Лечение тракционной алопеции и трихотилломании. Рекомендации

Обновлено: 26.04.2024

• Большинство пациентов с гнездной алопецией испытывает тревогу и депрессию, подозревая у себя наличие связанных с алопецией серьезных заболеваний, поэтому первостепенное значение для них имеет психологическая поддержка.

• Лечения алопеции включает применение иммуномодулирующих препаратов (например, кортикостероидов, аптралипа, псоралена плюс ультрафиолет А или ПУВА), контактных сенсибилизаторов (например, динитрохлорбензола, дибутилового эфира скваровой кислоты, дифенилциклопропенона) и биологических иммуномодуляторов (например, миноксидила).
- Пациентам старше 10 лет с поражением не менее 50% волосистой части кожи головы обычно назначаются впутриочаговые инъекции стероидов:

• Триамцинолона ацетонид (кеналог) разводится в шприце изотоническим раствором из расчета 5 мг на 1 мл. Вводится 3- или 5 мл шприцем с иглой 27 G или 30 G. Инъекция выполняется в кожу пораженной области, но не более 4 мл за один сеанс. При очагах в области бровей или роста бороды вводится 2,5 мг/мл.

• Атрофию кожи можно уменьшить, проводя вну-трикожные инъекции с ограничением объема препарата, вводимого на одном участке, а также частоты инъекций (с перерывами между инъек циями не менее 4-6 недель). Не следует повторно выполнять инъекции в очаги с признаками атрофии, которая разрешается самостоятельно в большинстве случаев.

• Поскольку возможно спонтанное возобновление роста волос, инъекции стероидов следует отменить через шесть месяцев, если ответа на терапию не получено.
- У пациентов младше 10 лет можно применять 5% миноксидил, местные стероиды средней силы активности и/или антралин. Комбинация антралина с местными стероидами и/или миноксидилом является хорошим выбором для детей, а также пациентов с распространенным заболеванием, поскольку эта терапия проста в применении и действует эффективно без раздражения кожи.
- Для пациентов с поражением более 50% волосистой части кожи головы эффективным вариантом может оказаться местная иммунотерапия с контактной сенсибилизацией.

• Местный дифенилциклопропенон является методом контактной иммунотерапии, эффективным у некоторых пациентов с распространенной формой гнездной алопеции. В одном рандомизированном перекрестном клиническом исследовании 56 пациентов с хронической распространенной гнездной алопецией (продолжительность заболевания варьировала от одного года до 10 лет, поражение волосистой части кожи головы - 30-100%) лечились методом прогрессивного повышения концентрации дифенилциклопропенона. У 25 из 56 пациентов наблюдалось полное отрастание волос в течение шести месяцев, при этом у 60% пациентов рецидивов не возникало.

• Такие контактные сенсибилизаторы имеют потенциально опасные побочные эффекты, включая мутагенез, появление пузырей, гиперпигментацию и рубцевание, и, следовательно, должны применяться клиницистами с достаточным опытом работы с такими препаратами или в сотрудничестве с опытными дерматологами.

• Миноксидил, ПУВА-терапия и антралин применялись с различной степенью эффективности и также могут рекомендоваться для лечения.

Пациентам с торпидным, резистентным к терапии заболеванием, в косметических целях рекомендуется применение искусственных накладок или трансплантация.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании была показана безопасность и эффективность ароматерапии местными насыщенными маслами при лечении гнездной алопеции.

Гнездная алопеция Гнездная алопеция

б) Рекомендации пациентам с гнездной алопецией:
• Несмотря на обычно наблюдаемое спонтанное выздоровление, течение гнездной алопеции является непредсказуемым и часто характеризуется рецидивирующими периодами потери волос и их повторного отрастания.
• При тотальной и универсальной формах гнездной алопеции спонтанное продолжительное отрастание волос наблюдается достаточно редко.
• Прогноз ухудшается, если алопеция длится свыше одного года.

в) Наблюдение пациента врачом
• Спонтанное выздоровление обычно наблюдается в течение 6-12 месяцев, прогноз полного повторного отрастания волос при ограниченных очагах гнездной алопеции хороший.
• Отрастающие волосы обычно той же структуры и цвета, что и на остальной коже головы, однако вначале они могут быть тонкими и светлыми.
• У 10% пациентов волосы никогда не отрастают, и заболевание принимает хроническое течение. Рекомендуется предоставить пациентам информацию о Национальном Фонде гнездной алопеции и если не обходимо, предложить наблюдение.
• Семейный анамнез гнездной алопеции, дебют заболевания в юном возрасте, сопутствующие иммунные нарушения, дистрофия ногтей, атопия и распространенная потеря волос являются факторами, ухудшающими прогноз гнездной алопеции.

г) Список использованной литературы:
1. Usatine RP. Bald spots on a young girl. J Fam Pract. 2004;53:33-36.
2. Firooz A, Firoozabadi MR, Ghazisaidi B, Dowlati Y. Concepts of patients with alopecia about their disease. BMC Dermatol. 2005; 12(5):1.
3. Springer K, Brown M, Stulberg DL. Common hair loss disorders. Am Fam Physician. 2003;68:93-102,107-108.
4. Choi HJ, Ihm CW. Acute alopecia totalis. Acta Dermatoven Alp Panonica Adriat. 2006;15:27-34.
5. Habif TP. Hair diseases. In: Habif TP ed. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4th ed. Mosby: St Louis, 2004.
6. Price VH.Treatment of hair loss. N Engl J Med. 1999;341(13): 964-973.
7. Cotellessa C, Peris K, Caracciolo E, Mordenti C, Chimenti S. The use of topical diphenylcyclopropenone for the treatment of extensive alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2001;44:73-76.
8. Hay IC, Jamieson M, Ormerod AD. Randomized trial of aromatherapy. Successful treatment for alopecia areata. Arch Dermatol. 1998;134:1349-1352.

Лечение тракционной алопеции и трихотилломании. Рекомендации

• Пациенту необходимо прекратить укладывать волосы в прическу, способствующую возникновению тракционной алопеции. Нельзя туго затягивать волосы в косы или узел.

• Если отмечается эритема, для уменьшения воспаления волосистой части кожи головы можно использовать местные кортикостероиды.

• Для ускорения роста волос в очаге иногда применяется местный миноксидил.

• Лечение трихотилломапии сводится в основном к соответствующим рекомендациям и коррекции поведения пациента.

Тракционная потеря волос

• Если пациент не отзывается на обычные рекомендации, с успехом используется когнитивная поведенческая терапия.

• Флуоксетина гидрохлорид (прозак) в дозе 20-40 мг в лень для взрослых или кломипрамин (анафранил) и дозе 25-250 мг в день для взрослых, или не более 3 мг/кг/день для детей позволяют получить определенный эффект при компульсивном выдергивании волос.

• Беседы с пациентом и его семьей, если они уместны, крайне важны для понимания причины поведения. Часто необходимо разрешить множество различных социальных или эмоциональных проблем, чтобы устранить трихотилломанию у пациента.

• Для лечения алопеции не существует никаких эффек тивных местных препаратов. Однако на зуд волосистой части кожи головы можно воздействовать местными растворами кортикостероидов.

б) Рекомендации пациентам с тракционной потерей волос. Пациенту следует сообщить, что потеря волос при тракционной алопеции вызвана прической, которую необходимо изменить. Важно объяснить, что выпадение некоторой части волос может иметь необратимый характер и что невозможно гарантировать повторный рост волос и предугадать его объем. Необходимо, чтобы дети пациента также избегали подобных причесок для предотвращения развития тракционной алопеции.

Пациентам с трихотилломанией необходимо разъяснить, что их заболевание является самоиндуцированным и может разрешиться после прекращения выдергивания или скручивания волос. Некоторые пациенты выдергивают или скручивают свои волосы неосознанно в состоянии стресса либо, желая успокоиться или расслабиться, например, при отходе ко сну. Следует выявить и обсудить причины, лелжащие в основе такого поведения. Иногда трихотилломаиию можно «заместить» другой поведенческой привычкой, такой как игра с бусинками или потирание камешка.

в) Наблюдение пациента врачом. При тракционной алопеции специального наблюдения не требуется, однако при трихотилломаиии показано наблюдение психиатра или психотерапевта.

г) Список использованной литературы:
1. Springer К, Brown М, Stulberg DL. Common hair loss disorders. Am Fam Physician. 2003;68:93-102,107-108.
2. Messinger ML, Cheng TL. Trichotillomania. Pediatr Rev. 1999;20:249-250.
3. Christenson GA, Crow SJ. The characterization and treatment of trichotillomania. J Clin Psychiat. 1996;57(Suppl 8):42-27.
4. Streichenwein, SM,Thornby, ]I. A long-term, doubleblind, placebo-controlled crossover trial of the efficacy of fluoxetine for trichotillomania. Am J Psychiat. 1995;152:1192.
5. Ninan, PT, Rothbaum, BO, Marsteller, FA, et al. A placebocontrolled trial of cognitive-behavioral therapy and clomipramine in trichotillomania. J Clin Psychiat. 2000;61:47, 10.

Чаще встречается у женщин во время беременности, после отмены пероральных контрацептивов, и как следствие строгих диет.Заболевание занимает второе место по частоте после андрогенетической алопеции.

Фазы развития волоса у человека

Фаза анагена — рост волоса, продолжительность составляет от 2 до 6 лет (в среднем 3 года), в данной фазе находится приблизительно 80-90 % волос.
Фаза катагена — обратное развитие волосяного фолликула длится около 3 нед.Обычно 1% всех волос находятся в фазе катагенеза.
Фаза телогена — период покоя, длится около 3 мес., в этой фазе находится приблизительно 10-15 % волос

В норме у человека ежедневно выпадает от 40 до 80 волос, что связано с окончанием анагенового цикла их развития; на месте выпавших вырастают новые той же толщины, длины и цвета. Этот процесс смены волос изучают при помощи трихограммы, исследуя удаленные волосы под микроскопом. При смене волос у здоровых людей трихограмма не меняется и алопеция не развивается.

Каким образом в норме регулируется переход волос из фазы анагена в фазу катагена, неизвестно, однако есть данные, что определенные факторы могут нарушать нормальное течение цикла роста волос и провоцировать преждевременный согласованный переход большого количества волос из фазы анагена в фазу катагена, а затем — телогена (что приводит к избыточному выпадению волос).

Под влиянием сильного стресса или другого фактора — лихорадки, кровотечения, голодания, беременности, злокачественного заболевания, длительного приема лекарственных препаратов — часть волосяных фолликулов переориентируется на фазу катагена или телогена, которые сопровождаются повышенным выпадением волос (до 250 в сутки). Как только неблагоприятный фактор устраняется, выпадение волос снижается и прекращается.

При телогеновой алопеции волосы выпадают по всей поверхности волосистой части головы.Отмечается повышенная ломкость и выпадение волос, которое отчетливо заметно после мытья и расчесывания.Выпадение волос диффузное и слабовыраженное.Шелушение, воспаление кожи волосистой части головы и очаги полного облысения отсутствуют.В редких случаях наблюдаются линии Бо на ногтях (поперечные полосы или вдавления, одинаково расположенные на нескольких или всех ногтевых пластинках).

Хроническая телогеновая алопеция - постоянный процесс выпадения волос продолжается более 6 месяцев.

Распространенные ситуации, приводящие к телогеновой алопеции

Алопеция, вызванная стрессовыми воздействиями, возникает спустя 2 нед–3 мес после сильных нервных переживаний, чаще у женщин. Волосы вначале выпадают диффузно, а затем у части больных развивается типичная гнездная алопеция.
После лихорадки алопеция возникает спустя 8–10 нед, проявляется заметным разрежением волос по всей поверхности головы, но полного облысения не наступает.
При беременности алопеция чаще всего возникает в II–III триместре и связана с гормональной перестройкой организма женщины. Зона разреженных волос заметнее в теменной области. Изучение трихограмм показывает, что во второй половине беременности увеличивается количество волос, находящихся в фазе телогена (25%), скорость роста волос снижается. В последнем триместре у беременных можно наблюдать либо алопецию лобно-височной области, либо признаки гирсутизма.
Послеродовые алопеции развиваются в первые месяцы после родов и носят характер диффузного облысения, в основном в височно-теменной области. Количество телогеновых волос резко увеличивается (до 30%). Волосы восстанавливаются полностью через 4–12 месяцев. У некоторых больных выпадение волос может повториться.
Алопеции, связанные с голоданием или недостаточным питанием, проявляются диффузным выпадением волос на поверхности кожи головы. Характерно истончение оставшихся волос, которые становятся сухими, ломкими. Заболевание может сопровождаться слабостью, отеками, желудочно-кишечными расстройствами. Описано два клинических случая развития гнездной алопеции при целиакии у детей (девочки 29 дней и 13 лет) c выявлением иммуноглобулинов класса A и G; аглютеновая диета приводила к полному восстановлению роста волос в очагах поражения .
Алопеция при массивной кровопотере, очевидно, обусловлена развивающимся дефицитом белков и железа. Диффузное выпадение волос в этих случаях связано с переходом физиологической смены волос в телогеновую фазу.
В некоторых случаях алопеция развивается у женщин, длительно принимающих гормональные контрацептивы без соответствующего контроля. В подобных случаях процесс может начаться через 2–4 нед и продолжаться в течение 3–4 мес приема контрацептивов. Выпадение волос при этом обусловлено воздействием высоких концентраций эстрогенов на физиологическую смену волос — переход в телогеновый тип. Выздоровление наступает после отмены контрацептивов.
Длительный прием преднизолона приводит к дистрофии матрицы волоса, фолликулы волос переходят в катагеновую фазу развития. Изучение трихограмм в таких случаях помогает установить диагноз. Увеличение количества телогеновых волос до 20% считают неблагоприятным показателем.
Описано возникновение телогенового выпадения волос через 2–4 мес после аллергического контактного дерматита кожи волосистой части головы на краску для волос, которое, наиболее вероятно, связано с высвобождением цитокинов в процессе воспалительной реакции .

Диагностика при этом виде алопеции проводится на основании анамнеза, трихоскопии и трихограммы (микроскопия растущих и выпавших волос).

Диагноз алопеции в фазе телогена устанавливают при выявлении повышенного выпадения волос спустя 2-4 мес. после перенесенного заболевания или травмы.
Ежедневный подсчет выпавших волос (пациента просят собирать выпавшие волосы в конверты с указаниям даты и времени). Выпадение более 100 волос в день указывает на заболевание
Тест на растяжение.Для оценки прочности волос прядь с 30-40 волосами зажимают между большим и указательным пальцем и тянут, прилагая постоянное усилие. Выпадение более 6 волос свидетельствует о повышенной ломкости волос.

Показано лабораторное исследование

Общий анализ крови
Регулярное исследование мочи
Исследование в сыворотки крови уровня витамина D
Исследование гормонов щитовидной железы
Исследование в сыворотке уровня кальция для диагностики гипокальциемии
Определение уровния витамина B12 (гиповитаминоз распространеный у вегетарианцев и лиц с пернициозной анемией, атрофическим гастритом, синдромами мальабсорбции и / или аутоиммунными нарушениями)
Исследование уровня белков сыворотки крови для выявления гипопротеинемии при недоедании
Исследование в сыворотке крови уровня цинка для выявления его дефицита
Профиль железа (общая железосвязывающая способность и уровень ферритина в сыворотке) для диагностики дефицита железа
Уровень анти-мюллерового гормона и тестостерона в сыворотке крови при смешанной алопеции
Антитела против dsDNA при подозрении на аутоиммунные заболевания.

Трихограмма

Для волос, находящихся в фазе телогена, характерно наличие непигментированных корней в форме булавы.

Трихоскопия

синяя стрелка - короткие вертикально отрастающие волосы
белая стрелка пустующие волосяные фолликулы (белые
серая стрелка - перифолликулярная пигментация (серая стрелка)
зеленая стрелка - одиночные фолликулярныеюниты (зеленая стрелка

Трихоскопические особенности андрогенетической и телогеновой алопеций

очаговое выпадение волос
характерно наличие очагов полного облысения округлой или овальной формы
может сочетаться с симптомом наперстка на ногтевых пластинах

характерно наличие двусторонних симметричных очагов облысения
наблюдается разрежение волос или полное облысение, особенно по линии роста волос и вдоль пробора
чаще всего встречается у девочек , что связано с ношением ими причесок, предусматривающих стягивание волос в тугие косички и(или) вплетение в волосы тяжелых украшений

отсутствие волос, как правило, очаговое
наблюдаются шелушение и признаки воспаления кожи волосистой части головы
обломанные волосы в виде черных точек
может наблюдаться региональная лимфаденопатия
при микроскопии соскобов и при выделении культуры возбудителя обнаруживаются грибы

отсутствие волос, как правило, очаговое
очаги неполного облысения с неровными краями
присутствуют волосы различной длины

встречается чаще у детей от 1 года до 6 лет
разрежение и тусклость волосяного покрова сохраняются длительное время
рост волос замедлен (пациенты редко или вообще не подстригаются)
при микроскопии выявдяется «расшатанные» волосы (складчатость кутикулы и дистрофия волосяных луковиц, находящихся в фазе анагена)

прием медикаментов в анамнезе

Следует установить причину заболевания. Телогеновая алопеция продолжается от 6 месяцев до года. Как правило, со временем выпадение волос прекращается и волосы полностью отрастают.

Тракционная потеря волос и трихотилломания. Причины и диагностика

Тракционная алопеция вследствие стягивания волос в тугой узел

б) Распространенность (эпидемиология):
• Распространенность тракционной алопеции неизвестна и весьма разнообразна из-за различии в культурных традициях, касающихся причесок. Тракционная алопеция чаще всего наблюдается у женщин и детей.
• Распространенность трихотилломании также трудно определить, по предположительным оценкам в США она наблюдается примерно у 1,5% мужчин и у 3,4% женщин. Средний возраст начала трихотилломании у мальчиков составляет 8 лет, а у девочек - 12 лет, это самая распространенная причина детской алопеции.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Тракционная алопеция наблюдается у лиц, подвергающих свои волосы постоянному натяжению, заплетая их в тугие косы, используя тяжелые накладки или парики из натуральных волос или закручивая их в узел. Тракционная алопеция также характерна для женщин, собирающих волосы в «конский хвост».

• Хроническое натяжение стержней волос вызывает воспаление волосяных фолликулов, которое в итоге приводит к прекращению роста волос. Потеря волос вследствие тракционной алопеции может принять необратимый характер, поэтому очень важны профилактика и раннее лечение.

• Тракционная алопеция наиболее часто наблюдается у темнокожих женщин, заплетающих волосы в тугие косички или стягивающих их тугим узлом в юности и во взрослом возрасте. Может также наблюдаться у лиц, длительное время носивших парики или шиньоны.

• Трихотилломания является подтипом тракционной алопеции и проявляется повторяющимся выдергиванием волос на протяжении длительного времени, а также иногда их поеданием (трихофагией), что приводит к образованию трихобезоаров. В настоящее время заболевание считается психическим расстройством, классифицируемым как расстройство привычек и влечений.

• Дети, страдающие трихотилломанией, могут избавиться от непреодолимого желания выдергивать волосы при поддержке родителей и по мере взросления. Взрослые, страдающие трихотилломанией, даже осознавшие свою проблему, могут нуждаться в помощи психиатра для корректировки поведения. Потеря волос, вначале обратимая, может стать фатальной, если привычка долю сохраняется.

Трихотилломании у 11-летнего мальчика. Обратите внимание на неполную потерю волос и необычный геометрический рисунок. Ребенку оказана помощь, и волосы вновь отрастают Хроническая потеря волос у 39-летней женщины с трихотилломанией

г) Клиника. У пациентов с тракционной алопецией наблюдается уменьшение количества волосяных фолликулов в пораженной области и, как следствие, уменьшение густоты волос. Выпадение волос обычно наблюдается в лобной и височной областях, однако зависит от фасона прически, провоцирующей алопецию. В типичных случаях воспаление или шелушение на волосистой части кожи головы не отмечается, равно как и боли или других явлений дискомфорта, связанных с этим состоянием. В начале заболевания у пациентов с трихотилломанией нередко отмечаются коротко обломанные волосы без признаков воспаления или шелушения. Очаги поражения не лишены волос полностью, в них встречаются волоски различной длины. Могут образоваться щетинковые волосы, слишком короткие для выдергивания. Рисунок облысения нередко довольно причудливый, с участками неполной потери волос. Волосистая часть кожи головы не изменена либо с участками эритемы и пустулообразования. При хроническом выдергивании утрата волос может стать необратимой. Иногда друзьям или членам семьи удается пронаблюдать, каким образом пациент выдергивает или скручивает свои волосы.

д) Локализация тракционной потери волос. Алопеция вследствие трихотилломании обычно наблюдается на волосистой части кожи головы, но может возникать на любом участке тела, до которого пациент может дотянуться. Тракционная алопеция развивается на любом участке волосистой части кожи головы, но чаще всего встречается у передней границы роста волос. Это именно та область, откуда волосы стягиваются в косы по бокам от лица или собираются в узел на макушке.

е) Анализы при тракционной алопеции. Для установления диагноза лабораторные тесты не нужны. Чтобы обнаружить уменьшение числа фолликулов можно использовать ручную лупу. Для диагностики и исключения других причин заболевания может потребоваться биопсия волосистой части кожи головы (4-мм трепанобиопсия), особенно при трихотилломании, поскольку пациент нередко отрицает свою привычку.

Гипо- или гипертиреоидизм иногда ассоциируются с телогеиовым выпадением волос или гнездной алопецией. Если анамнез и данные физикального обследования недостаточно убедительны, и возникают сомнения, что выпадение полос спровоцировано самим пациентом, целесообразно определение уровня тиреостимулирующего гормона (ТСГ).

Лоб пациентки, представленной на рисунке выше. В результате хронической травмы потеря волос стала необратимой Крупный план обломанных волос на волосистой части кожи головы у 16-летней девушки стрихотилломанией. Вначале пациентка отрицала манипуляции со своими волосами, однако результаты биопсии однозначно указывали на это состояние, после чего она призналась, что ежедневно приглаживает свои волосы и иногда выдергивает их, чтобы придать прическе гладкий и ровный вид

ж) Дифференциальная диагностика тракционной потери волос:

• Гнездная алопеция проявляется полным отсутствием волос в очаге поражения и наличием характерных волосков в виде «восклицательного знака». Диаметр таких волос меньше возле кожи головы и больше на удаленных от поверхности кожи участках, что придает волосам вид «восклицательного знака». Повторно отрастающие волосы в очагах гнездной алопеции часто бывают очень светлыми.

• Дерматофития волосистой части кожи головы характеризуется обломанными возле поверхности кожи волосяными стержнями и проявляется шелушением и/или воспалением. Некоторые очаги дерматофитии волосистой части кожи головы флюоресцируют при осмотре под лампой Вуда (ультрафиолетовые лучи). При микроскопическом исследовании с КОН можно выявить наличие дерматофита. Иногда для установления диагноза необходимо культуральное исследование волос и чешуек.

• Рубцующаяся алопеция (плоский лишай волосистой части кожи головы, подрывающий фолликулит) характеризуется утратой волосяных фолликулов и отсутствием волос. На волосистой части кожи головы развиваются рубцы и наблюдаются изменения пигментации.

• Телогеновое выпадение волос (послеродовая потеря волос) ассоциируется с потерей волос в послеродовом периоде и может возникать после других стрессовых событий, таких как хирургическая операция или тяжелая болезнь, при этом равномерное выпадение волос приводит к уменьшению густоты всего волосяного покрова головы, в отличие от очагового поредения волос при тракционной алопеции.

• Андрогенетическая алопеция поредение волос в центральных областях головы у женщин и на макуш ке и висках у мужчин. У женщин при подобных симптомах необходимо исключить такие гормональные нарушения, как гирсутизм, аменорея или бесплодие.

Последние достижения в лечении трихотилломании

Трихотилломания – это состояние, при котором люди испытывают навязчивое желание вырывать волосы, что ведет к поредению волосяного покрова. Этим расстройством страдает ориентировочно 0,5-2,0% населения. В DSM-5 (и будущей МКБ-11 – прим.ред.) трихотилломания находится в рубрике обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства.

Поведенческая терапия была успешно использована в лечении трихотилломании, но не все пациенты желают или могут соблюдать эту стратегию лечения, поэтому существует необходимость в эффективных фармакологических вариантах лечения. Исторически фармакотерапия для лечения данного расстройства в большинстве случаев была неэффективной, но в этом отношении появились некоторые находки. Флуоксетин, кломипрамин, оланзапин и налтрексон использовались в лечении трихотилломании, но свидетельства их эффективности были различными, а профили побочных эффектов ограничивали практическое применение. Последние достижения в понимании патофизиологии трихотилломании, а также доказательства эффекта, наблюдаемого при применении некоторых глутаматных модуляторов, таких как N-ацетилцистеин и дронабинол, предоставили новые потенциальные варианты фармакотерапии.

Клинические черты трихотилломании

Критерии трихотилломании в DSM-5:

Повторяющееся выдирание волос, которое ведет к потере волосяного покрова
B. Повторяющиеся попытки уменьшить или полностью прекратить выдирание волос
Выдирание волос оказывает значимый дистресс или нарушение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования
Данное состояние не связано с другими медицинскими заболеваниями (например, дерматологическими)
Выдирание волос не может объясняться наличием другого психического расстройства (например, попытки улучшить воспринимаемый дефект или недостаток во внешности при дисморфофобии)

В недавнем исследовании было отмечено, что средний возраст начала трихотилломании значительно различался у мужчин и женщин. Общий средний возраст заболевания составил 17,7 года, средний возраст у женщин -14,8 лет и 19,0 лет у мужчин.

Наиболее распространенные места, где пациенты выдирают волосы, – это скальп, брови, лобковая область, ресницы и борода.

Дермоскопические особенности трихотилломании включают в себя снижение плотности волос, ломкость волосков различной длины, спиральные или короткие пушковые волосы, трихоптилоз (секущиеся волосы), случайные желтые точки и отсутствие волос в области очага как при очаговой алопеции.

Были описаны два различных типа трихотилломании, «автоматический» и «сфокусированный», но большинство людей демонстрируют признаки обоих типов. Люди с автоматическим типом часто не осознают, что они вытягивают волосы, тогда как люди с сфокусированным типом часто описывают переживание в процессе вытягивания волос как неотъемлемую часть своего состояния. Пациенты описывают ощущение удовольствия или снижения негативных эмоций во время вытягивания волос.

Варианты трихотилломании

Было описано три основных дополнительных варианта психодерматологических трихозов, которые приводят к выпадению волос: трихотейромания (втирание / расчесывание пораженного участка), трихотемномания (бритье / стрижка) и триходаганомания (кусание волос).

Трихотейроманию часто лечат с помощью высоких доз глюкокортикоидных кремов, при этом эффективность варьируется. В клиническом случае был показан хороший ответ на лечение N-ацетилцистеином у 47-летнего мужчины, у которого имелось частичное улучшение через восемь недель и полное отрастание волос через 16 недель после лечение 1200 мг N-ацетилцистеином в день.

Лечение трихотилломании

Лечение включает в себя как психотерапевтические, так и фармакологические вмешательства. Рекомендации по лечению в зависимости от возраста пациента:

Дошкольный возраст. В этой возрастной группе трихотилломания рассматривается как расстройство привычек аналогично сосанию большого пальца и исчезает сама по себе. Наиболее эффективны родительская поддержка и обучение о доброкачественном течении расстройства.
Школьный возраст. В школьном возрасте поведенческие подходы были признаны более эффективными, чем фармакотерапия. Из-за возможности коморбидного психического расстройства, психиатрическое направление является оправданным в этой возрастной группе.
Подростки и взрослые. Наиболее эффективно сочетание психофармакотерапии, поведенческой терапии и терапии сопутствующих психических расстройств

Нефармакологические вмешательства

Тренировка замены поведенческих паттернов – разновидность КПТ, которая используется как 1 линия нефармакологических вмешательств при трихотилломании. Эта терапия включает в себя оказание помощи пациенту в более глубоком осознании его поведения, вызывающего выдергивание волос, и его контекста, а затем замену этого поведения другим поведением – таким как сжать руку в кулак, который можно удерживать до тех пор, пока не пройдет тяга к выдергиванию волос.

Тренировка по контролю над стимулами

Тренинг по контролю над стимулами включает изменение среды человека, чтобы сделать ее менее удобной для того,чтобы выдернуть волосы. Это может включать в себя удаление вещей, которые облегчают вырывание волос или добавление вещей, которые препятствуют такому поведению. Примеры включают в себя удаление зеркал или добавление объекта, занимающего руки пациента, такого как шарик для снятия напряжения или вращающийся предмет.

Терапия принятия и ответственности

Терапия принятия и ответственности пытается помочь пациентам достичь поведение, вызывающее вытягивание волос, с точки зрения вмешательства в достижение личных или жизненных целей

Фармакологические вмешательства

Хотя не существует одобренных FDA лекарств для лечения трихотилломании, в связи с коморбидностью данного состояния с другими психическими расстройствами, фармакотерапия первой линии обычно состоит из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклического антидепрессанта кломипрамина.

СИОЗС широко используются для лечения трихотилломании как у взрослых, так и у детей, но свидетельства о преимуществе слабые. На моделях животных было показано, что СИОЗС снижают чрезмерный уход за шерстью у мышей, генетические характеристики которого связаны с патогенезом трихотилломании. В исследованиях на людях мета-анализ McGuire и соавторов нашел умеренный эффект при применении СИОЗС в лечении трихотилломании. Однако предыдущий мета-анализ показал, что кломипрамин более эффективен по сравнению с плацебо, но для СИОЗС такой закономерности не отмечается. В небольшом открытом 16 недельном исследовании была показана эффективность флуоксетина в дозах до 80 мг/сут в уменьшении выдирания волос, однако в исследовании не наблюдалось контрольной группы. Плацебо-контролируемые двойные слепые исследования не показали существенного преимущества флуоксетина в сравнении с плацебо. Так как у лиц с трихотилломанией часто наблюдаются коморбидные психические расстройства, такие как депрессия и тревога, то есть все основания назначить СИОЗС в план лечения таких больных.

Антипсихотики были рассмотрены как потенциальные препараты для лечения трихотилломании вследствие их эффективности в лечении тиков и частой коморбидности трихотилломании и тикозных расстройств. Наиболее изученным препаратом в лечении данных пациентов оказался оланзапин, однако есть данные об эффективности рисперидона и галоперидола. Однако не следует забывать о серьезных побочных эффектах, возникающих в процессе терапии антипсихотиками и соотносить их с потенциальной пользой в лечении трихотилломании.

Механизм действия данных препаратов в лечении трихотилломании вероятно заключается в уменьшении химического вознаграждения при выдирании волос. К сожалению, в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании Grant и соавторов, налтрексон не показал значительных различий в уменьшении выдирания волос по сравнению с плацебо при лечении трихотилломании, хотя он значительно улучшил когнитивную гибкость.

Новейшие препараты в лечении трихотилломании

Механизм действия N-ацетилцистеина при неврологических и психических расстройствах не полностью ясен, но может помочь защитить от ряда патологических процессов, таких как окислительный стресс, нейровоспаление, нарушение регуляции глютамина и дофамина. Предполагается, что для нарушений импульсного контроля, включая трихотилломанию, N-ацетилцистеин действует главным образом посредством регуляции уровня синаптического глутамата в мозге и снижения цитотоксичности. Доказательства эффективности N-ацетилцистеин в терапии трихотилломании в разных исследованиях разнятся. В двух основных проведенных плацебо-контролируемых исследованиях одно показало значительное преимущество по сравнению с плацебо, в то время как второе – не показало.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2009 года, в котором изучалось применение N-ацетилцистеина у 50 взрослых с трихотилломанией, было обнаружено, что N-ацетилцистеин в дозировке 1,200 мг дважды в день демонстрирует значительную пользу по сравнению с плацебо.

Из-за его относительной безопасности и переносимости по сравнению с другими методами лечения трихотилломании, такими как антидепрессанты или антипсихотики, и его низкой стоимостью, N-ацетилцистеин может стать важным вариантом лечения для тех, кто борется с этим расстройством. Однако необходимы дальнейшие исследования, включая более крупные, долгосрочные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с более стандартизированными итоговыми показателями.

Доказано, что расторопша обладает антиоксидантными свойствами и неоценимым доказательством в лечении трихотилломании. В недавнем двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании было обнаружено, что расторопша не имеет существенного преимущества по сравнению с плацебо в снижении тяжести трихотилломании, оцениваемой в соответствии со шкалой Национального института психического здоровья. Однако было установлено преимущество в отношении балла по шкале глобального клинического впечатления и уменьшения времени, которое затрачивается на выдергивание волос за неделю. В исследовании приняли участие 20 человек в возрасте 12-65 лет, 19 из которых были женщины.

Считается, что кишечная микробиота влияет на поведение несколькими способами. К ним относятся эффекты на передачу сигналов блуждающего нерва (возможно, посредством синтеза серотонина энтерохромаффинными клетками), минеральный метаболизм, модуляция уровней циркулирующих цитокинов и изменения в обмене нейротрансмиттера. Кроме того, возможная роль заключается в изменении экспрессии генов нейротрофического фактора, опосредованная короткоцепочечными жирными кислотами модуляция рецепторов, связанных с G-белком, а также изменения в гипоталамо-гипофизарной оси.

Исследования на животных показали, что кишечная микробиота может также влиять на развитие мозга млекопитающих, включая развитие стриатума, который (среди других зон мозга) имеет структурные нарушения у лиц с трихотилломанией.

Дронабинол, агонист каннабиноидов, может принести потенциальную пользу в лечении трихотилломании за счет снижения цитотоксичности глутамата в стриатуме. В небольшом открытом исследовании дронабинол показал значительное преимущество в сокращении выдирания волос у 9 из 12 пациентов.

Предполагаемый потенциальный механизм действия инозитола на психические расстройства заключается в ослаблении десенсибилизации рецептора серотонина-2, так как система вторичного посредника фосфатидилинозитола используется этими рецепторами. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Leppink et al.обнаружили, что инозитол не имеет значительного преимущества перед плацебо. Исследование длилось 10 недель, а из 38 участников большую часть составляли женщины. 19 пациентов получали инозитол, остальные 19 – плацебо.

Заключение

Трихотилломания – сложное психодерматологическое расстройство, которому еще предстоит много исследований относительно его патогенеза и фармакологического лечения. Исследования коморбидности и генетики данного состояния показали потенциал для будущих исследований и новые стратегии для персонализированного лечения. Кроме того, некоторые новые варианты фармакотерапии, включая монотерапию или дополнительное назначение препаратов подают надежду. Примечательно, что N-ацетилцистеин, по-видимому, может быть хорошо переносимым и безопасным потенциальным лечением для взрослых с трихотилломанией. Другой вариант включает дополнительные методы лечения, такие как пробиотики и агонист каннабиноидов – дронабинол, но необходимы дополнительные исследования.

Автор перевода: Гаджиева Ф.Ш.

Источник: Everett GJ, Jafferany M, Skurya J. Recent advances in the treatment of trichotillomania (hair-pulling disorder) [published online ahead of print, 2020 Jun 12]. Dermatol Ther. 2020;e13818. doi:10.1111/dth.13818

Читайте также: