Лечение перфорации пищевода при травме. Принципы
Обновлено: 04.05.2024
Диагностика перфорации пищевода при травме. Принципы
Большинство травматических повреждений пищевода выявляется потому, что могут быть заподозрены по механизму травмы. Признаки и симптомы четко связаны с местоположением и механизмом. Диагноз может подтверждаться или осложняться наличием сочетанных повреждений. Проникающие повреждения шеи были диагностированы по клиническим признакам у 68% пациентов в серии, о которой сообщают Meyer et al., в то время как Weigelt et al. сообщили, что 50% пациентов после колотых ран и 100% после огнестрельных ранений имели признаки или симптомы, подозрительные на повреждение пищевода. Однако они могут проявляться более скрытым способом. Первичными симптомами перфораций шейного отдела могут быть просто дисфония, отхаркивание крови, подкожная эмфизема и/или отклонение трахеи кпереди.
Без лечения развивается лихорадка, покраснение, отек, недостаточность дыхательных путей и, наконец, формируется явный абсцесс. Инфекция часто распространяется вдоль предцервикальной плоскости, вовлекая верхние средостенные структуры, что приводит к признакам и симптомам медиастинита. Пациентов, которые госпитализируются с повреждениями связанными с проникновением через подкожную мышцу шеи, считают имеющими риск повреждения пищевода. Все еще обсуждается, следует ли обязательно выполнять ревизию у бессимптомного пациента без признаков повреждения или отдавать предпочтение комбинации рентгеноконтрастного исследования, эндоскопии и ангиографии. Изредка для подтверждения повреждения орально вводится этилен или бриллиантовый синий.
Внутригрудные повреждения могут быть клинически немыми или замаскированными, пока медиастинит и эмпиема не приведут к неизбежному септическому шоку. Вероятность повреждения увеличивает плевральная жидкость со скверным запахом, в сочетании с рН
Поскольку во многих случаях симптомы являются неясными и неспецифическими, особенно в отношении внутригрудного отдела пищевода, следует больше полагаться на подозрение, основанное на механизме и на результатах изобразительных исследований. При обычной рентгенографии могут быть выявлены подкожная эмфизема, гидропневмоторакс, гидропневмомедиастинум или свободный газ в брюшной полости, в зависимости от местоположения перфорации и времени с момента повреждения.
Иногда можно отметить, что назогастральный зонд лежит вне пищевода. Рентгенологи предпочитают выполнять пероральное рентгеноконтрастное исследование с гастрографином, так как боятся загрязнения барием. Однако с гастрографином можно пропустить до 15% перфораций, и поэтому, если результат отрицательный, следом должен применяться барий. Мы предпочитаем изначально использовать «разбавленный» барий. Преимущество контрастного исследования состоит в том, что оно подтверждает местоположение утечки, указывает, из какой стороны пищевода она преимущественно происходит, а также определяет, есть ли значительная стриктура или другая патология, которой тоже следует заняться.
В целом, частота ложноотрицательных результатов при использовании сочетания бария и разведенного гастрографина, составляет до 10%. КТ может продемонстрировать контраст и/или воздух в окружающем средостении, выявить плевральный выпот, и может использоваться для последующего наблюдения. Кроме того, у устойчивых пациентов, КТ-ангиография может устранить потребность в обычной бронхоскопии, эзофагоскопии, ангиографии и пищеводном рентгеноконтрастном исследовании у всех пациентов с трансмедиастинальными огнестрельными ранениями путем определения хода раневого канала.
Эзофагоскопия и контрастные исследования приветствуются при травме. При эзофагоскопии может быть пропущено 15-40% травматических повреждений, но в сочетании с контрастным исследованием чувствительность этого исследования приближается к 100%. Как гибкая, так и жесткая эзофагоскопия являются приемлемыми при травме.
Гибкая эндоскопия менее чувствительна для обнаружения повреждения в проксимальном шейном отделе пищевода, так как слепое проведение эндоскопа через перстнеглоточный отдел не позволяет осматривать самые проксимальные 2-4 см. Жесткая эзофагоскопия ограничена необходимостью анестезии и разгибания шеи пациента.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Разрыв пищевода
Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода - дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.
Общие сведения
Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.
Причины разрыва пищевода
Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры - эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.
Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.
Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором - разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.
Симптомы разрыва пищевода
После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.
В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо - и пневмотораксом.
К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.
Диагностика разрыва пищевода
В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии - коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.
При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.
При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.
Лечение разрыва пищевода
Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.
При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.
В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.
Прогноз и профилактика разрывов пищевода
Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.
Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.
Перфорация пищевода
Перфорация пищевода – нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.
Перфорация пищевода встречается крайне редко – пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве – спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные - проведением эндоскопических исследований.
Причины перфорации пищевода
Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода – синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.
При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.
Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.
Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.
Симптомы перфорации пищевода
Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.
В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.
При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе – медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном – перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.
Диагностика перфорации пищевода
При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.
Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.
Лечение перфорации пищевода
Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.
Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее - в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.
Прогноз и профилактика перфорации пищевода
Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.
Лечение перфорации пищевода при травме. Принципы
Основные принципы включают контроль подтекания содержимого, хирургическую обработку и дренирование всех областей нагноения, пищевую поддержку (с акцентом на гастро- и/или еюностомические трубки) и раннее использование антибиотиков широкого спектра действия. Подавляющее большинство травматических перфораций требует оперативного лечения, и к большинству случаев нужно подходить с намерением выполнить первичное восстановление.
Однако наличие значительных фоновых патологических изменений пищевода, чрезвычайно выраженное воспаление тканей и/или степень шока могут диктовать другие подходы. Шейный отдел пищевода можно исследовать через воротниковый разрез, который особенно полезен при наличии двустороннего повреждения. Односторонние проникающие повреждения, особенно колотые раны, можно ревизовать через «каротидный» разрез, но нужно быть готовым к Т-образному разрезу, если это необходимо для экспозиции.
Верхние две трети грудного отдела пищевода лучше всего выделять через правую заднебоковую торакотомию, уровень которой определяется потребностью во вмешательстве на других структурах или уровнем повреждения. Грудной пищевод у нижней легочной вены или ниже нее лучше всего обследовать через левый заднебоковой доступ в 7 или 8 межреберье. Если есть сомнения, то самое простое правило состоит в том, чтобы оперировать со стороны подтекания, хотя двусторонние доступы могут потребоваться в случаях, когда была задержка диагноза, приведшая к двусторонней эмпиеме.
Большинство повреждений можно устранить первично. Дополнительной защиты можно достичь, укрепляя линию швов. На шее можно мобилизовать в качестве предохраняющей накладки грудино-ключично-сосцевидные или другие мышцы, особенно если имеет место сочетанное повреждение сонной артерии или трахеи, чтобы предотвратить риск последующего формирования свища. В швы на грудной клетке можно положить лоскут межреберной мышцы. Возможно, не следует оборачивать пищевод по окружности, поскольку позднее может развиться кальциноз с исходом в устойчивую внешнюю стриктуру.
Другие варианты включают лоскуты из диафрагмы, перикарда и/или перикардиальной жировой клетчатки. При сложных протяженных разрывах были описаны лоскуты из широчайшей, ромбовидной и других мышц. В брюшной полости можно выбрать сальник, фундопликацию или пластику по Thal (желудочная трубка).
Первичное восстановление нужно все же рассматривать даже в ситуации, когда диагноз был поставлен позднее чем через 24 часа. Ограничивающими факторами в этих обстоятельствах являются качество тканей и стабильность пациента. Фактически, в случае умеренного местного воспаления, восстановление с тканевыми лоскутами (как основной метод или для укрепления основных швов) может быть еще более эффективным.
Иногда в шейном или грудном отделе пищевода сквозные ранения достаточно значительны, и первичное ушивание не приводит к критическому сужению. При проникающих травматических повреждениях шеи или груди может быть выполнена короткая круговая резекция (1-2 см) и наложен анастомоз «конец в конец». Когда разрыв или перфорация очень велики, можно быстро выполнить резекцию. Длинная шейная эзофагостома может быть выведена на переднюю грудную стенку ниже ключицы. Это более удобно для пациента и максимизирует длину остаточного пищевода для отсроченной реконструкции. У стабильных пациентов можно рассматривать вариант немедленной реконструкции.
Дренаж лучше всего подходит для лечения поздно диагностированных шейных перфораций. Прецервикальное пространство нужно дренировать закрытым активным дренажом. Открытый дренаж обычно эффективен, но позднее могут развиться стриктуры и, на основании опыта при несостоятельности на шее после гастроэзофагэктомии, может быть полезно раннее бужирование. Дренаж сложной перфорации грудного сегмента у пациентов, которые из-за размера повреждения, недостатка тканей и/или из-за нестабильности не являются кандидатами на первичное ушивание или резекцию, лучше всего достигается трахеальной Т-образной трубкой, в которую может быть вставлена плевральная дренажная трубка 28 Fr.
По крайней мере, еще две плевральные дренажные трубки должны быть введены поблизости. Это создает управляемый свищ, который, как только пациент восстанавливается, может быть уменьшен путем удаления Т-образной трубки при эзофагоскопии и последующей постепенной замены плевральной дренажной трубки на трубки все меньшего и меньшего размера. Это занимает времени на минуту-две больше, чем при установке простых плевральных дренажных трубок и идеально для пациентов в септическом шоке. Простое дренирование плевральной дренажной трубкой связано с почти 70% смертностью. С другой стороны, у гемодинамически стабильных пациентов с другими повреждениями, простое дренирование с перевязкой или прошиванием пищевода выше и ниже повреждения или без этого может быть необходимо просто для того, чтобы «снять пациента со стола».
Перфорация пищевода при травме. Частота, механизмы
Основные моменты лечения:
• Признаки и симптомы неспецифичны, таким образом, для постановки диагноза требуется высокая степень настороженности.
• Большинство повреждений требует простого ушивания.
• Все швы должны быть подкреплены местными тканями.
• Задержка диагноза критически влияет на исход.
• Лечение повреждений едкими веществами определяется начальной эзофагоскопией, которая идеально должна производиться в течение 24 часов после повреждения.
• Роль кортикостероидов остается спорной.
• При перитоните или очевидном медиастините требуется экстренная операция.
• Щелочные повреждения приводят к полнослойным некрозам, тогда как кислотные повреждения чаще имеют тенденцию быть поверхностными.
Диагноз, лечение и исход в значительной степени зависят от этиологии, местоположения и промежутка времени между событием и вмешательством. При травме есть тенденция к задержке диагностики. Существует тенденция к отказу от лечения «по временным критериям», когда повреждения, диагностированные > 24 часов после повреждения, лечили методом «выключения-отведения», в пользу лечения, основанного на понимании клинической стабильности пациента, патологических изменениях пищевода и качества тканей средостения, с акцентом на первичное восстановление, обычно с некоторой формой подкрепления тканями.
В целом повреждения пищевода присутствуют у менее чем 1% пациентов, госпитализируемых после травматического повреждения. Наиболее распространенное травматическое повреждение развивается после проникающего ранения шеи, что составляет > 80% всех травматических перфораций. Однако только 0,5-7% проникающих ранений шеи затрагивают пищевод.
Показатель возрастает до 12%, если предпринимать ревизию шеи при проникающих повреждениях подкожной мышцы шеи. Хотя проникающая травма редко связана с внутригрудным повреждением пищевода, она не является чем-то необычным. Cornwell et al. отметили встречаемость 0,7% среди 1961 пациента, госпитализированных с огнестрельным ранением груди.4
Трансмедиастинальные огнестрельные ранения, включая «низкоскоростные» снаряды, которые проходят близко к позвоночному столбу, могут вызвать серьезные проникающие повреждения. Колотые раны живота, особенно через спину, редко связаны с внутрибрюшной перфорацией пищевода. Повреждения этих областей в результате высокоскоростных огнестрельных ранений обычно являются фатальными и диагностируются посмертно. В зависимости от преобладающего механизма, огнестрельные ранения вызывают 43-95%, а колотые раны 7-57% повреждений пищевода.
Тупая травма приводит к перфорации пищевода менее чем в 0,1% случаев, в основном в области шеи, вследствие внезапного удара спереди по переразогнутой шее. Другие описанные механизмы включают контузию (особенно сжатым воздухом) и острое сдавление желудка, приводящее к сложными разрывам нижней трети внутригрудного отдела пищевода, аналогичным синдрому Бурхаве.
Читайте также: