсивные боли, вызванные затруднением оттока менструальной крови. Эти боли появляются каждый месяц, соответствуя фазе менструального цикла, однако выделений при этом нет. К другим симптомам синдрома относят:

бесплодие;
выкидыши;
нарушение плацентации (врастание плаценты и её предлежание ) [9] ;

При патологии кровь скапливается главным образом не в матке (поскольку там нет свободного пространства из-за сращения), а в маточных трубах. Всасывание менструальной крови может приводить к повышению температуры до субфебрильных величин (чуть больше 37 ° ).

Патогенез синдрома Ашермана

Внутриматочные сращения возникают в ответ на травму или удаление эндометрия противоположных стенок полости матки. После травмы в считаные минуты начинается острое воспаление . Воспалительный процесс активирует комплекс биохимических реакций, похожих на те, которые возникают при кровотечении:

Тромбоциты прилипают к повреждённой поверхности.
Местный кровоток усиливается, расширяются мелкие сосуды, по которым течёт артериальная кровь (артериолы).
Клетки, которые помогают организму бороться с воспалением (нейтрофилы и макрофаги), перемещаются к месту травмы.
Формируется фибриновая плёнка. Поначалу она тонкая, как паутинка, и располагается в зонах, поверхность которых наиболее повреждена, чаще в месте перехода шейки в тело матки (область внутреннего зева), хотя может покрывать и всю полость матки.
На третий день после травмы начинают расти клетки, формирующие соединительнотканный рубец, а на пятый в фибриновой плёнке развивается сосудистая сеть, что неотвратимо ведёт к образованию сращений в полости матки [7] .

Таким образом, сращения можно обнаружить на пятый день после вмешательства. Следует отметить, что фибриновая плёнка появляется после травмы у всех пациентов — это защитная реакция организма для ограничения повреждённого участка. У многих женщин к пятому дню плёнка рассасывается, и они выздоравливают, но у части запускается процесс образования спаек.

Формирование спаек зависит от степени травмы, состояния иммунной системы, врождённых особенностей и других факторов, многие из которых непонятны до сих пор. Развитию патологии способствуют:

наличие сгустков крови или остатков плодного яйца в полости матки, что является хорошей питательной средой для микробов;
заболевания, передающиеся преимущественно половым путём;
ослабленный иммунитет;
перенесённое в прошлом вмешательство на шейке матки, ухудшившее её барьерную функцию и другие факторы.

Классификация и стадии развития синдрома Ашермана

Существует несколько классификаций синдрома Ашермана. Одна из самых простых и удобных — классификация по March (2011), который разделял внутриматочные сращения на 3 группы:

Умеренные — нежные и тонкие спайки, которые занимают менее 25 % полости матки. Устья маточных труб и дно матки свободны или минимально вовлечены.
Средние — спайками покрыто от 25 до 75 % полости матки, устья маточных труб и дно частично заращены;
Выраженные — дно и устья маточных труб полностью заращены, спайками покрыто более 75 % полости матки [10] .

Степени развития заболевания более подробно рассмотрены в классификации European Society of Gynecological Endoscopy (1995) [11] .

Степень	Распространённость внутриматочных спаек
1	- тонкие и/или плоскостные спайки в устьях маточных труб, которые легко разрушаются тубусом гистероскопа;
2а	- единичные плотные сращения соединяют противоположные зоны полости матки; - устья маточных труб визуализируются; - спайки не могут быть разделены тубусом гистероскопа.
2б	- полное заращение внутреннего зева, при этом верхняя часть полости матки выглядит нормально;
3	- множественные плотные сращения соединяют противоположные зоны полости матки; - устье одной маточной трубы полностью заращено;
4	- выраженные плотные сращения с частичным заращением полости матки и устьев обеих маточных труб;
5а	-выраженное рубцевание и разрастание или замещение плотной соединительной тканью внутреннего слоя матки в сочетании со спайками 1 или 2 степени; - аменорея или выраженная гипоменорея;
5б	- выраженное рубцевание и фиброз эндометрия в комбинации со спайками 3 или 4 степени; - аменорея.

По классификации Американского Общества Репродуктивной Медицины оцениваются данные рентгенодиагностики маточных труб (гистеросальпингографии), гистероскопии, тип спаек, степень нарушений менструальной функции и формируется долгосрочный прогноз по возможности зачать и выносить ребёнка [12] .

Степень вовлечения полости матки	Менее 1/3 – 1 балл	1/3-2/3 – 2 балла	2/3 – 4 балла
Тип спаек	Нежные – 1 балл	Нежные и плотные – 2 балла	Плотные – 4 балла
Нарушение менструаций	Норма – 0 баллов	Гипоменоррея – 2 балла	Аменорея – 4 балла

Суммируя баллы, выделяют 3 стадии:

слабая — 1-4 балла;
средняя — 5-8 баллов;
тяжёлая — 9-12 баллов.

Осложнения синдрома Ашермана

Заболевание может вызывать следующие осложнения:

1. Бесплодие . Беременность возможна только после удачно проведённой операции, при которой удаётся восстановить полноценный объём полости матки и освободить устья маточных труб.

2. Циклические ежемесячные боли. Возникают при заращивании внутреннего зева и нижней трети полости матки.

3. Эндометриоз. Выражается в том, что клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя . Согласно имплантационной теории, заболевание вызвано тем, что большое количество менструальной крови через маточные трубы попадает в брюшную полость. Отток во влагалище при этом затруднён. Обилие крови в брюшной полости приводит к тому, что защитные силы организма не успевают подавлять активность и разрушать клетки эндометрия.

4. Невынашивание беременности, выкидыши . Основная причина состоит в том, что сращения ограничивают функциональный объём полости матки и не дают ей растягиваться.

5. Гипоменструальный синдром (скудные менструации — 1-2 дня, меньше 25 мл, а порой несколько дней в виде "мазни"). Возникает при частичном заращении полости матки.

6. Неправильное прикрепление (врастание в стенку матки) плаценты . Осложнение проявляется, когда плацента не отделяется после родов. Это может вызвать кровотечение и в ряде случаев приводит к удалению матки.

Диагностика синдрома Ашермана

Основные методы диагностики:

Диагностическая гистероскопия . Метод позволяет визуально оценить степень поражения эндометрия и является золотым стандартом выявления синдрома Ашермана [13] .

Гистеросальпингография — исследование, при котором в полость матки вводят рентгеноконтрастный раствор и выполняют рентгеновские снимки для получения изображения полости матки и просвета маточных труб. Имеет лишь историческое значение, потому что точность метода невелика, а лучевая нагрузка на гениталии существенна. Облучение может спровоцировать злокачественные заболевания половых органов или ухудшить работу яичников.
Зондирование полости матки — метод гинекологического исследования, который проводят с помощью специального маточного зонда.
Ультразвуковое исследование. Если есть спайки, то на снимках видны эхогенные, нерегулярные эксцентричные линейные сигналы — беловатые плотные участки рубцовой ткани или локальное истончение эндометрия. Исследование проводят в лютеиновую фазу (период с момента овуляции и до начала менструаций).

Соногистерография — ультразвуковое исследование, во время которого в полость матки вводят физиологический раствор.
Допплеровское исследование— ультразвуковая оценка органических изменений, нарушающих кровоток. Метод позволяет оценить функциональное состояние эндометрия.
Магнитно-резонансная томография — применяется в случаях тотального поражения полости матки при невозможности провести гистероскопию.

Гистероскопия является самым точным и надёжным методом диагностики синдрома Ашермана . Другие техники выполняют вспомогательное значение и часто дают противоречивые результаты при субмукозных миомах (узлах, растущих в полость матки) и при гиперпластических процессах эндометрия.

Лечение синдрома Ашермана

Операция показана при бесплодии, невынашивании беременности и циклические болях, возникающих из-за затруднения оттока менструальной крови. В последнем случае цель операции состоит в удалении жидкого содержимого из полости матки.

Первые попытки лечить синдром Ашермана заключались в проведении лапаротомии (операции, которая производится путем рассечения передней брюшной стенки скальпелем), утеротомии ( рассечении стенки матки) и пальцевом разрушении спаек. Данные методики имеют лишь историческое значение, поскольку появление гистероскопии значительно улучшило результаты терапии.

Перед операцией, как правило, проводят профилактическое лечение антибиотиками широкого спектра действия. Цель операции — полностью восстановить полость матки. К сожалению, при обширном поражении часто невозможно обнаружить устья маточных труб и найти правильное направление для рассечения сращений. Тогда задача состоит в создании объёма полости матки, достаточного для применения методов вспомогательной репродукции.

Важные аспекты хирургического вмешательства:

За несколько минут до операции проводят трансвлагалищное УЗИ, чтобы чётко представлять изгиб полости матки. Для навигации в сложных случаях используют ультразвук и лапароскопию, хотя эти методы не могут гарантированно предотвратить разрыв стенок матки, если хирург потеряет правильное направление при рассечении сращений.
Рассечение сращений производят от центра полости матки латерально (в боковую сторону) и в сторону устьев маточных труб. Рубцовая ткань, в отличие от миометрия, не кровоточит — это является критерием правильности выбранного курса.
Часто достаточно рассечь плотные сращения в области внутреннего зева и нижней трети полости матки. Это поможет получить доступ ко дну матки, где сращения обычно не очень плотные, и без затруднений освободить устья маточных труб.

Если операция прошла удачно и пациентка чувствует себя хорошо, то уже вечером она может быть выписана. Если процедура была сложной или потребовалось проведение лапароскопии, придётся провести ночь в стационаре.

Прогноз не всегда благоприятен, поэтому особое внимание следует обратить на профилактические меры. Их можно разделить на две группы:

1. Методы первичной профилактики развития спаек в полости матки:

Бережное отношение к матке при выскабливании, снижение числа повторных вмешательств. Этого можно добиться применением гемостатиков (препаратов, останавливающих кровотечение) после абортов, что уменьшит риск повторного выскабливания. При наличии остатков плодного яйца в полости матки не следует торопиться с выскабливанием, так как 95 % плацентарных полипов (остатков беременности) спонтанно разрушаются в течение трёх месяцев на фоне приёма оральных контрацептивов. Если же повторное опорожнение полости матки необходимо, то выполнить это можно деликатно: методом вакуум-аспирации при ультразвуковой навигации.
Чтобы предотвратить развитие спаек после внутриматочной хирургии следует ограничить использование электрохирургии в пользу методики Cold Loop ("Холодная петля") . Технология заключается в том, что при удалении субмукозных узлов 1 и 2 типов (когда часть узла находится в полости матки, а часть в стенке) часть узла в матке постепенно удаляется по кусочкам с помощью высокотемпературной петли. Далее узел извлекается из стенки матки с помощью специальных механических устройств, при этом миометрий сокращается и выталкивает остатки узла в просвет полости матки. Очень важно при этом находиться в правильном слое — между псевдокапсулой (растянутыми тканями матки, покрывающими миоматозный узел) и самой миомой. Это позволяет бескровно выделить узел из ложа и обойтись без прижигания тканей, либо использовать её в минимальном объёме на последнем этапе [15] . Это очень важно, поскольку на обожжённой поверхности полости матки легко образуются спайки, а эндометрий восстанавливается очень медленно, да и высокая температура может повредить нижележащий слой миометрия и возникает риск разрыва матки при последующей беременности.

2. Вторичная профилактика — комплекс мер, направленных на снижение риска повторного появления спаек в полости матки после их рассечения:

После рассечения спаек для стимуляции роста эндометрия следует принимать эстрогены и ввести в полость матки гелевый противоспаечный агент [16][17] . Гель позволяет временно, на пять суток, разобщить противоположные стенки матки и не дать им срастись.
Применение катетера Фолея (трубки для выведения мочи из мочевого пузыря) — заполненный катетер разобщает стенки матки, он может находиться в полости матки до двух недель. С этой же целью применяют различные пластиковые устройства и внутриматочные спирали. Вероятность повторного образования спаек снижается, но остаётся риск инфицирования [18] .

Согласно последним исследованиям, для регенерации эндометрия перспективно применение стволовых клеток[20] .

Несмотря на профилактику спаек, они повторно образуются у 25 % женщин с умеренной степенью синдрома Ашермана и у 75 % с тяжёлой. Беременность наступает у 25-75 % оперированных женщин, доношенные дети рождаются в 26-79 % случаях . Разница в данных связана с тем, что не существует общепризнанной классификации синдрома и единого подхода ко вторичной профилактике заболевания.

В дополнение к вышеперечисленным методикам в послеоперационном периоде используют программируемую газовую дистензию . Метод заключается в том, что для разобщения стенок полость матки заполняют углекислым газом. Под давлением газа полость матки растягивается, что приводит к разрушению нежных спаек. Процедуру проводят последовательно на 3, 7 и 10 день после операции. Дополнительным преимуществом является то, что газ, в отличие от жидкости, не переносит в полость матки микроорганизмы, находящиеся на шейке, это делает процедуру более безопасной.

Читайте также: