КТ при аплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Обновлено: 15.05.2024

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у 25-50 % населения и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические клиники (П. И. Ивасенко, М. И. Мискевич, Р. К. Савченко, Р. В. Симахов, 2007). Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), по данным различных авторов (Е. А. Булычева, 2007; И. В. Потапов, 2008; Р. А. Фадеев, 2010), в последнее время неуклонно возрастает.

Это связано со сложностью клинической картины, нередко напоминающей симптомы неврологических и лор-заболеваний. Другим фактором, диктующим необходимость дальнейшего изучения патологии данной локализации, является высокая функциональная значимость височно-нижнечелюстного сочленения. Даже одностороннее повреждение ВНЧС, приводя к нарушению движения нижней челюсти, препятствует процессам жевания и речеобразования, выполнению медицинских манипуляций в полости рта (стоматологических, лор), проведению интубационного наркоза и т. д.

Очень важно, что заболевания ВНЧС развиваются довольно рано, часто в детском возрасте, при этом они причиняют больному ряд неудобств, а иногда физические страдания. Структурные изменения, происходящие в суставах, рассматриваются большинством авторов как вторичные, обусловленные мышечной дисгармонией. Височно-нижнечелюстные суставы — парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему.

Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижней челюстью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно. Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Кроме того, известно, что адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов значительно варьируется.

Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, у других больных появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции даже при незначительных расстройствах окклюзии (рис. 1). С проблемой диагностики и лечения различных заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава в своей амбулаторной клинической практике постоянно сталкиваются врачи-стоматологи всех специальностей.

Рис. 1. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Окклюзионно-артикуляционные нарушения, подвывих ВНЧС с двух сторон.

В настоящее время врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному объемному томографу (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение цифровой объемной томографии зоны правого ВНЧС на прицельном аппарате 3ДКТ фирмы Morita.

Инновационный метод лучевой диагностики — дентальная объемная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (Morita, Япония), GALILEOS ( Sirona , Германия), Picasso Pro ( Vatech , E — WOO , Южная Корея), PROMAX 3 D ( PLANMECA , Финляндия) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов во многих лечебных учреждениях России. С конца 2005 года по настоящее время на дентальных компьютерных томографах в клиниках, амбулаторно-поликлинических комплексах и диагностических центрах ГК «МЕДИ» прошли обследование более 15 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух (рис. 11, 13, 17).

Рис. 11. Внешний вид цифрового объемного томографа фирмы Vatech, E-WOO. Рис. 13а. Ортопантомограмма ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 13б. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Современные методы лучевой диагностики у пациентов в различных разделах стоматологии применяются с целью сокращения дозовых нагрузок и сроков обследования населения, назначения рационального плана и повышения качества лечения стоматологических заболеваний, наблюдения в динамике течения патологических процессов периодонта, пародонта и альвеолярных отростков челюстей. При обследовании на цифровом объемном томографе (3ДКТ) эффективная доза одного исследования минимальна: она составляет 30-42 мкЗв, для пациентов детского возраста — 11 мкЗв.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование (3ДКТ) при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях.

Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 до 1,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 3, 4).

Рис. 3. 3ДКТ левого ВНЧС (вариант нормы). Рис. 4а. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС. Рис. 4б. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС.

Дентальная объемная томография дает возможность получить важнейшие показатели качественной и количественной оценки анатомических структур ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 6).

Рис. 6а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС. Рис. 6б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС.

На основании анализа клинического материла нами разработаны алгоритмы рентгенологического обследования и методика выполнения исследования ВНЧС на дентальном объемном томографе. Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС с закрытым ртом (в состоянии окклюзии) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы до и после лечения (рис. 5).

Рис. 5а. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Рис. 5б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС. Рис. 5в. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС.

При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 7, 8).

Рис. 7а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 7б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 8а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).
Рис. 8б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).

Только магнитно-резонансная томография и ультрасонография позволяют визуализировать мягкотканные элементы ВНЧС и жевательные мышцы. При всех заболеваниях и функциональных нарушениях ВНЧС рентгенологическому исследованию должны подвергаться обязательно оба сочленения в разные фазы движения нижней челюсти. При этом рентгенологическое исследование пациентов начинается с выполнения ортопантомограммы и функционального исследования ВНЧС — зонограммы в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента.

В дальнейшем определение алгоритма обследования и лечения пациентов детского и взрослого возраста в стоматологической клинике зависит от характера заболеваний и нарушений ВНЧС. При заболеваниях, связанных с поражением костных структур у пациентов любого возраста, мы рекомендуем выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС (с закрытым ртом, в состоянии привычной окклюзии). Применение диагностического алгоритма в каждом конкретном клиническом случае позволяет выбрать оптимальный метод лучевой диагностики, который сможет обеспечить получение достоверной информации и снизить вероятность диагностических ошибок (рис. 9, 10).

Рис. 9а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 9б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 10. 3ДКТ правого ВНЧС, хондроматоз (обызвествление) мягких тканей области правого ВНЧС.

Алгоритмы обследования пациентов (любого профиля) в амбулаторной стоматологической клинике

Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомограмма) всем первичным пациентам и в динамике после проведенного лечения (1 раз в два года).

2. Цифровая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям по любой специальности):

верхнечелюстных и околоносовых пазух;

Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов выполняется при закрытом рте пациента (в состоянии привычной окклюзии); для оценки и интерпретации томограмм необходимо дополнять данное 3ДКТ-исследование ВНЧС функциональным рентгенологическим исследованием височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом (выполняется на ортопантомографе).

Таким образом, применение широкого спектра различных методов лучевой диагностики позволяет своевременно и с минимальной лучевой нагрузкой на пациента детского и взрослого возраста определить диагноз, составить план лечения и проследить в динамике течение стоматологических заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и ВНЧС (рис. 12, 14, 15).

Рис. 14а. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 14г. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 15а. а. Ортопантомограмма; аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон. Рис. 15б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.
Рис. 15в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава составляют значительный процент от патологий зубочелюстной системы и представляют определенные трудности как на этапах диагностики, так и при проведении лечения. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава начинаются с функциональных нарушений, диагностика которых с использованием общепринятых рентгенологических методов в некоторых случаях бывает затруднена. Методика цифровой объемной томографии (3ДКТ), проводимой при помощи различных видов прицельных и панорамных дентальных объемных томографов, значительно расширяет возможности лучевой диагностики в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и гнатологии.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Нами обследовано более 370 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстных суставов. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях, выполнить визуальные и метрические исследования суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, провести линейные и угловые измерения, использовать денситометрию в условных единицах для оценки костной и мягкотканной плотности; также имеется возможность суммирования трехмерной информации с предоставлением объемного изображения изучаемой области (вращение и развороты на 90, 180, 360 ° ) (рис. 17).

Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Исследования на дентальном компьютерном томографе позволяют не только получить информацию о строении зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, костных и мягкотканных структур полости носа, верхнечелюстных и околоносовых пазух, клеток решетчатого лабиринта (рис. 16). В настоящее время по данным дентальной объемной томографии определены нормальные показатели анатомического строения ВНЧС у женщин и мужчин.

Рис. 16. Выполнение цифровой объемной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области на аппарате 3ДКТ фирмы Planmeca.

Таким образом, дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов.

КТ при аплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Частичная агнатия, гемиагнатия

2. Определение:
• Аномалия неизвестной природы, проявляющаяся обычно односторонним нарушением формирования ВНЧС

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие мыщелка и суставной ямки
о Очень часто в сочетании с ипсилатеральными мальформациями лица
• Локализация:
о Производные 1-й и 2-й жаберных дуг:
- Нижняя челюсть
- Мышцы
- Ухо

(Слева) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид спереди) у мальчика 12 лет с гемифациальной микросомией III типа определяется врожденное отсутствие мыщелка и передней части ветви. Наблюдается задержка формирования левой половины нижней челюсти, левая глазница увеличена в размерах. Костная срединная линия нижней челюсти смещена влево, окклюзионная плоскость приподнята.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется отсутствие мыщелка, уменьшение высоты тела нижней челюсти. В ветви видны формирующиеся зубы.

2. КТ при аплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КЛКТ:
о Отсутствие мыщелка
о Отсутствие суставной ямки и суставного возвышения
о Маленькая ипсилатеральная ветвь:
- С наличием в ней формирующихся зубов
о Маленькое тело нижней челюсти
о Дефектный участок редко доходит до области премоляров
о Гипоплазия сосцевидного отростка на стороне поражения
о Венечный отросток присутствует, может иметь маленький размер

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КЛКТ или КТ в костном окне: оценка размера, формы, правильности формирования костей
о Панорамные изображения: общая оценка нижней и верхней челюсти, ВНЧС
• Выбор протокола:
о В зону сканирования включаются челюсти и основание черепа

в) Дифференциальная диагностика аплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Подмыщелковый перелом у новорожденных:
• Смещение проксимального сегмента мыщелка с заживлением в переднем, нижнем, медиальном положении
• Уменьшение передне-заднего размера сигмовидной (нижнечелюстной) вырезки
• Сигмовидная вырезка V-образной формы (обычно U-образная)
• Короткая дуга и тело

2. Ювенильный идиопатический артрит:
• Двухсторонний
• Без вовлечения мягких тканей лица
• Полиартикулярное системное заболевание
• Маркеры заболевания в сыворотке
• Паннус

3. Прогрессирующая резорбция мыщелка:
• Дебютирует в постпубертатном периоде у женщин
• Одно- или двухсторонняя
• Субтотальное разрушение мыщелка
• Отсутствие поражения мягких тканей

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; предполагается связь с гематомой в области 1-й и 2-й жаберной дуги или аномалией развития и миграции нервного гребня
• Сопутствующие нарушения:
о Аплазия мыщелка может быть проявлением окуло-аурику-ло-вертебральной дисплазии (синдрома Гольденхара), синдрома 1-й и 2-й жаберной дуги, гемифациальной микросо-мии (ГФМ) III типа, синдрома Тричера Коллинза

(Слева) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид спереди) у пятилетней девочки с гемифациальной микросомией III типа определяется задержка формирования левой половины нижней челюсти. Угол нижней челюсти слева приподнят по сравнению с противоположной стороной. Сосцевидный отросток низко расположен.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этой же пациентки отсутствуют мыщелок и верхняя половина ветви слева. Суставная ямка и суставное возвышение не сформированы. Обратите внимание на скученность зубов.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Врожденное отсутствие мыщелка
• Другие частые признаки/симптомы:
о Уши:
- Микротия
- Преаурикулярные «метки» или ямки
- Атрезия слухового прохода
о Лицо:
- Макростомия
- Асимметрия лица
- Уменьшение размеров лица на стороне поражения
о Челюсти и зубы:
- Подъем окклюзионной плоскости

- Импактные зубы на стороне поражения

2. Течение и прогноз:
• Остановка или замедление роста на пораженной стороне
• Асимметрия может прогрессировать

3. Лечение:
• Ортодонтическое и хирургическое

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Аплазия мыщелка может быть частью синдрома

2. Советы по интерпретации изображений:
• Отсутствие мыщелка, суставной ямки, суставного возвышения
• Аномалии мягких тканей лица

ж) Список использованной литературы:
1. Leoni С et al: Respiratory and gastrointestinal dysfunctions associated with auriculo-condylar syndrome and a homozygous PLCB4 loss-of-function mutation. Am J Med Genet A. 170(6):1471-8, 2016
2. Takano Ket al: The association of external and middle ear anomaly and mandibular morphology in congenital microtia. Otol Neurotol. 37(7):889-94, 2016
3. Lin AE: The partnership of medical genetics and oral and maxillofacial surgery when evaluating craniofacial anomalies. J Oral Maxillofac Surg. 73(12 Sup-pl):S13-6,2015
4. Shivhare Petal: Non-syndromic bilateral condylar aplasia: a rare case. Indian J Dent Res. 26(2):210-3, 2015

КТ при гипоплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

а) Определение:
• Ненормально маленький мыщелок вследствие нарушения роста:
о Нарушено также развитие ипсилатеральной половины нижней челюсти; нижняя челюсть на пораженной стороне уменьшена в размерах
о При вовлечении других отделов лица: гемифациальная ми-кросомия

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Маленький мыщелок нормальной формы
• Локализация:
о Недоразвитие мыщелка, ипсилатеральной ветви и тела нижней челюсти
о Патология чаще одно-, а не двухсторонняя
• Размер:
о Степень гипоплазии варьирует от легкого изменения формы мыщелка до тяжелого нарушения развития с выраженной асимметрией лица
• Морфология:
о Нормальная форма мыщелка и структура костной ткани

(Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг) у девушки 19 лет с гипоплазией левого мыщелка определяется недоразвитие боковых отделов нижней челюсти слева. Угол нижней челюсти и окклюзионная плоскость слева приподняты. Костная срединная линия нижней челюсти смещена влево.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этой же пациентки определяется элевация угла нижней челюсти слева. Левая антегониальная вырезкам относительно хорошо выражена. (Слева) На КЛКТ (панорамная реконструкция) у этой же пациентки визуализируется правая половина нижней челюсти, имеющая нормальный размер и обычную форму.
(Справа) На панорамном реформатированном изображении нижней челюсти слева у этой же пациентки определяется уменьшение высоты тела, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти по сравнению с противоположной стороной. (Слева) На КЛКТ (косой сагиттальный срез) у этой же пациента визуализируется левый мыщелковый отросток нормального размера и обычной формы.
(Справа) На КЛКТ (косой сагиттальный срез) у этой же пациентки визуализируется маленький (вследствие гипоплазии) мыщелок нормальной формы, расположенный в задних отделах суставной ямки. Задняя позиция мыщелка может предрасполагать к переднему смещению диска. Смещение диска во время роста тела может быть связано с гипоплазией мыщелка.

2. КТ при гипоплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава:
• КЛКТ:
о Маленький мыщелок нормальной формы и структуры
о Маленькая нижнечелюстная ямка
о Тонкая, укороченная или удлиненная шейка мыщелка
о Тонкий венечный отросток
о Уменьшение ветви и тела нижней челюсти на пораженной стороне
о Углубление антегониальной вырезки

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ или КЛКТ для визуализации нижней челюсти, в т.ч. мыщелкового отростка, в нескольких плоскостях
• Выбор протокола:
о Панорамные реформатированные изображения для оценки асимметрии нижней челюсти и скученности зубов
о Сагиттальные и корональные реформатированные изображения ВНЧС для оценки симметричности мыщелков

в) Дифференциальная диагностика гипоплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава:

1. Вариант нормы:
• В норме возможны минимальные вариации размера мыщелка
• Не связанные с асимметрией нижней челюсти

2. Дегенеративное заболевание сустава:
• Не приводит к гипоплазии нижней челюсти, если не возникает в процессе роста
• Возможно поражение других суставов

3. Ювенильный артрит:
• Маленький мыщелок неправильной формы вследствие деструктивных изменений
• Также обычно поражаются другие суставы

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденные аномалии или нарушения развития:
- Гемифациальная микросомия, микрогнатия, синдром Тричера Коллинза, последовательность Пьера Робена, синдром Крузона, аурикуло-кондилярный синдром
- Аномалии развития, проявляющиеся во время роста, обычно односторонние
о Приобретенные состояния:
- Травма: ранняя или родовая:
С поражением центра роста нижней челюсти
- Смещение диска у детей может приводить к нарушению формирования мыщелка
- Резекция опухоли, лучевая терапия

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у пациента с гипоплазией левого мыщелка не определяется патологических изменений с правой стороны.
(Справа) На панорамной рефор матированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется левый мыщелок меньшего размера. Вдавление заднего края ветви выражено сильнее, высота нижней челюсти слева меньше, чем на противоположной стороне. Импактный премоляр нижней челюсти - случайная находка. (Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид спереди) у этого же пациента с гипоплазией правого мыщелка костная срединная линия нижней челюсти смещена вправо. Определяется недоразвитие боковых отделов нижней челюсти справа. Угол нижней челюсти и окклюзионная плоскость справа приподняты.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этого же пациента определяется элевация нижней челюсти с правой стороны. Правая антегониальная вырезка выражена лучше, чем левая. (Слева) На КЛКТ (парасагитталь ный срез) правого ВНЧС у этого же пациента визуализируется маленький мыщелок обычной формы. Обратите внимание на сужение верхнего суставного пространства, что увеличивает вероятность смещения диска. Смещение диска во время роста тела может быть связано с гипоплазией мыщелка.
(Справа) На КЛКТ (парасагиттальный срез) левого ВНЧС у этого же пациента визуализируется левый мыщелок нормального размера и обычной формы.

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Асимметрия нижней челюсти, дисфункция ВНЧС
• Другие признаки/симптомы:
о Подбородок часто отклонен в сторону поражения, нижняя челюсть отклоняется в сторону поражения при открывании рта о Обычно наблюдается недоразвитие нижней челюсти
о Возможны сочетанные врожденные дефекты уха и скуловой дуги

2. Течение и прогноз:
• Степень асимметрии зависит от возраста, в котором произошло нарушение роста мыщелка:
о Гипоплазия мыщелка и ипсилатеральных отделов лица выражена сильнее при раннем нарушении роста мыщелка
• Дегенеративное заболевание сустава часто возникает в долгосрочной перспективе

3. Лечение:
• Растущие пациенты: ортопедическое лечение и функциональные устройства
• Пациенты старшего возраста: ортогнатическая хирургия и ортодонтия
• Реконструкция ВНЧС

1. Следует учесть:
• Гипоплазия мыщелка может быть проявлением генерализованной гипоплазии (гемифациальной микросомии) или частью синдрома

2. Советы по интерпретации изображений:
• Мыщелок имеет нормальную форму, размеры мыщелка и ипсилатеральных отделов нижней челюсти уменьшены

3. Заключение:
• Оцените патологические изменения прилежащих структур

ж) Список использованной литературы:
1. Travieso R et al: A range of condylar hypoplasia exists in Treacher Collins syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 71(2):393-7, 2013
2. Moze К et al: Cone beam computed tomography in the diagnosis of unilateral condylar hypoplasia: report of a case. West Indian Med J. 61(7):739-42, 2012
3. Papagrigorakis MJ et al: Auriculo-condylar syndrome. Angle Orthod. 82(3):556-64, 2012

а) Дифференциальная диагностика:

1. Типичные варианты:
• Дегенеративное заболевание сустава у взрослых людей
• Прогрессирующая резорбция мыщелка
• Регрессивное ремоделирование
• Гипоплазия мыщелка
• Перелом мыщелка

2. Менее типичные варианты:
• Ревматоидный артрит
• Ювенильный идиопатический артрит
• Гемифациальная микросомия

3. Редкие, но важные варианты:
• Хондросаркома
• Метастатическое поражение

б) Важная информация:

1. Дифференциальный диагноз:
• Оцените нарушения формы/структуры мыщелка и височного компонента сустава:
о Ищите признаки задержки развития нижней челюсти, средней трети лица, черепа на этой же стороне
о Деформация мыщелка может быть связана с артрозом или означать перелом:
- Оцените сустав целиком изнутри-кнаружи, т.к. «патологический мыщелок», видимый на одном срезе (КТ), может представлять собой отломок ветви, в то время как в действительности мыщелок смещен медиально или латераль-но
• Эрозии и остеофиты позволяют заподозрить артроз, но могут возникать вторично на фоне предрасполагающих патологических изменений
• Абсолютно необходимо дифференцировать эрозии и уменьшение объема мыщелка при артрозе с разрушением мыщелка вследствие злокачественного процесса:
о Злокачественная опухоль выглядит пермеативной и часто сочетается с периостальной реакцией
• Суставное пространство обычно не изменено за исключением случаев первичного или вторичного дегенеративного заболевания, либо артрита

(Слева) На сагиттальной КЛКТ левого ВНЧС (под углом) у пациента с дегенеративным заболеванием сустава определяется снижение высоты и уменьшение объема мыщелка с уплощением его верхнего края и формированием переднего остеофита. Суставные поверхности мыщелка и уплощенного заднего ската суставного возвышения конгруэнтны.
(Справа) На корональной КЛКТ (под углом) у этого же пациента определяется уменьшение объема мыщелка над латеральным и медиальным полюсами; верхняя суставная поверхность латерального полюса и суставная ямка конгруэнтны. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у пациента с прогрессирующей резорбцией мыщелка определяется нарушение развития справа. Правая ветвь короче левой, правый венечный отросток удлинен, а шейка правою мыщелка укорочена.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента не определяется нарушений развития елевой стороны. Высота тела нижней челюсти слева больше, чем справа, антеюниальная вырезка более пологая. (Слева) На корональном и сагиттальном срезах ВНЧС (под углом) у пациента с прогрессирующей резорбцией мыщелка определяется уплощение верхнею края мыщелка со снижением ею высоты.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) ВНЧС (под углом) у пациента с прогрессирующей резорбцией мыщелка определяется уменьшение мыщелка и переднее смещение диска, практически всегда предшествующее дегенеративным изменениям костей. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ с обеих сторон определяется уменьшение передне-заднею размера мыщел ков, обусловленное регрессивным ремоделированием. Высота мыщелков и ветвей нижней челюсти не изменена.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ (поперечные срезы под углом) у этою же пациента определяется уменьшение передне-заднего размера мыщелков без снижения их высоты. Такие изменения обусловлены повышенными биомеханическими нагрузками, приближающими возникновение дегенеративных изменений костей.

2. Особенности типичных вариантов:

• Дегенеративное заболевание суставов у взрослых людей:
о Ключевая информация:
- Локальное невоспалительное дегенеративное заболевание синовиальных суставов, характеризующееся деструкцией и восстановлением фиброзно-хрящевой ткани сустава и подлежащей субхондральной кости
о Визуализация:
- Уменьшение размера мыщелка со стороны верхней поверхности ± склероз, уплощение, эрозии, остеофиты, субхондральные кисты, сужение суставного пространства, смещение диска
- Начинается как фокальный дефект в суставных мягких тканях и подлежащей кости; увеличиваясь, может тотально поражать мыщелок
- Прогрессирующее снижение высоты мыщелка
- Сужение суставного пространства вследствие смещения или перфорации диска

• Прогрессирующая резорбция мыщелка:
о Ключевая информация:
- Локальное невоспалительное дегенеративное заболевание ВНЧС, характеризующееся лизисом и восстановлением фиброзно-хрящевой ткани сустава и подлежащей субхондральной кости в начале пубертатного периода у девочек
- Недоразвитие челюсти на стороне поражения
- Возникает в начале пубертатного периода, редко после 20 лет; дегенеративное заболевание сустава развивается позже
о Визуализация:
- Одно- или (часто) двухсторонняя резорбция верхнего края мыщелков, приводящая к уменьшению их размера
- Иногда поражается суставное возвышение: вначале возникает фокальный дефект суставных мягких тканей и подлежащей кости

• Регрессивное ремоделирование:
о Ключевая информация:
- Ремоделирование мыщелка, которое может предшествовать дегенеративным изменениям
о Визуализация:
- Истончение мыщелка: уменьшение его передне-заднего размера без снижения высоты
- Мыщелок обычно занимает заднее положение в суставной ямке

• Гипоплазия мыщелка:
о Ключевая информация:
- Врожденная патология, проявляющаяся патологическим уменьшением мыщелка на фоне нормального развития ветви и тела нижней челюсти с этой же стороны
- Выраженность асимметрии увеличивается, если патология возникает в детском возрасте
- Поражение чаще одностороннее, чем двухстороннее
- В долгосрочной перспективе часто возникают дегенеративные изменения
о Визуализация:
- Маленький мыщелок обычной формы и структуры
- Маленькая суставная ямка
- Мыщелок и шейка мыщелка пропорционально уменьшены, вследствие чего шейка может не выглядеть вытянутой или тонкой
- Суставное пространство не изменено

• Перелом мыщелка:
о Ключевая информация:
- Обычно возникает в области шейки мыщелка, часто сопровождается смещением фрагмента
- Одно- или двухсторонний
- Перелом у детей приводит к гипоплазии нижней челюсти на стороне поражения и ее девиации за счет повреждения центра роста мыщелка
о Визуализация:
- Нарушение угла мыщелка или смещение фрагмента
- Отломок мыщелка часто смещается кпереди и кнутри, отломок ветви может имитировать патологически уменьшенный мыщелок
- В долгосрочной перспективе могут возникать дегенеративные изменения

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа у пациента с левосторонней гипоплазией мыщелка визуализируется небольшой, но в остальном ничем не измененный мыщелок. Нижняя челюсть справа не изменена.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти слева у этого же пациента визуализируется маленький мыщелок, в остальном имеющий нормальную форму. Обратите внимание на уменьшение нижней челюсти, укорочение ветви, выраженную вогнутость заднего края ветви, углубление антегониальной вырезки. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяются множественные переломы, в т. ч. перелом шейки правого мыщелка, выглядящего укороченным. Выраженное смещение под углом, открытым кзади, и повышение плотности в данной области свидетельствуют о переломе.
(Справа) На корональной КЛКТ (поперечный срез под углом) определяется подмыщелковый перелом в левом ВНЧС. Размеры мыщелка не изменены, но на фоне перелома со смещением отломков создается впечатление о его уменьшении. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется перелом правого мыщелка со снижением его высоты. Шейка мыщелка отсутствует. Такая картина может привести к ошибочному выводу о «маленьком мыщелке», который в действительности представляет собой отломок. Фрагментированный мыщелок смещен кнутри и не виден на данном изображении.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ левого ВНЧС определяется импрессионный перелом мыщелка. Мыщелок выглядит маленьким, его шейка укорочена. Переломы такого типа могут приводить к дегенеративным изменениям.

3. Особенности менее типичных вариантов:

• Ревматоидный артрит:
о Ключевая информация:
- Хроническое заболевание, проявляющееся воспалением синовиальной оболочки нескольких суставов, прогрессирующими эрозиями костей и деструкцией хряща
- Отек преаурикулярной области, боль, болезненность
- Двухстороннее и симметричное поражение
о Визуализация:
- Мыщелок выглядит маленьким из-за эрозии и уплощения передней и задней поверхности, что придает ему вид заточенного карандаша
- Возможно тотальное разрушение мыщелка и суставного возвышения
- Генерализованная остеопения мыщелка и височного компонента
- Часто наблюдается вторичное дегенеративное заболевание сустава с сужением суставного пространства

• Ювенильный идиопатический артрит:
о Ключевая информация:
- Аутоиммунное скелетно-мышечное воспалительное заболевание детского возраста с возможным поражением ВНЧС
- Поражение ВНЧС может протекать бессимптомно
- Ретрогнатия, микрогнатия, мальокклюзия, ограниченное открывание рта
о Визуализация:
- Маленькие, плоские и деформированные мыщелки в широкой суставной ямке
- Мыщелок имеет вдавление или выглядит расщепленным
- Поражение чаще двухстороннее
- Может наблюдаться вторичное дегенеративное заболевание суставов с сужением суставного пространства и формированием остеофитов

• Гемифациальная микросомия:
о Ключевая информация:
- Вариабельное недоразвитие мыщелка нижней челюсти: от уменьшения мыщелка до его аплазии с нарушением формирования нижней челюсти с этой же стороны
- Асимметрия лица с отклонением подбородка в пораженную сторону
- Могут обнаруживаться сопутствующие аномалии уха: атрезия, микротия, преаурикулярные «метки» или ямки
о Визуализация:
- Пропорциональное развитие суставной ямки относительно размера и функции мыщелка
- Элевация окклюзионной плоскости на стороне поражения ± расщелина неба
- Уменьшение скуловой кости/дуги, гипоплазия сосцевидного отростка, смещение глазницы кнаружи и книзу

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется уменьшение мыщелка, обусловленное ревматоидным артритом, и типичное его уплощение («заточенный карандаш»). Такая картина часто наблюдается при ревматоидном артрите.
(Справа) На кадрированной панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента определяются признаки ревматоидного артрита левого ВНЧС. Двухстороннее поражение - характерный признак ревматоидного артрита. Воспалительный процесс распространяется и на мыщелок, и на суставную ямку. (Слева) На сагиттальной КЛКТ (поперечный срез под углом) у этого же пациента определяется уплощение и деформация передневерхнего края мыщелка с характерным заострением его заднего края.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1ВИ, под углом) у этого же пациента определяется паннус в суставном пространстве с деструкцией суставных поверхностей суставной ямки и мыщелка. (Слева) На сагиттальной КЛКТ правою мыщелка (под углом) определяется деформация поверхностей суставной ямки и мыщелка, часто наблюдающаяся при ревматоидном артрите. Уменьшение высоты и объема мыщелка обусловлено данным воспалительным процессом.
(Справа) На корональной КЛКТ (под углом) у этого же пациента определяется деформация суставных поверхностей уменьшение размеров мыщелка, сужение суставного пространства. Такая картина может быть неотличима от дегенеративного заболевания сустава. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа у пациента с двухсторонним ювенильным идиопатическим артритом ВНЧС определяется уменьшение мыщелка и укорочение шейки. Задний скат суставною возвышения упло щен и располагается горизонталь но. Видна также глубокая антегониальная вырезка.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется короткая левая ветвь. Виден формирующийся в ветви третий моляр. Плоскость нижней челюсти наклонена книзу. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у пациента с гемифациальной микросомией определяется задняя инклинация маленького деформированного мыщелка. Обратите внимание на уменьшение высоты тела нижней челюсти, укорочение ветви, отсутствие суставного возвышения.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у пациента с остеохондромой левого ВНЧС визуализируется мягкотканная опухоль, разрушающая мыщелок и заполняющая мыщелковую ямку. Типичные кольцевидные кальцинаты в этом случае не визуализируются. (Слева) На панорамной рентгенограмме определяются метастазы рака молочной железы в нижней челюсти. Правый мыщелок выглядит маленьким, склерозированным и «пятнистым» за счет участков деструкции. Верхние отделы ветви склерозированы, кортикальные пластинки отсутствуют, задний край деформирован.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяется участок деструкции костной ткани в области моляров и нижней кортикальной пластинки слева. Метастазы в ВНЧС редко бывают солитарными.

4. Особенности редких вариантов:

• Хондросаркома:
о Ключевая информация:
- Злокачественная опухоль из хрящевых клеток
- Отек преаурикулярной области, отклонение нижней челюсти, боль, ограниченное открывание рта
о Визуализация:
- Разрушенный опухолью мыщелок может выглядеть маленьким
- Кольцевидные кальцинаты в мыщелке и вокруг него ± спикулообразная периостальная реакция
- Неконтрастирующаяся мягкотканная опухоль в расширенном суставном пространстве с эрозией окружающих анатомических структур

• Метастатическое поражение:
о Ключевая информация:
- Чаще всего в ВНЧС метастазируют первичные опухоли молочной железы, легкого, предстательной железы
- Симптомы имитируют дисфункцию ВНЧС: преаурикулярный отек, парестезия нижней челюсти, патологический перелом
- В большинстве случаев пациенты > 40 лет
о Визуализация:
- Уменьшение мыщелка на фоне рентгенонегативных деструктивных метастазов
- Некоторые метастазы приводят к формированию костной ткани и рентгенологически выглядят смешанными или склеротическими
- Края очагов обычно нечеткие, инвазивные; может также наблюдаться деструкция соседних анатомических структур
- Возможна сопутствующая мягкотканная опухоль
- Поражение ВНЧС обычно одностороннее
- Солитарные метастазы в ВНЧС обнаруживаются редко: очаги в ВНЧС обычно сочетаются с метастазами в нижней челюсти или генерализованным метастатическим поражением скелета

Метастаз в мыщелке нижней челюсти, имитирующий внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава

Mетастазирование опухоли в мыщелок нижней челюсти встречается достаточно редко. Авторы описали клинический случай наличия солитарного метастаза в мыщелке, который имитирует внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проведение операционной биопсии выявило наличие в головке мыщелка патологического мягкотканного образования, проросшего через кортикальную пластинку в область подвисочной ямки. Результат гистопатологического исследования образца ткани подтвердил диагноз «метастазирующая крупноклеточная карцинома легкого».

Наличие метастаза в мыщелке нижней челюсти было впервые описано в 1947 году [1] и встречается крайне редко. В литературе были описаны только 23 случая [2]. Приблизительно в половине этих случаев наблюдались симптомы патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются причиной болевых ощущений и появления дисфункции ВНЧС у миллионов пациентов во всем мире [3, 4]. Таких пациентов можно условно разделить на 2 категории: те, у кого имеется патология сустава, и пациенты с мышечной патологией. Заболевания ВНЧС включают в себя несколько диагностических подкатегорий, таких как натальная и постнатальная патология развития, травма, анкилоз, артрит, неоплазия и внутренние нарушения сустава. К патологиям, затрагивающим жевательные мышцы, относятся миозит, миофасциальный болевой синдром, мышечный спазм, гиперкинез, гипокинез, контрактура и фибромиалгия. На данный момент наиболее распространенными заболеваниями ВНЧС являются внутренние нарушения и миофасциальный болевой синдром по отдельности либо в комбинированном виде.

Клинический случай

В январе 2010 года 72-летняя женщина была направлена на обследование по поводу нарастающих болевых ощущений в области левого ВНЧС. Пациентка предъявляла жалобы на ограничение открывания рта и нарушение смыкания зубных рядов. Температура тела в норме, самочувствие удовлетворительное, при обследовании полости рта патологических изменений не обнаружено. Проведено исследование функции ВНЧС и определен индекс дисфункции (Di), описанный в работе Helkimo [5]. Симптомы дисфункции правого ВНЧС отсутствовали (Di-0), левый ВНЧС имел признаки тяжелой дисфункции (Di-III), такие как болезненность при пальпации сустава, болевые ощущения при открывании рта и ограничение подвижности мыщелка. Открывание рта ограничено в пределах 25 мм с небольшим отклонением нижней челюсти влево. Спазмы жевательной мускулатуры и звуки в суставе отсутствовали. Выдвижение нижней челюсти вперед ограничено в пределах 1 мм; боковое смещение вправо в пределах 2 мм, влево в пределах 9 мм. Прикус ортогнатический. Диагноз: переднее смещение суставного диска ВНЧС без редукции.

При изучении ортопантомограммы выявлено наличие очага просветления округлой формы с четкими контурами, расположенного в области левого мыщелка (рис. 1) . Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонанснaя томография (МРТ) выявили резорбцию костной ткани медиальной поверхности мыщелка и инфильтрацию окружающих тканей (рис. 2—3) . Далее под общей анестезией была выполнена операционная биопсия. В результате гистологического исследования биоптата было выявлено наличие злокачественной эпителиальной опухоли, состоящей из клеток круглой и полигональной формы с четкими границами, большими ядрами, рельефными ядрышками, избыточным содержанием цитоплазмы и без признаков дифференцировки (рис. 4) .

При иммуногистохимическом исследовании было установлено, что клетки экспрессируют цитокератин (CK) 7. Реакция на наличие CK20, тиреоидного фактора транскрипции-1, нейроэктодермального антигена S100, антигена меланоцитарных опухолей (HMB-45) и антигена рака молочной железы 2 (breast-2) отрицательная. Индекс пролиферации для антитела ki67 составлял около 50 %. Полученные данные соответствовали диагнозу «метастазирующая крупноклеточная карцинома легкого». Позитронно-эмиссионная томография (ПЭT) выявила наличие первичного очага опухоли в области язычка левого легкого, повышение метаболической активности в прикорневых и трахео-бронхиальных лимфатических узлах, а также наличие метастазов в позвоночнике (рис. 5) . Пациентке была назначена паллиативная лучевая терапия мыщелка, позвоночника и легких, кроме того, дважды проведен курс лечения препаратами гемцитабин и винорелбин. Пациентка умерла спустя 6 месяцев после поступления в госпиталь.

Рис. 1. На ортопантомограмме определяется очаг просветления округлой формы с четкими контурами, расположенный в области левого мыщелка (черные стрелки), и кальцифицированные шейные лимфатические узлы (белые пунктирные стрелки). Рис. 2. Компьютерная томограмма показывает наличие очага остеолиза в области головки левого мыщелка; разрушение кортикальной пластинки с внутренней стороны (белая стрелка). Рис. 3. На аксиальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 определяется наличие объемного образования (сплошная белая стрелка). Образование дает низкоинтенсивный сигнал, характерный для опухоли с высоким содержанием клеток. Снижение интенсивности сигнала также отмечается в области медиальной крыловидной мышцы (отмечено белой пунктирной стрелкой), что свидетельствует об отеке.
Рис. 4. Опухоль состоит из крупных атипичных многогранных клеток Рис. 5. Позитронно-эмиссионная томограмма показывает первичный очаг опухоли в области язычка левого легкого (прерывистая белая стрелка), прикорневые и трахео-бронхиальные лимфатические узлы (непрерывные белые стрелки), метастазы в грудном отделе позвоночника (желтая стрелка) и метастаз в мыщелке (серая стрелка). Показанные выше изображения представляют собой 2 снимка во фронтальной плоскости, сделанные на 2 разных уровнях.

Выводы

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при обнаружении злокачественного новообразования в легком диагноз «крупноклеточная карцинома» ставится только в 9 % случаев. Этот тип рака чаще всего поражает периферические отделы легких [6] и имеет вид большой некротической опухоли. При гистологическом исследовании образца опухоли обычно выявляется наличие больших полигональных клеток с рельефными ядрами, расположенных небольшими группами. Данные опухоли имеют тенденцию к раннему метастазированию через сосудистое русло в печень, надпочечники и головной мозг. Образование метастазов в кости происходит крайне редко, поэтому описанный нами случай является уникальным. Образование метастатической опухоли в полости рта составляет 1 % случаев заболевания раком ротовой полости и в 25 % случаев является первым признаком, свидетельствующим о развитии метастатического процесса [7]. Большая часть таких опухолей располагается в челюстных костях, чаще всего в области моляров нижней челюсти. В таких случаях первичный очаг опухоли, как правило, располагается в легком или молочной железе

Появление метастаза в мыщелке вследствие наличия злокачественного новообразования в легком встречается нечасто. В клиническом отношении данная ситуация характеризуется наличием симптомов, связанных с патологией ВНЧС, в особенности артрита, когда пациент жалуется на сильные боли в области ВНЧС, отек и тризм. Также были описаны случаи проявления невропатии нижнечелюстного и лицевого нервов, имеющей неопластическую этиологию. При наличии метастаза в мыщелке отсутствуют патогномоничные рентгенологические признаки. На рентгенограмме определяются более или менее выраженные очаги просветления костной ткани. Для проведения дифференциальной диагностики между новообразованием и кистой могут быть использованы результаты КТ и МРТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет провести точную оценку состояния жевательных клетчаточных пространств, ВНЧС и окружающих структур, таких как околоушная слюнная железа, основание черепа и окологлоточное пространство [8, 9]. Более того, МРТ в режиме Т-2 помогает получить представление о степени агрессивности роста новообразования исходя из уровня насыщенности опухоли клетками. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) проводится в том случае, если результат биопсии свидетельствует о наличии метастатической опухоли [8]. В данном клиническом случае проведение ПЭТ позволило выявить взаимосвязь между наличием в легком крупного образования неясной этиологии и появлением множественных метастазов в костных тканях, вследствие чего был поставлен диагноз «метастатический рак легких IV стадии».

Авторы статьи хотели бы подчеркнуть два важных обстоятельства, касающихся наличия метастазов в нижнечелюстной кости. Первое: рентгенологические признаки наличия метастазов могут ошибочно диагностироваться как признаки доброкачественного образования (одонтогенная киста, аневризматическая киста, простая костная киста, гемангиома, лангергансоклеточный гистиоцитоз). Это обстоятельство может отсрочить постановку диагноза и начало лечения. Второе: метастазы могут быть первым признаком наличия в организме пациента недиагностированной опухоли. Поэтому проведение биопсии является обязательным условием для быстрой постановки правильного диагноза.

Причина, по которой опухоль редко метастазирует в мыщелок, до сих пор неясна. Вполне возможно, одной из причин является низкое содержание красного костного мозга и особенности васкуляризации головки мыщелка: кровоснабжение происходит за счет мелких сосудистых веточек с низкой скоростью кровотока [2]. Врачи-стоматологи должны помнить о том, что дисфункция сустава ВНЧС может быть следствием развития любого патологического состояния, затрагивающего мыщелок нижней челюсти. При отсутствии результатов лечения по стандартной схеме, а также при наличии отрицательной динамики в развитии заболевания пациенту назначается проведение панорамной рентгенографии. Следует обращать особое внимание на наличие в челюстных костях очагов остеолиза, свидетельствующих о развитии метастатического процесса.

Читайте также: