Лечение синдрома Туретта. Лечение поздних дискинезий.

Обновлено: 27.04.2024

Лечение синдрома Туретта. Лечение поздних дискинезий.

Синдром Туретта (СТ) характеризуется различными вариантами тиков. Это могут быть простые подергивания головой, вокализации, копролалия или сложные виды поведения по типу ритуалов. Тики могут ассоциироваться с обсессивно-компульсивным поведением или дефицитом внимания (ДВ), а также более сложными видами нарушений поведения, которые особенно трудно лечить у детей.

- Простые моторные тики хорошо поддаются лечению теми нейролептиками, которые обладают экстрапирамидными эффектами. Основной препарат этой группы — галоперидол. Для лечения тиков специально был разработан пимозид (pan), который обладает менее выраженным седативным действием, чем галоперидол. Эффективными препаратами также являются трифлуоперазин (стелазин) и тиотиксен (наван). Применяемый нейролептик может утрачивать свою эффективность со временем, поэтому может потребоваться его замена на другой препарат этой же группы.

Для лечения тиков обычно не требуются большие дозы препаратов (для галоперидола дозировка обычно составляет не более 10 мг/сут.), хотя подбор дозы должен быть индивидуальным и требуемая доза препарата может меняться со временем. Более сложные виды тиков вызывают большие сложности лечения. Иногда очень трудной оказывается дифференциальная диагностика комплексных тиков, сопровождающимися ритуальным поведением и непосредственно обсессивным поведением. При лечении СТ могут проявиться побочные эффекты нейролептиков. Особенно нежелательными оказываются седативный эффект и депрессия. Следует помнить о таком осложнении терапии нейролептиками, как поздние дискинезии, хотя риск их появления у больных СТ невелик.

- Лечение обсессивно-компульсивного поведения, наблюдаемого при СТ, не отличается от лечения подобных нарушений в рамках других психиатрических заболеваний. Применяются кломипрамин (анафранил) и ингибиторы обратного захвата серотонина, например, флуоксетин (прозак). Основными побочными эффектами лечения кломипрамином являются седативный и антихолинергический.

- Дефицит внимания (ДВ), как и другие нарушения поведения у детей, обычно трудно поддаются лечению. Выраженность ДВ можно уменьшить, назначив стимуляторы ЦНС, типа метилфенидата (риталина), однако они обычно усиливают тики. Иногда тики появляются при лечении изолированного синдрома дефицита внимания, однако роль стимуляторов ЦНС в патогенезе СТ на сегодняшний день не установлена. Поведенческие расстройства у детей при СТ нередко требуют проведения семейной психотерапии и других нефармакологических методов лечения.

Лечение поздних дискинезий.

Поздние дискинезии (ПД) — гиперкинезы, возникающие на фоне длительного лечения антагонистами рецепторов дофамина. Наиболее частая причина этих нарушений — прием нейролептиков, реже ПД наблюдаются при приеме противорвотных средств, особенно метоклопрамида (реглана, церукала). Дискинезии проявляются непроизвольными движениями рта, щек, языка (оро-букко-лингвальные дискинезии) и другими видами гиперкинезов.

Патофизиология поздней дискинезии не до конца изучена. Вероятно, одним из объяснений развития ПД в ответ на прием некоторых препаратов является то, что в нейронах стриатума развивается гиперчувствительность дофаминовых рецепторов. Непроизвольные движения обычно усиливаются или могут впервые появиться сразу же после прекращения воздействия причинного фактора. И, наоборот, первоначально уменьшаются после того, как прием препарата возобновлен или увеличена его доза. Вместе с тем, возобновление приема антагонистов дофаминовых рецепторов или увеличение дозы их приема, в конечном счете, ухудшает течение основного патологического процесса.

Таким образом, на ранних стадиях лечения дофаминергическими препаратами наблюдаются клинические изменения, противоположные по своим проявлениям долгосрочным эффектам этих средств.

Описано положительное действие ряда препаратов на проявления ПД, однако широкомасштабных проспективных исследований с участием большого количества больных не проводилось. Антихолинергические средства в целом усиливают выраженность гиперкинезов, однако они используются для лечения дистонии, когда она развивается в рамках поздних дискинезии. Предполагается также, что амантадин и агонисты рецепторов дофамина нормализуют функцию дофаминовых рецепторов, однако клинические испытания не дают точного подтверждения этих эффектов.

- Препараты, подавляющие дофаминергическую нейротрансмиссию на пресинапти-ческом уровне, считаются наиболее эффективными в лечении ПД. Они обладают наименьшим риском ухудшения течения основного заболевания. Чаще всего из таких препаратов применяются резерпин и тетрабеназин *. Резерпин назначается в дозировке 0,10—0,25 мг три раза в сутки. Этот препарат потенциально обладает несколькими побочными эффектами. К ним относятся паркинсонизм, депрессия, ортостатическая гипотензия и пептическая язва. Несмотря на перечисленные ограничения, при соблюдении условий приема резерпин обеспечивает значительное облегчение состояния больных.

- Бензодиазепины также полезны в лечении мягких форм ПД. Эти данные подтверждаются экспериментальными исследованиями, которые выявили утрату ГАМК-рецепторов ъ моделях ПД у животных. Уменьшение выраженности симптомов достигается длительным приемом клоназепама, обычно 1,5—3,0 мг/сут. Частые побочные эффекты бензодиазепинов — седативное действие и депрессия.

- Нейролептики могут потребоваться в случаях выраженных симптомов, нарушающих повседневную активность больного. Рекомендуется их использование в минимальных дозах. Обычно можно добиться значительного улучшения состояния, назначив галоперидол 0,25 мг/сут. Отмена нейролептиков должна быть очень постепенной, иногда в течение одного-двух лет. После отмены нейролептиков не рекомендуется возобновлять их применение, т. к. это может привести к появлению ПД.

- Данные последних исследований свидетельствуют о хорошем эффекте витамина Е в лечении ПД. Рекомендуемая доза — 400 ME три раза в сутки во время еды. Побочные эффекты наблюдаются крайне редко.

- Подход к лечению поздних дискинезий должен быть индивидуальным, при этом пациент должен быть настроен на длительное лечение. Большинству больных для достижения оптимальных результатов требуется комбинированная терапия. Обычно используются бензодиазепины в сочетании с резерпином или небольшими дозами нейролептиков. Постепенное улучшение после прекращения приема нейролептиков может наблюдаться в течение двух лет. Частота ремиссии составляет около 60%. В некоторых случаях пожилым больным рекомендуют увеличить дозу приема нейролептика с целью подавления ПД. Однако положительный эффект при этом длится обычно не более нескольких месяцев.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Синдром Туретта - симптомы и лечение

Что такое синдром Туретта? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Диордиева Максима Борисовича, психиатра со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Диордиева Максима Борисовича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Владимир Вожжов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Туретта (Tourette's syndrome) — это заболевание нервной системы, при котором возникают множественные двигательные и вокальные тики. Для постановки диагноза они должны присутствовать дольше года.

Впервые заболевание, похожее на синдром Туретта, было описано в 1486 году в книге «Молот ведьм». Там упоминался священник с моторными и вокальными тиками, считавшийся одержимым. В конце XIX века симптомы заболевания на примере нескольких пациентов описал вместе с коллегами французский невролог Жорж Жиль де ла Туретт, в честь которого и назван синдром [1] .

Обычно синдром Туретта проявляется уже в детстве, но часто заболевание выявляют поздно или не диагностируют вовсе, так как родители не обращают на тики должного внимания. Из-за этого маленькие пациенты не получают своевременной помощи и могут страдать не только от самих тиков, но и от психологических проблем, связанных с заболеванием. В Европе от возникновения первых симптомов синдрома Туретта до постановки диагноза проходит в среднем более 5 лет [2] .

Распространённость синдрома Туретта

Синдром Туретта очень распространён — он встречается примерно у 10 из 1000 детей. В России его диагностируют у 8 человек на 10 000 населения, им могут страдать до 5 % школьников [3] . Мужчины болеют чаще, чем женщины: соотношение между ними составляет примерно 3 к 1.

Причины синдрома Туретта

Синдром Туретта — это генетическое расстройство, которое передаётся от родителей. Однако точный механизм наследования и ген, ответственный за болезнь, не известны. Риск передачи заболевания ребёнку составляет около 50 %. В прошлом, в начале XX века, тики считались следствием психотравм, но современная медицина это отвергает, так как такое предположение не удалось доказать [4] . Психосоциальные факторы и аутоиммунные заболевания не являются причиной синдрома Туретта, но могут влиять на тяжесть течения болезни.

Существует теория, что недостаток магния в организме и связанные с ним нарушения обмена веществ могут влиять на развитие синдрома Туретта. Косвенным доказательством этого служит то, что препараты с некоторыми соединениями магния могут улучшать состояние больных. Однако большие исследования на эту тему не проводились [5] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома Туретта

Синдром Туретта проявляется тиками — быстрыми, внезапными, повторяющимися навязчивыми движениями или произнесением звуков. Чаще всего они возникают у мальчиков в возрасте от 4 до 11 лет. Тяжесть тиков доходит до пика примерно в 10–12 лет и ослабляется в подростковом возрасте. Большинство тиков исчезают спонтанно, но примерно у 1 % детей они сохраняются во взрослой жизни [7] .

Выделяют две основные группы тиков:

Моторные тики — это непроизвольные движения частей тела. Самый распространённый из них — усиленное моргание. Также могут возникать подпрыгивания, постукивания по себе, развороты и повороты тела, гримасы, плевки, нецензурная жестикуляция и повторения чужих движений (копропраксия и эхопраксия).
Вокальные, или звуковые, тики — это навязчивое произношение звуков, реже слов. Может проявляться кашлем, покашливанием, кряхтением. Иногда таких детей ошибочно лечат от бронхитов, трахеитов и бронхиальной астмы. Синдром Туретта часто ассоциируется с копролалией — внезапным высказыванием нецензурных фраз или слов, которое зачастую сопровождается копропраксией. Однако копролалия возникает только у 10 % пациентов [6] . Помимо копролалии, они могут повторять чужие слова, собственное слово или фразу (эхолалия и палилалия).

При синдроме Туретта моторные тики обязательно сочетаются с вокальными. Если присутствуют моторные тики, но нет вокальных, то стоит заподозрить другие заболевания: органическое поражение головного мозга, эпилепсию, синдром дефицита внимания (СДВГ), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

У многих детей и подростков с синдромом Туретта также отмечается СДВГ, ОКР, повышенная агрессивность, тревожность и склонность к депрессиям.

При синдроме Туретта интеллектуальные способности не нарушаются. Дети с этим заболеванием могут сильно расстраиваться от подшучиваний своих сверстников. При эмоциональном напряжении, вызванном пристальным вниманием или насмешками окружающих, тики могут усиливаться.

Форма тиков при синдроме Туретта может меняться в течение суток или недели, например от лёгких единичных моторных тиков утром или в начале недели до сложных и множественных по вечерам или под конец учебной недели. Видимо, их выраженность зависит в том числе от психоэмоциональных нагрузок.

Иногда дети пытаются сдерживать тики, но такой контроль возможен лишь в некоторой степени. Когда ребёнок старается подавить тики, симптомы могут усилиться. Попытка сдержать тик вызывает выраженный дискомфорт, из-за чего возрастает тревога — тикозные движения, наоборот, немного успокаивают. Из-за стресса, тревожных состояний и усталости тики могут учащаться и усиливаться.

Патогенез синдрома Туретта

Патогенез синдрома Туретта до конца не изучен. Известно лишь, что расстройство вызвано генетическими причинами. Скорее всего, при определённых генетических факторах нарушается работа нейромедиаторных систем в подкорковых образованиях и лобной коре.

Помимо генетических факторов, в патогенезе может участвовать и органическое повреждение головного мозга, например при патологии беременности и родов, черепно-мозговых травмах или нейроинфекциях.

Основная роль в патогенезе заболевания, вероятно, принадлежит дисфункции лобных долей. Считается, что большую роль в развитии синдрома Туретта играет правая лобно-височная область, сенсомоторные отделы орбитофронтальной коры, моторная область, базальные ганглии и поясная извилина. Также важное значение имеют нарушения в кортико-стрио-таламо-кортикальном контуре — нейронных цепях, связывающих кору, базальные ганглии и таламус.

Нарушения в работе этих структур также характерны для детей с ОКР и СДВГ — эти заболевания часто сопутствуют синдрому Туретта. Даже известны генетически связанные с синдромом Туретта формы ОКР (преимущественно ОКР с навязчивыми действиями — F42.1).

Предположительно, при синдроме Туретта нарушается работа дофаминергической системы. Изменения, вероятно, затрагивают серотонин-, норадреналин-, глутамат-, холин-, ГАМКергическую и опиоидную системы. Косвенно на связь синдрома Туретта с дофамином указывает то, что тики уменьшаются при лечении препаратами, которые воздействуют на передачу нервного импульса, вызванную дофамином ( например, путём блокады постсинаптических D2-рецепторов) [2] .

Классификация и стадии развития синдрома Туретта

Синдром Туретта — это разновидность хронических тиковых (или тикозных) нарушений. В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется как F95.2 Комбинированные голосовые и множественные двигательные тики.

В следующей Международной классификации болезней (МКБ-11) тики и синдром Туретта из психических расстройств перенесены в неврологические [1] .

Согласно классификации Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV), тики подразделяются на следующие группы:

по виду — двигательные или голосовые;
по продолжительности — преходящие или хронические.

Преходящее тиковое расстройство — это множественные двигательные, голосовые или тики обоих видов, которые длятся от 1 до 12 месяцев. Хронические тиковые расстройства присутствуют больше года. Они могут быть одиночными или множественными, двигательными или голосовыми, но не оба вида сразу. Синдром Туретта относится к хроническому тиковому расстройству. Для постановки диагноза необходимо, чтобы множественные двигательные тики и хотя бы один голосовой тик наблюдались более года.

Стадии синдрома Туретта не выделяют. Но обычно расстройство начинается с преходящих двигательных тиков, как правило подёргивания лица, которые длятся до года. Часто это гримасничание, затем покашливание и шипение. Постепенно тики распространяются на руки, ноги и мышцы шеи. Затем, обычно через год, присоединяются вокальные тики, которые осложняют картину болезни.

Осложнения синдрома Туретта

Синдром Туретта может сопровождаться депрессией, тревожным расстройством, ОКР и СДВГ, что осложняет прогноз. Депрессия возникает из-за того, что детей с этим синдромом часто обижают и унижают. В результате у них формируется чувство одиночества и может развиться аутоагрессия, вплоть до попытки суицида. Поэтому важно не оставлять ребёнка один на один с этим расстройством: ему особенно необходима поддержка родителей и друзей.

При симптоме копролалии дети выкрикивают нецензурную брань, из-за чего могут подвергаться агрессии со стороны окружающих. Поэтому для таких пациентов очень важно организовать правильную социальную среду [7] .

Диагностика синдрома Туретта

Синдром Туретта диагностирует врач-психиатр или невролог, основываясь на наблюдении и сборе сведений об истории болезни, условиях жизни и перенесённых заболеваниях. Сейчас разрабатываются генетические карты, которые позволят с самого рождения определять совокупность генов, характерных для синдрома Туретта, но пока этот метод недоступен.

Чтобы установить диагноз «синдром Туретта», состояние должно соответствовать следующим критериям:

присутствуют множественные двигательные тики и как минимум один голосовой тик;
тики возникают много раз в день, почти ежедневно;
расстройство длится более года, но необязательно непрерывно, ремиссии продолжаются меньше двух месяцев;
симптомы появились в возрасте до 18 лет [8] .

Очень важно отличать тики при синдроме Туретта от вторичных тиков, которые появились на фоне инфекций или черепно-мозговых травм при беременности, родах или в раннем детстве. Их различают только на основе анамнеза и физикального обследования. Другие методы, например магнитно-резонансная томография и анализы крови, для диагностики синдрома Туретта не используются.

Лечение синдрома Туретта

Перед врачом всегда стоит выбор — назначать ли препараты при синдроме Туретта. При этом важно ориентироваться на состояние пациента, так как более чем в половине случаев симптомы исчезают без приёма медикаментов.

Психологическая помощь

Если тики не мешают человеку общаться, учиться и работать, то, скорее всего, принимать препараты не нужно. В такой ситуации будет полезно психологическое консультирование ребёнка и родителей. Важно рассказать родителям, что от ребёнка ни в коем случае нельзя требовать, чтобы он перестал кашлять и гримасничать, — это только усилит эмоциональное напряжение и, соответственно, тики.

В зарубежных странах, особенно в США, хорошо зарекомендовал себя метод под названием «Habit reversal training», т. е. тренировка отмены привычки [10] . Пациента учат отслеживать ощущение, предшествующее тикам, и пытаться заменить их на более приемлемые действия. Метод не избавляет от тиков, но заметно уменьшает их проявления.

Также для коррекции поведения используется когнитивно-поведенческая психотерапия [12] .

Медикаментозное лечение

Для лечения синдрома Туретта могут применяться антипсихотики (нейролептики) в невысоких дозировках, которые воздействуют на дофаминэргическую активность. Наиболее эффективны Арипипразол, Рисперидон и Галоперидол. Из них лучше всего переносится Арипипразол. Однако в российских инструкциях по лечению синдрома Туретта это лекарство не упоминается, хотя в США оно одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и активно используется в терапии. В России назначают Галоперидол и Рисперидон, а также ряд ноотропов (чаще всего гопантеновую и аминофенилмасляную кислоту) без достаточной доказательной базы.

Есть данные об эффективности Клонидина, но этот препарат опасен при передозировке. Среди возможных побочных эффектов — коллаптоидные состояния, т. е. резкое падение артериального давления, которое может привести к развитию обморока.

Существуют не подтверждённые данные об эффективности инъекции ботулотоксина в мышцы лица.

При возникновении сопутствующих заболеваний, таких как тревожно-депрессивное расстройство и ОКР, применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: Сертралин, Пароксетин, Эсциталопрам. При выраженной агрессии, направленной на себя или окружающих, назначаются нормотимики (препараты лития и другие) [12] .

Транскраниальная магнитная стимуляция

В настоящее время изучается влияние транскраниальной магнитной стимуляции на синдром Туретта как у детей, так и у взрослых, но пока недостаточно данных об эффективности этого метода [11] .

Нейрохирургическое лечение

При тяжёлом течении заболевания и выраженной устойчивости к медикаментам может применяться нейрохирургический подход — глубокая стимуляция подкорковых структур головного мозга (бледного шара и таламуса). Её используют для взрослых пациентов.

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятнее и заболевание чаще заканчивается ремиссией или выздоровлением, если тики появились в возрасте до 7 лет.

Синдром Туретта часто вызывает у людей страх и ассоциации, что эта особенность мешает нормально общаться с другими. Но если грамотно подойти к терапии и исключить провоцирующие факторы, расстройство может протекать вполне благоприятно. Примером служит певица Билли Айлиш. Из-за тяжести заболевания она не ходила в школу и обучалась дома. Это не помешало певице в 2019 году записать сингл, завоевавший первые места в мировых хит-парадах, а в 2021 году войти в список 100 наиболее влиятельных людей года по версии журнала Time. Также синдромом Туретта, предположительно, страдал Вольфганг Моцарт [13] .

Синдром Туретта — это генетическое заболевание, поэтому предупредить его развитие нельзя. Однако если своевременно обратиться к врачу, можно снизить тяжесть болезни и предотвратить развитие депрессии, аутоагрессии и обсессивно-компульсивного расстройства.

При сильных тиках, не поддающихся лечению и мешающих общаться, учиться или работать, пациент может пройти медико-социальную экспертизу: специалисты оценят тяжесть состояния и, при необходимости, определят группу инвалидности.

Синдром Туретта

Синдром Туретта — хроническое неврологическое расстройство неизвестной этиологии, характеризующееся повторяющимися двигательными и голосовыми тиками.

Синдром Туретта обычно развивается в детском возрасте, достигая максимальной тяжести в подростковом возрасте и несколько ослабляясь в раннем зрелом возрасте.

Синдрому Туретта в большинстве случаев сопутствуют другие психиатрические состояния, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства привычек и влечений (включая перемежающееся расстройство взрывного характера), депрессия, расстройства аутистического спектра, расстройства личности.

Эпидемиология синдрома Туретта

Синдром Туретта чаще всего поражает детей, притом что средний возраст манифестации тиков составляет 5,6 лет. Половина пациентов избавляется от тиков к 18 годам. Мужчины болеют чаще женщин (4:1). 1 2

Распространенность синдрома Туретта укладывается в предел 1% (от 0,4% до 3,8%) среди детей в возрасте 4–18 лет, как следует из обзора 15 эпидемиологических исследований 10 стран. 3

Возможные факторы повышенного риска развития синдрома Туретта:

недостаточная прибавка массы тела и потребление алкоголя или марихуаны в последние два месяца беременности. 4

Этиология и патогенез синдрома Туретта

Причина развития синдрома Туретта по-прежнему остается неизвестной.

Предполагаемые варианты патогенеза включают:

нарушения определенных механизмов головного мозга:

дисфункция дофаминергических путей в кортико-стриато-кортико-лобной цепи;
отказ коркового торможения неадекватных моторных программ, генерируемых в базальных ганглиях;
недостаточность развития головного мозга — особенно в отношении стриальной миграции интернейронов.

генетические нарушения играют важную роль в этиологии, но нет единого мнения о природе генетического вклада:

паттерн наследования гетерогенный и сложный, с полигенной и билинейной (от обоих родителей) передачей;
мутация гена SLITRK1 на хромосоме 13q31.1 является одной из предположительно связанных с синдромом Туретта, но определенного локуса не выявлено; 5
полигеномный поиск ассоциаций, проанализировавший 1285 случаев синдрома Туретта и 4964 сопоставимых контрольных случаев, не обнаружил статистически достоверных маркеров, хотя максимальный сигнал поступил от гена COL27A1 на хромосоме 9q32 внутри интрона COL27A1. 6

аутоиммунные реакции после стрептококковой инфекции.

Общая информация

Пациентов с подозрением синдрома Туретта следует отправлять к специалистам — неврологам, нейропсихиатрам.

Необходима образовательная и разъяснительная работа не только с самим пациентом, но и его семьей, сверстниками, школой, работодателем — всеми, с кем общается и взаимодействует больной.

Поведенческая терапия синдрома Туретта

Поведенческая терапия является первоочередной при синдроме Туретта.

Она пригодна для детей и подростков с синдромом Туретта (или хроническими тикозными расстройствами), если тики характеризуются умеренной тяжестью и вызывают нарушения нормальной жизнедеятельности или имеются сопутствующие психиатрические заболевания, поддающиеся поведенческой терапии.

Поведенческая терапия, располагающая доказательствами своей эффективности при синдроме Туретта, включает следующие мероприятия:

перестройка поведенческих нарушений;
техника конфронтации с подавлением тревожной реакции;
когнитивно-поведенческая терапия.

Лекарственная терапия синдрома Туретта

Фармакотерапия синдрома Туретта, дополняющая или заменяющая поведенческие вмешательства, уместна для пациентов с умеренно-тяжелыми тикозными нарушениями, приводящими к проблемам с нормальной жизнедеятельностью. Она также подходит, когда необходимо заниматься одновременно тиками и сопутствующими психиатрическими заболеваниями, реагирующими на лекарственные средства.

Лекарственные препараты ослабляют тикозную симптоматику синдрома Туретта не более чем на 25–50%.

Не существует консенсусных клинических договоренностей, унифицирующих выбор лекарственных средств при синдроме Туретта. Связано это с тем, что предлагаемые медикаменты не оказывают одинакового эффекта на всех пациентов, а сопутствующие им побочные реакции чрезвычайно индивидуальны.

Альфа-адреномиметики гуанфацин (guanfacine) и клонидин (clonidine) относят к первой линии фармакотерапии синдрома Туретта.

Гуанфацин предпочтительнее клонидина ввиду меньшей седации и сниженной ежедневной дозы. Дозу следует подбирать, исходя из изменений артериального давления и пульса.

Варианты второй линии фармакотерапии синдрома Туретта включают следующие атипические антипсихотические препараты (нейролептики): рисперидон (risperidone), арипипразол (aripiprazole), зипрасидон (ziprasidone), оланзапин (olanzapine), кветиапин (quetiapine) — в порядке убывания приоритетности.

Побочные эффекты: увеличение массы тела, седация, ортостатическая гипотензия, метаболические нарушения, ассоциированные с сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенный риск манифестации диабета.

Если вышеуказанные лекарственные средства неэффективны, следует рассмотреть вариант назначения таких типичных антипсихотических препаратов (агонистов дофаминовых D2-рецепторов), как пимозид (pimozide), флуфеназин (fluphenazine), галоперидол (haloperidol).

Побочные эффекты указанных нейролептиков: паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя (тардивная) дискинезия, ослабление когнитивных функций, седация, гиперпролактинемия, гипертермия, сексуальная дисфункция, увеличение массы тела, рост агрессии, депрессия, тревожность, боязнь посещения школьных занятий, ажитация.

Типичные антипсихотики бензамидового ряда, такие как тиаприд (tiapride), сульпирид (sulpiride) и амисульприд (amisulpride), характеризуются меньшими экстрапирамидными побочными эффектами.

Среди прочих лекарственных средств, предназначенных для лечения синдрома Туретта:

Топирамат (topiramate). Следует отслеживать когнитивные эффекты, изменения настроения, уменьшение массы тела, а также предупредить о рисках глаукомы и нефролитиаза.

Инъекции ботулотоксина. Как вариант фармакотерапии тяжелых, изолированных тиков у взрослых с синдромом Туретта, включая тяжелые моторные тики глаз или лица, тяжелые вокальные тики (в том числе копролалия).

Тетрабеназин (tetrabenazine). Побочные эффекты: сонливость, нервозность, окулогирные кризы, депрессия, тошнота, тремор, паркинсонизм, бессонница, смерть от пневмонии.

Баклофен (baclofen). Побочные эффекты: седация, сонливость, а также временные запор, тошнота, тревожность и головная боль.

Метоклопрамид (metoclopramide). Хроническое применение может привести к поздней дискинезии и паркинсонизму.

Варианты фармакотерапии тиков при синдроме Туретта и сопутствующем синдроме дефицита внимания и гиперактивности включают: клонидин, гуанфацин, метилфенидат (methylphenidate), дезипрамин (desipramine).

Варианты фармакотерапии тиков при синдроме Туретта и сопутствующем обсессивно-компульсивном расстройстве включают атипичные антипсихотики.

Лекарственные средства, которые не нашли достаточных доказательств эффективности лечения синдрома Туретта, или попросту нерекомендуемые:

бензодиазепины (их не следует принимать длительное время);
внутривенныеиммуноглобулины;
гранулы ниндун (ningdong);
каннабиноиды, включая набилон (nabilone), тетрагидроканнабинол (tetrahydrocannabinol), медицинскую марихуану;
леветирацетам (levetiracetam);
лецитин (lecithin);
мекамиламин (mecamylamine);
налоксон (naloxone);
налтрексон (naltrexone);
никардипин (nicardipine);
никотин (nicotine);
нифедипин (nifedipine);
омега-3 жирные кислоты;
ондансетрон (ondansetron);
прамипексол (pramipexole);
пропранолол (propranolol);
ропинирол (ropinirole);
физостигмин (physostigmine);
флувоксамин (fluvoxamine);
флунаризин (flunarizine);
флуоксетин (fluoxetine);
флутамид (flutamide);
циталопрам (citalopram).

Хирургические и процедурные вмешательства при синдроме Туретта

Глубокая стимуляция головного мозга в таких субкортикальных структурах, как бледный шар или таламус, — экспериментальная терапия синдрома Туретта, показанная только для взрослых пациентов с тяжелым, рефрактерным заболеванием. Доказательства ее эффективности, впрочем, ограничены.

Транскраниальная магнитная стимуляция детей и взрослых характеризуется ограниченными доказательствами эффективности.

Альтернативная и комплементарная терапия синдрома Туретта

Акупунктура, в том числе в сочетании с фармакотерапией, способна ослабить тяжесть тиков, если сравнивать только с назначением лекарственных препаратов.

Экспериментальная терапия синдрома Туретта

Деутетрабеназин (deutetrabenazine) и валбеназин (valbenazine) — относятся к таким же, как тетрабеназин, ингибиторам везикулярного моноаминного переносчика типа 2 (VMAT2).

ABX-1431 — селективный ингибитор моноацилглицеринлипазы (MGLL), стимулирующий каннабиноидный рецептор за свет повышения уровня его агониста — 2-арахидоноилглицерина (2-AG).

Экопипам (ecopipam) — синтетическое производное бензазепина, являющееся селективным антагонистом рецепторов дофамина D₁ и D₅.

THX-110 — комбинация дронабинола (dronabinol — синтетический аналог тетрагидроканнабинола [THC]) и пальмитоилэтаноламида (PEA), выступающая агонистом каннабиноидного рецептора.

Лечение дистонии. Принципы лечения больных дистонией.

Встречаются как идиопатические, так и вторичные формы этого нарушения. В основе дистонии лежат структурные повреждения скорлупы, а в некоторых случаях и других базальных ганглиев. Дистония также входит в симптомокомплекс нескольких известных наследственных метаболических нарушений. Примерами таких заболеваний могут служить дофамин-чувствительная дистония (известная также как дистония с дневными колебаниями, или дистония Сегава) и болезнь Вильсона.

Идиопатическая дистония может быть генерализованной или фокальной (в определенной мышечной группе). При исследовании базальных ганглиев больных идиопа-тической дистонией обычно не наблюдается ни макроскопических, ни микроскопических изменений, а также не находят биохимических изменений, которые могли бы объяснить природу двигательных нарушений.

В связи с тем, что нейрохимические процессы, лежащие в основе экстрапирамидных симптомов, остаются неясными, для лечения дистонии испробовано множество препаратов разных групп. Некоторые из них оказались эффективными. В настоящее время для лечения фокальных или сегментарных форм дистонии применяется ботулотоксин (ботокс, диспорт), который вводится в пораженные мышцы.

1. Дофамин-чувствительная дистония обычно манифестирует в детском возрасте. Первым симптомом является изменение походки. Эта форма дистонии встречается редко. От других форм дистонии ее отличает то, *что утром, при пробуждении симптоматика больного менее выражена, чем вечером. В течение дня наблюдается постепенное ухудшение состояния.

Важно то, что этот вид дистонии прекрасно поддается лечению малыми дозами препаратов леводопы. При длительном лечении препаратами этой группы иногда наблюдаются побочные эффекты -моторные флюктуации, характерные для болезни Паркинсона. При дистониях, начинающихся в детском возрасте, для уточнения диагноза рекомендуется кратковременное пробное назначение леводопы (синемета).

2. Медикаментозное лечение идиопатической и вторичной дистонии проводится препаратами, перечисленными в табл, 41—2. Однако ни один из этих препаратов не обеспечивает полного исчезновения симптомов» Часто рекомендуется использовать комбинации, например, сочетать прием бензодиазепинов с антидепрессантами, что также обеспечивает анальгезирующий эффект.

Проведенные исследования показали, что прием очень высоких доз антихолинергических средств (например, тригексифенидила) дает хорошие результаты более чем у 50% больных. Наращивание дозы препарата должно быть постепенным — с добавлением 2— 5 мг/неделю, до достижения дозы 20 мг/сут. и более. При условии медленного увеличения дозы антихолинергического средства риск развития побочных эффектов минимален. Дети гораздо лучше переносят высокие дозы тригексифенидила (20 мг и более), чем взрослые. Кроме обычных антихолинергических побочных действий препаратов этой группы их высокие дозы могут вызывать ухудшение памяти и трудности концентрации внимания, особенно часто у взрослых. Требуется очень длительный срок — не менее нескольких месяцев, чтобы достичь дозы приема тригексифенидила 60 мг/сут.

3. Инъекции ботулотоксина считаются оптимальным методом лечения для большинства больных фокальными и сегментарными формами дистонии, а иногда применяются и для пациентов с генерализованной дистонией. Препарат вводится не-посредственно в пораженные мышцы с частотой приблизительно один раз в три месяца. Для контроля состояния некоторых мышечных групп необходимо проводить электромиографию.

Инъекции ботуллотоксина сопряжены с определенными техническими сложностями, поэтому от врача требуется хорошее знание анатомии мышц и необходимых доз ботуллотоксина для каждой мышцы.

Синдром Туретта – нервно-психическое расстройство, манифестирующее в детском возрасте и характеризующееся неконтролируемыми двигательными, вокальными тиками и нарушениями поведения. Синдром Туретта проявляется гиперкинезами, выкриками, эхолалиями, эхопраксиями, гиперактивностью, которые периодически, самопроизвольно возникают и не поддаются контролю со стороны больного. Синдром Туретта диагностируется на основании клинических критериев; с целью дифдиагностики проводится неврологическое и психиатрическое обследование. В лечении синдрома Туретта используется фармакотерапия нейролептиками, психотерапия, акупунктура, БОС-терапия; иногда - глубокая стимуляция мозга (DBS).

Общие сведения

Причины синдрома Туретта

Точные причины патологии неизвестны, однако установлено, что в подавляющем большинстве случаев в развитии синдрома Туретта прослеживается роль генетического фактора. Описаны семейные случаи заболевания у братьев, сестер (в т. ч. близнецов), отцов; у родителей и близких родственников больных детей нередко имеются гиперкинезы. По наблюдениям, преобладает аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью, хотя возможен аутосомно-рецессивный путь передачи и полигенное наследование.

Нейрорадиологическими (МРТ и ПЭТ головного мозга) и биохимическими исследованиями доказано, что наследственный дефект, обусловливающий возникновение синдрома Туретта, связан с нарушением структуры и функций базальных ганглиев, изменениями нейротрансмиттерных и нейромедиаторных систем. Среди теорий патогенеза синдрома Туретта наиболее популярна дофаминергическая гипотеза, исходящая из того, что при данном заболевании имеет место либо увеличение секреции дофамина, либо повышение чувствительности рецепторов к нему. Клинические наблюдения показывают, что назначение антагонистов дофаминовых рецепторов, приводит к подавлению моторных и голосовых тиков.

Среди возможных пренатальных факторов, увеличивающих риск развития синдрома Туретта у ребенка, называются токсикозы и стрессы беременной; прием во время беременности лекарственных препаратов (анаболических стероидов), наркотических веществ, алкоголя; внутриутробная гипоксия, недоношенность, внутричерепные родовые травмы.

На манифестацию и тяжесть течения синдрома Туретта оказывают влияние инфекционные, экологические и психосоциальные факторы. В ряде случаев возникновение и обострение тиков отмечено в связи с перенесенной стрептококковой инфекцией, интоксикацией, гипертермией, назначением психостимуляторов детям с синдромом гиперактивности и дефицита внимания, эмоциональными нагрузками.

Первые проявления синдрома Туретта чаще всего относятся к возрасту 5-6 лет, когда родители начинают замечать странности в поведении ребенка: подмигивание, гримасничанье, высовывание языка, частое моргание, хлопки ладонями, непроизвольные сплевывания и т. д. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания гиперкинезы распространяются на мышцы туловища и нижних конечностей и становятся более сложными (прыжки, приседания, выбрасывание ног, прикосновения к частям тела и пр.). Могут иметь место явления эхопраксии (повторения движений других людей) и копропраксии (воспроизведения оскорбительных жестов). Иногда тики носят опасный характер (удары головой, прикусывание губ, надавливание на глазные яблоки и пр.), в результате чего пациенты с синдромом Туретта могут наносить себе серьезные травмы.

Вокальные (голосовые) тики при синдроме Туретта так же многообразны, как и двигательные. Простые вокальные тики могут проявляться повторением бессмысленных звуков и слогов, свистом, пыхтением, вскрикиванием, мычанием, шипением. Вплетаясь в речевой поток, вокальные тики могут создавать ложное впечатление запинок, заикания и других нарушений речи. Навязчивый кашель, сопение носом нередко ошибочно воспринимаются как проявления аллергического ринита, синусита, трахеита. К звуковым феноменам, сопровождающим течение синдрома Туретта, также относятся эхолалии (повторение услышанных слов), палилалии (многократное повторение одного и того же собственного слова), копролалии (выкрикивание нецензурных, бранных слов). Вокальные тики также проявляются изменением ритма, тона, акцента, громкости, скорости речи.

Пациенты с синдромом Туретта отмечают, что перед началом тика они испытывают нарастающие сенсорные феномены (ощущение инородного тела в горле, зуд кожи, резь в глазах и пр.), вынуждающие их издать звук либо совершить то или иное действие. После окончания тика напряженность спадает. Эмоциональные переживания оказывают индивидуальное влияние на частоту и выраженность моторных и вокальных тиков (уменьшают или увеличивают).

В большинстве случаев при синдроме Туретта интеллектуальное развитие ребенка не страдает, однако отмечаются трудности в обучении и поведении, связанные, главным образом, с СГДВ. Другими поведенческими нарушениями могут служить импульсивность, эмоциональная лабильность, агрессия, обсессивно-компульсивный синдром.

Те или иные проявления синдрома Туретта могут быть выражены в различной степени, на основании чего выделяю 4 степени заболевания:

(легкая) степень – пациентам удается хорошо контролировать проявления болезни, поэтому внешние признаки синдрома Туретта не заметны для окружающих. В течение заболевания имеются короткие асимптомные периоды.
(умеренно выраженная) степень – гиперкинезы и вокальные нарушения заметны для окружающих, однако относительная способность к самоконтролю сохраняется. «Светлый» промежуток в течение заболевания отсутствует.
(выраженная) степень – проявления синдрома Туретта очевидны для окружающих и практически не поддаются контролю.
(тяжелая) степень – вокальные и моторные тики преимущественно сложные, ярко выраженные, их контроль невозможен.

Проявления синдрома Туретта обычно достигают наивысшего пика в подростковом возрасте, затем, по мере взросления, могут уменьшаться или прекращаться совсем. Однако у части больных они сохраняются в течение всей жизни, усиливая социальную дезадаптацию.

Диагностическими критериями, позволяющими говорить о наличии синдрома Туретта, служат дебют заболевания в молодом возрасте (до 20 лет); повторяющиеся, непроизвольные, стереотипные движения нескольких мышечных групп (моторные тики); не менее одного вокального (голосового) тика; волнообразный характер течения и длительность заболевания более года.

Проявления синдрома Туретта требуют дифференциации с пароксизмальными гиперкинезами, характерными для ювенильной формы хореи Гентингтона, малой хореи, болезни Вильсона, торсионной дистонии, постинфекционного энцефалита, аутизма, эпилепсии, шизофрении. Для исключения данных заболеваний необходимо обследование ребенка детским неврологом, детским психиатром; динамическое наблюдение, проведение КТ или МРТ головного мозга, ЭЭГ.

Определенную помощь в диагностике синдрома Туретта может оказать определение уровня катехоламинов и метаболитов в моче (увеличение экскреции норадреналина, дофамина, гомованилиновой кислоты), данные электромиографии и электронейрографии (увеличение скорости проведения нервных импульсов).

Вопрос о методах лечения синдрома Туретта решается в индивидуальном порядке, исходя из возраста пациента и степени выраженности проявлений. Хорошим эффектом при легких и умеренно выраженных проявлениях синдрома Туретта обладает детская арт-терапия, музыкотерапия, анималотерапия. Одним из ключевых звеньев терапии является психологическая поддержка и создание благоприятной эмоциональной атмосферы, окружающей ребенка.

Фармакологическая терапия показана в тех случаях, когда проявления синдрома Туретта препятствуют нормальной жизнедеятельности больного. Основными применяемыми препаратами являются нейролептики (галоперидол, пимозид, рисперидон), бензодиазепины (феназепам, диазепам, лоразепам), адреномиметики (клонидин) и др., однако их прием может быть сопряжен с длительными и кратковременными побочными эффектами.

Течение и прогноз синдрома Туретта

На фоне лечения синдрома Туретта у половины пациентов отмечается улучшение или стабилизация состояния в позднем подростковом или взрослом возрасте. При сохранении постоянных генерализованных тиков и невозможности их контроля требуется пожизненная лекарственная терапия.

Несмотря на хроническое течение, синдром Туретта не оказывает влияния на продолжительность жизни, но может значительно ухудшать ее качество. Пациенты с синдром Туретта склонны к депрессии, паническим атакам, антисоциальному поведению, поэтому нуждаются в понимании и психологической поддержке со стороны окружающих.

Читайте также: