Лечение актинического кератоза и болезни Боуэна. Рекомендации

Обновлено: 28.03.2024

Кератоакантома. Диагностика и лечение

а) Пример из истории болезни. 71-летняя женщина обратилась к врачу по поводу очага на лице, быстро увеличивающегося в течение последних четырех месяцев. При осмотре выявлены признаки базальноклеточной карциномы: перламутровая граница с телеангиэктазиями. Центральный кратер с кератиновыми массами придавал очагу вид кератоакантомы. При исследовании биоптата была выявлена плоскоклеточная карцинома по типу кератоакантомы. Проведена полная эллипсовидная эксцизия с четырехмиллиметровой границей безопасности.

Перламутровая кератоакантома с телеангиэктазиями и кератиновым «стержнем» в центре очага на лице у 71-летней женщины Крупный план кератоакантомы с телеангиэктазиями и кератиновым «стержнем» на лице у той же пациентки

б) Распространенность (эпидемиология):
• Кератоакантома развивается как солитарный узел на открытых действию солнца участках кожи.
• Обычно наблюдается в пожилом возрасте, чаще у мужчин.
• Быстро развивается в течение 6-8 недель.
• Может спонтанно регрессировать через 3-6 месяцев, метастазирует редко.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Кератоакантомы имеют некоторые общие признаки с плоскоклеточной карциномой, такие как инфильтративный рост и наличие атипичных клеток.
• Сообщалось о случаях метастатического распространения кератоакантомы.
• Кератоакантома считается вариантом плоскоклегоч ной карциномы и носит название плоскоклегоч пой карциномы по типу кератоакантомы.
• Для точной дифференцировки между кератоакантомой (КА) и плоскоклеточной карциномой гистологические критерии недостаточно чувствительны.

г) Клиника. Солитарный узел на открытой солнцу поверхности кожи, часто с пробкой кератиновых масс в центре, придающей очагу вид вулкана. Сообщалось о редких случаях множественных эруптивных кератоакантом.

Кератоакантома с шелушением в центре на груди у 53-летнего мужчины Гигантская кератоакантома под ключицей Кератоакантома на груди у 70-летнего мужчины. В центре отмечается кератиновая пробка, придающая очагу вид «вулкана»

д) Типичная локализация кератоакантом: лицо, руки, кисти и туловище.

е) Анализы при заболевании. Биопсия является единственным надежным методом для установления диагноза. Кератоакантомы хорошо дифференцируются как сквамозпо пролиферативные кожные очаги.

ж) Дифференциальная диагностика кератоакантомы:

• Очаги актинического кератоза являются предраковыми образованиями, которые возникают на открытых действию солнечной радиации участках кожи и могут прогрессировать в плоскоклеточную карциному. Поскольку очаги актинического кератоза обычно плоские, их редко принимают за кератоакантомы.

• Кожный рог представляет собой выступающее кератиновое образование, которое может разниться на месте актинического кератоза, а также при любом типе немеланомного рака кожи. Перламутровые приподнятые края вокруг кератинового образования при этом заболевании обычно отсутствуют, также нет «кратера», характерного для кератоакантомы.

• Плоскоклеточная карцинома кожи имеет множество форм, и кератоакантома считается одной из них.

з) Лечение кератоакантомы:

• Тангенциальная биопсия может использоваться для установления диагноза, однако не является методом лечения. Варианты окончательного лечения следует обсудить с пациентом.

• Хотя некоторые кератоканатомы могут разрешиться спонтанно, способа выявления данных образований, которые являются вариантами плоскоклеточной карциномы и могут метастазировать, не существует. Поэтому стандартным методом лечения является удаление или разрушение оставшейся опухоли.

• Кератоакантома удаляется методом эллипсовидной эксцизии с отступом границ резекции от края очага на 3-5 мм, так же как при удалении плоскоклеточной карциномы.

• Кератоакантомы малого размера и неагрессивные образования, морфология которых подтверждена методом тангенциальной биопсии, могут быть разрушены кюретажем и десикацией или криотерапией с границами безопасности 3-5 мм.

• В случае крупных или рецидивирующих кератоакантом, либо кератоакантом, расположенных в косметически/функционально важных анатомических областях, показано микрографическое удаление по Мосу.

• При множественных эруптивных кератоакантомах применяются системные ретиноиды, метотрексат и циклофасфамид.

и) Консультирование врачом пациента. Кератоакантома, как и другие виды иемеланомного рака кожи, развивается на открытых действию солнца участках кожного покрова. Поэтому пациенты с каратоакантомой подвержены риску развития новых очагов рака кожи. Особое внимание таких пациентов следует обратить на то, что они должны избегать дальнейшей инсоляции и принимать меры для защиты от воздействия солнечного излучения.

к) Наблюдение пациента врачом. Для своевременного выявления рецидивов или новых очагов рака кожи пациенты должны самостоятельно наблюдать за своей кожей и ежегодно осматриваться врачом.

Болезнь Боуэна ( Дискератоз Боуэна , Дискоидный чечевицеобразный дискератоз )

Болезнь Боуэна – это внутриэпидермальный рак кожи и слизистых, разновидность карциномы, которая поражает чешуйчатые клетки эпидермиса, но не распространяется на базалиоциты. Патологические очаги имеют вид бляшек насыщенно розового или красного цвета с приподнятыми, неровными, четко отграниченными краями. Поверхность бляшек покрыта роговыми чешуйками, коричневыми и сероватыми корочками. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, общего осмотра, дерматоскопии, гистологического исследования образцов тканей. Лечение преимущественно хирургическое: полное удаление пораженных участков позволяет предотвратить развитие инвазивного рака кожи.

МКБ-10


Общие сведения

Синонимичные названия патологического процесса: дискератоз Боуэна, дискоидный чечевицеобразный дискератоз. Первым, кто дал подробное клиническое описание заболевания, стал в начале XX века американский дерматолог Джон Т. Боуэн. Болезнь редко диагностируется у детей и молодых людей. Частота встречаемости дискоидного дискератоза возрастает у пациентов старше 65 лет. Мужчины болеют чаще женщин. Вероятность заболеть выше у людей, проживающих в регионах с интенсивной солнечной инсоляцией. По статистике, в США ежегодно регистрируется 15 новых случаев патологии на 100 тысяч белого населения. На Гавайских островах этот показатель выше почти в 10 раз.

Причины

Возникновение характерных изменений при болезни Боуэна является следствием длительного, часто хронического воздействия на открытые участки кожи и слизистые оболочки повреждающих факторов внешней среды. Реже прослеживается связь с эндогенными причинами (вирусным инфицированием, неоплазиями). К числу основных факторов можно отнести:

  • Воздействие ультрафиолетового излучения. Вероятность появления дискератоза находится в прямой зависимости от растущих суммарных доз солнечной экспозиции, имевших место в прошлом солнечных ожогов. Тип ультрафиолетового излучения не имеет существенного значения. С одинаковой вероятностью повреждение кожных покровов могут вызвать и солнечные лучи, и свет ламп солярия.
  • Воздействие канцерогенных веществ. Воспаление, атрофию, гиперплазию и другие изменения клеток на контактных участках кожи могут спровоцировать каменноугольная смола, минеральные масла, мышьяк, неочищенный керосин и ряд других субстанций. Разовый контакт с канцерогенами не вызывает перерождения тканей. Имеет значение накопительный эффект. Это могут быть профессиональные вредности или же местное лечение препаратами, содержащими мышьяк, хлорметин и другие агрессивные соединения.
  • Вирус папилломы человека. У пациентов с болезнью Боуэна были выделены вирусы ВПЧ девяти разных подтипов. Наибольшее значение в генезе заболевания, по мнению исследователей, принадлежит 16-му подтипу. Особенностью вирусов является способность встраиваться в геном клеток и вызывать изменение их свойств, в частности, способность к делению.
  • Паранеопластические процессы. Ряд исследователей предполагает, что появление чечевицеобразного дискератоза связано с онкологическими заболеваниями внутренних органов в 15-70% случаев, особенно если очаги локализуются в местах, которые скрыты одеждой. Проводимые в разных странах исследования дают по этому поводу противоречивые результаты, однако исключать такую вероятность нельзя.

К числу предрасполагающих факторов развития дискератоза Боуэна можно отнести иммунодепрессию, что связано со снижением иммунного контроля за появлением в тканях атипичных клеток. Ослабляют организм тяжелые эндокринные и соматические заболевания, травмы и перенесенные хирургические вмешательства. Высказываются предположения о том, что в развитии характерных местных симптомов играет роль хроническое механическое повреждение кожи. Важное значение в структуре заболеваемости имеет принадлежность человека к 1 или 2 фототипу кожи, когда кожные покровы быстро сгорают на солнце.

Патогенез

Развитие заболевания связано с изменением митотической активности клеток росткового слоя эпидермиса по причине мутации основного гена-супрессора опухолевого роста TP53. В месте развития патологического процесса кожа утолщается за счет быстрого увеличения численности шиповатых клеток. В течение длительного времени опухолевый рост локализован в эпидермисе, но последующие мутации способствуют перемещению раковых клеток в глубжележащие ткани, распространению их гематогенным и лимфогенным путем.

Повышение степени злокачественности новообразования может происходить постепенно или скачкообразно под воздействием провоцирующих внешних и внутренних факторов. До тех пор, пока измененные клетки располагаются выше базальной мембраны (границы между эпидермисом и дермой), болезнь Боуэна расценивается как неинвазивный рак. Как только патологический рост охватывает дерму, можно говорить об инвазивном раке.

Симптомы болезни Боуэна

Характерными внешними проявлениями патологии являются единичные или множественные пятна, бляшки на коже. Излюбленная локализация образований – открытые участки тела: голова и шея у мужчин, нижние конечности и щеки у женщин. Встречаются бляшки на туловище, половых органах, верхних конечностях, на слизистой рта. Диаметр бляшек варьирует в широких пределах и составляет от 2 мм до 5 см. Растут кожные образования медленно, постепенно распространяясь на окружающие ткани. Расположенные рядом элементы могут со временем сливаться.

Края образований неровные, слегка приподняты, розовая или красная поверхность обильно шелушится. Формирование плотных корок на поверхности элементов часто сопровождается появлением трещин. При удалении корок обнажается мокнущая розовая поверхность. По мере прогрессирования заболевания на поверхности бляшек могут появляться участки атрофии, бородавчатые разрастания, очаги неравномерного утолщения эпидермиса.

На половых органах бляшки могут содержать пигмент, а на головке полового члена поверхность образований может быть бархатистой или, наоборот, гладкой. При расположении образования на ногтевой фаланге шелушение наблюдается вокруг ногтя, а сама ногтевая пластинка может со временем деформироваться и расплавиться. Поражение кожных складок сопровождается развитием эритематозного или хронического неспецифического дерматита, присоединением неприятного запаха. Изъязвление поверхности элементов сыпи, контактная кровоточивость свидетельствуют о перерождении очагов дискоидного дискератоза в инвазивный рак.

Осложнения

Болезнь Боуэна – это так называемое «фоновое заболевание», на основе которого может формироваться плоскоклеточный рак кожи. Частота перехода чечевицеобразного дискератоза в раковый рост составляет 3% при расположении элементов на коже туловища и конечностей и до 10% при поражении половых органов. В связи с этим большинство онкологов рассматривают болезнь Боуэна как внутриэпидермальную форму плоскоклеточного рака in situ и рекомендуют удалять очаги незамедлительно.

Диагностика

Поставить диагноз по одному внешнему виду бляшек врачу-дерматологу бывает затруднительно. Для установления характера патологического процесса, стадии болезни, наличия у пациента сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на результативность лечения, проводится всестороннее обследование, которое помимо общеклинических и лабораторных тестов включает:

  • Эпилюминесцентную микроскопию. Использование оптического или электронного дерматоскопа позволяет врачу получить изображение внутрикожных структур, которые невооруженным глазом неразличимы. Характерной особенностью бляшек при дискоидном дискератозе является обильное вкрапление единичных сосудов и сосудистых сплетений, которые располагаются на однородном розовом или красном фоне.
  • Цифровую ультразвуковую визуализацию. В отличие от обычного УЗИ мягких тканей, метод предполагает использование приборов, датчики которых работают на частоте 20-100 МГц. Благодаря этому с помощью цифровой УЗИ-визуализации высокого разрешения можно изучать строение кожи и ее отдельных слоев без повреждения тканей, сохранять результаты исследований с целью их дальнейшего сравнения между собой.
  • Конфокальную лазерную сканирующую микроскопию. Метод позволяет получать изображения слоев эпидермиса и дермы, сравнимые по качеству и информативности с обычным микроскопическим исследованием. Разница заключается в том, что при сканирующей микроскопии анализ строения тканей и отдельных клеток проводится без их предварительного удаления из организма: линза объектива фиксируется на определенном участке тела и передает полученные данные в память аппарата. Необходимости в биопсии нет.
  • Морфологическое исследование. Это «золотой стандарт» диагностики злокачественных кожных новообразований. В зависимости от строения и распространения измененных клеток в эпидермисе, дерме, подкожной клетчатке врач может классифицировать болезнь, установить ее стадию, определить прогноз для жизни и выздоровления. Для исследования образцы ткани получают методом биопсии.
  • Анализ антигенной структуры опухоли.Иммуногистохимический метод диагностики предполагает использование моноклональных антител с целью выявления специфических молекулярных маркеров на поверхности и внутри патологически измененных клеток. Используя антитела к отдельным компонентам цитоплазмы и клеточной мембраны, можно определить тип опухоли, степень дифференцировки, способность к инвазии.

Дифференциальный диагноз болезни Боуэна проводят с рядом онкологических заболеваний: раком потовых желез, базальноклеточным раком, экстрамаммарным вариантом болезни Педжета. К числу дерматологических проблем, которые по своим клиническим проявлениям напоминают чечевицеобразный дискератоз, относят монетовидную экзему, псориаз, солнечный кератоз.

Лечение болезни Боуэна

Применяемые в современной медицине терапевтические и оперативные методы удаления очагов имеют свои преимущества и недостатки. Однако многообразие подходов к терапии дает возможность дерматоонкологу выбрать наиболее подходящий метод лечения с учетом локализации новообразования, его размеров, состояния пациента и наличия у него сопутствующей патологии.

Консервативная терапия

Местное воздействие на очаги поражения позволяет снизить общую нагрузку на организм, что особенно важно для ослабленных больных, пациентов с иммунодефицитом, лекарственной непереносимостью и другими ограничивающими факторами. К числу методов терапевтического лечения относят:

  • Местное применение лекарственных средств. Назначаются кремы с имиквимодом или 5-фторурацилом. Длительность лечения для каждого из пациентов определяется в индивидуальном порядке, составляет от 1 недели до 2-3 месяцев. Обеспечивают более глубокое проникновение 5-фторурацила, достижение значительной его концентрации в тканях окклюзионные повязки, ионофорез или предварительное лазерное облучение патологического очага.
  • Фотодинамическая терапия. Метод предполагает применение средств, повышающих чувствительность тканей к световому воздействию. Активные ингредиенты лекарств накапливаются преимущественно в очагах поражения. Под воздействием света опухолевые клетки гибнут. Показано фотодинамическое лечение в первую очередь пациентам с множественными очагами значительной площади.

Хирургическое лечение

Способ удаления измененных тканей определяется техническим оснащением клиники, уровнем подготовки хирурга. Высокотехнологичные методы позволяют провести лечение с меньшим риском рецидива и рубцевания, однако они доступны далеко не везде. Более простые методики не требуют значительных затрат времени и финансов для того, чтобы получить удовлетворительный результат. Хирургическое лечение может включать:

  • Простое оперативное удаление. Хирург иссекает новообразование в пределах здоровых тканей. Образец кожных покровов с дискератозом отправляется в лабораторию на экспресс-диагностику. Края раны стягиваются или проводится кожная пластика. Метод подходит для устранения патологических очагов небольшой площади, расположенных на туловище и конечностях. На лице могут остаться заметные рубцы.
  • Микрографическую операцию Мооса. Данная хирургическая техника позволяет удалить новообразование слой за слоем, не повреждая здоровые ткани. Применяется она при рецидивах болезни Боуэна, иммунодефицитных состояниях, для удаления элементов в зонах повышенного риска: вокруг глаз и носа, в области гениталий. Более тонкая и аккуратная работа хирурга снижает вероятность развития рубцов.
  • Кюретаж. Выскабливание очага поражения при помощи кюретки позволяет удалить эпидермис с очагами внутриэпидермального рака. Процедура имеет небольшое количество противопоказаний, проводится под местным обезболиванием, не нарушает самочувствия пациента, поэтому ее применение оправдано у широкого круга лиц старшей возрастной группы.
  • Криотерапию. Метод эффективен в отношении одиночных образований небольшого диаметра. Под воздействием жидкого азота измененные ткани необратимо повреждаются и спустя некоторое время ссыхаются в плотную корочку. Заживление очагов происходит без рубцевания. Проведение криотерапии не требует предварительного обезболивания за исключением чувствительной к воздействиям области лица.
  • Лазерную абляцию. Процедура проводится на неодимовой или углекислотной медицинской лазерной установке. Изменяя настройки аппарата, хирург может контролировать глубину и степень повреждения тканей. При помощи лазера удаляются одиночные очаги небольшого размера. Проводится лазерное лечение под местной анестезией. После удаления новообразований, расположенных в верхних слоях кожи, риск рубцевания минимальный.

Профилактика и прогноз

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный. Болезнь Боуэна не угрожает жизни. После консервативного или хирургического удаления бляшек возможны рецидивы, которые хорошо поддаются лечению. Пациенту необходимо посещать своего лечащего врача 1 раз каждые 6-12 месяцев для своевременного выявления повторного появления бляшек.

Снизить вероятность развития патологии позволяет отказ от посещения соляриев, ограничение пребывания на открытом солнце в теплое время года, использование шляп, кепок с козырьками, рубашек и платьев с длинными рукавами, уходовой косметики с солнцезащитными фильтрами. Рекомендуется смена работы при наличии профессиональных вредностей, предотвращение постоянного травмирования кожи с помощью защитной одежды и перчаток.

2. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи/ Карапетян И. С., Губайдуллина Е. Я., Цегельник Л. Н. - 2004.

3. Рак кожи. Современное состояние проблемы/ Шляхтунов Е.А., Гидранович А.В., Луд Н.Г., Луд Н.Л., Кожар В.Л., Прокошин А.В.// Вестник ВГМУ - 2014 - №3.

Актинический кератоз ( Сенильная акантома , Солнечный кератоз )

Актинический кератоз – это широко распространённое (особенно среди пожилых людей) заболевание с медленным, неуклонно прогрессирующим течением, возникновение которого спровоцировано воздействием на кожу прямых солнечных лучей. Первичным элементом является овальное шелушащееся пятно, локализующееся на открытых участках кожи, достаточно быстро трансформирующееся в кератоакантому – доброкачественное новообразование, расположенное в эпидермисе и верхних слоях дермы. Самочувствие пациентов не нарушено. Возможно как саморазрешение процесса, так и перерождение в рак. Диагностика строится на основании данных биопсии. Лечение аппаратно–косметическое или радикально-хирургическое.

Заболевание, известное как актинический кератоз, по статистике встречается у каждого четвёртого человека старше 45 лет и составляет примерно 14% всех обращений к дерматологу. В клинической дерматологии оно также носит название «солнечного кератоза» или «сенильной акантомы». Несмотря на явную причину болезни – длительную гиперинсоляцию - недуг внесезонный. Актинический кератоз обладает кумулятивной составляющей: на протяжении десятка лет, подвергаясь постоянному воздействию солнечных лучей, кожа бессимптомно «копит» их негативное влияние. И только с возрастом, на фоне ослабевающего иммунитета, проявляются первые симптомы болезни. При этом человек может не загорать, не иметь никакого контакта с солнцем длительный период времени – первичные элементы всё равно появятся на открытых участках кожного покрова.

Иногда первопричиной высыпаний становится приём антибиотиков, повышающий сенсибилизацию кожи, ношение тесной одежды, вызывающее трение на некоторых участках дермы, гормональная перестройка организма. По своей природе первичные элементы актинического кератоза - не что иное, как уплотнение рогового слоя эпидермиса. Возможность их перерождения в злокачественные формы рака кожи определяет актуальность знакомства с данным заболеванием.

Причина, вызывающая актинический кератоз, одна – это длительная гиперинсоляция, постоянное ультрафиолетовое облучение с определённой длиной волны солнечного спектра (от 280 до 320 нм). Но факторов, участвующих в возникновении и развитии заболевания, много. Прежде всего, климат. Люди, живущие высоко в горах, в экваториальном, субэкваториальном, тропическом поясе, где солнечных дней в году практически 365, а температура летом достигает >35°С, имеют самый большой индекс заболеваемости актиническим кератозом. Усугубляет риск возникновения патологии работа на открытом воздухе.

Второй важный фактор - возраст. Сам термин «сенильная акантома» указывает на то, что это болезнь пожилых. Все, кому за 50, находятся в группе риска. Третий фактор риска – светлый цвет кожи, волос и глаз. Блондины с минимальным количеством пигментных клеток, выступающих в данном случае своеобразной защитой от гиперинсоляции, болеют в три раза чаще обладателей смуглой кожи, чёрных волос и карих глаз. Своеобразным «предсказателем» появления актинического кератоза в старости являются веснушки у молодых. Не последняя роль в возникновении заболевания принадлежит солнечным ожогам, которые раз за разом «подготавливают» кожу к дебюту заболевания; наследственность, стрессы и тяжёлые соматические недуги, заставляющие пациентов принимать гормоны, иммунодепрессанты, химиотерапию.

Актинический кератоз ничем не проявляет себя на протяжении десятилетий. Кожа всё это время не меняет своей структуры под воздействием ультрафиолета, она накапливает негативное влияние солнца в своих слоях. Это называется латентным, скрытым периодом болезни. С возрастом на фоне ослабевающего иммунитета поверхностный слой кожи начинает постепенно меняться. Часть клеток эпидермиса становятся недифференцированными, из них образуется очаг преинвазивного рака, который не прорастает через основание эпителия, а «ползёт» по базальному слою.

В процессе такого распространения атипичные клетки заменяют собой нормальный эпителий, эпидермис теряет защитную функцию, в нём ускоряются процессы ороговения. Со временем наступает час «икс», когда атипичные клетки нарушают целостность базальной мембраны, проникают в дерму, где создают новый очаг уже злокачественной опухоли. Вплоть до момента нарушения целостности базального слоя эпидермиса заболевание может внезапно саморазрешиться.

Классификация

Классифицируют актинический кератоз исключительно по патоморфологическим изменениям в слоях кожи. По локализации активного процесса в эпидермисе и дерме принято выделять типичные варианты заболевания:

  1. Гипертрофический актинический кератоз, когда в эпидермисе появляются атипичные крупно ядерные клетки, вырабатывающие светлый и тёмный кератин. Именно чередование слоёв кератина является диагностическим признаком актинического кератоза.
  2. Пигментным актиническим кератозом называют скопление большого количества клеток меланина, окрашивающего очаг локализации в тёмно-коричневый цвет в базальном слое эпидермиса.
  3. Лихеноидный актинический кератоз характеризуется активными процессами на границе базального слоя эпидермиса и верхних слоёв дермы, где на «изъеденном» кератозом базальном слое эпидермиса формируются лимфоцитарные инфильтраты из клеток дермы.
  4. Пролиферативный актинический кератоз возникает на фоне эластоза (коллоидной дистрофии глубоких слоёв дермы), связан с прорастанием в кожу клеток эпидермиса и образованием очагов гиперкератоза.
  5. Атрофический актинический кератоз локализуется в верхних слоях дермы, истончая и разрушая их локально, путём образования специфических «лакун» и трещин.
  6. Отличительной особенностью акантолитического актинического кератоза является эластоз с образованием эпителиально-соединительнотканных очагов в глубине дермы над уже существующими «лакунами» и «трещинами». Эти локальные опухолевидные образования растут к поверхности кожи.
  7. Боуэноидный (бовеноидный) вариант актинического кератоза – начальная стадия рака, характеризуется скоплением дисплазированных атипичных клеток и в эпидермисе, и в верхних слоях дермы. Атипичные клетки находятся в так называемом «динамическом равновесии»: сколько атипичных клеток появляется, столько же их гибнет.

По нестандартным первичным проявлениям различают атипичные формы актинического кератоза:

  • Буллёзный актинический кератоз, в основе которого лежит инфильтрация дермы нейтрофилами с образованием мини-абсцессов в сосочковом слое.
  • Педжетоидный актинический кератоз, когда в верхнем слое эпидермиса появляются атипичные педжетоидные (предмеланомные) клетки.

Симптомы актинического кератоза

Начинается заболевание неожиданно, с бессимптомного появления на открытых участках кожного покрова шелушащихся, чуть инфильтрированных красноватых пятен небольшой величины, до 1 см в диаметре, с чёткими границами. Чаще других в процесс вовлекается кожа спинки носа, где на фоне пятна можно увидеть телеангиоэктазии. Это - эритематозная форма болезни. Если процесс локализуется на лбу и верхнем веке, первичным элементом является бляшка с толстыми роговыми чешуйками (кожный рог), это – гипертрофический, или роговой вариант недуга. Диаметр таких бляшек до 4 см, при их снятии появляется мини-кровотечение и болезненность, а иногда обнажается эрозивная поверхность или островок атрофии.

Проявления зависят от формы актинического кератоза, связи первичного элемента с эпидермисом, дермой. При педжетоидной форме заболевания высыпания напоминают себорейную бородавку из-за формы и коричневой окраски. Так проявляется пигментная, или папилломатозная форма болезни. Актинический кератоз часто локализуется на нижней губе, где возникают трещины и эрозии – это актинический хейлит. От появления сыпи страдают также шея, плечи, кисти, предплечья, ушные раковины, щёки, волосистая часть кожи головы. Иногда высыпания локализуются на спине и верхней трети живота - в зависимости от открытых частей тела, наиболее часто подвергающихся загару.

Появившаяся сыпь может самопроизвольно исчезнуть в одном месте, но тут же высыпать в другом, а может регрессировать полностью. Это зависит от иммунитета пациента и от количества накопленной в коже «отрицательной» солнечной энергии. Если же болезнь прогрессирует, то очень медленно. Актинический кератоз требует к себе постоянного внимания, поскольку через несколько лет возможно его озлокачествление: вокруг бляшек появляется воспалительный ободок, болезненность и зуд.

Диагностируется актинический кератоз на основании клинических признаков и гистологического исследования. Дифференциальный диагноз подтверждается только с помощью биопсии. Необходимо отличать актинический кератоз от проявлений:

  • себореи;
  • доброкачественного лихена;
  • сенильного лентиго;
  • красной волчанки;
  • веррукозного невуса;
  • псориаза;
  • красного плоского лишая;
  • дерматофитии туловища;
  • болезни Боуэна;
  • хондродерматита;
  • прокератоза;
  • кератоакантомы;
  • плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи;
  • злокачественной меланомы;
  • радиационного дерматита.

Лечение актинического кератоза

Способ лечения для каждого пациента с актиническим кератозом врач-дерматолог подбирает индивидуально на основании полного клинико-лабораторного обследования. При доброкачественном сенильном кератозе используют аппаратные методы удаления образований. Наиболее атравматична, безболезненна и результативна лазерная коагуляция, наиболее популярный и доступный по цене - метод криодеструкции. При намёке на перерождение показана консультация дерматоонколога и хирургическое вмешательство.

Профилактика

Предотвратить появление актинического кератоза сложно. Мы все – дети солнца. Биологически зависим от него, любим загорать, гулять, путешествовать, заниматься спортом на открытом воздухе. Однако, чтобы к 40 годам не получить проблемную кожу с тенденцией к локальному раковому перерождению, необходимо знать меру в общении со Светилом: загорать в положенные для этого часы (с 10 утра до 14 дня); использовать кремы для защиты кожи от ультрафиолета, в том числе, при необходимости и зимой; носить удобную солнцезащитную одежду и очень критично относиться к искусственному загару круглый год. При первых признаках роста родинки или любой другой «бляшки» нужна срочная консультация дерматолога, поскольку спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания практически невозможно.

1. Особенности патогенеза, клинической картины и лечения актинического кератоза/ Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Иванова М.С.// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2017.

2. Распространенность различных форм актинического кератоза/ Курбанова Б.Ч.// Бюллетень науки и практики. - 2019.

3. Морфологические особенности актинического кератоза/ Хлебникова А.Н., Бобров М.А., Селезнева Е.В., Чанглян К.А.// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012.

Лечение актинического кератоза и болезни Боуэна. Рекомендации

Актинический кератоз и болезнь Боуэна. Причина и диагностика

а) Пример из истории болезни. 57-летняя женщина с покраснением и шелушением кожи на обеих руках обратилась к врачу с просьбой назначить ей 5-фторурацил. При осмотре у пациентки со светлыми волосами и голубыми глазами были выявлены две базальноклеточные карциномы - на лице и на плече. Несмотря на то, что в прошлом применение 5-фторурацила помогло улучшить состояние рук, шелушение возобновилось. В настоящее время пациентка избегает воздействия солнца, но сообщила, что в детстве и юности подвергалась интенсивному солнечному облучению. Для профилактики образования новых очагов рака кожи больной был назначен еще один курс 5-фторурацила.

Актинический кератоз и болезнь Боуэна

Актинический кератоз на обеих руках и тыльной поверхности кистей у светлокожей женщины после интенсивного воздействия солнечного излучения. Обратите внимание, что состояние левой руки и кисти хуже, чем правой, поскольку женщина водит машину и солнечное облучение левой руки интенсивнее

б) Распространенность (эпидемиология). Актинический кератоз и болезнь Боуэна часто наблюдаются у светлокожих людей, находившихся под воздействием интенсивного солнечного излучения. Распространенность этих заболеваний увеличивается с возрастом и в зависимости от кумулятивного воздействия солнца.

Актинический кератоз очень распространенное заболевание, являющееся причиной примерно 10% визитов к дерматологу.

в) Этиология (причины), патогенез (патология)Как актинический кератоз, так и болезнь Боуэна вызываются кумулятивным воздействием солнечного света.

Актинический кератоз (АК) считается предраковым состоянием и может трансформироваться в плоскоклеточную карциному. Вероятность малигнизации оценивается по-разному, но она, очевидно, составляет не более 6% для каждого очага актинического кератоза (АК) в течение 10 лет.

При злокачественной трансформации вначале развиваются болезнь Боуэна - плоскоклеточная карцинома in situ, которая впоследствии становится инвазивной.

Крупный очаг актинического кератоза над бровью у пожилого человека. Чтобы исключить болезнь Боуэна или плоскоклеточную карциному, была выполнена биопсия Очаги актинического кератоза на облысевшей голове у пожилого человека. Потеря волос уменьшает естественную защиту от солнца и является фактором риска рака кожи на облысевших участках. Для лечения визуально определяемых и пальпируемых очагов на коже головы применялась криотерапия

г) Клиника. Очаги актинического кератоза представляют собой шершавые шелушащиеся пятна на открытых воздействию солнечного излучения участках кожи. Они выявляются при острожной пальпации, а также при внимательном визуальном осмотре кожи. Болезнь Боуэна напоминает актинический кератоз, по очаги обычно крупнее, толще и имеют четко очерченную границу.

д) Типичная локализация на теле. При обоих заболеваниях очаги возникают па участках максимального воздействия солнечного излучения: лице, предплечьях, тыльной поверхности кистей, голеней у женщин, а также на лысеющей волосистой части кожи головы и верхней части ушных раковин у мужчин.

е) Анализы при заболевании. Очаги актинического кератоза, подозрительные в отношении малигнизации, можно выявить при осмотре, начав лечение местными деструктивными методами (такими как эксцизия, электрохирургия или криохирургия) без выполнения биопсии. При болезни Боуэна для верификации диагноза требуется биопсия. Тангенциальная биопсия дает достаточное количество материала для гистопатологического иследования.

Очаги актинического кератоза на тыльной поверхности кисти, некоторые из которых подозрительны в отношении болезни Боуэна (плоскоклеточной карциномы in situ) Очаги на руке пожилого человека: центральный очаг - болезнь Боуэна, сверху - очаг актинического кератоза Болезнь Боуэна на голени у пожилой женщины

ж) Дифференциальная диагностика актинического кератоза и болезни Боуэна:

• Нуммулярная или монетовидная экзема - тип экземы, при котором шелушащиеся бляшки имеют вид монеты. Такие бляшки нередко наблюдаются у пациентов с другим видом экземы или с атопическим заболеванием. Очаги обычно хорошо реагируют на местные кортикостероиды и не связаны с повреждающим действием солнца.

• Себорейный кератоз обычно развивается в пожилом возрасте, но не имеет злокачественно потенциала. Типичные очаги себорейного кератоза имеют коричневый цвет, нередко жирную на вид или веррукозную поверхность с мелкими трещинами и как бы «наклеены» на кожу. Граница очагов не так четко выражена, как при актиническом кератозе (АК), а их цвет чаще коричневый, чем розовый.

• Поверхностная базальноклеточная карцинома по виду может напоминать актинический кератоз (АК) или болезнь Боуэна. Перламутровая нитевидная граница очага помогает отличить поверхностную базальпоклеточную карциному от актинического кератоза (АК) или болезни Боуэна. Надежным методом диагностики является гистопатологическое исследование.

• В сомнительных случаях для дифференцирования АК, болезни Боуэна, плоскоклеточной карциномы или поверхностной базальноклеточной карциномы проводится тангенциальная биопсия.

Лечение АКТИНИЧЕСКОГО (СОЛНЕЧНОГО) КЕРАТОЗА – Рекомендации Британской ассоциации дерматологов (перевод и адаптация проф. Святенко)


Эта статья была написана, чтобы помочь Вам больше узнать об актинических кератозах, также известных как солнечные кератозы. Она поведает Вам, что они собой представляют, что их вызывает, как с ними бороться и где Вы можете узнать о них больше.

Другое название «актинических кератозов» – «солнечные кератозы», но для удобства мы будем использовать в этой статье только термин «актинические кератозы».

Что такое актинические кератозы?

Актинические кератозы представляют собой участки поврежденной кожи, более всего подвергающиеся солнечному воздействию, особенно на предплечьях, тыльных сторонах рук, лице, ушах, лысинах и нижних конечностях. Они также могут встречаться на губах. Термины «актинические» и «солнечные» греческие и латинские соответственно, означающие «индуцированный солнечным светом», а термин «кератоз» означает уплотнение и патологическое ороговение кожи.

Актинические кератозы могут быть незаметными, иногда они могут чесаться, но обычно не беспокоят. Существует небольшой риск того, что пятна могут переродиться в рак кожи, называемый плоскоклеточной карциномой.

Тем не менее, пациенты с актиническими кератозами более подвержены риску всех видов рака кожи по сравнению с людьми того же возраста, не страдающими кератозом. Пациенты, наиболее подверженные риску, – те, у кого имеются многочисленные проявления актинического кератоза, и пациенты, принимающие препараты, подавляющие иммунитет. Актинические кератозы не заразны.

Что вызывает актинические кератозы?

Кератозы вызваны усиленным воздействием солнца на протяжении долгого времени (от принятия солнечных ванн, солярия, работы на свежем воздухе или развлекательных мероприятий) и поэтому чаще встречаются у пожилых людей. Светлокожие, голубоглазые, рыже- или светловолосые люди, которые плохо загорают, но легко сгорают на солнце, подвергаются особому риску.

Передаются ли актинические кератозы по наследству?

Нет, но некоторые из факторов риска развития актинических кератозов действительно носят семейный характер – например, склонность к легкому сгоранию на солнце, тип кожи, рыжие или светлые волосы и веснушки.

Каковы симптомы актинических кератозов?

Они могут не беспокоить Вас вообще, но пораженная кожа часто кажется грубой и шелушащейся. Некоторые пациенты описывают их как зудящие или болезненные.

Как выглядят актинические кератозы?

Актинические кератозы могут быть различными по внешнему виду, даже на теле одного человека. Сначала их трудно увидеть, и их легче ощутить, поскольку они могут быть грубыми, как наждачная бумага. Они могут вырасти до сантиметра или двух в диаметре. Некоторые из них сливаются по цвету с кожей, другие – розовые или красновато-коричневые. Они иногда сливаются в толстый шелушащийся, бородавчатый слой. Окружающая кожа часто выглядит поврежденной солнцем – пятнистая, веснушчатая и морщинистая.

Если актинический кератоз развивается в нарост, становится мягким или начинает кровоточить, следует обратиться за медицинской консультацией, поскольку эти изменения могут указывать на раннее начало рака кожи (плоскоклеточный рак).

Как диагностируются актинические кератозы?

Обычно внешнего проявления актинического кератоза достаточно для постановки диагноза, но в случае сомнений, например, при подозрении ранних симптомов рака кожи, частичка (для биопсии) или весь пораженный участок может быть удален хирургическим путем под местным анестетиком с последующим микроскопическим исследованием в лаборатории.

Излечимы ли актинические кератозы?

Да, но в будущем могут развиваться иные виды заболеваний кожи, поврежденной солнцем.

Как можно лечить актинические кератозы?

Целесообразно защитить кожу от усиленного воздействия солнца (например, с помощью шляпы, длинных рукавов и солнцезащитного крема с высоким коэффициентом защиты от солнца).

Иногда небольшие участки актинического кератоза могут проходить сами собой, но большинство остается. Их можно лечить, если они имеют неприглядный вид или если вызывают новые симптомы, например быстро растут, кровоточат или образуют изъязвления. Пациенты с многочисленными проявлениями кератоза и те, которые принимают иммунодепрессанты, должны также периодически подвергаться диагностике и профилактике, так как они подвержены риску развития рака кожи.

Способы воздействия на актинические кератозы:

Замораживание жидким азотом (криотерапия). Это эффективное лечение, которое обычно не оставляет шрамов, но может быть.

Хирургическое удаление

Для этого способа требуется местная инъекция анестетика в пораженную кожу, после чего актинический кератоз можно счистить острым ложкоподобным инструментом (кюреткой) или вырезать, а рану закрыть швами. Хирургическое удаление оставляет шрам, но дает образец кожи, который может быть проанализирован в лаборатории для подтверждения диагноза.

Кремы

В некоторых случаях можно назначить крем или гель для домашнего использования. Они могут включать в себя 5-фторурацил, имиквимод или ингенол мебутат и особо эффективны, если имеется несколько пятен. Тем не менее, они часто вызывают временные воспаления (покраснение и болезненность) обработанных участков. Диклофенак и ретиноевая кислота являются другими препаратами в форме крема или мази, которые полезны при применении для более мягких актинических кератозов. Эти процедуры вызывают меньше побочных эффектов.

Фотодинамическая терапия

При нанесении специального крема на пораженные участки выделяется специальный свет; свет активирует химикат в креме, который затем обрабатывает участок актинического кератоза. Это лечение доступно только в некоторых больницах.
Лазерная терапия может быть полезной, в частности, для актинического кератоза на губах.

Самостоятельный уход (что я могу сделать?)

Защита Вашей кожи от солнца поможет уменьшить количество новых актинических кератозов, которые Вы получаете, а также может снизить риск получения вызванного солнцем рака кожи.

Вы должны быть осторожны на солнце, следуя этим рекомендациям:

  • Защитите себя от солнца в период с 11:00 до 15:00, когда оно будет особо активным.
  • Носите защитную одежду – головные уборы, длинные рукава, длинные юбки или брюки.
  • Регулярно перед выходом на солнце наносите на кожу солнцезащитный крем с коэффициентом защиты 30 или выше, способный отражать как UVA, так и UVB-лучи. Повторно нанесите солнцезащитный крем в соответствии с рекомендациями производителя, особенно если Вы потеете или плаваете, когда находитесь на солнце.
  • Защита Ваших детей от солнца таким же образом может снизить риск развития у них актинических кератозов.
  • Избегайте искусственных солнечных лучей, в том числе соляриев.
  • Будьте внимательны к коже – исследуйте свою кожу каждые несколько месяцев и обратитесь к врачу, если заметите что-то новое. Если актинический кератоз начинает развиваться в нарост или кровоточить, обратитесь к врачу. Эти симптомы могут указывать на то, что он переродился в рак кожи (плоскоклеточный рак). Раннее лечение обычно бывает успешным.

Пациенты, которые активно избегают воздействия солнца, должны проверять и контролировать уровень витамина D, Ваш врач может порекомендовать Вам его дополнительный прием.

Рекомендации по витамину D

Свидетельства, касающиеся влияния уровня сыворотки витамина D, воздействия солнечного света и потребления витамина D на здоровье, остаются неубедительными. Избегая воздействия солнечного света, если Вы страдаете от легкой восприимчивости или сокращаете риск возникновения меланомы и других раков кожи, Вы можете испытать дефицит витамина D.

Лица, полностью избегающие воздействия солнца, должны рассмотреть возможность измерения уровня витамина D. Если уровень уменьшен или недостаточен, они, возможно, пожелают рассмотреть возможность приема дополнительного витамина D3, 10-25 микрограммов в день и увеличения потребления продуктов с высоким содержанием витамина D, таких как жирная рыба, яйца, мясо, обогащенные маргарины и злаки. Добавки витамина D3 широкодоступны в магазинах здорового питания.

Где я могу узнать больше об актинических кератозах?

Рекомендации:

  • Рекомендации Британской ассоциации дерматологов по уходу за пациентами с актиническим кератозом

Веб-ссылки на подробные листовки:

  • Эта статья предназначена для предоставления точной информации об этом заболевании и является консенсусом в отношении взглядов представителей Британской ассоциации дерматологов: индивидуальные обстоятельства пациента могут отличаться, что может изменить как рекомендации, так и курс терапии, предоставленный Вам Вашим врачом
  • Эта статья была одобрена Британской ассоциацией дерматологов «Обзорная информация для пациента»

Эта статья была переведена из рекомендаций Британской ассоциации дерматологов «Обзорная информация для пациента», адаптирована на русский язык профессором Святенко Т.В., г. Днепр, Украина.

Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
Используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.

Читайте также: