КТ при непроходимости тонкой кишки с инфарктом

Обновлено: 29.04.2024

КТ кишечника в клиниках СПб применяется для исследования толстого и тонкого кишечника, желудка, лимфатических узлов, соседних сосудов путем их сканирования с помощью рентгеновских лучей. В результате диагностики врач получает серию снимков, отображающих состояние органов ЖКТ по срезам. Метод относится к наиболее точным и высокоинформативным видам неинвазивного обследования и без внутреннего вмешательства в организм позволяет определить многие патологические процессы даже на начальном этапе, когда еще нет клинических признаков проявления недуга.

Компьютерная томография кишечника выполняется с помощью нескольких протоколов сканирования, позволяющих полностью или частично оценить определенные участки кишечника:

или КТ прямой кишки - это процедура оценки последней части толстого кишечника; - это процедура оценки тонкого кишечника; позволяет частично оценить состояние двенадцатиперстной и ободочной кишки; позволяет частично оценить состояние прямой кишки.

Бесплатная консультация о диагностике

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

Что покажет КТ кишечника

Компьютерная томография кишечника лучше всего предназначена для определения непроходимости кишки и выявления объемных образований и патологий всех стенок кишечника. Кроме того, данное исследование помогает определить воспалительные процессы и язвенные очаги. Лечащий врач может выдать пациенту направление на КТ обследование нужного участка кишечника для проведения дифференциальной диагностики:

причин кровотечения и повреждения стенок тонкого и толстого кишечника;
язвенных процессов и раздражений слизистой оболочки;
стенозов и дивертикулита;
воспаления тканевых слоев и колитов;
объемных образований доброкачественного или злокачественного характера;
аутоиммунных заболеваний с поражением ЖКТ, например, болезни Крона.

Также компьютерная томография назначается для оценки состояния пищеварительного тракта после травм и при попадании инородных тел внутрь в качестве экстренного метода диагностики. Данные МСКТ кишечника могут понадобиться и при планировании операционных вмешательств, например, резекции кишечника, чтобы точно визуализировать особенности анатомии и точно определить зону хирургического вмешательства.

КТ кишечника с контрастом

Контрастирование	Вес пациента	Стоимость
Стоимость введения контрастного вещества	от 50 до 60 кг	от 3200 руб.
Стоимость введения контрастного вещества	от 60 до 70 кг	от 3700 руб.
Стоимость введения контрастного вещества	выше от 75 кг	от 5500 руб.

Противопоказания

Беременность является абсолютным противопоказанием к любому КТ. Нежелательно делать компьютерную томографию маленьким детям из-за наличия лучевой нагрузки на организм. Пациентам с почечной недостаточностью перед применением контраста необходимо сделать анализ крови на креатинин. Если человек чувствителен к йоду, ему нужно сделать аллергические пробы для исключения непереносимости компонентов вещества. Иногда бывает трудно сделать качественную МСКТ полным пациентам. Большинство клиник СПб осуществляют диагностику пациентам с весом только до 150 кг из-за пропускной способности томографа. Когда проведение КТ кишечника невозможно из-за противопоказаний или весовых ограничений, альтернативными методами сканирования будут МРТ кишечника и УЗИ на аппарате экспертного класса.

Подготовка

Качественная КТ кишечника требует подготовки, направленной на снижение подвижности органов пищеварительного тракта. Подготовительный этап начинается за 2-3 дня до исследования с перехода на питание, снижающее газообразование. Предварительно следует купить слабительные препараты для очистки кишечной полости, которую в день диагностики следует освободить от излишков кала. Компьютерная томография кишечника с контрастом требует проведения сканирования натощак с минимальной паузой в приеме пищи в 6 часов.

Перед заходом в комнату с томографом следует снять все металлические предметы и украшения. Одежда должна быть свободной. В некоторых клиниках предусмотрена выдача комплекта одноразовой одежды, который включен в цену обследования.

Процедура

Перед исследованием пациенту необходимо удобно расположиться на выдвижном столе аппарата. Затем кушетку перемещают в сканирующую часть томографа и запускают программу скрининга. Длительность процедуры КТ кишечника в среднем занимает несколько минут. При применении контрастирования продолжительность сканирования увеличивается до получаса. Результатов компьютерной томографии нужно будет подождать 30-40 минут, пока врач закончит процедуру расшифровки и описание томограмм. По итогам обследования пациент на руки получит письменное заключение врача и запись КТ снимков на электронном или пленочном носителе. С этими данными ему нужно записаться на консультацию к лечащему врачу, чтобы тот закончил процедуру диагностики и определился с планом лечения.

От чего зависит цена КТ кишечника с контрастом и без

Стоимость КТ тонкого или толстого кишечника зависит от:

зоны сканирования - весь кишечник, толстая кишка и прямая кишка, тонкий кишечник;
применения контрастного протокола;
способа введения контраста;
срезовой мощности томографа.

Полный перечень клиник, где можно сделать КТ кишечника в СПб, с точными адресами и ценами Вы сможете найти на портале Общегородского центра записи на диагностику. Мы также будем рады подсказать Вам, где можно сделать МСКТ любого участка кишечника недорого с максимальным учетом акций и скидок. Звоните, мы обязательно поможем!

КТ брюшной полости (часть пищевода, желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, тонкий кишечник)

КТ забрюшинного пространства (почки и надпочечники, мочеточники, мягкие ткани и лимфоузлы)

Инфаркт кишечника

Инфаркт кишечника – это некроз кишечной стенки, связанный с острым прекращением кровотока по мезентериальным сосудам вследствие их эмболии или тромбоза. Характерным признаком является интенсивная боль в животе при полном отсутствии каких-либо объективных данных во время обследования пациента (живот мягкий, малоболезненный). Для уточнения диагноза проводится УЗИ и обзорная рентгенография ОБП, дуплексное сканирование и ангиография мезентериальных сосудов, лапароскопия. Консервативная терапия неокклюзионных форм патологии возможна только в первые часы заболевания, поздние стадии и остальные формы требуют хирургического лечения.

Общие сведения

Инфаркт кишечника – острое нарушение мезентериального кровообращения с последующим некрозом кишки и развитием перитонита. Данная патология является одной из серьезных проблем абдоминальной хирургии. Чаще всего эмболия, тромбоз, атеросклероз и неокклюзионная ишемия сосудов кишечника возникают на фоне тяжелой патологии сердца. В связи с увеличением процента пожилого населения и омоложением сердечно-сосудистой патологии инфаркт кишечника встречается все чаще (0,63% сравнительно с единичными случаями в конце прошлого века). Средний возраст пациентов – 70 лет, преобладают женщины (более 60%). Учитывая солидный возраст больных и массу фоновых заболеваний, решить вопрос о хирургической тактике лечения бывает достаточно сложно.

Еще одной проблемой является то, что поставить диагноз достаточно сложно, а подтвердить его без проведения ангиографии до операции практически невозможно. Вследствие ошибочной диагностики затягивается предоперационная подготовка; за это время происходят необратимые изменения в кишке, приводящие к смерти пациента. Ситуация усугубляется тем, что в последние годы инфаркт кишечника значительно омолодился (каждый десятый пациент моложе 30 лет), а радикальная резекция кишечника в поздней стадии заболевания приводит стойкой инвалидизации.

Причины

Все причинные факторы, приводящие к инфаркту кишечника, можно разделить на три группы: тромботические, эмболические и неокклюзионные. Тромботический вариант патологии характеризуется тромбозом мезентериальных артерий (реже вен) в их проксимальных отделах. Чаще всего тромб локализуется в устье верхней брыжеечной артерии. К тромбозу висцеральных ветвей аорты может приводить повышенная свертываемость крови, полицитемия, сердечная недостаточность, панкреатит, травмы, опухоли, прием гормональных контрацептивов.

Эмболический вариант заболевания развивается при закупорке брыжеечных сосудов тромбоэмболами, мигрировавшими из проксимальных отделов сосудистого русла. Причиной этого чаще всего служат мерцательная аритмия, формирование пристеночных тромбов на фоне инфаркта миокарда, аневризмы аорты, выраженные нарушения коагуляции. После обтурации сосуда эмбол может смещаться в дистальные отделы и ветви сосуда, вызывая прерывистую, мигрирующую ишемию.

Неокклюзионный вид инфаркта кишки связан не с обтурацией висцеральных сосудов, а со снижением притока крови по ним. Причинами ограничения висцерального кровотока могут быть мезентериальный тромбоз, снижение фракции сердечного выброса, выраженная аритмия, спазм сосудов брыжейки, гиповолемия при шоке, сепсисе, обезвоживании. Факторы из перечисленных трех групп нередко комбинируются.

Классификация

Заболевание может протекать с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией кровотока. Кроме того, выделяют три последовательные стадии инфаркта кишечника: ишемии, инфаркта и перитонита. В первой стадии изменения в кишечнике еще обратимы, а клинические проявления в основном связаны с рефлекторными реакциями организма.

В инфарктной стадии происходит некроз кишечника, деструктивные изменения продолжаются даже после восстановления кровотока. Защитные свойства кишечной стенки постепенно ослабевают, бактерии начинают проникать сквозь все ее слои в брюшную полость. В стадии перитонита происходит распад тканей кишечной стенки, геморрагическое пропотевание с развитием тяжелейшего воспаления брюшины.

Симптомы инфаркта кишечника

Первая стадия патологии (ишемическая) обычно длится не более шести часов. В этот период пациента беспокоят сильные боли в животе, вначале схваткообразные, затем постоянные. Локализация боли зависит от того, какой отдел кишечника поражен: при ишемии тонкой кишки беспокоит боль в околопупочной области, восходящей и слепой кишки – в правой половине живота, поперечно-ободочной и нисходящей – в левой половине.

Боль очень сильная, однако не соответствует полученным при осмотре пациента объективным данным. При пальпации живот мягкий, малоболезненный. Для данного заболевания характерно острое появление болевого синдрома, однако возможно и постепенное, иногда двухэтапное начало заболевания. Кроме болей в животе, больной может жаловаться на тошноту, рвоту, диарею. Аускультация живота в начальной стадии выявляет повышенную перистальтику, которая постепенно ослабевает в течение нескольких часов.

В стадиях инфаркта и перитонита состояние больного прогрессивно ухудшается. Кожные покровы бледные, сухие. Боль постепенно ослабевает, а при полном некрозе стенки кишечника полностью исчезает, что является плохим прогностическим признаком. Язык сухой, с налетом. Живот вздутый, но поскольку для патологии характерно позднее появление симптомов раздражения брюшины, живот долгое время остается мягким.

Патогномоничен симптом Кадьяна-Мондора: при пальпации в брюшной полости определяется цилиндрическое плотно-эластичное образование, малосмещаемое и болезненное - отекший участок кишки и брыжейки. При аускультации брюшной полости участки тимпанита (звонкого звука над перераздутыми петлями кишечника) чередуются с участками притупления звука (над некротизированными петлями). Выпот в брюшной полости (асцит) может формироваться уже через несколько часов от начала заболевания.

Если заболевание прогрессирует, явления интоксикации и обезвоживания нарастают, больной становится безучастным, апатичным. Даже если начать оказание помощи пациенту на этой стадии, состояние может прогрессивно ухудшаться, наступает кома, начинаются судороги. На заключительном этапе болезни смертность достигает практически 100%.

Диагностика

Низкая информированность врачей догоспитального этапа об инфаркте кишечника значительно затрудняет своевременную диагностику. Позднему выявлению данной патологии способствует недостаточная оснащенность стационаров диагностическим оборудованием (ангиограф, компьютерный томограф). Однако заподозрить инфаркт кишечника можно и с помощью другим методов исследования. На УЗИ органов брюшной полости выявляется утолщенная стенка кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Дуплексное цветное ультразвуковое сканирование является единственным достоверным УЗ-методом диагностики тромбоза мезентериальных сосудов.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости информативна на более поздних стадиях, когда становятся видны чаши Клойбера, кишечные арки. Проведение контрастной рентгенографии не рекомендуется, так как она не предоставляет каких-либо ценных для постановки диагноза данных, но значительно затягивает этап диагностики. МСКТ органов брюшной полости позволяет провести более точное исследование петель кишечника (дает возможность обнаружить газ в брыжейке и стенке кишки), а МРТ мезентериальных сосудов – оценить состояние сосудистого русла, обнаружить тромбы и эмболы.

Наиболее точным методом исследования является ангиография мезентериальных сосудов. Данное исследование рекомендуют проводить в двух проекциях – прямой и боковой. Такая методика позволяет вычислить точную локализацию патологического процесса, выявить пораженные ветви висцеральных сосудов, определить тактику и объем оперативного вмешательства. Помогает в диагностике и определении лечебной тактики и консультация врача-эндоскописта.

Диагностическая лапароскопия дает возможность визуально оценить состояние петель кишечника, выявить некоторые патогномоничные для инфаркта кишечника признаки. К ним относят изменение цвета кишечной стенки, отсутствие пульсации краевых сосудов, изменение сосудистого рисунка (продольный вместо поперечного). Выявление данных признаков позволяет выставить показания к ургентной операции даже при невозможности проведения ангиографии. Противопоказаниями к лапароскопии являются выраженное вздутие кишечника, наличие обширных лапаротомий в анамнезе, крайне тяжелое состояние пациента.

Специфических лабораторных признаков патологии, особенно в начальных стадиях заболевания, не существует. В общем анализе крови по мере развития заболевания нарастает лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Анализ кала на скрытую кровь также становится положительным на стадии некроза кишечника. Некоторые авторы указывают на повышение уровня лактата в крови как на специфичный признак инфаркта кишечника.

Лечение инфаркта кишечника

Цель лечения – устранение всех патогенетических звеньев заболевания. Один из основополагающих принципов терапии тромбоза мезентериальных сосудов – раннее начало фибринолиза. Однако начало патогенетического лечения на догоспитальном этапе возможно только теоретически, потому что этот диагноз практически никогда не ставится до госпитализации пациента и обследования с участием абдоминального хирурга.

Сразу после госпитализации начинают коррекцию патологии, которая привела к развитию инфаркта кишечника, одновременно с инфузионной терапией. Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов призвана возместить недостающий объем циркулирующей крови, восстановить перфузию ишемизированных участков кишки. Начиная кардиотропную терапию, следует отказаться от использования вазопрессоров, так как они вызывают спазм сосудов брыжейки и усугубляют ишемию. При неокклюзионной ишемии показано введение спазмолитиков для улучшения висцерального кровотока.

Консервативная терапия оправдана только при отсутствии у пациента признаков перитонита. Наибольшая эффективность достигается при терапии, начатой в первые два-три часа от появления симптоматики. Чем дольше будет длиться этап консервативного лечения, тем меньше шансов на благоприятный исход, поэтому этап нехирургической терапии должен быть максимально кратким. При отсутствии быстрого эффекта проводится ургентная операция. То же касается и предоперационной подготовки – чем она короче, тем выше шансы на выздоровление.

Радикальными считаются лишь оперативные вмешательства на сосудистом русле (при наличии показаний - в сочетании с резекцией кишечника). Изолированная резекция некротизированной кишечной петли без удаления тромба из сосуда не устраняет основной патогенетический механизм возникновения инфаркта кишечника, а значит – не приводит к улучшению состояния пациента. Если оперативное вмешательство произведено в сроки более 24 часов от начала заболевания, лапаротомия в 95% случаев лишь констатирует необратимые изменения в большей части кишечника. Радикальная резекция пораженной кишки в такой ситуации не предотвращает смерти больного.

Если была произведена обширная резекция кишечника, в послеоперационном периоде пациенту может потребоваться консультация гастроэнтеролога для определения тактики энтерального и парентерального питания. Иногда такие пациенты требуют пожизненного частичного или полного парентерального питания с помощью внутривенного введения углеводов, белковых и жировых фракций.

Прогноз и профилактика

Прогноз неблагоприятный, так как заболевание редко своевременно диагностируется, а на поздних стадиях оперативное лечение часто бывает неэффективным. Несмотря на усовершенствование диагностических и лечебных мероприятий, смертность при различных формах патологии достигает 50-100%. Профилактика инфаркта кишечника заключается в своевременном лечении приводящих к нему заболеваний (аортальные и митральные пороки сердца, аритмии, атеросклероз, тромбофилии).

КТ при непроходимости тонкой кишки с инфарктом

КТ при инфаркте тонкой кишки

Инфаркт тонкой кишки, вызванный эмболией ВБА. При КТ с контрастированием в аксиальной проекции выявлена неконтрастируемая вследствие эмболии ВБА (стрелка).
Петли тонкой кишки дилатированы и наполнены жидкостью, а в стенке отмечено отсутствие накопления контраста (белые указатели).
Кроме того, имеется асцит (черные указатели). Звездочками обозначен воздух в просвете ишемизированных петель кишечника. Инфаркт тонкой кишки. При КТ с контрастированием в аксиальной проекции выявлены пузырьки воздуха в просвете тонкой кишки, пневматоз кишечника, а также отсутствие контрастирования стенки кишки (указатели). Инфаркт тонкой кишки.
(а) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции выявлены пневматоз тонкой кишки и отсутствие контрастирования стенки кишки (указатели).
(б) Воздух в воротной вене (стрелка) и ее внутрипеченочных ветвях (указатели) — еще один признак острой мезентериальной ишемии.
(в) Резецированный сегмент тонкой кишки: диффузный инфаркт слизистой оболочки. Геморрагический инфаркт тонкой кишки. При бесконтрастной КТ в аксиальной проекции (слева) выявлена гиперденсивность участка тонкой кишки, который при проведении КТ с контрастированием (справа, стрелка) не накапливает контрастное вещество, что позволяет предположить геморрагический инфаркт. Гиповолемический шок у женщины 37 лет с послеродовым кровотечением.
(а) При КТ с контрастированием выявлены диффузное утолщение стенки тонкой кишки с накоплением в ней контраста и расширение просвета кишки (указатели). Также отмечены спадение НПВ (черная стрелка), уменьшение диаметра аорты (белая стрелка) и обширный гемоперитонеум (*).
(б) На более краниальном срезе визуализированы фокальный инфаркт печени (стрелка) и тотальный инфаркт селезенки (указатели).

Ишемическую болезнь кишечника и васкулиты, вовлекающие сосуды тонкой кишки, относят к сосудистым заболеваниям тонкой кишки. Поскольку при этих заболеваниях в первую очередь вовлекаются брыжеечные сосуды, выявление поражения этих сосудов составляет важный этап в постановке диагноза.

Традиционная стандартная ангиография служит подтверждающим этапом диагностики и, при необходимости, лечения сосудистых заболеваний тонкой кишки. С внедрением МСКТ появилась возможность более быстрого сканирования,тонкой коллимации, а также применения методов детализированной ЗО-реконструкции. Таким образом, КТ-ангиография почти идеально воспроизводит точность изображений при стандартной ангиографии.

Более того, КТ позволяет оценить интрамуральные и внепросветные изменения в области поражения тонкой кишки при различных сосудистых заболеваниях. В этой главе описаны ишемическая болезнь кишечника, которая включает острую и хроническую мезентериальную ишемию и может быть окклюзивной и неокклюзивной, а также лучевой энтерит и васкулиты, поражающие мезентериальные сосуды различных размеров.

Мезентериальная ишемия — распространенная и комплексная патология, возникающая в результате нарушения притока крови к тонкой кишке. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Этот термин охватывает широкий спектр патологии — от субклинической тран-зиторной ишемии до жизнеугрожающего трансмурального некроза. Показатели заболеваемости и смертности остаются высокими, в основном вследствие поздней диагностики, обусловленной неспецифичностью клинических проявлений (Horton, 2008).

Ангиография остается «золотым стандартом» диагностики мезентериальной ишемии, однако этот метод инвазивен и затратен. Альтернативой служит КТ, которая благодаря появлению современных методов реконструкции, таких как муль-типланарная реконструкция и КТ-ангиография, постепенно заменяет стандартную ангиографию (Furukawa et al., 2009).

Классически мезентериальную ишемию по характеру возникновения клинических проявлений разделяют на острую и хроническую, а по наличию сосудистой окклюзии — на окклюзивную и неокклюзивную ишемию (Kim и На, 2003).

Признаки острой мезентериальной ишемии, выявляемые при КТ:

1. Утолщение стенки кишки. Утолщение кишечной стенки — наиболее частый признак острой мезентериальной ишемии, который обычно более выражен при венозном тромбозе, чем при артериальном. Утолщение стенки вторично по отношению к интрамуральному отеку, кровоизлиянию или суперинфекции кишечника (Johnson, 2012). Утолщение стенки чаще встречают при обратимой ишемии, чем при инфаркте кишки, а трансмуральный инфаркт обычно характеризуется истончением стенки вследствие повреждения мышечных клеток кишечника и интрамуральных нервных сплетений. Однако утолщение стенки — неспецифичный для мезентериальной ишемии признак, а наличие и степень утолщения не всегда коррелируют с выраженностью ишемии (Wiesner et al., 2003). Возникновение симптома «мишени» обусловлено послойным строением стенки кишечника: внутренний и наружный слои накапливают контрастное вещество, а средний слой характеризуется низкой интенсивностью сигнала (Ahualli, 2005). Гиперденсивные внутренний и наружный слои представляют собой слизистую и мышечную и/или серозную оболочки соответственно, а накопление контрастного вещества указывает на гиперемию. Гиподенсивность среднего слоя, вероятно, обусловлена отеком подслизистого слоя. Симптом «мишени» — один из наиболее распространенных неспецифичных КТ-признаков ишемии кишечника (Macari et al., 2003; Rha et al., 2000).

2. Расширение просвета кишки. Расширение просвета тонкой кишки — очень распространенный неспецифичный признак мезентериальной ишемии. Расширение образуется в результате нарушения нормальной перистальтики, его чаще наблюдают при трансмуральных инфарктах, чем при обратимой ишемии (Sheedy et al., 2006).

3. Патологическое изменение интенсивности сигнала и степени накопления контрастного вещества в стенке кишечника. Слабое накопление контрастного вещества и гиподенсивность стенки кишки могут быть обусловлены отеком подслизистого слоя, а гиперденсивность — интрамуральным кровоизлиянием. Усиленное накопление контрастного вещества в стенке кишки может быть вторичным по отношению к гиперемии или гиперперфузии при мезентериальной ишемии. Такой признак указывает на жизнеспособность кишки, поэтому он служит критерием благоприятного прогноза. Отсутствие накопления контраста — очень специфичный признак инфаркта кишки (Horton, 2008; Johnson, 2012).

4. Тяжистое уплотнение клетчатки и асцит. Тяжистое уплотнение брыжеечной жировой клетчатки и асцит — неспецифичные проявления. Их появление зависит от этиологии, локализации, продолжительности и выраженности ишемии, однако по их наличию не может быть установлена степень ишемии (Wiesner et al., 2003).

5. Пневматоз и воздух в портомезентериальной венозной системе. Пневматоз и воздух в портомезентериальной венозной системе — более редкие, но относительно специфичные признаки, указывающие на повреждение слизистой оболочки и трансмуральную ишемию. Их могут также выявлять и при неишемической патологии, такой как энтерит или ятрогенное повреждение кишечника (Wiesner et al., 2003).

Тонкокишечная непроходимость

Тонкокишечная непроходимость — это частичное или полное прекращение пассажа химуса по тонкой кишке, вызванное органическими или функциональными причинами. Проявляется абдоминальной болью, рвотой, задержкой газов и стула, интоксикацией, метаболическими и гемодинамическими нарушениями. Диагностируется при помощи МСКТ, рентгенографии и сонографии брюшной полости. Для терапии используют регуляторы кишечной моторики, инфузионную терапию, антибиотики, анальгетики. Оперативное лечение предполагает ревизию брюшных органов, секторальную резекцию тонкой кишки.

МКБ-10

В структуре вмешательств по поводу острой хирургической патологии операции в связи с тонкокишечной непроходимостью составляют около 15%. В категорию риска входят больные, ранее прооперированные по поводу травматических повреждений и заболеваний абдоминальных органов, и лица, длительно страдающие болезнями органов ЖКТ. Актуальность своевременной диагностики расстройства обусловлена высокими уровнями общей и послеоперационной летальности (до 15,8% и до 36,2% соответственно), возникновением гнойных осложнений у 20% пациентов при проведении вмешательства позднее суток после появления симптоматики.

Развитие тонкокишечной непроходимости связано с действием одного или нескольких провоцирующих факторов у пациентов с различными видами абдоминальной патологии. Предпосылками к возникновению заболевания обычно становятся анатомо-морфологические изменения органов брюшной полости. Нарушение проходимости тонкой кишки также может носить функциональный характер. Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии в числе предрасполагающих факторов называют:

Для формирования непроходимости наряду с морфологическими предпосылками необходимы производящие факторы. Толчком к развитию патологии часто становится усиление тонкокишечной моторики при энтероколите, медикаментозной стимуляции, значительных пищевых нагрузках после длительного голодания. Заболевание провоцируется значительным повышением абдоминального давления при физических нагрузках (поднятии тяжестей, интенсивных тренировках, родах). В редких случаях вторичная блокада продвижения пищи по тонкому кишечнику вызвана толстокишечной непроходимостью.

У части пациентов состояние носит динамический характер и возникает на фоне моторной дисфункции тонкокишечной стенки. Паретическая форма непроходимости наблюдается после абдоминальных травм, на фоне перитонита, гипокалиемии. Спастическое нарушение пассажа химуса связано со спинальными и церебральными нарушениями при третичном сифилисе, метастазированием злокачественных опухолей, отравлением солями свинца и других тяжелых металлов. Крайне редко заболевание развивается на фоне истерии.

Патогенез

В зависимости от основного этиологического фактора различают несколько вариантов начала тонкокишечной непроходимости: обтурационный, стенотический, компрессионный, инвагинационный, странгуляционный и дискинетический. При сочетании нескольких предпосылок механизм развития носит комплексный характер. Основой патогенеза непроходимости тонкого кишечника являются быстро прогрессирующие нарушения метаболизма, структуры и функции кишечной стенки.

Из-за снижения ферментативной активности в просвете кишки и морфологических изменений ее слизистой возникает недостаточность пристеночного пищеварения, ухудшается реабсорбция. Ситуация усугубляется массивным выбросом кининов и гистамина, которые повышают проницаемость стенок сосудов, вызывают стаз микроциркуляции и усиливают ишемические процессы. Интенсивная потеря жидкости приводит к быстрому увеличению объема тонкокишечного содержимого, растяжению кишечника и возникновению выраженного болевого синдрома.

В полости живота формируется серозный или геморрагический выпот. Секвестрация жидкости сопровождается дегидратацией тканей, падением объема циркулирующей крови и ее сгущением, резким уменьшением диуреза. Нарастают гемодинамические и метаболические нарушения. Исходом дистрофических процессов в ишемизированной тонкокишечной стенке становится массовая гибель клеток, усугубляемая активацией кишечной флоры и прогрессирующим эндотоксикозом. При отсутствии лечения наступает перфорация кишечника.

Наиболее клинически значимой является систематизация форм тонкокишечной непроходимости с учетом ее происхождения, механизма и динамики развития. Нарушение проходимости может быть частичным и полным, острым, подострым, хроническим и рецидивирующим. С учетом этиопатогенетических особенностей различают следующие виды заболевания:

По происхождению. Во взрослом возрасте наиболее часто встречается приобретенная непроходимость, возникшая на фоне другой патологии. Врожденная форма болезни обычно диагностируется у детей.
По механизму возникновения. Нарушение пассажа пищи по кишечнику может быть механическим (морфологическим). При отсутствии органических нарушений непроходимость называют динамической.
По состоянию тонкокишечного кровоснабжения. При обтурационной форме патологии кровообращение в кишечной стенке сохранено. Для более тяжелых странгуляционного и смешанного вариантов характерно нарушение или прекращение кровоснабжения.

Симптомы тонкокишечной непроходимости

Клиническая картина заболевания развивается стремительно — в течение нескольких часов. Для тонкокишечной непроходимости характерна триада признаков: боль в животе, рвота, задержка стула и газов. Боль интенсивная, схваткообразная с локализацией в околопупочной и эпигастральной области. Рвота при нарушенной проходимости тонкого кишечника многократная, вначале содержимым желудка, затем рвотные массы приобретают каловый характер. Отсутствие стула возникает только в случае полной обструкции.

В первой фазе заболевания наблюдается активная перистальтика, урчание и шум плеска в животе могут быть слышны на расстоянии от пациента. В позднем периоде болезни наступает «аускультативная тишина». Отмечается вздутие и асимметрия живота. На тяжелое течение кишечной непроходимости указывает появление симптомов шока: бледность кожных покровов, холодный пот, резкое снижение артериального давления, учащение пульса. При переходе болезни в терминальную стадию отмечается стихание болевого синдрома.

Осложнения

При длительном существовании тонкокишечной непроходимости происходит ишемия и некроз стенки кишечника, что может приводить к ее перфорации и кровотечению. При попадании инфицированного кишечного содержимого в полость брюшины возникает разлитой перитонит, который тяжело поддается лечению. По данным исследований, именно прогрессирующий перитонит в 25% случаев становится причиной смертельного исхода у больных с осложненной формой непроходимости кишечника.

Задержка тонкокишечного содержимого ведет к всасыванию в кровоток токсических соединений. Это является основной причиной печеночно-почечной недостаточности. Вследствие интенсивной интоксикации и проникновения в кровь бактерий из просвета кишечника возможно появление местных гнойных осложнений или генерализация инфекции с развитием сепсиса. Среди внекишечных осложнений заболевания выделяют тромбоэмболию крупных сосудов, инфаркт миокарда.

Постановка диагноза не представляет затруднений в период разгара болезни, когда у пациента присутствуют патогномоничные признаки. На начальном этапе тонкокишечная непроходимость может имитировать другие абдоминальные хирургические заболевания, поэтому необходимо тщательное обследование больного. Наиболее информативными считаются:

УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование является скрининговым методом, который позволяет обнаружить типичные признаки непроходимости: расширение просвета тонкой кишки более 5 см, уменьшение толщины стенки кишечника. Также сонография брюшной полости помогает визуализировать характер перистальтики кишечника. На УЗИ иногда определяются спайки, являющиеся причиной заболевания.
Рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости, выполненной в положении лежа, просматриваются расширенные кишечные петли с наличием жидкости. На рентгенограмме в положении стоя при тонкокишечной обструкции выявляются чаши Клойбера (раздутые петли кишки с горизонтальным уровнем жидкости), складки Керкринга.
Компьютерная томография. Проведение МСКТ брюшной полости с болюсным контрастным усилением — «золотой метод» диагностики непроходимости на уровне тонкого кишечника. Отмечается выраженное расширение петли кишечника проксимальнее места обструкции, транзиторные участки, «фекалоидный» стаз в тонкой кишке. Патологические изменения в толстой кишке отсутствуют.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. В общем анализе крови определяются неспецифические воспалительные изменения: высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение СОЭ, нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации. В биохимическом анализе крови возможна гипоальбуминемия, повышение концентрации мочевины и креатинина. При недостаточной информативности других методов проводится видеолапароскопическое исследование брюшной полости.

В первую очередь тонкокишечную форму расстройства необходимо дифференцировать с другими заболеваниями из группы «острого живота» (аппендицитом, панкреатитом и холециститом). Основным диагностическим критерием является обнаружение характерных изменений при рентгенографии и КТ. В пользу кишечной непроходимости свидетельствует быстрое ухудшение состояния пациента, рвота калового характера. Обследование осуществляет абдоминальный хирург, по показаниям привлекаются другие специалисты (например, онкологи при подозрении на новообразование как причину патологии).

Лечение тонкокишечной непроходимости

Пациентов с подозрением на возникновение патологии срочно госпитализируют в хирургический стационар, начинают терапию, позволяющую восстановить пассаж кишечного содержимого. Полностью ограничивается прием пищи. Для декомпрессии верхних отделов ЖКТ устанавливается назогастральный или интестинальный зонд. Для очищения нижних отделов кишечника выполняются сифонные клизмы. Пробная медикаментозная терапия назначается при отсутствии признаков перитонита и включает следующие группы препаратов:

Регуляторы моторики тонкокишечной стенки. При выраженных спастических явлениях рекомендованы миотропные спазмолитики и М-холиноблокаторы. Больным с признаками пареза гладкой мускулатуры показаны ингибиторы холинэстеразы, усиливающие перистальтику кишечника.
Инфузионные растворы. Для восполнения объема секвестрированной жидкости, улучшения реологии крови, коррекции энергодефицита используют солевые и сбалансированные полиионные препараты. По показаниям вводят коллоидные растворы, жировые эмульсии, составы с аминокислотами.
Анальгетические средства. Наиболее эффективными для купирования тяжелого болевого синдрома при кишечной непроходимости являются наркотические анальгетики. При необходимости и отсутствии противопоказаний возможно проведение двухсторонней паранефральной новокаиновой блокады.
Антибактериальные препараты. Антибиотики применяются с профилактической целью для предупреждения патологической активации кишечной микрофлоры и предотвращения перитонита. Стандартные терапевтические схемы обычно предполагают введение цефалоспоринов 2-3 поколения.

Исход заболевания зависит от своевременности начатой терапии и степени перекрытия просвета кишечника. При частичной тонкокишечной непроходимости прогноз относительно благоприятный, у 85% пациентов выздоровление наступает без хирургического лечения. Полная непроходимость прогностически неблагоприятна и зачастую протекает с серьезными осложнениями. Для предупреждения развития патологии требуется своевременное лечение гастроэнтерологических болезней, профилактика послеоперационных спаечных процессов.

4. Острая тонкокишечная непроходимость неопухолевого генеза (патогенез, диагностика, лечение) (клинико-экспериментальное исследование). Автореферат диссертации/ Чуприс В.Г. – 2009/

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Читайте также: