КТ, МРТ при метастазах в основание черепа

Обновлено: 19.04.2024

Диагностика метастазов в череп и мозговые оболочки по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Метастатическое поражение черепа (МПЧ), твердой мозговой оболочки (МПТМО), паутинной мозговой оболочки/субарахноидального пространства (МППМО), мягкой мозговой оболочки (МПММО), лептоменингеальное (мягкая + паутинная мозговые оболочки) метастатическое поражение (ЛММП)
2. Определение:
• Метастазирование внечерепной первичной опухоли в ткани, лежащие над головным мозгом

б) Визуализация:

1. Общие характеристики метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Лучший диагностический критерий:
о Накапливающее контрастное вещество поражение(я) с деструкцией/инфильтрацией черепа/мозговых оболочек
• Локализация:
о Череп, твердая мозговая оболочка, лептоменинкс, паутинная оболочка/субарахноидное пространство, мягкая мозговая оболочка, и субгалельное пространство
• Морфология:
о Различный внешний вид: равномерное, узловое утолщение, многокамерное, дольчатое, грибовидное объемное образование

2. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография:
о МПЧ: очаговые литические или бластические поражения без «доброкачественных» склеротических ободков

(Слева) Метастатическое поражение черепа может быть трудно увидеть на рутинных бесконтрастных КТ -изображениях с использованием мягкотканного алгоритма реконструкции. Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: малозаметная эрозия внутренней компактной пластинки свода черепа.
(Справа) Бесконтрастная КТ, костный алгоритм реконструкции, аксиальный срез: у этой же пациентки отчетливо визуализируется эрозивное деструктивное поражение. В данном случае это поражение представляло собой первое проявление метастатического рака молочной железы.

3. КТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Бесконтрастная КТ:
о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться гиперденсный геморрагический компонент различной степени выраженности
о Субгалеальное пространство: относительно плотное поражение
• КТ с контрастированием:
о МПЧ: накапливающее контраст объемное образование, сосредоточенное в кости с ее деструкцией, отсутствием «доброкачественного» склеротического ободка:
- Большинство имеют литический характер, хотя некоторые имеют склеротический характер (например, метастазы предстательной железы)
о МПТМО и ЛММП: могут выглядеть как накапливающие контраст двояковыпуклые объемные образования, смещающие головной мозг:
- МПТМО характеризуется вовлечением в процесс свода черепа
о Канцероматоз: КТ-нечувствительный метод; однако ранним признаком может быть гидроцефалия

4. МРТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Т1-ВИ:
о МПЧ: гипоинтенсивное поражение костного мозга
о МПТМО и ЛММП: большинство объемных образований имеют гипоинтенсивный по отношению к серому веществу (СВ) сигнал
о Субгалеальное пространство: относительное гипоинтенсивное поражение
о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться геморрагический компонент с соответствующими сигнальными характеристиками
• Т2-ВИ:
о МПЧ: гиперинтенсивное поражение костного мозга; твердая оболочка обычно интактна
о МПТМО: между черепом и приподнятой гипоинтенсивной твердой мозговой оболочкой
о МПТМО и ЛММП: большинство гиперинтенсивно по отношению к СВ
о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться геморрагический компонент с соответствующими сигнальными характеристиками
• FLAIR:
о ЛММП и МППМО: диффузное повышение интенсивности сигнала от СМЖ
о МППМО с инфильтрацией периваскулярных пространств (ПВП): отсутствие нормального подавления сигнала от ПВП-СМЖ → повышение интенсивности сигнала
о Канцероматоз: гиперинтенсивное утолщение; отсутствие подавления сигнала от смежных борозд → повышение интенсивности сигнала
о Инфильтрация мозга: гиперинтенсивный вазогенный отек
• ДВИ:
о Может наблюдаться ограничение диффузии в области МПТМО вследствие высокой целлюлярности
о ДВИ чувствителен к выявлению небольших поражений черепа
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о МПЧ: возможно контрастное усиление поражения с приобретением им «нормальной» интенсивности сигнала (схожего с таковым от костного мозга) → требуется подавление сигнала от жира
- Обычно выявляется утолщение и контрастное усиление твердой мозговой оболочки
о МПТМО и ЛММП: выглядят как накапливающие контраст двояковыпуклые образования, смещающие головной мозг:
- При МПТМО часто в процесс вовлекается свод черепа
- При ЛММП часто происходит инвазия в нижележащую мозговую ткань
о ЛММП, МППМО, МПММО: диффузно накапливающая контраст-ткань ± узловой компонент
о МППМО характеризуется инфильтрацией периваскулярных пространств: крошечные милиарные контрастируемые узелки
о Канцероматоз: накапливающая контраст и утолщенная ткань ± узловой компонент:
- Может покрывать эпендимальные поверхности, черепные нервы
• МР-венография:
о Может быть полезна для оценки смещения, компрессии, тромбоза венозных синусов

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МПЧ: бесконтрастная КТ/костный алгоритм реконструкции оценки костных структур:
- МРТ с контрастным усилением при вовлечении в процесс твердой мозговой оболочки, волосистой части кожи головы
о МПТМО, МППМО, МПММО, ЛММП: МРТ + контрастирование, хотя чувствительность все еще составляет только около 70%:
- 90% для внечерепных метастазов солидной опухоли
- 55% при гемобластозах (лимфома, лейкоз)
• Совет по протоколу исследования:
о Для дифференцировки контрастного усиления от нормального гиперинтенсивного костного мозга и жировой клетчатки кожи головы необходимо использовать режимы подавления сигнала от жира

(Слева) Одиночные метастазы свода черепа часто хорошо визуализируются на Т1 -ВИ без подавления сигнала от жира, поскольку опухоль замещает желтый костный мозг в диплоэтическом пространстве.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки наблюдается, что поражение имеет смешанный изо-/гиперинтенсивный сигнал по отношению к смежному нормальному диплоэтическому пространству.

в) Дифференциальная диагностика метастазов в череп и мозговые оболочки:

1. Метастатическое поражение черепа:
• Хирургический дефект: трепанационное отверстие, краниэктомия
• Миелома: характерные лабораторные признаки

2. Метастатическое поражение твердой мозговой оболочки:
• Эпидуральная гематома: отличительные МР-проявления
• Субдуральная гематома: отличительные МР-проявления
• Менингиома

3. Метастатическое поражение паутинной мозговой оболочки/субарахноидального пространства:
• Субарахноидальное кровоизлияние: характерное проявление при бесконтрастной КТ

4. Лептоменингеальное метастатическое поражение:
• Саркоидоз: рентгенография грудной клетки → лимфаденопатия ворот легких + кожная проба Квейма-Зильцбаха
• Инфекционный менингит: СМЖ → инфекционные агенты

г) Патология:

1. Общие характеристики метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Этиология:
о МПЧ: гематогенный характер (наиболее часто молочная железа, легкие, предстательная железа, почки) или путем прямого распространения (плоскоклеточный рак кожи)
о МПТМО: гематогенный характер (наиболее часто молочная железа > лимфома > предстательная железа > нейробластома)
о ЛММП, МППМО, МПММО: гематогенный характер (наиболее часто легкие, желудок, молочная железа, яичники, меланома, лейкоз, лимфома) или путем прямого распространения (первичные опухоли ЦНС)
• Ассоциированные аномалии:
о Лимбический энцефалит
• Твердая мозговая оболочка и лептоменинкс создают значительные препятствия для распространения метастазов из смежных отделов:
о Основные механизмы распространения:
- Артериальное гематогенное: перенос по артериям (например, молочная железа, легкие, меланома, предстательная железа)
- Венозное гематогенное: через сосудистое сплетение или через арахноидальные сосуды (классический путь метастази-рования для лейкоза)
- Прямое распространение: от первичных опухолей головного мозга (например, МГБ, ПНЭО, эпендимома)
- Периневральное распространение: рак головы и шеи (плоскоклеточный рак)
- Ятрогенное: после первоначальной резекции/паллиативной резекции первичной опухоли головного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• МПТМО: объемные образования твердой мозговой оболочки с четкими контурами, часто с инвазией черепа:
о Секционный материал → узловые образования на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки (субдуральнльные)
• ЛММП, МППМО, МПММО: утолщение серо-белого/желтого цвета

3. Микроскопия:
• МПЧ и МПТМО: метастатические клеточные инфильтраты
• ЛММП и МППМО: метастатические клеточные инфильтраты, часто расположенные по ходу периваскулярных пространств, распространяющиеся в мозговую ткань

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки отчетливо определяется поражение свода черепа.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: определяется легкая неровность контуров поражения. Несмотря на то, что поражение и пенетрирует внутреннюю компактную пластинку черепа, признаков вовлечения в процесс нижележащей твердой мозговой оболочки не наблюдается. Данное поражение было единственным метастазом известного рака молочной железы.

д) Клиническая картина:

1. Проявления метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может быть бессимптомным
о Головная боль является наиболее частым симптомом (50%)
о Менее частые признаки/симптомы:
- Тошнота/рвота, боль, сенсорный дефицит, слабость (33%)
- Изменение психического статуса (25%), судороги (20%)
- ↑ ВЧД вследствие обструкции ликворооттока
- Дефицит функции черепного нерва(ов)
о Симптомы компрессии головного мозга → сильно зависят от локализации
• Клинический профиль:
о Результаты цитологического исследования СМЖ часто ложно отрицательны:
- Достоверность однократной люмбальной пункции (ЛП) составляет 50-60%, но 90% после трех попыток

3. Течение и прогноз:
• Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки вследствие инвазии или компрессии
• Обструктивная гидроцефалия:
о Несообщающаяся: обструкция нормального тока ликвора, обычно обусловлена метастазами в цистернах
о Сообщающаяся: ток ликвора в норме, ↓ абсорбции арахноидальных ворсинок, обусловленная обструкцией опухолевыми клетками, кровью, детритом
о Важно оценить ее наличие до проведения ЛП, чтобы предотвратить нисходящую дислокацию и смерть
о У 70% пациентов с канцероматозом имеется определенная степень обструкции ликворотока
• Геморрагический внутренний пахименингит:
о Встречается редко, обычно проявляется двусторонними спонтанными субдуральными гематомами вследствие метастатического поражения мозговых оболочек
о Частые первичные опухоли: молочная железа, предстательная железа, меланома
• Отсутствие лечения метастатического поражения мозговых оболочек приводит к уменьшению выживаемости до 1-2-х месяцев

4. Лечение метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Раннее выявление метастатического поражение мозговых оболочек:
о МРТ часто имеет первостепенное значение
• Обычно применяются лучевая терапия и химиотерапия (интратекальная и/или системная) с целью замедления прогрессирования:
о Необходимо воздействие на все отделы ЦНС, поскольку опухолевые клетки часто широко диссеминируют через СМЖ
• Если первичная опухоль не выявлена может потребоваться биопсия
• У пациентов с симптоматической обструкцией ликворотока может потребоваться вентрикулоперитонеальное шунтирование

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо проведение как МРТ с контрастированием, так и ЛП, особенно в случае отрицательных результатов обследования

КТ, МРТ при метастазах в основание черепа

Метастазы в основании черепа - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Метастатическая болезнь (метастазы), поражающая костное основание черепа и/или прилегающую твердую мозговую оболочку

б) Визуализация:
• Контрастное деструктивное объемное образования костей основания черепа у пациента с диагностированной экстракраниальной злокачественной опухолью
• Нередко наиболее крупный метастаз выявляется на фоне множественных более мелких поражений основания и свода черепа, позвоночника и т.д.
• Наиболее чувствительным методом исследования является МРТ:
о Метастазы в костях: контрастное объемное образование костномозгового канала ± внекостная инвазия
о Метастазы в твердой мозговой оболочке: контрастные инфильтративные фиксированные к твердой мозговой оболочке новообразования
• МРТ Т1 без контраста и MPT T1 FS с КУ-наиболее информативные методики
• При КТ наблюдается поражение кортикального слоя и трабекулярной зоны кости различного характера: литическое, склеротическое, по типу «тронутой молью»

(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента, страдающего раком легких, с жалобами на боли в области лица слева и головокружение определяется литическое новообразование левой половины тела клиновидной кости. Обратите внимание на эрозию видиева канала, неровность краев крылонебной ямки и инвазию мягких тканей.
(Справа) При МРТ Т1 FS c КУ b аксиальной проекции определяется контрастное объемное образование крыла клиновидной кости, прорастающее в твердую мозговую оболочку. При более внимательном рассмотрении обнаружены лептоменингеальная опухоль в правом внутреннем слуховом проходе и мелкий метастаз в мост. (Слева) При МРТ Т1 с КУ в корональной проекции у пациентки 60 лет, страдающей раком молочной железы и парезом правого лицевого нерва, вдоль чешуи височной кости и каменистого гребня определяется контрастный метастаз в твердой мозговой оболочке с ровными контурами. Опухоль достигает коленчатого ганглия. Обратите внимание на экстракраниальную опухоль с латеральной стороны пораженной чешуи височной кости.
(Справа) При МРТ Т1 с КУ в аксиальной проекции определяется опухоль твердой мозговой оболочки, инфильтрирующая каменистый гребень, распространяющаяся периневрально и достигающая коленчатого ганглия ЧН VII и дна внутреннего слухового прохода.

в) Дифференциальная диагностика:
• Миеломная болезнь
• Неходжкинская лимфома
• Менингиома основания черепа
• Солитарное объемное образование центрального отдела основания черепа:
о Инвазивная аденома гипофиза, хордома, хондросаркома

г) Патология:
• Источники метастазов: рак молочной железы (40%)>раклегкого (14%) > рак предстательной железы (12%)

д) Клинические особенности:
• Метастазы первичных экстракраниальных опухолей в основание черепа диагностируются у 4% пациентов с раком

е) Диагностическая памятка:
• Следует подозревать метастатическое поражение при выявлении объемного образования основания черепа у пациента с диагностированной злокачественной опухолью и развившимися болями краниофациальной области и нейропатией черепных нервов
• Необходимо обследовать пациента на предмет других новообразований скелета/костей шейного отдела позвоночника, основания и свода черепа

а) Определение:
• Метастатическое поражение костей основания черепа и/или прилежащей твердой мозговой оболочки

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Контрастное деструктивное объемное образование костного основания черепа у пациента с диагностированной экстракраниальной первичной злокачественной опухолью
о Нередко наиболее крупный метастаз выявляется в сочетании с множественными другими метастазами основания и свода черепа, позвоночника и т.д.
• Локализация:
о Поражение костей:
- Развивается в местах наибольшего скопления костного мозга: скат затылочной кости, непневматизированная часть верхушки пирамиды височной кости и большое крыло клиновидной кости
о Поражение твердой мозговой оболочки:
- Встречаются в твердой мозговой оболочке любого отдела основания черепа - переднего, среднего или заднего
• Размеры:
о Иногда после выявления наиболее крупного основного вызывающего жалобы метастаза обнаруживаются другие, более мелкие, опухоли
о Мелкие новообразования, локализующихся в «стратегически важных» зонах, могут поражать черепные нервы

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с контрастированием позволяет наилучшим образом изучить внутрикостные новообразования основания черепа и оценить границы инвазии прилегающих мягких тканей:
- Без подавления сигнала от жира или не сравнивая результаты с преконтрастными Т1 томограммами, можно не заметить контрастные новообразования
• Рекомендации по протоколу исследования:
о На аксиальных и корональных преконтрастных Т1 томограммах без подавления сигнала жира определяются низкоинтенсивные новообразования головного мозга
о На томограммах в тех же проекциях в режиме Т1 с КУ и с подавлением сигнала от жира описываются опухоли костей и внекостной локализации

3. КТ при метастазах в основание черепа:
• КТ с КУ:
о Метастазы в основание и свод черепа: контрастные объемные образования, инфильтрирующие костный мозг
• КТ в костном окне:
о Картина поражения трабекулярной кости и кортикального слоя вариабельна: литические, склеротические, по типу «траченной молью»
о Склеротические опухоли могут симулировать доброкачественный эностоз (костный островок): при сцинтиграфии костей истинный эностоз представляет собой холодный очаг

4. МРТ при метастазах в основание черепа:
• Т1ВИ: гипоинтенсивное новообразование костного мозга, замещающее высокоинтенсивный жир
• Т2ВИ: вариабельный сигнал костного мозга в зависимости от клеточной плотности и/или от наличия склероза
• Т1ВИ FS с КУ:
о Контрастное объемное образование костномозгового канала ± внекостное распространение опухоли
о Обратите внимание: без подавления сигнала от жира интенсивный сигнал контрастируемой опухоли на фоне высокоинтенсивного жира может быть плохо заметен

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Литические деструктивные новообразования с умеренным или интенсивным захватом фтордезоксиглюкозы

(Слева) При МРТ Т1 с КУ в корональной проекции у пациентки 60 лет, страдающей раком молочной железы и парезом правого лицевого нерва, вдоль чешуи височной кости и каменистого гребня определяется контрастный метастаз в твердой мозговой оболочке с ровными контурами. Опухоль достигает коленчатого ганглия. Обратите внимание на экстракраниальную опухоль с латеральной стороны пораженной чешуи височной кости.
(Справа) При МРТ Т1 с КУ в аксиальной проекции определяется опухоль твердой мозговой оболочки, инфильтрирующая каменистый гребень, распространяющаяся периневрально и достигающая коленчатого ганглия ЧН VII и дна внутреннего слухового прохода.

в) Дифференциальная диагностика метастазов в основание черепа:

1. Миеломная болезнь:
• Новообразование, состоящее из плазматических клеток
• Множественные контрастные литические новообразования основания и свода черепа

2. Неходжкинская лимфома:
• Лимфопролиферативное новообразование
• Может сопровождаться мультифокальными экстранодальными и внелимфатическими новообразованиями основания черепа и твердой мозговой оболочки

3. Менингиома основания черепа:
• Первичное фиксированное к твердой мозговой оболочке контрастное новообразование (-я), сопровождающееся вторичным склерозом или прорастающее основание черепа
• Бывает множественной и может симулировать метастазы

4. Солитарное новообразование центрального отдела основания черепа:
• Инвазивная макроаденома гипофиза
• Хордома
• Хондросаркома

5. Идиопатический воспалительный псевдотумор:
• Неопухолевый фиброзно-воспалительный процесс верхушки глазницы, кавернозного синуса или основания черепа; определяется контрастное объемное образование

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Источник метастазов: рак молочной железы (40%) > рак легкого (14%) > рак предстательной железы (12%)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Головные боли, боли в краниофациальной области и прогрессирующая односторонняя нейропатия ЧН

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Первичные экстракраниальные злокачественные опухоли метастазируют в основание черепа у 4% больных

3. Лечение:
• Основным методом лечения при очаговом/изолированном поражении является лучевая терапия

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При обследовании головного мозга на предмет диагностики метастазов не забудьте исследовать основание черепа и прилегающую твердую мозговую оболочку

е) Список использованной литературы:
1. Bag АК et al: Neuroimaging: intrinsic lesions of the central skull base region. Semin Ultrasound CT MR. 34(5):412-35, 2013
2. Mitsuya К et al: Metastatic skull tumors: MRI features and a new conventional classification. J Neurooncol. 104(1):239-45, 2011
3. Nayak L et al: Intracranial dural metastases. Cancer. 115(9): 1947-53, 2009

Метастазы в головном мозге

Метастатический рак мозга (другое название — вторичный рак мозга) — распространение раковых клеток в головном мозге из злокачественной опухоли, расположенной в другой части тела. Некоторые факты и цифры:

Вторичный раз могла встречается в 10 раз чаще, чем первичный, то есть тот, который изначально развивается в головном мозге; в головной мозг возникают у 20-40% онкологических больных (в среднем у каждого четвертого);
Ежегодно метастатический раз мозга диагностируют у 50 000 — 70 000 россиян;

Пару десятилетий назад при множественных метастазах в головной мозг на пациенте можно было ставить крест – нейрохирургические учреждения, делавшие успехи в терапии первичных опухолей головного мозга, таких больных не брали, потому как оперативное лечение в этом случае уже было почти невозможным. Даже в столице не более трёх специалистов готовы были попробовать лучевую терапию, между тем как по данной теме было защищено несколько диссертаций, демонстрирующих очень неплохой результат. Но практическая деятельность сталкивалась с клиническими трудностями, делающими спасение пациента весьма трудоёмким.

Метастазы злокачественных опухолей в головном мозге постигают каждого четвёртого больного, при посмертном исследовании их находят у шести из десяти. Метастазы выявляются на порядок чаще, чем первичные опухоли центральной нервной системы, которыми охотно занимаются нейрохирурги. Российская онкологическая статистика учитывает только первичные опухоли головного мозга и вообще первичные раки, но не знает, сколько больных имеют метастазы куда бы то ни было, а не только в головной мозг.

Метастазы в головном мозге.

Любая опухоль метастазирует в мозг, но чаще всего рак лёгкого, особенно крайне агрессивный мелкоклеточный — до 80% больных, а также рак молочной железы, кишки, почки и меланома, но все они метастазируют много реже рака лёгкого. Сегодня метастазы в головном мозге находят чаще, чем в конце прошлого века, чему весьма способствуют методы нейровизуализации — КТ и МРТ и увеличение выживаемости онкологических больных в результате успехов онкологической науки. Заметно повысилась и активность онкологов, не только решающихся на лечение самых непростых больных, но и имеющих возможность выхаживать таких пациентов.

Андрей Львович Пылёв, главный врач сети "Евроонко", онколог, кандидат медицинских наук

Как правило, большинство больных к моменту выявления внутричерепных метастазов имеют другие, подчас неизлечимые и распространённые, очаги опухоли, состояние их оставляет желать лучшего, а локальная терапия внутричерепных метастазов чревата ранним рецидивом. Внедрение высокотехнологичного лечения, как хирургического, так и лучевого, помогло избавиться от профессионального пессимизма и увеличило 5-летнюю выживаемость пациентов, придав их жизни вполне приемлемое качество.

Почему возникают метастазы в головном мозге?

Метастазирование — довольно сложный процесс. Он состоит из нескольких этапов. Опухоль должна прорасти в соседние ткани, затем ее клетки отрываются и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Мигрируя с током крови, раковые клетки оседают в разных органах. Какое-то время они «дремлют», затем начинается бурный рост.

Чаще всего — в 48% случаев — метастазы в мозг связаны с раком легких. Наиболее агрессивен немелкоклеточный рак легкого — он метастазирует в мозг в 80% случаев. Реже встречаются метастазы при раке молочной железы (15%), мочеполовой системы (11%), остеогенной саркоме (10%), меланоме (9%), раке головы и шеи (6%).

Метастаз в головном мозге в динамике

Клинические проявления метастазов

Симптоматика зависима от размеров внутричерепных опухолевых очагов, их количества и расположения. Принципиально клинические симптомы можно разделить на две группы:

локальные, обусловленные расположением опухоли в конкретном отделе мозга, отвечающем за определённые функции определённого органа;
общемозговые симптомы, связанные с размером дополнительной опухолевой ткани, мешающей функционированию самого мозга.

К примеру, опухоль рядом со структурами, обеспечивающими иннервацию глаза, проявится выпадением полей зрения, когда глазом не воспринимаются отдельные участки сектора обзора. Множество мелких узлов даст картину отёка головного мозга, поскольку лишние граммы опухоли в замкнутой черепной коробке мешают нормальной циркуляции жидкостей и сдавливают нормальные ткани.

У половины больных вторичные новообразования головного мозга откликаются головной болью, очень часто интенсивность боли меняется вместе с положением головы, когда при наклоне под определённым углом частичное восстановление циркуляции ликвора временно приводит к уменьшению боли. К сожалению, со временем рост метастазов сделает боль постоянной, а замкнутость пространства приведёт к невыносимой интенсивности. Нередки головокружения и двоение, если смотреть обоими глазами.

Коридор клиники Евроонко

У каждого пятого пациента развиваются двигательные нарушения вплоть до пареза половины тела. У каждого шестого страдают интеллектуальные способности, столько же мучается от изменений поведения, нарушений движений и походки, чуть реже отмечаются судороги, но и совершенно бессимптомное течение, когда метастатические образования выявляют лишь при обследовании, тоже не редкость. Тем не менее, при увеличении размеров опухоли даже в такой относительно благоприятной ситуации довольно быстро нарушаются функции организма.

Отёк ткани вокруг опухоли — перифокальный отёк вкупе с повышением внутричерепного давления (ВЧД) вызывают общемозговые симптомы с головной болью, головокружением, двоением, рвотой при малейшем движении или даже при открывании глаз, постоянной икотой, приводят к угнетению сознания вплоть до мозговой комы. Снижение частоты сердцебиений и дыханий при очень высоком «верхнем» систолическом давлении свидетельствуют о крайне высоком и чреватом гибелью внутричерепном давлении.

В практике выделяют варианты развития первичной симптоматики при метастазах рака в центральную нервную систему по превалирующему комплексу клинических признаков.

Похожий на инсульт апоплексический вариант, развивается остро и проявляется очаговыми нарушениями — свидетельством поражения определённого участка мозга. Такой вариант, как правило, связан либо с закупоркой сосуда, либо его разрывом опухолью с последующим кровоизлиянием в головной мозг.
Ремиттирующий вариант характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют, напоминая атеросклеротическое поражение сосудов.

У некоторых больных метастазы головного мозга протекают бессимптомно. Обнаруживают их только во время обследования.

Как диагностируют метастазы в головном мозге?

«Золотой стандарт» в диагностике метастатического рака головного мозга — магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время этого исследования получают изображения внутренних структур тела, используя сильное магнитное поле. По снимкам врач может судить о количестве, размерах, расположении метастатических очагов.

Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент ткани и исследуют его на предмет раковых клеток. Если у человека уже диагностирован рак в другом органе и обнаружены очаги в головном мозге, потребности в данном методе диагностики обычно нет. Биопсия нужна, если есть очаги в мозге, но не найдена первичная опухоль.

Лечение метастазов

Без лечения продолжительность жизни больного от момента выявления метастатического поражения головного мозга едва ли превышает месяц, но это в среднем. Только добавление высоких доз гормонов способно двукратно увеличить продолжительность жизни и несколько улучшить её качество, но опять только на время, тогда как химиолучевое лечение может дать до полугода жизни.

Тактика лечения зависит от некоторых факторов:

Количество, размер и расположение метастазов;
Возможность удалить очаги хирургическим путем;
Чувствительность первичной опухоли к химиопрепаратам и лучевой терапии;
Общее состояние больного;
Наличие других метастазов, возможность бороться с ними.

Прогностически неблагоприятна локализация опухоли в недоступной для манипуляций задней черепной ямке, нарушение циркуляции ликвора и вероятность вклинения опухоли в естественные черепные отверстия.
Несомненно, что только хирургическое пособие вкупе с дополнительным лекарственным и лучевым лечением даёт большие надежды. Но нейрохирургическое вмешательство возможно при одном или единичных опухолевых узлах, и, конечно, технически доступных. Паллиативную операцию выполняют при угрожающем нарастании давления и кровотечении, когда удаление даже одного из множества узлов способно радикально улучшить клиническую картину, чтобы присовокупить в дальнейшем консервативное лечение. Возможны разные варианты удаления опухолевых узлов.

При технически не удаляемых и чувствительных к противоопухолевым лекарствам видах рака, таких как молочная железа, мелкоклеточный рак лёгкого и герминогенные опухоли яичка, на первом этапе прибегают к химиотерапии, к которой в дальнейшем присоединяют облучение всего массива головного мозга. При радиочувствительных опухолях лечение можно начать с тотального облучения мозга. При опухолях не более 3,5 см и менее четырёх узлов как единственный метод эффективна стереотаксическая радиохирургия. К опухоли подводят с разных сторон несколько пучков радиоволн, они пересекаются в одном месте – там, где находится метастаз. В итоге раковые клетки уничтожаются, а окружающие здоровые ткани получают минимальную безопасную дозу. В комплексе с облучением мозга и химиотерапией результат лучше.

Система для стереотаксической радиохирургии

Лучевая терапия всегда сопровождается нарастанием отёчности ткани мозга, поэтому облучение всегда проводится на фоне дегидратации — симптоматической терапии, разгружающей от излишней жидкости. Поэтому радиолог может отказать в лечении пациенту, устойчивому к мочегонным препаратам, а также при уже смещённом головном мозге, поскольку дальнейшее смещение может стать для больного фатальным. Не возьмут на облучение тяжёлого пациента с выраженными клиническими проявлениями, тем более с судорогами или мутным сознанием. Уже после одного-двух сеансов облучения к имеющемуся высокому внутричерепному давлению присоединится лучевой отёк ткани, и без того очень неважное состояние пациента ухудшиться.

Возможны варианты последовательностей и сочетания методов, как при впервые выявленных метастазах в головной мозг, так и при рецидиве после лечения. Во всяком случае, при невозможности активной тактики и прогрессировании процесса клинические руководства рекомендуют прибегнуть к химиотерапии на фоне наилучшей поддерживающей симптоматической терапии (стероиды, обезболивающие, противосудорожные препараты и др.). Схема определяется первичной опухолью, то есть при раке лёгкого помогают одни препараты, при раке почки — другие. Химиотерапию проводят до выявления признаков прогрессии опухоли.

Терапия метастазов злокачественных опухолей в головной мозг не дело энтузиастов-одиночек, это работа команды онкологов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов и реаниматологов, вооружённых знаниями и отличным оборудованием для диагностики и лечения, как в клиниках «Евроонко».

Каковы прогнозы при метастазах в головной мозг?

Прогноз зависит от типа первичной опухоли, количества метастазов, возраста и состояния пациента. В среднем пациенты живут 2-3 месяца. Но если метастазы единичные, пациенту меньше 65 лет, и в организме нет других метастазов, средняя продолжительность жизни может составить 13,5 месяцев.

Врачи онкологи и реаниматологи «Евроонко» знают, как помочь пациенту с метастатическим раком. Грамотное лечение избавит от тяжелых симптомов, подарит драгоценное время.

Метастазы в кости

Метастазы в костях могут развиться абсолютно при любом злокачественном процессе, для некоторых раков это практически обязательная локализация, при других заболеваниях — редкость. В метастатическом рейтинге первое место по частоте встречаемости достанется метастазам в лёгкие, второе — печеночным очагам и третье — скелетным метастазам.

Метастазы в костях трудно лечатся и обещают боли, тем не менее, скелетные очаги менее прочих локализаций опухоли сокращают жизнь, но способны испортить её переломом или сдавлением спинного мозга.

Какими могут быть метастазы в костях?

По клинико-рентгенологическим признакам все костные очаги подразделяют на три группы:

остеобластические — с преобладанием уплотнения сверх физиологической меры, но дополнительно наросшая опухолевая ткань не придаёт кости прочности и может сдавливать проходящие по соседству нервы;
остеолитические — превалирует разрушение структуры и вероятность перелома увеличивается по мере разрастания рака;
смешанные — сочетание двух видов и это ситуация встречается чаще всего.

Практически не случает такого, чтобы у пациента были исключительно остеолитические или только остебластические очаги, как правило, диагностируется сочетание с превалированием либо разреженной литической, либо избыточной бластической структуры.

При каких раках развиваются?

Лидер среди всех злокачественных процессов, протекающих с метастатическим поражением скелета, миеломная болезнь — разрушение кости начинается в самом начале заболевания и в 100% клинических случаев отмечается множественная деструкция костной ткани.

При раке молочной и предстательной желёз у двух третей больных диагностируются скелетные метастазы, а патологоанатомические наблюдения выявляют вовлечение костей в злокачественный процесс практически у 90% пациентов. При раке молочной железы (РМЖ) превалируют смешанные и остеолитические варианты, при раке простаты — остеобластические.

Высокая частота метастазирования в кости отмечается при раке легкого, но при мелкоклеточном варианте — вдвое чаще и множественные костные дефекты, тогда как при немелкоклеточном — у 40% больных с тяготением к очагам единичным или солитарным, то есть единственному.

Каждый четвёртый, страдающий раком почки, имеет скелетные метастазы, при карциноме мочевого пузыря костные новообразования встречаются много реже.

При раке толстой кишки костное метастазирование выявляется у каждого восьмого больного, при раке желудка — не часто, поскольку раньше и обильнее рак поражает печень и брюшную полость. Рак кишечника тяготеет к мелкоочаговым и множественным вторичным образованиям.

Когда появляются скелетные метастазы?

При злокачественных процессах время появления метастазов в кости различается, тогда как скорость роста очага зависит исключительно от индивидуальных биологических характеристик опухолевой ткани, меняющихся под воздействием лечения и по мере раковой диссеминации.

При первичном обращении костные очаги при отсутствии других проявлений ракового процесса имеются едва ли у 20% пациентов, в подавляющем большинстве случаев опухолевое поражение костей признак диссеминации рака — распространения по системам или генерализации. При РМЖ, немелкоклеточной карциноме легких и раке толстой кишки именно так и происходит.

При раке предстательной железы нередко скелетная патология обнаруживается одновременно с опухолью простаты или в ближайшие сроки после диагностики неблагополучия в половой железе.

При карциноме почки часто сначала находят метастазы в костях и легочной ткани, а после обнаруживается первичная опухоль.

Какие отделы скелета поражаются чаще всего?

Локализация метастаза в кости определяется не нозологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли, а функциональной нагрузкой и связанной с нею развитостью кровоснабжения. Множественные очаги в скелете более характерны для высоко агрессивного рака, единичные и тем более один метастаз свидетельствует в пользу благоприятного прогноза заболевания.

Чаще всего вторичные отсевы рака возникают в обильно питаемых кровью губчатых костях — позвонках, причём преимущественно в испытывающих высокую нагрузку поясничных и грудных отделах позвоночника.
Далее по частоте следуют метастазы в костях таза — почти половина всех случаев, типичные локализации — подвздошная и лонные кости.
Вполовину реже отмечается метастазирование в костях черепа и нижней конечности, где превалирует поражение бедренной кости.
Грудная клетка, преимущественно ребра и грудина, вовлекаются в злокачественный процесс практически в 30% случаев.

Клинические проявления костного метастазирования

Вопреки сложившимся мифам, скелетное метастазирование часто протекает без выраженной боли и даже вовсе без симптомов. Остеобластические очаги реже сопровождаются болевыми ощущениями, нежели остеолитические.

Опасные проявления метастатического костного поражения:

гиперкальциемия — значительное повышение концентрации кальция из-за разрушения костного матрикса приводит к тяжелейшему состоянию, требующему коррекции метаболизма фактически реанимационными мерами;
перелом — для возникновения достаточно разрушения половины поперечника кости или позвонка, каждому одиннадцатому пациенту с патологическим переломом необходима срочная хирургическая помощь;
синдром сдавления или компрессии спинного мозга осколками сломанного грудного или поясничного позвонка осложняется тяжелыми неврологическими нарушениями ниже зоны повреждения;
нарушение двигательной активности вплоть до паралича возможно при сдавлении спинного мозга в шейном отделе остеобластическим очагом или повреждении отломками при литическом разрушении.

Осложнения метастазирования в кости фатально отражаются на состоянии пациента и активно мешают проведению адекватного лечения, что может сократить срок жизни при безусловном отсутствии качества.

Почему возникает боль?

Боль обусловлена тремя причинами:

разрушением раковым конгломератом обильно иннервированной надкостницы;
раздражением в надкостнице болевых рецепторов биологически активными продуктами жизнедеятельности раковых клеток;
вовлечением в метастатический узел нервных окончаний мышц.

Невыносимая боль далеко не всегда связана со скелетным метастазированием, как правило, это следствие высокой агрессивности опухолевых клеток в терминальной стадии процесса, когда в крови огромна концентрация биологически активных веществ — цитокинов, которые буквально «жгут» нервные окончания даже не поражённых опухолью тканей.
При высокой степени злокачественности первичной опухоли болевой синдром отмечается чаще и более интенсивный. Наиболее наглядный пример, распространенные и постоянные боли в абсолютно целых костях при аденокарциноме легкого, операция с удалением пораженного легкого полностью излечивает боль.

Как обнаруживают метастазы в кости?

Диагностика скелетных повреждений не сложная, но высокотехнологичная, начинают с изотопного обследования — остеосцинтиграфии, выявляющей минимальные раковые новообразования. Затем засвеченные изотопом «горячие очаги» подвергают рентгенографии или, что лучше, компьютерной томографии (КТ). ПЭТ — «королева» доказательств, к сожалению, дорогое исследование, поэтому для контроля эффективности терапии не очень подходит.

Для выявления очагов в скелете маркеры костной резорбции не подходят, в практической онкологии активного применения не нашли.

Анализы крови позволяют заподозрить опухолевое поражение костного мозга, что часто сопровождает метастазирование в грудину.

Лечение скелетных поражений

Можно ли вылечить метастазы в костях? Однозначно лечением можно продлить жизнь при хорошем самочувствии. С одной стороны, скелетные поражения — манифестация распространения рака по организму, с другой — признак относительно благоприятного прогноза заболевания при отсутствии опухоли в других тканях и висцеральных (внутренних) органах, что даёт годы жизни при стабилизации процесса.

На этапе костного метастазирования вопрос о радикальном лечении уже не стоит, но операция не исключается при благоприятной гистологической структуре и солитарном — единственном костном поражении. Так при раке легкого или почки с метастазом в плечевую кость или бедро можно выполнить одномоментное вмешательство с удалением больного органа и резекцией кости с протезированием, но после нескольких месяцев химиотерапии.

Химиотерапия — главный метод лечения костных поражений, лекарственная схема определяется первичной опухолью. При раке молочной и предстательной железы хорошие результаты демонстрирует гормональная терапия.

Дополнение химиотерапии локальным облучением позволяет повысить общий результат терапии, снять боль и уменьшить вероятность перелома. Так при поражении шейных позвонков лучевая терапия обязательна уже на первом этапе.

Операция необходима при угрозе сдавления (компрессии) спинного мозга поломанным позвонком, как правило, удаляется поражённая часть позвонка — ламинэктомия. При длительной — более полугода стабилизации в результате химиотерапии можно поставить вопрос об удалении поражённой кости конечности с заменой на протез, если больше нет других проявлений рака.

Зачем нужны бисфосфонаты?

Использование бисфосфонатов при метастатическом поражении скелета стало стандартом адекватной терапии.

Человеческие кости постоянно обновляются: остекласты разрушают, а остеобласты наращивают ткани, в норме процессы уравновешены, в присутствии злокачественной опухоли остеокласты приобретают избыточную активность. Бисфосфонаты по своему строению схожи с костным матриксом, поэтому после введения в организм направляются в кости, где губительно действуют на активизированные раковыми продуктами остеокласты, параллельно снимая боль и оберегая от переломов.

Бисфосфонатами можно лечиться около двух лет, при утрате чувствительности к ним аналогичную роль выполняет моноклональное тело деносумаб. Демосумаб и бисфосфонаты относят к остеомодифицирующим агентам (ОМА).

Для назначения ОМА недостаточно выявления «горячих» очагов при остеосцинтиграфии, их применяют при доказанном рентгенологическими методами опухолевом поражении.

Химиотерапия и ОМА — основные методы лечения скелетных поражений, но не единственные. Лечение костных метастазов должно быть комплексным, только комбинацией облучения и лекарств, с коррекцией метаболизма и присоединением паллиативной хирургии можно избавить от боли и вернуть пациенту активную жизнь.

Когда и что нужно и возможно в каждом конкретном клиническом случае онкологического заболевания знают специалисты нашей клиники. Узнайте больше, звоните:

Читайте также: