Лечение ранений глазницы. Прогноз

Обновлено: 27.04.2024

Контузии глазного яблока - роговицы: признаки, диагностика, лечение

Контузии глазного яблока обусловливаются ушибом, сотрясением или сдавленней его. Обычно они протекают без нарушения целости наружных оболочек. Однако в некоторых случаях в результате сильного сплющивания глаза могут иметь место разрывы склеры.

Клиническое течение контузий глазного яблока определяется характером первичного повреждения его тканей и теми реактивными процессами, которые развиваются в нем вторично. Тупая сила отдавливает глаз к костным стенкам глазницы, сжимает его, внезапно и резко повышает внутриглазное давление. Оболочки глаза (и в первую очередь менее прочные из них — внутренние), а также содержимое глаза подвергаются растяжению, сдавлению, смещению, разрыву.

Реактивные процессы в глазу после контузии его имеют воспалительный и дегенеративный характер. Они связаны с нарушением нормального кровообращения в сосудистом тракте и сетчатке, а также с нарушением трофики тканей глаза (В. Г. Самсонова, М. И. Авербах, З. А. Каминская, М. С. Маргулис и А. А. Колен, О. И. Шершевская и др.).
Контузионные изменения глазного яблока отличаются большим разнообразием. Преобладают обычно изменения в заднем отделе глазного яблока.

Клиническое течение контузионной травмы глазного яблока не всегда соответствует ее тяжести. Так, например, легкие ушибы ведут иногда к тяжелым изменениям глазного яблока.
Некоторые офталмологи утверждают, что контузионные изменения в глазу возникают чаще всего при повреждениях верхней стенки глазницы (А. Г. Кроль). З. А. Павлова-Каминская и М. Е. Бочевер наблюдали их чаще при повреждениях верхней и наружной стенок. Однако, судя по большому числу контузий глаза, приводимых О. И. Шершевской, такой взаимозависимости между локализацией травмы в глазнице и контузией глаза не существует.

Попытка Лагранжа установить закономерную зависимость характера контузионных изменений на дне глаза от характера повреждений черепа оказалась малоубедительной.
Для удобства рассмотрим контузионные изменения глазного яблока по анатомическим отделам, хотя, как упоминалось, в страдание вовлекается глазное яблоко в целом.

Контузионные повреждения роговицы могут сопровождаться повреждением эпителия и боуменовой капсулы, а также появлением складок и трещин десцеметовой оболочки, имеющих вид глубоких полосчатых помутнений.

При контузиях роговицы часто наблюдается отек ее, который может появиться в результате повреждения эпителия и боуменовой капсулы, ведущего к пропитыванию ткани роговицы слезой (М. И. Авербах), но чаще — в результате повреждения эндотелия и десцеметовой оболочки, открывающего доступ в нее водянистой влаге.
Отек роговицы выражается в диффузном помутнении ее. На почве отека может появиться истыканность эпителия.

Отдельные авторы (Н. М. Кипарисов) видели контузионные разрывы роговицы. Однако, если учесть особую прочность этого отдела наружной оболочки глаза, можно усомниться в чисто контузионном механизме наблюдавшихся разрывов роговицы.

Контузии роговицы часто сопровождаются изменениями со стороны глубже лежащих отделов глазного яблока. При одновременном повреждении радужки может иметь место гифема. Иногда при этом наблюдается пропитывание роговицы кровяным пигментом вследствие имеющегося повреждения эндотелия и десцеметовой оболочки. Роговица мутнеет и приобретает на соответствующем участке коричнево-красный оттенок. Такое состояние ее может держаться очень долго (много месяцев и даже годы).

Контузионные изменения роговицы сравнительно легко распознаются с помощью бокового освещения (исследование бинокулярной лупой, щелевой лампой). Исследование офталмолога во всех таких случаях обязательно. Помощь на этапах эвакуации войскового района ограничивается наложением асептической повязки. В дальнейшем проводится специальное лечение: внутрь — йодистый калий; местно — дионин; диатермоионофорез с хлористым кальцием или йодистым калием; осмотерапия; тканевая терапия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение ранений глазницы. Прогноз

Раненые с огнестрельными повреждениями глазницы подлежат срочной эвакуации в лежачем положении в ближайший специализированный госпиталь для раненных в голову.
На передовых этапах медицинской эвакуации войскового района помощь этим раненым ограничивается обычно введением противостолбнячной сыворотки, внутримышечным введением антибиотиков и назначением сульфаниламидов внутрь, припудриванием раны смесью стрептоцида и норсульфазола и наложением повязки.

Объем офталмохирургической помощи раненым с огнестрельными повреждениями глазницы в армейском специализированном госпитале определяется медицинскими показаниями и боевой обстановкой.
Как правило, следует стремиться произвести в армейском специализированном госпитале полную хирургическую обработку раны глазницы, глазного яблока и его придатков, а также смежных областей, если они нуждаются в такой обработке. Однако, если ранение глазницы комбинируется с проникающим ранением черепа, вопрос об объеме помощи в армейском госпитале решается в основном по нейрохирургическим показаниям. При этом учитывается, что раненые с проникающими ранениями черепа переносят транспортировку до операции лучше, чем в первые 2—3 недели после нее. В связи с этим в отдельных случаях следует сразу же эвакуировать таких раненых самолетом во фронтовой госпиталь, где и будет произведена полная одномоментная хирургическая обработка.

Хирургической обработке ранений глазницы должна предшествовать тщательная анестезия. Возбужденным раненым следует производить за 40—50 минут до операции подкожную инъекцию 1—2 мл 1 % морфина, или 2% пантопона, или 1% промедола.

Хирургическая обработка огнестрельных ранений глазницы состоит в следующем. Производят послойно расширение и удлинение рапы, останавливают кровотечение. Нежизнеспособные края раны следует экономно иссечь, удалить свободно лежащие осколки костей и инородные тела. Края костного дефекта нужно выровнять с помощью острой ложечки или костных щипцов. Рану закрывают швами.

Необходимо применение антибиотиков и сульфаниламидов. Характер хирургического пособия в каждом отдельном случае определяется клиническими показаниями. Особое внимание должно быть уделено хирургической обработке сопутствующих ранений черепа и придаточных пазух носа.

Наложение первичных глухих швов при ранениях глазницы возможно лишь в тех случаях, когда нет повреждения костей и признаков нагноения. Чаще приходится применять направляющие швы, а в последующем, если нет осложнений, следует наложить на рану отсроченные швы (через 2—4 дня) или ранние вторичные швы (через 5—15 дней). При проведении хирургической обработки должен соблюдаться принцип максимального щажения тканей. Иссекая кожу век, не следует забывать о косметическом значении каждого миллиметра ее. При удалении костных отломков надо иметь в виду возможность использования некоторых из них для дальнейшего формирования края или стенки глазницы. При проведении энуклеации необходимо бережно сохранять каждый жизнеспособный лоскут конъюнктивы для лучшего формирования культи (для ношения протеза).

Актуальное значение имеет порядок проведения операции. При наличии сопутствующего проникающего или сквозного ранения глазного яблока хирургическая обработка его должна быть произведена в первую очередь. Лишь после закрытия раны глазного яблока следует приступить к обработке раны глазницы и в случае надобности—к первичной пластике век.

Если возникает необходимость первичной энуклеации глазного яблока, разрушенного при ранении глазницы, в большинстве случаев лучше производить энуклеацию сразу же вслед за хирургической обработкой раны глазницы и век. Однако энуклеацию нельзя производить, если в области глазницы или окружающих ее частей имеется гноящаяся рана и имеется угроза послеоперационного осложнения (менингита). В таких случаях следует временно ограничиться хирургической обработкой раны глазницы и энергичным лечением антибиотиками и сульфаниламидами. Отсроченная энуклеация разрушенного глаза производится несколько позже, когда исчезают признаки гнойной инфекции в области глазницы.

Извлечение инородных тел из глазницы представляет иногда значительные трудности. Оно совершенно необходимо в тех случаях, когда инородное тело имеет большие размеры и поддерживает воспалительный процесс в глазнице, вызывает боли, сдавливает зрительный нерв, обусловливает падение зрения, экзо-фталм, ограничение подвижности глаза, офталмоплегию и другие осложнения. После извлечения инородного тела эти явления могут пройти довольно быстро.

Если же инородное тело не вызывает неприятных субъективных и объективных явлений, то удалять его следует лишь в тех случаях, когда оно располагается в переднем отделе глазницы вблизи костных стенок и достигает размеров более 1 см.

Некоторые офталмологи расширяют показания к извлечению инородных тел из глазницы, считая, что присутствие их в глазнице создает угрозу развития поздней инфекции и что в настоящее время в распоряжении офталмохирурга имеются методы уточненной рентгенодиагностики и рентгенолокализации инородных тел, облегчающие подход к ним. К тому же среди них преобладают осколки с магнитными свойствами. Тем не менее чрезмерная активность офталмохирурга в этой сложной анатомической области небезопасна, в результате чего она нецелесообразна.
Извлечение инородных тел из глазницы производится в зависимости от показаний в госпиталях армейского, фронтового или внутреннего района.

В ранние сроки после ранения осколки могут быть извлечены через раневой канал одновременно с хирургической обработкой раны глазницы. В более поздние сроки приходится прибегать к широкому послойному разрезу мягких тканей по соответствующему краю глазницы (по типу простой орбитотомии).
Лишь изредка, при локализации осколка в задних отделах глазницы, появляется необходимость в операции Кренлейна для подхода к инородному телу.

Инородное тело, находящееся в глазнице, легко удалить во время или после энуклеации, если таковая показана по состоянию глаза. Значительно труднее извлечь инородное тело, лежащее позади неповрежденного глазного яблока. В тех случаях, когда инородное тело вколочено в какую-либо из стенок глазницы и частично внедряется в полость черепа или в придаточные пазухи носа, оперативное вмешательство следует проводить совместно с нейрохирургом или ринологом.

Опыт Великой Отечественной войны показывает, что в подавляющем большинстве случаев удавалось извлечь инородные тела из глазницы с помощью электромагнита, наконечник которого вводился в рану, или через специальный разрез. В. П. Страхов и Е. М. Бочевер пользовались мощным внутриполюсным электромагнитом. И. Э. Барбель с успехом применял для этих целей ручной магнит. При глубоком расположении осколка в глазнице он рекомендует пользоваться удлиненным наконечником, напоминающим по форме карандаш.
Необходимо иметь в виду, что в современных войнах нередко пули имеют оболочку из омедненного железа, благодаря чему их удается легко извлечь из глазницы с помощью магнита.

Большую помощь при удалении из глубоких отделов глазницы металлических (особенно немагнитных) осколков может оказать металлофон. Пользуясь этим прибором, хирург имеет возможность определить смещение осколка, происходящее во время операции; это облегчает обнаружение и извлечение осколка.

Оказание хирургической помощи раненым с комбинированными повреждениями глазницы и смежных областей должно носить комплексный характер. Необходимо, по возможности, стремиться к одновременной обработке раны глазницы и повреждения челюстей, придаточных пазух, черепа и мозга. Естественно, что такая помощь требует совместного участия в пей соответствующих специалистов.

Раненые с повреждениями глазницы требуют длительного стационарного лечения. В период Великой Отечественной войны свыше 50% из них находились в госпиталях от 2 до 6 месяцев. В большинстве случаев (73,6%) лечение заканчивалось в госпиталях глубокого тыла.

Одной из причин, обусловивших необходимость в длительном лечении, был остеомиэлит костей глазницы. При наличии остеомиэлита необходимо радикальное оперативное вмешательство. Как показал опыт Великой Отечественной войны, применение одного лишь выскабливания свищевого хода острой ложкой не давало должного эффекта (С. М. Хаютин и др.).

Необходимо под местным обезболиванием произвести широкий разрез мягких тканей до кости по краю поврежденной глазничной стенки; далее производятся отслоение надкостницы, ску-сывание щипцами или выскабливание острой ложкой измененной кости, удаление секвестров и инородных тел. При этом обязательным является одновременное радикальное оперативное вмешательство на поврежденных придаточных пазухах. Невыполнение этого правила приводит к рецидивам, а иногда — и к смертельным исходам (на почве менингита, энцефалита или абсцесса мозга).

Хирургическое лечение остеомиэлитов необходимо сочетать с общим и местным применением антибиотиков и сульфаниламидов, а также с физиотерапией (УВЧ, кварц), тканевой терапией и другими общими мероприятиями.

При наличии сопутствующего травматического дакриоцистита необходимо оперативное вмешательство на слезных путях. По возможности, должна быть предпринята дакриоцисториностомия. Если при этом не удается наложить швы на соустье, то приходится ограничиться упрощенной модификацией операции (без швов). В тех случаях, когда и это невозможно, следует прибегнуть к экстирпации слезного мешка и лакориностомии с последующим ношением слезного протеза-канюли.

Эвакуация раненных в глазницу из армейского специализированного госпиталя должна производиться в различные сроки в зависимости от тяжести ранения и особенностей боевой и медико-тактической обстановки. Эвакуация возможна через 3—5 дней после хирургической обработки, произведенной по поводу изолированного повреждения глазницы. При комбинированных ранениях глазницы и других органов сроки эвакуации из армейского района устанавливаются офталмологом совместно с соответствующим специалистом. При наличии у раненных в глазницу симптомов сотрясения мозга дальнейшая эвакуация их в тыл возможна только после исчезновения этих явлений.
Огнестрельные ранения глазницы относятся в большинстве своем к тяжелым повреждениям органа зрения.

Ранения глазницы ведут нередко к инвалидности и тяжелым косметическим дефектам. Для ликвидации или частичного устранения последних раненые подвергаются пластическим операциям и специальному протезированию глазницы в госпиталях внутреннего района.

Отечественными офталмологами были достигнуты большие успехи в лечении огнестрельных ранений глазницы. Несмотря на тяжесть этих повреждений, у значительного процента раненых удалось добиться не только косметического эффекта, но и сохранения функций глаза. Летальные исходы наблюдались только при особо тяжелых комбинированных ранениях глазницы, черепа и мозга.

Контузия глазницы: признаки, диагностика, лечение

Контузионные повреждения глазницы могут возникнуть: а) от удара тупым предметом непосредственно по краю глазницы или по стенке ее; б) в результате распространения на глазницу контузионного повреждения костей соседнего участка лица или черепа.

Клинически контузии глазницы похожи на огнестрельные ранения ее. Отличаются они, главным образом, закрытым характером повреждения костей. При контузиях можно нередко обнаружить в полости глазницы отломки костей, но никогда не находят в ней осколков ранящего тела.

Одним из частых признаков контузии глазницы является энофталм или экзофталм. Они свидетельствуют об изменении объема глазницы. Смещение отломков костей внутрь глазницы, кровоизлияния в полость ее обусловливают уменьшение ее емкости и появление экзофталма различной степени. Расхождение костных отломков ведет к увеличению полости глазницы и обусловливает энофталм.

При контузиях глазницы могут иметь место смещения и нарушения подвижности глазного яблока, различной тяжести повреждения его, извращение кожной чувствительности в области первой и второй ветвей тройничного нерва.
Контузии глазницы иногда сопровождаются трещинами или переломами стенок зрительного канала, сдавленней зрительного нерва или кровоизлияниями в его оболочки.

Диагностика контузий глазницы ставится на основании анамнеза, видимых деформаций краев и стенок глазницы, изменений в соседних с глазницей областях, данных рентгенологического исследования, сопутствующих повреждений глазного яблока, нарушений положения и подвижности его. Все сказанное об особенностях рентгенологического исследования при огнестрельных ранениях глазницы целиком относится и к контузионным повреждениям ее.

Специализированная помощь пострадавшим с контузиями глазницы оказывается в армейском специализированном госпитале. На этапах эвакуации войскового района необходимо ограничиться припудриванием открытых ран сульфаниламидами, наложением асептической повязки, введением противостолбнячной сыворотки и внутримышечной инъекцией пенициллина.

При контузиях глазницы, комбинированных с повреждениями черепа, мозга или сочетанных с повреждениями глазного яблока, показана срочная эвакуация пострадавшего (по возможности самолетом) в специализированный госпиталь, лежа.

Лечение контузий глазницы в основном проводится по тем же принципам, что и лечение огнестрельных ранений ее. С удалением отломков кости следует спешить только в тех случаях, когда эти отломки повреждают глазное яблоко или зрительный нерв, либо вызывают кровотечение или нагноение.

Показания к удалению костных отломков из глазницы те же, что и при ранениях ее. Лечение контузий глазницы, осложненных повреждением черепа и мозга, должно проводиться совместно офталмологом и нейрохирургом. Сопутствующие повреждения глазного яблока лечатся по общим правилам.

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Общие сведения

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз.

Классификация

В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.

По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.

Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:

легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.

По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.

Причины

Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.

Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Контузии глаза

Контузии глаза – это поражение органа зрения, вызванное ударом тупым предметом или ударной волной. Клинические проявления определяются характером травмы. Общие симптомы включают снижение остроты зрения, усиленное слезотечение, фотофобию, появление «пелены» перед глазами, болезненность в области орбиты. Диагностика основывается на применении биомикроскопии, визометрии, рентгенографии, офтальмоскопии, МРТ, гониоскопии, тонометрии. В качестве консервативной терапии используются противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные и антисептические средства. Оперативным путем устраняют разрывы оболочек глазного яблока.

Контузии глаза составляют около 1/3 всех травматических повреждений органа зрения, приводящих к слепоте и инвалидизации больного. Согласно статистическим данным, наиболее распространена легкая степень поражения – 84,9%. В 55,5% случаев причиной патологии является бытовая травма. 79,4% пациентов впоследствии страдают спазмом аккомодации. У 68,3% больных диагностируют эрозивные дефекты на поверхности роговой оболочки. Распространенность субконъюнктивального кровоизлияния при контузиях глаза составляет 98%. Спустя 6-12 месяцев у 3,4 % пациентов сохраняется рецессия УПК, у 0,5% – стойкий мидриаз и у 2,3% – пигментация глазного дна.

Этиология заболевания напрямую связана с воздействием травматического агента. Определение этиологических факторов играет важную роль в постановке диагноза и выборе тактики лечения. Основные причины развития заболевания представлены:

Черепно-мозговой травмой. Приводит к развитию непрямой формы патологии. Пациенты отмечают появление симптомов со стороны органа зрения, однако при визуальном осмотре патологические изменения переднего отдела глаз отсутствуют.
Прямым ударом. Чаще всего встречается при бытовых травмах. Воздействие этиологического фактора становится причиной травмы глазного яблока с преимущественным повреждением наружных структур.
Взрывной волной. Влечет за собой наиболее тяжелые последствия, что обусловлено комбинированным поражением наружного и внутреннего отдела. Патологический процесс развивается симметрично.

Патогенез

В основе прямой контузии лежит непосредственное воздействие повреждающего фактора на глазное яблоко. После механического удара происходит деформация внутриглазных структур, ведущая к резкому повышению внутриглазного давления. Нарушение гемодинамических процессов и внутриглазной гидродинамики влечёт за собой появление очагов кровоизлияния. Изменение биохимических показателей жидких сред провоцирует стресс-реакцию. При непрямом типе воздействия патологический агент не соприкасается с глазом, а оказывает влияние опосредованно через кости черепа. При пораженных внутренних оболочках и оптических средах целостность конъюнктивы и роговицы не нарушена. На степень тяжести контузии влияет вес и площадь травмирующего агента. При высокой скорости движения предмета и большой площади ударной поверхности вероятность тяжелого течения существенно возрастает. Выраженность заболевания также зависит от точки приложения повреждающего фактора.

Контузия глаза – это приобретённое заболевание. Различают прямую и непрямую формы патологии. Согласно принятой в отечественной офтальмологии клинической классификации выделяют следующие степени тяжести:

I степень. При легкой контузии выявляются подкожные кровоизлияния в окологлазничной области, признаки гипосфагмы. Характер раны – рвано-ушибленный. Отрывов или разрывов век и конъюнктивы не возникает. Визуализируется лёгкая отечность и эрозивные дефекты роговой оболочки.
II степень. Зона поражения роговицы ограничена отеком, надрывом поверхностных слоёв оболочек глаз. Наблюдается разрыв радужки у зрачкового края. Внутриглазные мышцы спазмированы.
III степень. Полный разрыв или отрыв века и радужки с распространением на склеру. Края дефекта неровные. Роговица пропитана кровью. Осложняется переломом костной стенки орбиты.
IV степень. Особо тяжёлая контузия сопровождается размозжением глазного яблока. Отмечается компрессия или разрыв волокон зрительного нерва в костном канале.

Симптомы контузии глаза

При первой степени заболевания пациенты предъявляют жалобы на повышенное слезотечение, светобоязнь, чувство рези в глазу, невозможность разомкнуть веки. Спазм аккомодации не приводит к зрительной дисфункции. Интенсивность субконъюнктивального кровоизлияния нарастает в течение первых 2 часов с момента травмы, затем самостоятельно регрессирует на протяжении 2-3 недель. Для второй степени характерно развитие выраженного болевого синдрома, который усиливается при попытке произвести движения глазными яблоками. Острота зрения резко снижена. Больные отмечают появление «пелены» или «тумана» перед глазами.

При тяжелом течении сохраняется только светоощущение. Формируется выраженный косметический дефект. Боль иррадиирует в надбровные дуги, височные и лобные отделы головы. Чувствительность роговицы резко снижена. Вывих хрусталика проявляется факодонезом (дрожанием хрусталика) или иридодонезом (колебательными движениями радужки). При четвертой степени отмечается полная потеря зрения. Появление «мушек» или «плавающих помутнений» перед глазами свидетельствует об отслойке внутренней оболочки. Визуально определяется выраженный экзофтальм. Подвижность глазных яблок резко затруднена.

Осложнения

Поражение 2-4 ст. тяжести осложняется гипосфагмой, гемофтальмом и кровоизлиянием в переднюю камеру. Травматическая рецессия угла передней камеры лежит в основе развития вторичной глаукомы. При поражении увеального тракта возникает хориоретинит. Посттравматические реакции окружающих тканей ведут к образованию гониосинехий. При тяжелой травме наблюдается нейроретинопатия, хориоретинальная дистрофия, атрофия зрительного нерва. У пациентов с данной патологией в анамнезе существует высокий риск вторичной катаракты и травматической отслойки сетчатки. При разрыве склеры по окружности лимба возможно возникновение травматической аниридии.

Постановка диагноза производится с учетом анамнестических сведений, результатов физикального осмотра и инструментальных методов исследования. При сборе анамнеза необходимо уточнить, сколько времени прошло с момента травматического повреждения, установить причины и механизм травмы. Комплекс офтальмологического обследования включает:

Биомикроскопию глаза. При легком поражении и контузии средней тяжести выявляется отек и эрозии роговицы. На передней поверхности хрусталика определяется «пигментный отпечаток» (кольцо Фоссиуса). При 3 степени наблюдается помутнение, вывих или подвывих хрусталика.
Офтальмоскопию. Постконтузионные изменения глазного дна подразделяют на ранние (до 2 месяцев) и поздние. Визуализируется изменение сетчатки «берлиновского» типа, при котором возникают облакообразные помутнения серого или белесоватого цвета. Видны очаги кровоизлияния, разрывы внутренней и сосудистой оболочек. Обнаруживаются признаки суб- и атрофии зрительного нерва.
Гониоскопию. Обследование осуществляют под региональным инстилляционным обезболиванием при условии сохраненной прозрачности роговицы. При 2 ст. патологии в передней камере выявляется кровь.
Визометрию. Степень снижения остроты зрения варьирует от незначительной дисфункции до полной слепоты.
Рентгенографию лицевого отдела черепа. Показана при средней и тяжелой степени повреждения. Исследование проводят в прямой и боковой проекции для исключения перелома и деформаций костных стенок орбиты, диагностики кровоизлияния в околоносовые синусы. При необходимости дополнительно выполняют КТ головы.
МРТ головы. Магнитно-резонансная томография дает возможность наиболее точно определить уровень и характер поражения оптических волокон и внутриглазных мышц, выявить локальные участки кровоизлияния.
УЗИ глаза. Обследование применяется при помутнении оптических сред. Методика позволяет визуализировать признаки кровоизлияния в стекловидное тело и переднюю камеру, уточнить характер поражения хрусталика и заднего сегмента глазного яблока.
Бесконтактную тонометрию. В раннем периоде внутриглазное давление резко повышается. Далее изменения офтальмотонуса варьируют от выраженного гипертонуса до гипотонии, что определяется механизмом нанесения удара.

Лечение контузии глаза

Терапевтическая тактика зависит от выраженности патологических изменений и характера повреждения внутриорбитальных структур. При 1 ст. специальное лечение обычно не требуется. Гипосфагма самостоятельно рассасывается в течение 14-21 дней. Эпителий роговой оболочки в зоне эрозии регенерирует за 3-4 дня. В зависимости от объема поражения при контузии 2-4 степени применяется консервативное или хирургическое лечение. Медикаментозная терапия базируется на применении:

Противовоспалительных препаратов. При 1 степени показаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Начиная со 2 ст. целесообразно назначение глюкокортикоидов в виде парабульбарных инъекций.
Ферменты. Фибринолизин используют в офтальмологической практике при кровоизлияниях травматического генеза. Коллагеназу вводят субконъюнктивальным путем при помощи электрофореза.
Антибактериальные средства. Применяются на протяжении всего периода лечения с целью профилактики развития бактериальных осложнений.
Антисептики. Назначают курсом длительностью в 10 дней. Инстилляции антисептиков проводят от 2 до 6 раз в день.
Симпатомиметики. Мидриатики используют для расширения зрачка, профилактики образования рубцовых сращений, передних гониосинехий.
Гипотензивные препараты. При выявлении повышенного внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде показана местная гипотензивная терапия.

Оперативные вмешательства необходимы при разрывах век, роговицы и склеры. Выявление травматического иридодиализа требует выполнения иридопластики. Корень радужной оболочки фиксируют к лимбу у склерального края. При подозрении на разрыв наружной соединительнотканной оболочки проводят ревизию раны. При ретробульбарной гематоме выполняют пункцию с дальнейшим дренированием. При повреждении костных стенок глазницы показана консультация отоларинголога, нейрохирурга. При сохранении целостности зрительного нерва осуществляют органосберегающую операцию. В случае полной атрофии нервных волокон рекомендуется энуклеация.

Исход заболевания определяется степенью тяжести контузии, характером поражения структур глазного яблока. Прогноз в отношении зрительных функций при 3-4 степени неблагоприятный. Пациент должен находиться на диспансерном учете у офтальмолога на протяжении 1 года. При плановом осмотре необходимо проведение тонометрии, прямой офтальмоскопии. При неэффективности гипотензивной терапии показано оперативное лечение глаукомы. Специфические методы профилактики не разработаны. Неспецифические превентивные меры сводятся к применению средств индивидуальной защиты на производстве (ношение очков, каски).

Читайте также: