Лечение орбитальных геморрагий и синдрома орбитальной компрессии. Принципы

Обновлено: 25.04.2024

Латеральная кантотомия – экстренное лечение синдрома орбитальной компрессии – представляет собой хирургическое воздействие на латеральное кантальное сухожилие. Процедура кантолизиса включает проведение кантотомии с последующим разрезом нижней ветви (ножки) сухожилия.

Показания к латеральной кантотомии

Синдром орбитальной компрессии Синдром орбитальной компрессии Последствия тупой травмы глаза варьируются от нарушения целостности век до повреждения глазницы. (См. также Обзор травм глаза [Overview of Eye Trauma].) Ушибы век (в результате «черные глаза»). Прочитайте дополнительные сведения Тупая травма лица (см. Контузии глаза и рваные раны Ушибы и ранения глаз Последствия тупой травмы глаза варьируются от нарушения целостности век до повреждения глазницы. (См. также Обзор травм глаза [Overview of Eye Trauma].) Ушибы век (в результате «черные глаза»). Прочитайте дополнительные сведения

Противопоказания к латеральной кантотомии

Абсолютные противопоказания

Предполагаемая перфорация глазного яблока (например, неправильный зрачок, гифема, грыжа радужной оболочки, плоская роговица, отток внутриглазной жидкости)

Осложнения при латеральной кантотомии

Механическое повреждение глаза (например, латеральной прямой мышцы, слезной железы или слезной артерии) или век

Неотложность проведения операции в сочетании с травмирующей деформацией анатомического строения и при возможном незнании условий проведения операции не врачами-офтальмологами может повысить риск ятрогенной травмы глазного яблока.

Оборудование для латеральной кантотомии

Стерильная марля, перчатки и простыни

Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)

Местный глазной анестетик (например, 0,5% пропаракаин или тетракаин в виде глазных капель)

Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином), маленькие инъекционные иглы и маленький (объёмом около 3 мл) шприц

Глазная мазь с антибиотиками (например, 0,5% эритромициновая, бацитрациновая)

Иногда физиологический раствор или вода для промывания

Иглодержатель или кровеостанавливающий зажим, зубчатые щипцы, ножницы для радужки

Дополнительные соображения при латеральной кантатотомии

Для минимизации продолжительность ишемии сетчатки и выполнения процедуры кантотомии или кантолиза важна скорость диагностирования синдрома орбитальной компрессии. Следует обратиться за офтальмологической консультацией, но она не должна отсрочивать проведение операции. Поскольку диагноз синдрома орбитальной компрессии является чисто клиническим, процедуру также не следует откладывать до визуализационного исследования.

Крайне важны стерильные условия.

Данная процедура является болезненной. Пациенту в сознании, со спутанным сознанием или малоконтактному пациенту может потребоваться регионарная блокада нервов, седация или средство механического удерживания, чтобы предотвратить движение, которое может привести к повреждению глазного яблока во время процедуры. Детям во время проведения операции может потребоваться общий наркоз.

Положение для выполнения латеральной кантотомии

Пациента необходимо положить на носилки и стабилизировать его голову и веки.

Соответствующая анатомия для выполнения латеральной кантотомии

Медиальные и латеральные кантальные связки удерживают глазное яблоко внутри глазницы и за веками глаза.

Латеральное кантальное сухожилие делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Иссечение одной или обеих ослабляет веки, позволяя яблоку выйти за пределы орбиты и, таким образом, снизить давление на глаз.

Пошаговое описание методики

Все предварительные этапы следует выполнить как можно быстрее, включая грубую оценку остроты зрения Оценка остроты зрения , осмотр глазного яблока, а иногда простую обработку и промывание области боковой спайки века.

Разместите все свои инструменты на поднос рядом с изголовьем кровати, чтобы все было в пределах радиуса доступа и вам не нужно было бы обращаться за помощью.

Подготовьте кожу с помощью антисептика, например, такого как повидон, йод или хлоргексидин; не допускайте попадания антисептика в глаз. Необходимо обложить область операционного поля стерильными салфетками (простынями).

В область проведения латеральной кантотомии необходимо ввести 1 мл или 2 мл местного анестетика, содержащего адреналин.

Чтобы разрушить ткань от латерального угла глазной щели до края орбиты, используйте иглу или гемостат, это необходимо сделать в течение временного интервала от 20 секунд до 2 минут. Разрушение этой ткани помогает уменьшить кровотечение и облегчает осмотр места разреза при обширном травматическом отеке.

Для выполнения разреза от латерального уголка глаза до края орбиты длиной примерно 1–2 см (кантотомия) необходимо использовать ножницы для иридэктомии.

Нужно разрезать нижнюю, а иногда и обе ножки латеральной кантальной связки (кантолиз). Большинство экспертов рекомендуют начинать с нижней связки. Поднимите нижнюю часть латерального края века. С помощью ножниц, направленных в противоположную сторону от глазного яблока, найдите и удалите пораженный корешок. Отделить нижнюю связку помогут поддергивающие движения ножницами. При условии, если сухожилие все еще не повреждено, вы почувствуете дрожь, как при оттягивании струны.

Следующим шагом некоторые эксперты рекомендуют в плановом порядке выполнить рассечение верхней связки. Другие рекомендуют проводить повторный осмотр с целью ослабления воздействия синдрома орбитальной компрессии (например, путем измерения внутриглазного давления), рассечение верхней связки рекомендуется, если его воздействие продолжается.

Чтобы рассечь верхнюю связку, приподнимите и обнажите нижнюю часть с боковой стороны верхнего века. Следует проверить, разрезана ли верхняя связка сухожилия, ударяя по ней ножницами.

Если сухожилие все еще целое, нужно его обрезать. Разрез сухожилия ослабляет веко и дополнительно уменьшает давление на глаз.

Дальнейший уход за пациентом после латеральной кантотомии

Поскольку пациент не может моргать, для смазки роговицы на глаз наносится мазь с антибиотиками и накрывается стерильной повязкой.

Латеральные кантотомические разрезы не зашивают во время кантотомии, они часто заживают без выраженных рубцов.

Пациенты с тяжёлыми травмами должны быть госпитализированы.

Для стационарных больных с прогрессирующей потерей зрения следует рассматривать применение метилпреднизолона (по 250 мг в/м или в/в каждые 6 часов) в течение 3 дней.

В случае, если внутриглазное давление остается повышенным, следует принять во внимание местную терапию (например, глазные капли тимолол 0,5%, бримонидин 0,2% или дорзоламид 2%) или системную терапию (например, препарат немедленного высвобождения ацетазоломид в дозе 500 мг перорально или внутривенная инъекция маннитола в дозе 1–2 мг/кг в течение 45 мин).

В течение нескольких дней после кантотомии пациентам следует избегать напряжения и прикладывать пакеты со льдом.

Предупреждения и распространенные ошибки при латеральной кантотомии

Если есть подозрение на разрыв глазного яблока, избегайте проверки внутриглазного давления или пальпации глазного яблока.

Советы и рекомендации по латеральной кантотомии

При рассекании нижней части связки направляйте нижнезаднюю сторону к латеральному краю, чтобы не повредить мышцу, поднимающую верхнее веко, слезную железу и слезную артерию, расположенные выше.

Лечение орбитальных геморрагий и синдрома орбитальной компрессии. Принципы

Орбитальные геморрагии и синдром компрессии орбиты. Диагностика

Орбитальные геморрагии — это достаточно редкое состояние, но оно может привести к тяжелой потере зрения при неправильном ведении. Пациенты обычно поступают с травмой лица и предъявляют жалобы на боль и снижение зрения.

Травмы являются наиболее частой причиной внутриорбитальных кровоизлияний. Также встречаются следующие причины:
1. Ятрогенные причины:
а) кровоизлияния вследствие парабульбарных и ретробульбарных инъекций
б) кровотечения после хирургического вмешательства.

2. Спонтанные случаи:
а) кровоизлияния из-за опухолей
б) кровоизлияния вследствие поражений сосудов.

Травматические орбитальные геморрагии могут иметь различные механизмы развития. Травма может быть как следствием прямого повреждения глазницы, так и следствием повреждения других частей лица, приводящих к переломам или вторичным повреждениям глазницы. Кровотечение может возникнуть в пределах нескольких пространств глазницы, включая поднадкостничное, экстракональное, интракональное или субтеноново пространство. Кровотечение может также развиться в оболочках зрительного нерва.

Глазница чувствительна к синдрому компрессии вследствие своего анатомического строения и небольших размеров. Она представляет собой фактически закрытое пространство, ограниченное четырьмя костными стенками, минимально растяжимой глазничной перегородкой и глазным яблоком. Быстрое повышение давления во внутриорбитальных пространствах может создаваться относительно небольшим по объему кровоизлиянием, так как объем глазницы в норме составляет приблизительно 30 см3.

При увеличении орбитального кровоизлияния развивается ишемия орбитальных тканей и повышается внутриглазное давление. Развитие синдрома компрессии в глазнице наименее вероятно у пациентов с обширными переломами глазницы, особенно при переломах дна глазницы, поскольку при этом происходит декомпрессия вследствие смещения орбитального содержимого в прилегающие пазухи.

Обследование при орбитальных геморрагиях и синдроме компрессии орбиты

У пациентов с орбитальными геморрагиями отмечается множество симптомов, среди которых снижение зрения, боль и диплопия. Часто для лечения пациентов с травмами головы требуется многопрофильный подход. Перед обследованием глаз должны быть устранены опасные для жизни состояния и должно осуществляться соответствующее наблюдение. При возможности следует собрать подробный анамнез относительно механизма травмы.

Офтальмологическое обследование может выявить снижение остроты зрения, повышение ВГД, относительный афферентный зрачковый дефект, периорбитальные экхимозы (термин, применяющийся для описания нарушений окраски тканей вследствие кровоизлияний в толщу тканей.), субконъюнктивальные кровоизлияния и хемоз конъюнктивы. Проптоз (экзофтальм) и напряжение содержимого глазницы — типичные симптомы синдрома орбитальной компрессии. В тяжелых случаях могут наблюдаться хориоидальные складки или признаки окклюзии центральной артерии сетчатки. Для исключения сопутствующей глазной патологии необходимо провести полное офтальмологическое обследование.

Обычно требуется проведение КТ или МРТ. Однако снижение зрения или относительный афферентный зрачковый дефект при явном кровоизлиянии в глазницу позволяют предположить острый синдром орбитальной компрессии. Так как может развиться необратимое повреждение нерва, неотложные терапевтические мероприятия являются критически важными и часто проводятся еще до выполнения КТ или МРТ.

При наличии симптомов невропатии зрительного нерва и отсутствии признаков ретробульбарного кровоизлияния, с помощью КТ можно выявить локальную зону повышенной рентгеноконтрастности, окружающую зрительный нерв. Такой признак может указывать на наличие внутриоболочечной гематомы, непосредственно сдавливающей зрительный нерв. Для подтверждения диагноза следует выполнить МРТ. При наличии внутриоболочечной гематомы пациента срочно направляют к хирургу-окулопластику для возможной фенестрации оболочек зрительного нерва.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение орбитальных геморрагий зависит от выраженности синдрома орбитальной компрессии. Повышение внутриглазного давления в пределах от легкого до умеренного при отсутствии признаков вовлечения зрительного нерва (относительный дефект афферентной зрачковой реакции) можно лечить противоглаукомными препаратами. Однако при поражении зрительного нерва или нарушении кровообращения в сетчатке требуется неотложная специфическая терапия.

Начальные мероприятия включают кантотомию и кантолиз наружной угловой связки глаза. Подробное описание этой процедуры приведено ниже. Латеральные кантотомия и кантолиз позволяют глазу продвинуться кпереди. Положительный эффект проявляется в снижении внутриглазного давления, повышении остроты зрения и восстановлении афферентного зрачкового дефекта.

Вначале выполняется нижний кантолиз. При необходимости дальнейшей декомпрессии орбиты выполняется верхний кантолиз. Если синдром орбитальной компрессии сохраняется после таких мероприятий, требуется срочная консультация хирурга-окулопластика, который может произвести дальнейшую декомпрессию орбиты следующими методами:
1. Выполнить разрез по складке века и открыть глазничную перегородку
2. Получить доступ к нижневисочной стенке глазницы через нижний субцилиарный разрез
3. Выполнить хирургическую декомпрессию глазницы

При успешном выполнении орбитальной декомпрессии пациента следует тщательно наблюдать, так как при повторном кровотечении синдром орбитальной компрессии может развиться вновь. После затихания острого процесса хирург-окулопластик проводит восстановление век после латеральной кантотомии и кантолиза.

Латеральная кантотомия и кантолиз при орбитальных геморрагиях и синдроме орбитальной компрессии

При возможности следует получить информированное согласие. Выполняют предоперационную подготовку области наружной спайки век и обкладывают ее стерильными салфетками. Проводят инфильтрационную анестезию области наружной спайки век раствором 2% лидокаина с адреналином, которые вводят подкожно и субконъюнктивально. При возможности, следует подождать 15 минут для проявления эффекта адреналина. При наличии инструментов для проведения диатермокоагуляции их следует держать под рукой.
Если проведение каутеризации невозможно, гемостаз следует осуществлять механически, с помощью простого прижатия.

Для уменьшения вероятности кровотечения можно пользоваться кровоостанавливающим зажимом, но в этом нет большой необходимости. Для пересечения связки используют ножницы Стивенса, одно лезвие которых помещают на конъюнктиву наружной спайки, а другое лезвие — на кожу наружной спайки.

На данном этапе широкая наружная связка перерезана горизонтально наполовину. Это обеспечивает небольшую декомпрессию орбиты, т.к. связка еще не отделена от наружной стенки глазницы. Для выполнения полного нижнего кантолиза нижнюю латеральную связку поддергивают ножницами в пределах выполнения кантотомии. При этом ощущается жесткая, натянутая, струноподобная связка, которую пересекают ножницами до полного освобождения нижнего века от наружной фиксации.

Это может потребовать нескольких надрезов, так как наружная связка достаточно широка и распространяется от заднего бугорка наружной глазницы до наружного края глазницы.

Осуществляют гемостаз. Затем повторно осматривают пациента с целью определить, уменьшились ли симптомы орбитальной компрессии.

Клинический случай: синдром орбитальной компрессии. 27-летний мужчина с длительным анамнезом психического заболевания поступил с жалобами на снижение зрения и боль после попытки самостоятельной энуклеации своего правого глаза. Острота зрения при поступлении — светоощущение с неправильной светопроекцией. Внутриглазное давление составляло 60 мм рт. ст. При офтальмологическом исследовании выявили тотальную гифему. Отмечались отек и напряженность содержимого глазницы.

Наружная спайка и окружающие ткани были обработаны и обложены стерильными салфетками. Для местной анестезии использовали 2% лидокаин с адреналином. С помощью ножниц Стивенса выполнили латеральную кантотомию. После поддергивания нижней ножки наружной спайки для точного определения ее локализации, выполнили нижний кантолиз. Наружная фиксация нижнего века была устранена. Внутриглазное давление снизилось до 30. Несмотря на принятые меры, зрение пациента ухудшалось до потери светоощущения вследствие массивного супрахориоидального кровоизлияния.

Травматическое повреждение глазодвигательных мышц. Диагностика, лечение

Часто вследствие травм глазницы развивается нарушение подвижности глаза. В большинстве случаев это обратимое состояние, связанное с отеком и повышением давления в глазнице. Среди первичных симптомов отмечается диплопия. При наличии диплопии врач должен определить, имеется ли нарушение подвижности, а также уменьшается или увеличивается диплопия при определенных направлениях взгляда. Среди наиболее частых причин нарушения подвижности после орбитальной травмы выделяют:

1. Воспаление, отек и повышение давления в глазнице
2. Перелом дна глазницы с ущемлением нижней прямой мышцы
3. Повреждение или отрыв глазодвигательных мышц
4. Нейрогенное поражение
5. Кровоизлияние в мышечную ткань или воспаление глазодвигательных мышц.

Нейрогенные нарушения подвижности и отрыв глазодвигательных мышц встречаются редко. При прямом повреждении мышечной воронки происходит поражение нескольких глазодвигательных мышц, что вызывает тяжелые нарушения подвижности глаза и очень сложно для восстановления.

Обследование при повреждении экстраокулярных мышц

Исследование подвижности глаза является важной частью полного офтальмологического обследования. Наиболее часто при орбитальных травмах отмечаются ограничения подвижности глаза при взгляде вверх и вниз. Если пациент готов сотрудничать, то исследование подвижности просто произвести, попросив пациента следить взглядом за движущимся объектом. Если пациент по каким-либо причинам не может сотрудничать с врачом, можно применить форсированные дукции для выявления ограничения. Подвижность часто восстанавливается в течение 7—10 дней после травмы преимущественно вследствие уменьшения давления в глазнице.

Это одна из причин, по которым при лечении переломов глазницы часто избирается выжидательная тактика до определения стойкости имеющихся ограничений подвижности.

Лечение повреждений глазодвигательных мышц

Лечение повреждений глазодвигательных мышц варьирует в зависимости от механизма повреждения. Прикладывание льда и время обычно приводят к уменьшению отеков и снижению давления в глазнице. При ущемлении нижней прямой мышцы при переломе дна глазницы хирургическое восстановление перелома обычно устраняет диплопию. Отрыв или ранение экстраокулярных мышц особенно сложны и часто требуют кропотливого восстановления оставшихся мышц.

При стойкой диплопии после всех принятых мер требуется неотложная консультация специалиста по лечению косоглазия для выбора окончательной тактики лечения.

Выводы:
1. Самые тонкие кости глазницы (бумажная пластинка и дно глазницы) наиболее подвержены переломам при контузиях глазницы.
2. «Взрывные» переломы глазницы представляют собой защитный механизм, предотвращающий воздействие чрезмерного давления на глазное яблоко и приводящий к декомпрессии глазницы.
3. Диагностировать переломы глазницы можно при клиническом исследовании, но для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения необходимо проведение КТ.

4. Хирургическое восстановление при переломах глазницы обычно откладывают на 7—14 дней для разрешения кровоизлияний и отеков.
5. Показаниями для хирургического вмешательства при переломах глазницы являются стойкая диплопия, энофтальм или обширные переломы.
6. Кажущиеся визуально небольшими повреждения мягких тканей могут скрывать глубокие ранения глазницы и инородные тела.

7. Травматическая невропатия зрительного нерва является клиническим диагнозом (относительный дефект афферентного зрачкового рефлекса и снижение зрения, часто при отсутствии каких-либо патологических признаков при офтальмологическом обследовании после травмы).
8. Глазница особенно подвержена развитию компрессионного синдрома вследствие небольшого объема и костного/септального ограничения.
9. Латеральная кантотомия и нижний кантолиз являются методом выбора при развитии компрессионного синдрома глазницы и угрозе потери зрения.

Лечение травматической невропатии зрительного нерва. Принципы, прогноз

Оптимальные методы лечения травматической невропатии зрительного нерва не разработаны. К сожалению, в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые проспективные исследования, что объясняется сложностью регистрации пациентов с травмами, относительной редкостью диагноза и существующих противоречий в выборе лечебной тактики. Биохимические и патофизиологические механизмы повреждений зрительного нерва изучены недостаточно, и знания в этой области далеко отстают от знаний в области повреждений головного и спинного мозга. Также неизвестно, улучшает ли медицинское и хирургическое вмешательство клинический исход при травматической невропатии зрительного нерва.
К настоящему времени не существует стандартов в лечении травматической невропатии зрительного нерва.

На текущий момент тактика ведения таких пациентов включает:
1. наблюдение
2. назначение кортикостероидов в высоких дозах
3. декомпрессию канала зрительного нерва.

Для некоторых пациентов, например, с гастритом, диабетом или иммуносупрессией, назначение кортикостероидов может привести к серьезным осложнениям (желудочно-кишечное кровотечение, кетоацидоз), поэтому для них самым обоснованным методом ведения будет являться наблюдение.

Обоснованием назначения высоких доз кортикостероидов являются результаты второго Национального исследования травм спинного мозга - NASCIS II. NASCIS II представляет собой мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. В данном исследовании было продемонстрировано, что у пациентов, получавших метилпреднизолон (начальная доза — 30 мг/кг, затем — 5,4 мг/кг/ч) в течение первых 8 часов после получения травмы спинного мозга, отмечалось улучшение моторных и сенсорных функций по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, налоксон или стероиды в высоких дозах по истечении 8 часов после травмы.

На модели повреждения спинного мозга у животных было установлено, что введение высоких доз метилпреднизолона предотвращает свободнорадикальное повреждение тканей и улучшает кровоток в спинном мозге. На другой модели повреждения зрительного нерва с размозжением было продемонстрировано сохранение кровотока в диске зрительного нерва при предварительном введении дексаметазона. Других проспективных клинических испытаний, подобных NASCIS II, с участием пациентов с острыми повреждениями зрительного нерва, не проводилось.

Недавно обоснованность назначения высоких доз метилпреднизолона при травматических повреждениях зрительного нерва была оспорена. Так как спинной мозг содержит серое и белое вещество, а зрительный нерв состоит исключительно из белого вещества, клинические преимущества назначения высоких доз стероидов могут не распространяться на зрительный нерв. Кроме того, в последнем испытании на животных с размозжением зрительного нерва было показано зависимое от дозы снижение числа жизнеспособных аксонов при введении метилпреднизолона, что позволяет предположить потенциальный вред такого лечения.

Последнее проспективное рандомизированное контролируемое исследование, где изучалось влияние раннего лечения высокими дозами метилпреднизолона при острых травмах головы, было завершено досрочно, так как было установлено негативное влияние кортикостероидов на выживаемость. Однако механизм, благодаря которому кортикостероиды могут увеличивать летальность при острой травме головы, остается невыясненным. Резюмируя, можно сказать, что к настоящему моменту остается невыясненным вопрос, оказывают ли высокие дозы метилпреднизолона какой-либо положительный эффект при острой травме зрительного нерва. Авторы предпочитают применять режим назначения метилпреднизолона в соответствии с рекомендациями NASCIS II только для стабильных пациентов с тяжелой потерей зрения и при отсутствии системных противопоказаний.

При отсутствии видимых улучшений в течение 2—3 дней кортикостероиды должны быть отменены.

Декомпрессия костного канала зрительного нерва может быть показана определенным пациентам, потеря зрения у которых происходит не сразу после травмы, предположительно из-за вторичного механизма повреждения зрительного нерва. Первичное повреждение аксонов зрительного нерва на момент травмы может быть обратимо, но последующий каскад патологических реакций: воспаление, отек, ишемия и нарушения метаболизма в пределах костного канала зрительного нерва приводят к дальнейшему повреждению жизнеспособных аксонов.

Пока нет проспективных исследований, доказывающих эффективность такого лечения, данная тактика применима для пациентов, не реагирующих на высокие дозы метилпреднизолона, при невозможности уменьшить высокие дозы метилпреднизолона без угрозы для зрения или при стабильной потере зрения вследствие подострого ухудшения. Декомпрессия канала зрительного нерва применяется также при переломах канала зрительного нерва с ущемлением зрительного нерва костными фрагментами и при кровоизлияниях в оболочки зрительного нерва.

В будущем нейропротекторы могут стать революционным средством в лечении острых повреждений зрительного нерва. Это потребует более полного понимания патофизиологических механизмов первичного повреждения зрительного нерва, а также вторичных механизмов, которые закрепляют имеющиеся повреждения и способствуют поражению неповрежденных аксонов. Прогнозировать клинический исход после травматического повреждения зрительного нерва очень сложно.

Метод вызванных зрительных потенциалов, хотя он и не всегда доступен, доказал свое прогностическое значение у находящихся без сознания пациентов с односторонней травматической невропатией зрительного нерва, и в некоторых случаях может помочь в выборе тактики ведения пациента. В настоящее время ясно, что при травматической невропатии зрительного нерва возможен ряд клинических исходов и возможность частичного восстановления существует.

Плохой прогноз связан с:
1. отсутствием светоощущения сразу после травмы
2. пожилым возрастом
3. значительным относительным дефектом афферентной зрачковой реакции
4. ущемлением зрительного нерва костными фрагментами
5. кровоизлиянием в оболочки зрительного нерва, которое своевременно не эвакуировано

Читайте также: