Лечение мужского бесплодия при паховой сосудистой обструкции, вазорезекции

Обновлено: 22.04.2024

Причиной бесплодия у мужчин может быть непроходимость семявыносящих путей. Причиной нарушения проходимости семявыносящих путей могут быть воспалительные заболевания придатка яичка, повреждения семявыносящих протоков при вазорезекции, травмах. Нарушение проходимости может быть на любом уровне семявыносящего протока.

Как лечить бесплодие у мужчин связанное с непроходимостью семявыносящих протоков

Существует несколько видов реконструктивных операций, которые проводят при доказанной сохраненной сперматогенной функции яичек. Выполняют их под операционным микроскопом или лупой, с помощью специального микрохирургического инструмента и тонких микрохирургических нитей 7/0-10/0

Показания к реконструкции семявыносящих протоков

Если во время биопсии яичка установлен нормальный сперматогенез и семявыносящие протоки пальпируются, проверку их проходимости осуществляют во время реконструктивной операции, которая выполняется следующим этапом

Вазовазоанастомоз

Операция выполняется для лечения обструктивного бесплодия у мужчин. Эта операция восстанавливает проходимость семявыносящего протока. Если нарушение вызвано вазорезекцией (вазэктомией), то концы протока соединяют сшиванием коней в конец. Мы в нашей клинике предпочитаем производить соединение концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.

Операцию лучше выполнять под спинальнойй анестезией или общим наркозом. Разрез кожи длиной до 6 см производят по средней линии мошонки. Освобождают семявыносящий проток и выделяют его края, резецируют в пределах здоровых тканей так, чтобы при соединении предполагаемого анастомоза не было натяжения. Затем устанавливают эндопротез: в дистальный отрезок - на 1-2 см, в проксимальный - на 5-6 см. Проколов стенку протока, выводят его в операционную рану. Мягкий эндопротез вводят с помощью тонкой иглы. Концы сближают и накладывают узловые швы - сначала на переднюю стенку, а потом, после поворота на 180° - на заднюю. Швы накладывают с помощью атравматической иглы изнутри наружу, не прокалывая слизистую оболочку, затягивают их и завязывают. Дополнительно накладывают закрепляющие одинарные швы для уменьшения натяжения анастомоза. Послойно зашивают рану. В послеоперационный период больной должен в течение 2-3 дней соблюдать постельный режим, чтобы избежать натяжения анастомоза.

Вазоэпидидимоанастомоз

Операция выполняется для лечения бесплодия у мужчин, вызванного непроходимостью извитых канальцев на уровне придатка яичка. Эта операция восстанавливает проходимость семявыносящего протока если уровень обструкции не выше головки придатка. Проток придатка яичка соединяют конец в бок с семявыносящим протоком. Мы в нашей клинике предпочитаем производить соединение концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.

Для проведения операции по поводу мужского обструктивного бесплодия необходимо пройти предоперационное обследование. Операция по поводу мужского бесплодия выполняется под общей анестезией. Стоимость оперативного лечения в нашей клинике составляет - ревизия семявыносящих протоков при обструктивном бесплодии без наложения анастомоза – 60 тыс. рублей, с наложением вазовазоанастомоза с одной стороны – 110 тыс. рублей, с наложение вазоэпидидимоанастамоза - 130 тыс. рублей.

Клиника «Альгида»
Москва, ул. Ватутина, 13 корп. 1
(м. Славянский бульвар) Клиника «Армедика»
Москва, Ленинский пр-т, 123
(м. Тропарево)

Лечение мужского бесплодия при паховой сосудистой обструкции, вазорезекции

Эпидидимальная обструкция и обструкция семявыносящего протока. Диагностика и лечение

Эпидидимальная обструкция может быть врожденной, связанной с воспалительными заболеваниями, посттравматической, а также обусловлена сгущением секрета. У некоторых пациентов эпидидимальная обструкция бывает последствием травмы или эпидидимита. В большинстве других случаев причину азооспермии установить не удается.

Эпидидимальная обструкция может быть следствием изменения свойств секрета у мужчин с синдромом Янга. Этот синдром характеризуется сочетанием обструктивной азооспермии и хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у мужчин без муковисцидоза.

Типичная клиническая картина двусторонней эпидидимальной обструкции — обнаружение азооспермии при нормальном объеме семенной жидкости с пальпируемым нормальным сосудистым семявыносящим протоком, нормальным уровнем ФСГ, при этом эпидидимис плотный или напряженный.

Если эпидидимальную обструкцию диагностируют на основе данных факторов, пациента направляют на биопсию яичка, вазографию и, возможно, двустороннюю вазоэпидидимостомию; эти процедуры можно проводить одновременно. В данном случае биопсия яичка должна зафиксировать нормальный сперматогенез. Интраоперационный биопсийный препарат также продемонстрирует наличие достаточного количества спермы. После вазографии выполняют вазоэпидидимостомию. По желанию пациента одновременно можно провести поиск сперматозоидов на различных уровнях репродуктивной системы (яички, семявыносящие пути, придаток яичка).

Обструкция семявыносящего протока

В случае азооспермии при низком объеме семенной жидкости с нормальным содержанием ФСГ и хотя бы одним пальпируемым сосудистым семявыносящим протоком пациента направляют на трансректальное УЗИ для определения обструкции семявыносящего протока. При диаметре семенного пузырька 1,5 см и более можно говорить об обструкции семявыносящего протока, хотя определенных критериев для постановки диагноза нет. Затем выполняют биопсию яичка для того, чтобы зарегистрировать состояние сперматогенной функции.

Рентгенографическое подтверждение обструкции семявыносящего протока обычно дает вазограмма. Характерные признаки обструкции — несколько расширенный просвет, отсутствие контраста в семявыносящих протоках, отсутствие наполнения мочевого пузыря. Если применяют гемивазотомию, то сосудистый семявыносящий проток должен быть закрыт после резекции семявыносящего протока с использованием микрохирургической техник.

Альтернативным методом подтверждения обструкции семявыносящего протока служит семенная везикулография, описанная Jarow. Этот метод знаком большинству урологов, так как его используют для биопсии простаты.

С помощью трансректального УЗИ получают доступ к семенному пузырьку. Наличие спермы в семенных пузырьках в случае азооспермии подтверждает обструкцию семявыносящего протока. Как только получен доступ в семенной пузырек, вводят контрастное вещество. При обструкции семявыносящего протока контрастное вещество не доходит до семявыносящих протоков, а мочевой пузырь не визуализируется.

Трансуретральная резекция семявыносящих протоков при обструкции

Если обструкция семявыносящего протока обнаружена до операции, то биопсию, вазографию (или семенную везикулографию) и резекцию семявыносящего протока можно выполнить одновременно. Предоперационная подготовка к трансуретральной резекции семявыносящих протоков включает профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия для подавления мочевой и фекальной флоры и очистительную клизму.

Когда вазография или семенная везикулография подтверждают диагноз обструкции семявыносящего протока, пациента помещают в положение для литотомии. Затем резектоскоп вводят в уретру и выполняют ограниченную резекцию латеральнее семенного бугорка для открытия семявыносящих протоков. Как только семявыносящий проток открывается, происходит истечение жидкости. Подтверждением успешного открытия протоков служит инъекция метиленового синего или индигокармина через участок, с которого снимают вазограмму.

Таким образом, когда открывается доступ в семявыносящий проток, синий цвет истекающей жидкости подтверждает адекватность резекции. Затем в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который удаляют на следующий день, если моча прозрачная.

При обструкции семявыносящего протока встречаются случаи вторичной эпидидимальной обструкции. Семенную жидкость исследуют при вазографии. Если сперма не обнаружена, можно диагностировать вторичную эпидидимальную обструкцию. В этом случае пациенту необходимо пройти две процедуры: трансуретральную резекцию семявыносящих протоков и последующую вазоэпидидимостомию.

Возможные осложнения — повреждения шейки мочевого пузыря и сфинктера стенки прямой кишки. Встречаются случаи ретроградной эякуляции и эпидидимита. Мочевой рефлюкс в сосуды способствует появлению неприятных ощущений при мочеиспускании при эякуляции.

Частота восстановления проходимости после трансуретральной резекции семявыносящих протоков составляет приблизительно 50%, однако возможность оплодотворения соответствует примерно 25%. Осложнений, как правило, не бывает.

Альтернативой трансуретральной резекции семявыносящих протоков служит расширение семявыносящих протоков при помощи вводимого в них зонда с баллончиком, производимое через трансректальный подход во время семенной везикулографии. Другая альтернатива хирургической коррекции обструкции семявыносящего протока — ИЦИС. С увеличением положительных показателей ИЦИС возможность оплодотворения увеличивается.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Обструкция семявыносящего протока сосуда может возникнуть после паховой, скротальной и забрюшинной операции. Восстановление забрюшинного сосуда обычно невозможно после ретракции дистального конца, восстановление же пахового сосуда является спорным вопросом и в некоторых случаях оказывается невозможным.

Паховая сосудистая обструкция, как правило, связана с наличием азооспермии при нормальном объеме эякулята и ранее проводившейся двусторонней паховой операцией или односторонней операцией при атрофии или отсутствии контралатерального яичка либо протоковой системы. Перед хирургической коррекцией выполняют биопсию яичка для подтверждения нормального сперматогенеза, после чего проводят вазографию для выявления уровня обструкции.

Паховую сосудистую реконструкцию начинают с мобилизации двух концов семявыносящего протока, после чего создают микрохирургический анастомоз с использованием либо модифицированной однорядной, либо традиционной двухрядной техники наложения швов. Основными сложностями при паховой сосудистой реконструкции бывают невозможность отделить дистальный (брюшной) конец и плотное рубцевание, которое возникает после операций при паховой грыже.

Иногда встречается вторичная эпидидимальная обструкция. Если сперматозоиды не обнаружены в семенной жидкости, а азооспермию диагностируют и после операции, существует вероятность вторичной эпидидимальной обструкции. В этом случае сначала устраняют сосудистую обструкцию, а через 6 мес — эпидидимальную.

При паховой сосудистой обструкции на одной стороне и атрофии яичка с нормальной протоковой системой на контралатеральной стороне применяют транссептальную или «пересекающуюся» вазовазостомию, так как она технически менее сложна, чем паховое рассечение и анастомоз. В качестве альтернативы рассматривают оплодотворение in vitro с ИЦИС.

Лечение бесплодия после вазорезекции

Вазэктомия - одна из самых популярных форм мужской контрацепции, однако от 4 до 10%, перенесших вазэктомию, нуждаются в восстановительной операции. Эту операцию выполняют амбулаторно под местной анестезией. При возникновении вторичной эпидидимальной обструкции вместо вазовазостомии необходима вазоэпидидимостомия. Вазоэпидидимостомия — технически более сложная операция, чем вазовазостомия. Вазовазостомию и вазоэпидидимостомию обычно выполняют через двусторонние высокие скротальные разрезы. В прогностическом значении вазоэпидидимостомия более перспективна.

Вазовазостомия. Первый этап этой операции — мобилизация семявыносящего протока, проксимального и дистального по отношению к участку вазэктомии, при поддержании кровоснабжения. Для формирования свободного анастомоза необходимо наличие определенной длины как тестикулярных, так и брюшных концов. Затем проток рассекают проксимально по отношению к участку вазэктомии и выполняют микроскопическое исследование жидкости.

Микроскопическое исследование семенной жидкости важно для определения необходимости вазоэпиди-димостомии и выяснения причин послеоперационной азооспермии. Если в семенной жидкости недостаточно сперматозоидов, проводят вазоэпидидимостомию, особенно если жидкость густая и вязкая.

Сосудистые анастомозы можно формировать либо с использованием модифицированной однорядной техники нейлоном 9-0, либо с использованием традиционной двурядной техники нейлоном 10-0 и 9-0.

Вазоэпидидимостомия. Первый этап вазоэпидидимостомии такой же, как и при вазовазостомии. Если при этом обнаруживают густую жидкость, не содержащую сперматозоидов, проводят вазоэпидидимостомию. Острым путем расширяют разрезы и открывают оболочку для помещения яичка и семенного канатика. Как правило, участок эпиди-димальной обструкции синевато-коричневого цвета и имеет растяжение. Мобилизуют дистальный конец семявыносящего протока: для подтягивания к придатку яичка необходима определенная его длина. Для этого может потребоваться рассечение до внешнего кольца с последующим вытяжением из разреза.

Затем придаток яичка тщательно исследуют в проксимальном направлении. Одиночные эпидидимальные трубочки открывают, пока микроскопическая экспертиза жидкости не покажет наличие сперматозоидов.

Затем семявыносящий проток направляют за сосудистым пучком так, чтобы он располагался рядом с придатком яичка, и присоединяют к эпидидимальной трубочке нейлоновыми швами 9-0, накладывая их от оболочки придатка яичка к мышечной оболочке семявыносящего протока. Согласно традиционной технике, от пяти до восьми нейлоновых швов 10-0 накладывают на открытую эпидидимальную трубочку, а затем — на слизистую оболочку семявыносящего протока. Затем внешнюю оболочку анастомоза завершают, подшивая к остатку эпидидимальной оболочки мышечную оболочку сосудистого семявыносящего протока нейлоновым швом 9-0. После этого мошонку зашивают.

Новым методом вазоэпидидимостомии служит инвагинация эпидидимальной трубочки в полость сосудистого семявыносящего протока. Кроме того, Berger описал технику триангуляции тремя двойными швами 10-0, а Mannar сообщил о двухшовной технике. Швы накладывают на вытянутую эпидидимальную трубочку, прежде чем она будет открыта. Трубочку открывают между ранее наложенными швами, которые затем накладывают в соответствующем месте слизистой оболочки сосудистого отдела семявыносящего протока. Внешний слой анастомоза заканчивают нейлоновыми швами 9-0, наложенными от оболочки придатка яичка к мышечной оболочке семявыносящего протока.

Главные преимущества новых инвагинационных методов состоят в том, что швы 10-0 легче наложить на трубочку, а инвагинация придатка яичка в полость сосудистого семявыносящего протока может уменьшить просачивание содержимого. В этом случае нормальной проходимости достигают чаще, чем при обычной вазоэпидидимостомии, но возможность будущего зачатия остается неясной.

Послеоперационная тактика после лечения бесплодия

После операции пациенту необходимо воздержаться от половых контактов, семяизвержения, подъема тяжестей, напряжения или других видов значительной физической активности в течение 3 нед. Через 48 ч он может принять душ. Бандаж не обязателен, но при желании мужчина может его использовать первые 3 нед.

Первые анализы спермы берут в период между 4-й и 12-й неделе после операции, затем — каждые 3 мес. Результаты вазовазостомии можно оценивать только через 6 мес, после чего возможно рассчитывать на оплодотворение через 1 год. Исследования сразу после операции покажут низкие концентрацию спермы и подвижность сперматозоидов, причем для восстановления нормальных параметров может потребоваться 3-6 мес после операции.

Вторичный реанастомоз возникает приблизительно в 10% случаев с последующей азооспермией. Криоконсервация спермы способна помочь в решении проблемы, но большинству мужчин замороженная сперма не требуется. Полное восстановление после вазоэпидидимостомии наступает через 1 год.

Частота успешного исхода вазовазостомии и вазоэпидидимостомии составляет 75-93 и 67-85% соответственно. Успешный исход операции во многом зависит от обструктивного интервала (время начала вазэктомии), качества семенной жидкости, хирургической техники и наличия эпидидимальной обструкции. Несмотря на то что вазовазостомию можно проводить без операционного микроскопа, предпочтительно использование микрохирургической техники, которая дает более высокие результаты. Вазоэпидидимостомия без микрохирургической техники невозможна.

Возможность оплодотворения после вазовазостомии и вазоэпидидимостомии составляет 46-82 и 27-49% соответственно. Данные показатели зависят не только от вышеупомянутых факторов, но и от состояния репродуктивного здоровья женщины, а также от других причин (таких, как наличие антиспермальных антител).

В исследовании Vasovasostomy Study Group изучалось влияние обструктивного интервала и качества семенной жидкости на возможность оплодотворения и восстановления проходимости семявыносящего протока. Была продемонстрирована обратно пропорциональная зависимость между восстановлением проходимости, возможностью оплодотворения и обструктивным интервалом. Если обструктивный интервал был меньше 3 лет, эти показатели составляли 97 и 76% соответственно; если он составлял 3-8 лет — 88 и 53%, если 9-14 лет — 76 и 44%; если 15 лет и более — 71 и 31%.

Макро- и микроскопическая картина качества семенной жидкости также является важным прогностическим фактором. Исследования показали, что если семенная жидкость слишком прозрачна, исследуемые показатели составляют 91 и 49% соответственно, если жидкость непрозрачная (мутная, но водянистая) — 93 и 59%, если она густая — 70 и 45%, если же семенная жидкость отсутствует вообще — 88 и 54%.

Восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляли 94 и 63% соответственно, если были обнаружены подвижные сперматозоиды; 90 и 54% — если сперматозоиды были неподвижны; 96 и 50% — в том случае, если преобладали головки сперматозоидов и лишь немногие имели хвостики; 75 и 40% — если преобладали только головки; 60 и 31% — если сперма отсутствовала вообще. Таким образом, отсутствие спермы в семенной жидкости значительно уменьшает вероятность успеха.

Если сперматозоиды в семенной жидкости отсутствуют, возможна эпидидимальная обструкция. По этой причине в такой ситуации некоторые врачи рекомендуют вазоэпидидимостомию. При исследовании 44 пациентов с интравазальной азооспермией послеоперационно было отмечено наличие азооспермии.

Таким образом, был сделан вывод о необходимости вазоэпидидимостомии в случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости. Исследования Vasovasostomy Study Group показали, что в случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляют 60 и 31%, соответственно. Поскольку эпидидимальная обструкция обычно возникает при увеличении обструктивного интервала, а сгущение семенной жидкости происходит вследствие эпидидимальной обструкции, избирательное применение вазоэпидидимостомии дает неплохие результаты.

Исследование Vasovasostomy Study Group, рекомендуют применять вазоэпидидимостомию в том случае, когда густая семенная жидкость не содержит сперматозоидов, а обструктивный интервал составляет 9 лет и более.

Исследования Kolettis и соавт. показали, что применение вазовазостомии в случаях интровазальной азооспермии, когда обструктивный интервал составляет 11 лет или меньше, восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляют 80 и 38% соответственно, что сходно с результатами вазоэпидидимостомии.

Диагностика мужского бесплодия. Биопсия яичка и вазография

Бесплодием страдают около 15% супружеских пар. Половину этих случаев (50%) составляет мужское бесплодие. Хирургической коррекции бесплодия подвергаются 20-30% таких мужчин, при этом у 20-25% диагностируют варикозное расширение вен семенного канатика, у 3-5% — обструкцию, включая последствия предшествующей вазэктомии.

Хирургический подход к лечению мужского бесплодия достаточно эффективен, кроме того, он избавляет женщину от инвазивных процедур и возникновения потенциальных осложнений, связанных с использованием репродуктивных технологий.

Обнаружение хирургически корректируемых проблем требует тщательного обследования мужчины, включая сбор анамнеза, физикальное обследование и, по крайней мере, два анализа спермы. После этого проводят тестирование. В зависимости от результатов предварительной оценки это может быть эндокринное или генетическое тестирование. Во время проведения диагностики у некоторых мужчин обнаруживают сопутствующие проблемы.

Хирургия мужской репродуктивной системы преследует три цели: диагностику (тестикулярная биопсия или вазография), исправление анатомических отклонений (таких, как варикозное расширение вен семенного канатика, обструкция семявыносящих путей) и при наличии сохраненного сперматогенеза решение вопроса о применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Трансректальное УЗИ используют для выявления патологии простаты, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Если у мужчины выявлена азооспермия при низком объеме спермы (

Обструкция семявыносящего протока редко становится фактором бесплодия. Причинами ее бывают врожденная атрезия или стеноз; кисты утрикулярных, мюллеровых или вольфовых протоков; травма, инфекция. Если диаметр семенного пузырька составляет больше 1,5 см, это может быть признаком обструкции семявыносящего протока, хотя для постановки данного диагноза нет определенных значений.

Частичная форма обструкции семявыносящего протока может присутствовать у мужчин с небольшим объемом спермы и тяжелой формой олигоастеноспермии. Согласно данным некоторых исследователей, такую патологию можно обнаружить при трансректальном УЗИ. Однако точных критериев для диагностики частичной обструкции семявыносящего протока не существует.

Биопсия яичка при мужском бесплодии

Показанием для проведения биопсии яичка является азооспермия, при нормальных значениях гонадотропинов при наличии хотя бы одного сосудистого семявыносящего протока. Основная цель биопсии яичка состоит в том, чтобы дифференцировать обструктивную азооспермию от необструктивной. Гистологический анализ выполняют с целью исследования тестикулярной ткани и исключения вероятности неоплазии зародышевых клеток, которую встречают у 0,4-1,1% бесплодных мужчин. Фиксаторы Буэна, Става и др. (формальдегид) позволяют установить тестикулярную патологию для проведения экспертизы.

Процедуру выполняют через небольшой скротальный разрез под местной или общей анестезией (открытая биопсия). Биопсию также можно выполнять чрескожно при использовании специального оборудования (пункционная биопсия). Во избежание повреждения важной яичковой артерии образцы необходимо брать из среднего или бокового участка верхнего полюса яичка.

Следует отметить, что открытая биопсия имеет больше преимуществ перед пункционной, поскольку удается забрать большее количество материала под визуальным контролем.
При нормальных размерах яичек, односторонней биопсии достаточно для обнаружения обструкции. Двусторонняя биопсия более важна для поиска сперматозоидов.

Многие врачи полагают, что показания к проведению изолированной диагностической биопсии сравнительно редки. При подозрении на обструкцию (характерные признаки — нормальный размер яичек, нормальное содержание ФСГ и плотный или напряженный придаток яичка) в процессе операции проводят двустороннюю биопсию для определения наличия сперматозоидов.

После этого выполняют вазографию и микрохирургическую реконструкцию. В случаях необструктивной азооспермии (маленькие яички, увеличенное количество ФСГ, плоский придаток яичка) и наличия сперматозоидов (что встречается крайне редко) одновременно выполняют их криоконсервацию.

Вазография при мужском бесплодии

Вазограмма позволяет подтвердить проходимость семявыносящего протока. Показания для вазографии — азооспермия, нормальное содержание ФСГ, биопсия яичка с сохраненным сперматогенезом и наличие хотя бы одного пальпируемого семявыносящего протока. Фактически все сосудистые обструкции являются ятрогенными. Сосудистая обструкция может возникнуть после операции по поводу паховой грыжи, орхидопексии травмы органов мошонки, предшествующей вазэктомии.

Однако в большинстве случаев вазография не нужна во время реверсивной вазэктомии. Эпидидимальная обструкция может возникнуть в случае азооспермии у мужчин с нормальным объемом эякулята, нормальным сперматогенезом по результатам биопсии яичка, определяемыми сосудами и отсутствием в прошлом операций доступами: паховым, скротальным или забрюшинным.

Вазографию можно проводить либо при гемивазотомии, либо при пункции. Пункция технически более сложна. Ее преимущество состоит в том, что она не требует отдельного закрытия семявыносящего протока.

Однако в большинстве случаев после проведения вазоэпидидимостомии хирург может использовать семявыносящий проток на участке рассечения для создания сосудистого анастомоза к придатку яичка; отдельное сосудистое закрытие при этом не требуется. Необходимо максимально сохранить длину сосудов. В свете этого идеальным участком для вазограммы, выполненной во время вазоэпидидимостомии, служит участок соединения прямого и изогнутого сосудов.

Для устранения паховой сосудистой обструкции или трансуретральной резекции семявыносящих протоков вазограмму можно выполнить в скротальном прямом сосуде на участке, ближайшем к подозреваемой обструкции. Для устранения паховой сосудистой обструкции или при трансуретральной резекции семявыносящих протоков больше подходит применение пункции, избавляющей от необходимости отдельного сосудистого закрытия.

Инъекцию следует выполнять только в антеградном направлении. Вводят йодсодержащее контрастное вещество и проводят рентгеноскопию для выявления анатомии сосудистой сети. В качестве альтернативы используют метиленовый синий или индигокармин и выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Если моча становится синей, это подтверждает проходимость сосуда. Некоторые хирурги просто вводят изотонический раствор натрия хлорида антеградным способом.

Если не возникает сложности с инъекцией, можно предположить, что сосуд, дистальный по отношению к участку инъекции, проходим. Обычная рентгеновская вазограмма покажет едва заметную, но проходимую сосудистую полость, идущую от мошонки до пахового канала к тазу, а также наполняющиеся семявыносящие протоки и мочевой пузырь.

Варикоцеле - симптомы и лечение

Что такое варикоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжкова Алексея Игоревича, уролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Рыжкова Алексея Игоревича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен в мошонке, по которым кровь должна оттекать от яичка. В 96% случаев этот процесс наблюдается в левой половине мошонки, значительно реже — с обеих сторон, и очень редко — в правой половине. [1] Изменения вен яичка аналогичны происходящим при варикозном расширении вен на ногах — вены увеличиваются в диаметре, приобретают характерную извитость.

Варикоцеле — весьма распространённое состояние, наблюдается у 11,7% взрослых мужчин. [2] Предпосылки для развития варикоцеле закладываются с рождения, но появляется оно в подростковом возрасте, именно в этот период яички увеличиваются в размере и начинают активно функционировать.

Причина варикоцеле заключается во врождённых особенностях строения сосудистой системы организма, приводящих к высокому давлению в венозных сосудах, собирающих кровь от яичка. Именно поэтому варикоцеле чаще возникает слева, так как вена левого яичка впадает в левую почечную вену под прямым углом, способствуя созданию неблагоприятных условий для оттока венозной крови от яичка. Вена правого яичка впадает под острым углом в нижнюю полую вену, что значительно реже нарушает ток венозной крови.

Чаще всего (76% случаев) повышается давление в левой почечной вене, так как она сдавливается между аортой и артерией, отходящей от аорты к кишечнику. Данное состояние называется аорто-мезентериальный пинцет. Эта аномалия часто наблюдается у высоких и худых мужчин, что объясняет более частое наличие у них варикоцеле. [3]

Значительно реже (в 17% случаев) варикоцеле возникает, когда повышается давление в левой общей подвздошной вене вследствие её сдавления между правой общей подвздошной артерией и позвоночником. Данное состояние называется синдром Мейя-Тернера.

Ещё одна причина возникновения варикоцеле — врождённая слабость сосудистой стенки, даже когда отсутствует высокое давление в крупных венозных сосудах, происходит прогрессирующее нарушение венозного оттока от яичка. Тогда варикоцеле часто сочетается с другими заболеваниями вен: варикозная болезнь ног, геморрой.

Изредка варикоцеле бывает вторичным, т.е. возникает не в пубертатном, а в более зрелом возрасте (чаще после 40 лет). В этом случае нужно исключать опухолевые заболевания почки, которые могут сопровождаться формированием опухолевого тромба, нарушающего отток венозной крови в почечной или нижней полой вене и за счёт этого приводящие к формированию варикоцеле. В 9% случаев наблюдается сочетание двух этих механизмов формирования варикоцеле.

Определенную роль в возникновении данных сосудистых аномалий играет наследственность. Варикоцеле у отца повышает вероятность наличия этого заболевания у сына в 4-8 раз. [4]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы варикоцеле

Как правило, варикоцеле протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании у уролога.

Болевые ощущения в мошонке наблюдаются у 2-11% мужчин с варикоцеле. [5]

Боль при варикоцеле может иметь различную интенсивность: от лёгкого дискомфорта до сильной боли. Характерно, что боль возникает или усиливается на фоне физической нагрузки, особенно продолжительной. Это связано с дополнительным обратным сбросом венозной крови в вены мошонки при повышении давления в брюшной полости. Как правило, боль снижается и проходит, если пациент принимает горизонтальное положение.

При варикоцеле размеры мошонки могут увеличиваться, заболевание может приводить к деформации ее контура, что может стать существенным косметическим дефектом для молодых мужчин.

Патогенез варикоцеле

Увеличение сопротивления венозному оттоку приводит к тому, что яичковые вены расширяются, разрушается клапанный аппарат и происходит обратный ток венозной крови по ним. В этой ситуации сосудистая система яичка и семенного канатика переполняется венозной кровью, приводя к снижению артериального притока к яичку и нарушению его кровоснабжения. При значительном нарушении кровотока яичко уменьшается в размерах (гипотрофия), менее значимые изменения нарушают его функцию: первоначально это нарушение продукции сперматозоидов, а в последующем снижается выработка половых гормонов.

Важным моментом является то, что на фоне скопления в мошонке тёплой венозной крови происходит повышение её температуры. Общеизвестно, что яички у мужчин неслучайно вынесены наружу, это необходимо для адекватного протекания сперматогенеза. Мошонка в данном случае выполняет функцию термостата, приближая и отдаляя яички от тела, она поддерживает их температуру на оптимальном уровне 34-35℃. Многочисленными исследованиями с использованием теплометрии было доказано, что температура мошонки на фоне варикоцеле поднимается до 36-37℃, что негативно сказывается на сперматогенезе.

Многие пациенты задаются вопросом, почему при варикоцеле, выявленном с одной стороны (преимущественно слева), страдают оба яичка. Это объясняется тем, что из-за варикоцеле происходит повышение температуры всей мошонки, при этом нарушается сперматогенез в соседнем яичке.

Еще один механизм негативного влияния варикоцеле на яички связан со сбросом в яичко большого количества гормонов надпочечников, концентрация которых в почечной вене велика за счёт впадения в нее надпочечниковых вен. Гормоны надпочечников обладают негативным влиянием на сперматогенез, а их высокая концентрация в венах яичка при варикоцеле была доказана в ряде исследований.

Классификация и стадии развития варикоцеле

Сегодня используется классификация Всемирной Организации Здравоохранения, предложенная в 1997 г. и включающая 4 степени:

III степень – расширенные венозные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко прощупываются;
II степень – расширенные вены в мошонке не видны, но легко прощупываются;
I степень – расширенные вены не видны и не прощупываются, за исключением их расширения при ман`вре Вальсальвы (проба с натуживанием, приводящая к повышению давления внутри брюшной полости и сбросу венозной крови в мошонку);
Субклиническая степень – нет признаков варикоцеле при осмотре, но оно выявляется при ультразвуковом исследовании в допплеровском режиме.

Кроме этого, варикоцеле подразделяют на три гемодинамических типа, согласно рассмотренным ранее причинам:

Реносперматический тип – отмечается обратный ток венозной крови из почечной вены в вены яичка;
Илеосперматический тип – имеется обратный ток венозной крови из подвздошных сосудов в вены яичка;
Смешанный тип (комбинация реносперматического и илеосперматического типа варикоцеле).

Осложнения варикоцеле

Возможные осложнения варикоцеле включают в себя:

гипотрофию яичка;
мужской гипогонадизм.

Под бесплодием понимают отсутствие беременности на протяжении более 1 года у пары, регулярно живущей половой жизнью без использования средств контрацепции. Бесплодие — самое частое патологическое состояние, наблюдаемое у мужчин с варикоцеле, а в структуре причин мужского бесплодия варикоцеле находится на первом месте.

Наибольшую информацию о степени влияния варикоцеле на способность к зачатию даёт исследование спермы (спермограмма). Изменения спермограммы при варикоцеле варьируют в широких пределах: от полного отсутствия сперматозоидов (азооспермия), наблюдаемого в редких случаях, до умеренных нарушений подвижности сперматозоидов (астенозооспермии). Кроме этого, варикоцеле может быть причиной положительного MAR-теста (тест на иммунное бесплодие). Многочисленные исследования продемонстрировали, что излечение варикоцеле приводит к значительному увеличению шансов на зачатие, что подтверждает роль варикоцеле в возникновении бесплодия.

О гипотрофии яичка говорят в тех случаях, когда яичко уменьшено в объёме более чем на 10% по сравнению с противоположным. Данные о частоте этого состояния у мужчин с варикоцеле варьируют в широких пределах от 10 до 77%. [6] [7] Причиной гипотрофии является нарушение кровоснабжения яичка на фоне варикоцеле. В большинстве, хотя и не во всех случаях, излечение варикоцеле приводит к восстановлению нормального объёма яичка.

Мужской гипогонадизм представляет собой снижение уровня мужских половых гормонов, в первую очередь тестостерона, до уровня ниже нормальных значений. Симптомы данного состояния весьма разнообразны. Это и сексуальные расстройства в виде нарушений эрекции, утраты сексуального желания, и психоэмоциональные изменения в виде снижения работоспособности, концентрации, а также уменьшение количества мышечной массы, увеличение количества жировой ткани и др.

В норме у мужчин тестостерон начинает снижаться примерно с 30 лет по 1-2% в год. При наличии варикоцеле, как было показано в ряде исследований, этот процесс может протекать значительно быстрее, и, в целом, мужчины с варикоцеле имеют более низкий уровень тестостерона по отношению к здоровым мужчинам. Причина этого состояния, с большой вероятностью, также связана с нарушением кровоснабжения в яичке в результате варикоцеле, что приводит к снижению активности ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, и закономерно снижает его концентрацию. Излечение варикоцеле позволяет надеяться на повышение концентрации тестостерона в крови.

Диагностика варикоцеле

Постановка диагноза варикоцеле производится на основании осмотра пациента, но диагноз должен обязательно подтверждаться ультразвуковым исследованием с допплерографией сосудов мошонки.

Ультразвуковое исследование позволяет определить наличие варикозных вен лозовидного сплетения мошонки и оценить их диаметр. Расширение вен лозовидного сплетения на ширину 2,5 мм или более позволяет поставить пациенту диагноз варикоцеле. Кроме этого, при УЗИ обязательно оценивают состояние яичка и его размеры, чтобы установить возможность гипотрофии.

Ультразвуковое исследование нужно дополнять допплерографией. Этот режим позволяет оценить направление тока крови по венам. В норме кровь по венам должна оттекать от яичка, если же имеет место обратный ток крови к яичку в покое или во время пробы Вальсальвы, можно констатировать наличие у пациента варикоцеле.

Лечение варикоцеле

Лечение варикоцеле только оперативное, никакие другие методы лечения, включая коррекцию образа жизни и приём лекарственных препаратов, не являются эффективными.

Хирургическое лечение варикоцеле показано при наличии:

боли в мошонке;
гипотрофии яичка;
мужском бесплодии.

За всю историю лечения варикоцеле было предложено более 300 различных оперативных пособий.

Сегодня используются четыре вида операций:

операция Иваниссевича;
лапароскопическая венэктомия;
рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены.
микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Все представленные методы лечения направлены на блокирование обратного тока венозной крови за счёт максимально эффективного пересечения яичковых вен на разных уровнях.

Операция Иваниссевича — наиболее простой и наименее эффективный способ лечения варикоцеле. Выполняется разрез в подвздошной области слева, в забрюшинном пространстве находится яичковая вена, представленная одним или двумя-тремя стволами, перевязывается и пересекается. Преимущества операции — в простоте исполнения; недостатки — высокая травматичность, плохой косметический результат (разрез 5-7 см) и очень большая частота осложнений, например, рецидив варикоцеле (повторное возникновение варикоцеле) — 29% и гидроцеле (водянка, скопление большого количества жидкости между оболочками мошонки, увеличивающее её объём и требующее оперативного лечения) — 5-10%. [8]

Лапароскопическая венэктомия отличается от операции Иваниссевича тем, что для доступа к яичковой вене используется эндоскопическая техника. На передней поверхности живота делаются небольшие разрезы (3 по 1,5 см), через которые в брюшную полость вводится камера и эндоскопические инструменты, с помощью которых находится, выделяется, клипируется и пересекается яичковая вена. К преимуществам данной методики следует отнести лучший по отношению к операции Иваниссевича косметический эффект. К недостаткам — достаточно высокий риск развития рецидива (7%) и гидроцеле (5,8%), а также возможность развития тяжёлых осложнений, связанных с проникновением в брюшную полость (травма кишечника, крупных сосудов и нервов, лёгочная эмболия, перитонит, послеоперационная боль в правом плече (из-за диафрагмального растяжения во время пневмоперитонеума). [8]

Эндоваскулярная эмболизация яичковой вены — операция, выполняемая не урологами, а сосудистыми хирургами. Под местной анестезией выполняется небольшой разрез на бедре, осуществляется доступ в венозную систему. После чего в вену вводится катетер и проводится сначала в почечную, а затем в яичковую вену. На всём протяжении яичковой вены расставляются препятствия току крову в виде спиралей. Преимущества данной методики заключаются в малой травматичности, выполнении процедуры под местной анестезией и отсутствии риска такого осложнения, как гидроцеле. Дело в том, что причиной гидроцеле является случайная перевязка лимфатических сосудов, по которым движется межтканевая жидкость. Данная операция выполняется из просвета вены, что исключает повреждение лимфатических сосудов и, соответственно, развитие гидроцеле. К недостаткам следует отнести лучевую нагрузку (операция выполняется под рентгенологическим контролем), большую частоту неудачных интервенций — 9-27%, т.е. ситуаций, когда хирургу в силу анатомических особенностей не удаеёся дойти до яичковой вены, высокую частоту рецидивов — 10% и других осложнений — 11% (гематомы, перфорации, кровотечения). Сегодня эта методика не используется как метод первичного лечения варикоцеле, она может применяться при рецидиве, когда другие операции не принесли результата.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара) — «золотой стандарт» хирургического лечения варикоцеле. При данной методике разрез 2-2,5 см делается на уровне чуть выше основания полового члена. Осуществляется доступ к семенному канатику, который выделяется из окружающих тканей и выводится в рану. Далее под оптическим увеличением вскрывается семенной канатник и разделяются его сосуды, при этом вены перевязываются, а артерия и лимфатические сосуды должны быть сохранены.

К преимуществам методики относится малая травматичность, хороший косметический результат, низкая вероятность рецидива — 1% и гидроцеле — 0,4%. К недостаткам — сложность выполнения, требующая длительного обучения, и зависимость результата от опыта хирурга (требуется выполнять не менее 100 таких операций в год для обеспечения оптимального результата), а также нарушение артериального кровоснабжения яичка в случае повреждения яичковой артерии, что наблюдается крайне редко (менее 0,01% случаев). [8]

Прогноз. Профилактика

Большинство врачей придерживаются мнения, согласно которому варикоцеле является прогрессирующим заболеванием, постепенно всё более значимо нарушающим функционирование яичек. Этим, в частности, можно объяснить высокую частоту вторичного бесплодия у мужчин с варикцоцеле. В таком случае мужчина с варикоцеле добивается беременности у партнерши в молодом возрасте (до 25 лет), а в последующем, когда пара планирует второго ребенка, возникают трудности, что, вероятно, связано с прогрессирующим нарушением сперматогенеза на фоне варикоцеле. В более позднем возрасте, после 40 лет, варикоцеле распространяет свое влияние на продукцию яичком мужских половых гормонов — функцию гораздо менее чувствительную к негативным факторам, чем сперматогенез. Это может приводить к снижению уровня тестостерона в крови.

Варикоцеле, в подавляющем большинстве случаев, — состояние, предопределённое с рождения, поэтому у нас нет эффективных методов его профилактики. А единственный метод предотвращения прогрессирования заболевания — это его хирургическое устранение.

Читайте также: