Лечение герминогенной опухоли яичника у беременной - тактика
Обновлено: 19.04.2024
Авторы: Нечушкина И.В. 1, 2 , Нечушкина В.М. 1, 3 , Рябов А.Б. 4 , Казанцев А.П. 1 , Керимов П.А. 1 , Нечушкин М.И. 1 , Рубанский М.А. 1
1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
4 ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва
С учетом эффекта, полученного от химиотерапии, у больных с герминогенными опухолями с распространенными стадиями процесса или рецидивами опухоли в настоящее время обсуждается вопрос о необходимости удаления остаточных опухолей после лечения. Роль таких операций очень значительна, их даже называют операциями спасения, т. к. без удаления остаточных опухолей прогноз является плохим. Большинство исследователей указывают на роль тератоидного компонента в первичной опухоли. Повторные операции показаны независимо от степени злокачественности первичной тератоидной опухоли. Полное удаление остаточных опухолей необходимо в связи с возможностью развития синдрома растущей тератомы или трансформацией в злокачественные опухоли. К группе для удаления остаточных опухолей относят и больных с диссеминированными герминогенными опухолями после полихимиотерапии. Результаты удаления опухоли при увеличенном уровне опухолевых маркеров и повышенном уровне обнаружения жизнеспособных опухолевых клеток значительно хуже, чем при нормальном уровне маркеров.
Ключевые слова: герминогенные опухоли, опухоли яичников, детская онкология, хирургическое лечение.
Для цитирования: Нечушкина И.В., Нечушкина В.М., Рябов А.Б. и др. Удаление остаточных герминогенных опухолей яичников – операции спасения. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(5):35-36.
I. V. Nechushkina 1,2 , V.M. Nechushkina 1,3 , A.B. Ryabov 4 , A.P. Kazantsev 1 , P.A. Kerimov 1 , M.I. Nechushkin 1 , M.A. Rubansky 1
1 N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow
2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
4 National Medical Research Radiological Center, Moscow
At present, the necessity of surgical intervention for residual tumors after chemotherapy is discussed, considering the chemotherapy effects in patients with advanced or recurrent ovarian germ cell tumors. The clinical significance of such surgeries is high — they are even called the salvage surgeries, as the prognosis is poor in most cases if not to remove the residual tumors. Most researchers point to the teratoid component role in the primary tumor. Re-surgeries are indicated regardless of the malignancy severity in the primary teratoid tumor. Residual tumors complete removal is defined by the possibility of the growing teratoma syndrome development or their transformation into malignant tumors. Patients with disseminated germ cell tumors after polychemotherapy should also be included in the residual tumor removal group. Tumor removal at elevated tumor marker levels gives significantly w orse results compared to surgeries performed at normal marker levels, as the detection level of viable tumor cells increases.
Keywords: germ cell tumors, ovarian tumors, pediatric oncology, surgical treatment.
For citation: Nechushkina I.V., Nechushkina V.M., Ryabov A.B. et al. Salvage surgery in residual ovarian germ cell tumors. RMJ. Medical Review. 2019;5:35–36.
Рассмотрены возможности и преимущества хирургического удаления остаточных герминогенных опухолей яичников.
После получения эффекта от химиотерапии (ХТ) у больных с герминогенными опухолями было высказано мнение о целесообразности повторных операций для улучшения результатов лечения таких больных [1]. Подробно изучался вопрос о необходимости операций second-look у больных с герминогенными опухолями яичников. Установлено, что операция не показана больным с герминогенными опухолями при условии нормализации уровня опухолевых маркеров и отсутствии, по данным обследования, остаточной опухоли после лечения. Однако классическая операция second-look рекомендуется как завершающий этап диагностики в конце ХТ больным с нормальными уровнями сывороточных маркеров и тератоидными компонентами в первичной опухоли при неясных данных дополнительных методов обследования [2]. Роль повторных оперативных вмешательств велика, т. к. только после раннего выявления рецидива заболевания и его удаления возможно получение эффекта от лечения [2]. Такие же рекомендации дают и детские онкологи при решении вопроса о повторной операции second-look [3].
Большинство исследователей указывают на роль тератоидного компонента в развитии первичной опухоли и необходимость повторных операций по удалению остаточных опухолей. Повторные операции показаны больным с герминогенными опухолями яичников после неполного удаления опухоли, содержащей тератоидные компоненты [4]. Подчеркивается, что обширные циторедуктивные операции могут быть рекомендованы только пациентам с незрелой тератомой и не рекомендованы при других типах опухолей [5]. B.S. Calver et al. считают, что повторные операции показаны независимо от степени злокачественности первичной тератоидной опухоли. Любая остаточная опухоль должна удаляться. Даже зрелая тератома биологически непредсказуема с учетом ее способности к локальному росту с инвазией [6]. Необходимость полного удаления остаточных опухолей, где бы они ни локализовались, диктуется тем, что возможно развитие синдрома растущей тератомы [7] или трансформация в злокачественные опухоли [8–10].
Таким образом, у пациентов с тератомой имеется риск поздних рецидивов, увеличенная вероятность развития рефрактерности к лечению [11]. В настоящее время мнение всех онкологов едино, когда решается вопрос об удалении остаточной опухоли любой локализации. Исследования показывают, что остаточная опухоль уменьшает общую выживаемость.
К группе по удалению остаточных, или резидуальных, опухолей относят и больных с диссеминированными герминогенными опухолями. После ХТ необходимо удаление остаточных опухолей, т. к. от этого зависит вероятность рецидивов. После полного удаления остаточной опухоли у больных с герминогенными опухолями яичка появление рецидивов отмечено в 4% случаев, а после неполного — в 75% [12]. Большую частоту рецидивов авторы объясняют высоким процентом наличия опухолевых клеток (22%) и клеток зрелой тератомы (44%). Аналогичные результаты показали исследования остаточной опухоли, проведенные J.P. Donohue et al.: фиброз, некроз выявлялись в 31% случаев, зрелая тератома — в 37%, опухоль — в 37% [13].
Влияние остаточной опухоли и ее размеров на прогноз заболевания отмечено и у больных с герминогенными опухолями яичников. В исследовании А. Nawa et al. показано, что 5-летняя выживаемость больных с опухолью желточного мешка яичника при наличии остаточной опухоли 2 см и меньше составляет 78%, а при опухоли более 2 см — 29,2% [14].
После неполного удаления остаточной опухоли очень быстро наступает прогрессирование, поэтому большинство врачей относят операции по удалению остаточной опухоли к категории операций спасения (salvage surgery). Исследование Х.С. Wang et al. показало, что у больных с диссеминированной опухолью желточного мешка яичника наличие остаточной опухоли снижает 5-летнюю общую выживаемость с 92,9% до 60,0% [15]. Результаты лечения резко ухудшаются, если не проведено полное удаление остаточной опухоли. Общая 5-летняя выживаемость при наличии остаточной опухоли более 1 см составляет 14,04% [16]. Такие же данные приводят и C.W. Lee et al., указывая на быстрое прогрессирование после операции спасения при наличии остаточной опухоли. Однолетняя безрецидивная выживаемость при отсутствии остаточной опухоли после операции спасения составляет 97,8%, с остаточной опухолью меньше 1 см — 62,5%, а при наличии остаточной опухоли больше 1 см — 0%. В это исследование вошли пациентки с герминогенными опухолями яичников в возрасте от 8 до 65 лет [17].
При выборе больных для оперативного удаления остаточной опухоли необходимо учитывать уровни маркеров, повышение которых может говорить о прогрессировании процесса [18]. Удаление забрюшинных опухолевых масс при повышенных маркерах приводит к общей 5-летней выживаемости только у 54% больных, т. к. частота обнаружения жизнеспособных клеток повышается с 40% до 81% [19].
Роль хирургического лечения больных с герминогенными опухолями (гонад, забрюшинных, средостения), рефрактерными к платине и/или с наличием множественных метастазов, подчеркивается в публикации К. Oechsle et al. В план лечения обязательно входила «агрессивная» повторная операция. Авторы считают, что именно это позволило повысить выживаемость у 10–15% больных в этом исследовании [20].
Таким образом, больным с герминогенными опухолями яичников показаны повторные операции с полным удалением опухолевых масс. Только это дает эффект от оперативного вмешательства.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Лечение герминогенной опухоли яичника у беременной - тактика
Герминогенные новообразования у беременных, как правило, доброкачественные. Чаще всего у беременных обнаруживают дермоидные кисты; однако также встречаются злокачественные герминогенные новообразования яичника: дисгерминома, эмбриональный рак, незрелая тератома и опухоль желточного мешка.
Лечение злокачественных герминогенных новообразований яичника назначают в соответствии с патоморфологической стадией. Для определения необходимости адъювантной терапии у больных с дисгерминомой Iа стадии и незрелой тератомой Ia—Ib проводят хирургическое стадирование.
При других гистологических типах после лапаротомии с односторонним удалением придатков в обязательном порядке назначают адъювантную терапию. Во время операции стараются единовременно удалить весь объем опухоли с возможными метастазами.
Поскольку большинство злокачественных герминогенных новообразований односторонние (дисгерминома служит исключением в 10 % случаев), удаляют только один яичник. Но если макроскопическое поражение наблюдается в обоих яичниках во II триместре беременности (т. е. желтое тело прекращает секрецию гормонов), необходимо удалять оба яичника. При этом более радикальное хирургическое вмешательство не дает лучшего эффекта.
Химиотерапия (XT) представляет собой комбинацию блеомицина, этопозида, цисплатина и безопасна для плода.
Полихимиотерапия (ПХТ) при злокачественных герминогенных новообразованиях яичника I стадии позволяет заметно увеличить продолжительность жизни, сохранить беременность и фертилыюсть.
При диагностировании заболевания в I или II триместре встает вопрос о прерывании беременности. Поскольку эти опухоли обладают высокой степенью злокачественности и часто дают рецидивы, рекомендуется не откладывать лечение. Влияние отсрочки лечения на прогноз практически не изучалось. Таким образом, нет убедительных данных о начале проведения XT при диагностировании злокачественных герминогенных новообразований яичника на ранних сроках беременности.
Терапевтическая тактика в отношении больных на более поздних стадиях злокачественных герминогенных новообразований яичника не совсем ясна и противоречива. Чаще всего сначала проводят операцию, а затем XT На ранних стадиях, если нет метастазов, удаляют только один яичник.
Некоторые практикующие врачи при любых обстоятельствах удаляют только один яичник в надежде на послеоперационную XT В отношении этого метода существуют краткосрочные наблюдения. Задержка проведения XT в I триместре беременности не оправдана. Мы считаем, что все химиотерапевтические агенты теоретически тератогенны.
Хотя в ретроспективных исследованиях показано отсутствие врожденных аномалий развития плода при применении XT во II и III триместрах, многие из современных препаратов во время беременности не применяются.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лечение рака яичника у беременной - тактика
Публикации по исследованиям злокачественных новообразований яичников у беременных чрезвычайно редки. В 2002 г. было известно о 9 беременных с раком яичников (РЯ), находящихся в Ливии и Саудовской Аравии. 7 новообразований оказались эпителиальными (4 — серозные, 2 — муцинозные и 1 — недифференцированное), 1 — дисгерминомой и 1 — гранулезоклеточной опухолью.
Последние два поражения были обнаружены у молодых женщин (18—21 год). Все 7 женщин с эпителиальными злокачественными опухолями имели несколько родов в анамнезе (диапазон 3—10). На основании эпидемиологических данных было показано, что чем больше количество родов в анамнезе, тем выше риск рака яичников (РЯ). У 2 из 4 больных с Iа стадией рака яичников (РЯ) по FIGO имелись эпителиальные поражения. На 25-й неделе беременности им удалили придатки.
9 больным на последних стадиях заболевания во время беременности проводили химиотерапию (XT). Родовспомогательные операции были успешно выполнены, за исключением 1 случая серозной цистоаденокарциномы Iа стадии по FIGO — младенец умер вследствие мекониевой аспирации. 5 эпителиальных опухолей были выявлены на ранней стадии (3 — Iа стадия по F1GO и 2 — Iс стадия по FIGO) и 1 — на Па стадии. Умерла лишь 1 больная с недифференцированным раком III стадии по FIGO.
Таким образом, у 6 из 7 женщин эпителиальные злокачественные новообразования были диагностированы на ранней стадии или при локальном распространении процесса, что не отражает картину в основной популяции. Дородовое наблюдение за будущей матерью и ребенком, включающее физикальный осмотр и УЗИ, способствует ранней диагностике.
При постановке диагноза рака яичника (РЯ) во время беременности следует немедленно начать лечение. Больным с метастатическим процессом, накоплением асцита и канцероматозом брюшины необходимо проводить эксплоративную операцию с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, удалив ее часть.
В зависимости от степени метастазирования в матку и желания будущей матери беременность можно не прерывать. Как правило, обширное циторедуктивное вмешательство (например, резекция кишки, спленэктомия) у небеременных женщин на последних стадиях РЯ может приводить к значительным осложнениям, поэтому такие операции беременным не выполняют, за исключением случаев кишечной непроходимости.
По непроверенным данным, у беременных с раком яичников (РЯ) проводят измерение сывороточного СА-125 и аспирацию асцитической жидкости под контролем УЗИ для цитологического анализа. При раке яичников (РЯ) во II и III триместрах беременности назначают неоадъювантную химиотерапию (XT), а после родов — циторедуктивную операцию. При метастатическом раке яичников (РЯ) у небеременных больных, как правило, проводят XT на основе соединений платины.
Во II и III триместрах беременности используют монотерапию цисплатином или 6 циклов карбоплатина с паклитакселом (недавно ставшего стандартом терапии у небеременных). По-видимому, применение препаратов в II и III триместрах беременности не представляет значительного риска для плода, поэтому беременность можно не прерывать. После родов проводят операцию с целью определить патоморфологическую стадию или всесторонне изучить опухоль.
Больным с диагнозом метастатического рака яичников (РЯ) во время I триместра рекомендуется гистерэктомия вместе с плодом и резекцией опухоли. Поскольку прогноз для последних стадий рака яичника (РЯ) неблагоприятен, необходимо обсудить сроки прерывания беременности.
Проблема объемных образований в области придатков у беременных легко решается. При серьезных подозрениях необходимо уточнить диагноз и немедленно начинать лечение. Трудности возникают при отказе от диагностической лапаротомии из-за страха потерять ребенка. Однако потенциальная опасность для матери намного превышает возможные риски для плода.
Большинство возникающих трудностей обусловлены ошибками, а не объективными данными. Прежде всего, не стоит забывать о возможности развития рака яичников (РЯ) у беременных. При лапаротомии необходимо точное определение патоморфологической стадии злокачественных новообразований яичников. По возможности стараются не оказывать давление на матку во время оперативного вмешательства, чтобы снизить ее сократительную активность после операции (девиз «руки прочь от матки»).
Опыт лечения детей с герминогенными опухолями яичников: исторический обзор
Авторы: Нечушкина И.В. 1, 2 , Нечушкина В.М. 1, 3 , Бойченко Е.И. 4 , Сусулева Н.А. 5, 6 , Рябов А.Б. 7 , Казанцев А.П. 1 , Керимов П.А. 1 , Нечушкин М.И. 1 , Рубанский М.А. 1
1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
4 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва; ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
5 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
6 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
7 ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва
Герминогенные опухоли яичников у девочек — наиболее частая патология среди злокачественных поражений. В работе показана история развития различных видов лечения данной патологии. Акцент сделан на изменении хирургических подходов к лечению детей с герминогенными опухолями яичников. Исследования последних лет позволили выявить особенности клинического течения герминогенных опухолей яичников, своеобразие прогрессирования заболевания по брюшной полости. Особенностями герминогенных опухолей яичников являются преимущественное прогрессирование по брюшине и поражение печени. Наличие асцита — ранний и важный признак рецидива опухоли. Отмечен различный прогноз в зависимости от морфологического строения герминогенной опухоли яичников. Применение химиотерапии с препаратами платины позволило значительно улучшить результаты лечения при минимальных объемах оперативного вмешательства — удалении придатков на стороне поражения. Такой подход к оперативному лечению позволил сохранить возможность нормального полового развития и фертильности, что значительно улучшило качество жизни излеченных пациентов.
Ключевые слова: герминогенные опухоли, опухоли яичников, органосохраняющее лечение, детская онкология.
Для цитирования: Нечушкина И.В., Нечушкина В.М., Бойченко Е.И. и др. Опыт лечения детей с герминогенными опухолями яичников: исторический обзор. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(3):20-21.
I.V. Nechushkina 1,2 , V.M. Nechushkina 1,3 , E.I. Boichenko 1,2 , N.A. Susuleva 1,2 , A.B. Ryabov 4 , A.P. Kazantsev 1 , P.A. Kerimov 1 , M.I. Nechushkin 1 , M.A. Rubanskii 1
1 N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow
2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
4 National Medical Research Radiological Center, Moscow
Ovarian germ cell tumors are the most common pathology in girls among malignant lesions. The paper describes the history of different treatment modalities for this pathology. Emphasis is placed on the surgical treatment approaches change of children with ovarian germ cell tumors. Clinical features of ovarian germ cell tumors, the disease progression peculiarity in the abdominal cavity, were revealed in the studies of recent years. Ovarian germ cell tumor pattern consists of the peritoneal progression and liver injury. The ascites presence is an early and important sign of tumor recurrence. In terms of the ovarian germ cell tumor morphological structure, the diverse prognosis was noted. Chemotherapy application with platinum-based drugs has significantly improved the therapy results with minimal surgical intervention — oophorectomy on the lesion side. Such surgical treatment approach allowed to preserve the possibility of proper sexual development and fertility preservation, which significantly improved the quality of life in cured patients.
Keywords: germ cell tumors, ovarian tumors, conservative surgery, pediatric oncology.
For citation: Nechushkina I.V., Nechushkina V.M., Boichenko E.I. et al. Treatment of childhood ovarian germ cell tumors: historical review. RMJ. Medical Review. 2019;3:24–25.
В работе показана история развития различных видов лечения герминогенных опухолей яичников у детей. Акцент сделан на изменении хирургических подходов к лечению.
Исторически хирургическое лечение было первым этапом терапии всех злокачественных опухолей. Традиционно детям выполняли обширные оперативные вмешательства, которые позволяли достичь 3-летней выживаемости у 13–20% больных [1, 2]. После оперативного лечения у выживших пациенток развивались осложнения, обусловленные кастрацией. Учитывая низкий эффект обширных оперативных вмешательств и возникающие после них осложнения, уже на ранних этапах развития онкологической помощи детям с герминогенными опухолями яичников исследователи высказывались против такого объема хирургических вмешательств.
Рассматривался вопрос об уменьшении объема хирургического лечения до удаления придатков на стороне поражения, биопсии другого яичника, биопсии имплантатов на брюшине [3]. Другие исследователи показали, что присоединение к хирургическому лечению химиотерапии (ХТ) в режиме VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид) и лучевой терапии повышало выживаемость до 60% [4]. Проведение ХТ после операции позволило улучшить результаты лечения даже у больных с метастатической тератомой [5]. Включение в схемы лечения препаратов платины в 1977 г. при лечении больных с опухолями яичка резко улучшило результаты лечения [6]. Это позволило включить платину в лечение и детей с герминогенными опухолями различных локализаций [7].
Такой подход к лечению детей с герминогенными опухолями яичника не только резко увеличил 5-летнюю выживаемость, но и поставил вопрос о совершенствовании лечения в зависимости от морфологического строения опухоли и распространенности процесса. Исследования показали, что 5-летняя выживаемость отличается у больных с различными герминогенными опухолями. Для всех опухолей она составляет 85%, для незрелой тератомы — 93%, для опухолей, секретирующих опухолевые маркеры, — 54% [8]. Почему возникают такие выраженные различия в выживаемости больных и необходимо ли изменять тактику хирургического лечения при различных опухолях и их рецидивах? Найти ответ на этот вопрос пытаются исследователи в последние годы.
Первую попытку ответить на этот вопрос дает исследование R.J. Kurman и H.J. Norris, проведенное еще в 1976 г. [2]. Исследование проведено среди пациенток с опухолью желточного мешка яичника (71 случай) в возрасте от 0 до 49 лет. Несмотря на то, что 71% больных имели первую стадию заболевания, только 13% больных были живы в течение 3 лет. Анализ клинических данных показал, что к моменту диагностики 84% больных с I стадией процесса имели субклинические метастазы. У 13% больных установлен разрыв опухоли до операции, а у 14% разрыв произошел во время оперативного вмешательства. При анализе оперативных данных установлено, что у больных со II стадией отмечено распространение процесса по брюшине малого таза с поражением мочевого пузыря, матки, прямой кишки. У больных с III стадией установлено распространение по брюшной полости через париетальную и висцеральную брюшину, поражение кишечника, сальника, лимфатических узлов. Асцит был обнаружен у 16% больных с I стадией процесса, а со II–III стадиями — у 45% больных. Наличие асцита — один из ранних и важных признаков рецидива опухоли, он присутствовал у 93% больных с рецидивами опухоли. Причинами смерти больных, как установили R.J. Kurman и H.J. Norris, были карциноматоз брюшины, кахексия, бронхопневмония и пиелонефрит. По результатам вскрытия установлено поражение печени в 100% случаев, брюшины малого таза и брюшной полости — в 100%, лимфатических узлов — в 62%, тонкой и толстой кишок — в 46%, легких — в 41%, сальника — в 27%, диафрагмы — в 23%. Авторы отмечают быстрый рост и интенсивное распространение процесса по брюшной полости и необходимость быстрого начала ХТ после операции, т. к. после ХТ большинство больных живы.
При применении препаратов платины достигнута высокая выживаемость (90%) у детей с ранними стадиями герминогенных опухолей [9, 10]. Наблюдение за выжившими детьми позволило установить появление поздних угрожающих жизни осложнений ХТ в виде почечной недостаточности, нейротоксичности, потери слуха [11]. Результаты длительных исследований среди взрослых пациентов с герминогенными опухолями яичка показали, что риск кардиоваскулярных болезней и вторых опухолей повышен в 2 раза. Среди мужчин, которые в 20 лет получили лечение по поводу опухоли яичка, в 50% случаев к возрасту 75 лет возникают вторые опухоли [12]. У детей подобные исследования в полном объеме еще не завершены [13].
Таким образом, исторический опыт лечения детей с герминогенными опухолями яичников показывает необходимость взвешенного подхода к применению различных методов лечения и их объемов для сохранения качества жизни, правильного развития половых признаков и сохранения фертильности.
Доброкачественные опухоли яичников
Доброкачественные опухоли яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки. Развитие доброкачественной опухоли яичника может сопровождаться болями в животе, нарушением менструальной и репродуктивной функций, дизурией, расстройством дефекации, увеличением размеров живота. Диагностика доброкачественных опухолей яичников основывается на данных влагалищного исследования, УЗИ, определении опухолевых маркеров, МРТ, лапароскопии и др. исследований. Лечение опухолей яичников оперативное в целях восстановления специфических женских функций и исключения малигнизации.
Общие сведения
Доброкачественные опухоли яичников являются острой проблемой гинекологии, поскольку довольно часто развиваются у женщин детородного возраста, вызывая снижение репродуктивного потенциала. Среди всех образований яичников доброкачественные опухоли составляют около 80%, однако многие из них склонны к малигнизации. Своевременное выявление и удаление овариальных опухолей крайне актуально в плане профилактики рака яичников.
Причины развития доброкачественных опухолей яичников
Вопрос о причинности доброкачественных опухолей яичников остается дискуссионным. Различные теории рассматривают в качестве этиологических моментов гормональную, вирусную, генетическую природу овариальных опухолей. Считается, что развитию доброкачественных опухолей яичников предшествует состояние гиперэстрогении, вызывающее диффузную, а затем и очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток. В развитии герминогенных образований и опухолей полового тяжа играют роль эмбриональные нарушения.
К группам риска по развитию доброкачественных опухолей яичников относятся женщины с высоким инфекционным индексом и преморбидным фоном; поздним менархе и нарушением становления менструальной функции; ранним климаксом; частыми воспаления яичников и придатков матки (оофоритами, аднекситами), первичным бесплодием, миомой матки, первичной аменореей, абортами. Доброкачественные опухоли яичников нередко бывают ассоциированы с наследственными эндокринопатиями – сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, носительством ВПЧ и вируса герпеса II типа.
Классификация
Согласно клинико-морфологической классификации доброкачественных опухолей яичников выделяют:
- эпителиальные опухоли (поверхностные эпителиальностромальные). Доброкачественные опухоли яичников эпителиального типа представлены серозными, муцинозными, эндометриоидными, светлоклеточными (мезонефроидными), смешанными эпителиальными опухолями и опухолями Бреннера. Наиболее часто среди них оперативная гинекология сталкивается с цистаденомой и аденомой.
- опухоли полового тяжа и стромальные. Основным видом стромальных опухолей является фиброма яичника.
- герминогенные опухоли. К числу герминогенных опухолей относятся тератомы, дермоидные кисты и др.
По признаку гормональной активности дифференцируют гормонально неактивные и гормонпродуцирующие доброкачественные опухоли яичников. Последние из них могут быть феминизирующими и верилизирующими.
Симптомы доброкачественных опухолей яичников
К ранним и относительно постоянным симптомам доброкачественных опухолей яичников относятся тянущие, преимущественно односторонней боли с локализацией внизу живота, не связанные с менструацией. Могут наблюдаться поллакиурия и метеоризм в результате давления опухоли на мочевой пузырь и кишечник. На этом фоне пациентки нередко отмечают увеличение размеров живота.
По мере своего роста доброкачественные опухоли яичников обычно образуют ножку, в состав которой входят связки артерии, лимфатические сосуды, нервы. В связи с этим нередко клиника манифестирует с симптомов острого живота, обусловленного перекрутом ножки опухоли, сдавлением сосудов, ишемией и некрозом. У четверти пациенток с доброкачественными опухолями яичников наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие. При фибромах яичников могут развиваться анемия, асцит и гидроторакс, которые регрессируют после удаления опухолей.
Феминизирующие опухоли способствуют преждевременному половому созреванию девочек, гиперплазии эндометрия, дисфункциональным маточным кровотечениям в репродуктивном возрасте, кровянистым выделениям в постменопаузе. Вирилизирующие доброкачественные опухоли яичников сопровождаются признаками маскулинизации: аменореей, гипотрофией молочных желез, бесплодием, огрубением голоса, гирсутизмом, гипертрофией клитора, облысением.
Диагностика
Доброкачественные опухоли яичников распознаются с учетом данных анамнеза и инструментальных обследований. При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности, взаимоотношения с органами малого таза. Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы.
Трансабдоминальное УЗИ и трансвагинальная эхография в 96% случаев позволяют дифференцировать доброкачественные опухоли яичников от миомы матки, воспалительных процессов в придатках. В нетипичных случаях показано проведение компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.
При обнаружении любых опухолевых процессов в яичниках производится определение опухолевых маркеров (СА-19-9, СА-125 и др.). При нарушениях менструального цикла или постменопаузальных кровотечениях прибегают к проведению раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии. Для исключения метастатических опухолей в яичники по показаниям выполняются гастроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия.
Диагностическая лапароскопия при доброкачественных опухолях яичников обладает 100%-ной диагностической точностью и нередко перерастает в лечебную. Истинные доброкачественные опухоли яичников дифференцируют с ретенционными кистами яичников (последние обычно исчезают в течение 1-3-х менструальных циклов самостоятельно или после назначения КОК).
Лечение доброкачественных опухолей яичников
Обнаружение доброкачественной опухоли яичника является однозначным показанием к ее удалению. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных опухолей яичников определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистотипом образования. Обычно вмешательство заключается в удалении пораженного яичника (оофорэктомии) или аднексэктомии. У пациенток репродуктивного возраста допустимо выполнение клиновидной резекции яичника с экстренной гистологической диагностикой и ревизией другого яичника.
В перименопаузе, а также при двусторонней локализации доброкачественных опухолей яичников или подозрении на их малигнизацию удаление придатков производится вместе с удалением матки (пангистерэктомия). Доступом выбора при доброкачественных опухолях яичников в настоящее время является лапароскопический, позволяющий уменьшить операционную травму, риск развития спаечного процесса и тромбоэмболии, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз.
Профилактика
Доказано, что длительный прием монофазных КОК обладает профилактическим действием в отношении доброкачественных опухолей яичников. Для исключения нежелательных гормональных изменений, важно, чтобы подбор контрацепции осуществлялся только специалистом-гинекологом. Кроме того, отмечено, что у пациенток с реализованной генеративной функцией, доброкачественные опухоли яичников развиваются реже. Поэтому женщинам настоятельно не рекомендуется прерывание беременности, в особенности первой.
Также известно, что женщины, перенесшие гистерэктомию или перевязку маточных труб, имеют меньшие риски развития опухолей яичников, хотя данный протективный механизм остается невыясненным. Определенное значение в профилактике доброкачественных опухолей яичников отводится достаточному употреблению растительной клетчатки, селена и витамина А. В качестве мер скрининга доброкачественных опухолей яичников выделяют регулярные гинекологические осмотры и УЗИ малого таза.
Читайте также: