КТ, МРТ при кровоизлиянии в надпочечники

Обновлено: 04.05.2024

Лучевая диагностика кровоизлияния в надпочечники

а) Определение:
• Кровоизлияние в надпочечники или опухоль

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное повреждение в надпочечниках на бесконтрастной КТ
• Основные представления:
о Относительно редкое состояние, однако с потенциально катастрофическим исходом, наблюдают у пациентов всех возрастов:
- Чаще встречают у новорожденных, чем у детей и взрослых
о Развивается вследствие травматических и нетравматических причин
Травматическое кровоизлияние встречают чаще, чем нетравматическое:
- Может быть односторонним или двусторонним
о Травматическое кровоизлияние: тупая травма живота:
- Одностороннее-в 80% случаев: справа (85%), слева (15%)
- Двустороннее-в 20% случаев
о Нетравматические кровоизлияния (часто двусторонние): Причины подразделяют на пять групп:
- Стресс, геморрагический диатез или коагулопатия, неонатальный стресс, опухоли надпочечников, идиопатические кровоизлияния
о Двустороннее кровоизлияние в надпочечники наблюдают у 15% пациентов, умирающих от шока
о Манифестирует надпочечниковой недостаточностью при деструкции 90% ткани надпочечника
о Кровоизлияние в надпочечники у новорожденных:
- Наиболее частая причина образования надпочечника в периоде новорожденности
- Обычно встречают в течение первой недели жизни
- Заболеваемость составляет 1,7-3% на 1000 новорожденных
- У новорожденных надпочечники гиперваскуляризированы и относительно очень крупные по сравнению со взрослыми

2. КТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Односторонние или двусторонние гематомы надпочечников
• Возможно сочетание с тромбозом надпочечниковой или почечной вены
• Острая или подострая гематома:
о Круглое или овальное гиперденсное (50-90 HU) образование
о Асимметричное увеличение надпочечников
о Гомогенные неконтрастируемые образования
о Тяжистое уплотнение околонадпочечниковой клетчатки вследствие воспаления
о Утолщение прилежащей ножки диафрагмы
о Возможны околонадпочечниковое кровоизлияние и расширение околопочечного пространства
о Может быть обнаружен признак травмы:
Пневмоторакс, гидропневмоторакс, перелом ребра
- Ушиб легких, печени, селезенки или поджелудочной железы
• Хроническая гематома:
о Образование с гиподенсным центром (псевдокисты)
о Отсутствие контрастирования подтверждает кистозную природу образования
о Кальцификаты (как правило, у взрослых определяют спустя год)
• Гематомы уменьшаются в размерах, плотность увеличивается стечением времени
• В качестве причины возможно крупное образование надпочечника (киста, миелолипома):
о Внутрикистозное или внутриопухолевое кровоизлияние:
- Киста надпочечника: образование водной плотности
- Миелолипома надпочечника: гетерогенное жировое образование

3. МРТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Т1-ВИ и Т2-ВИ: сигнал варьирует в зависимости от возраста гематомы
• Острая гематома (менее семи дней с момента возникновения):
о Т1 -ВИ: изоинтенсивный или слегка гипоинтенсивный сигнал о Т2-ВИ: выражен гипоинтенсивный сигнал
о Высокая концентрация внутриклеточного дезоксигемоглобина:
- Т2-протонная релаксация
• Подострая гематома (от семи дней до семи недель с момента возникновения):
о Т1-ВИ: гиперинтенсивный сигнал:
- За счет свободного метгемоглобина (Fe 3+ ), образующегося в результате окисления гемоглобина (Fe 2+ ) в процессе старения гематомы
о Т2-ВИ: выражен гиперинтенсивный сигнал:
- За счет плазмы и продуктов фибринолиза
о Крупная гематома: различный сигнал (неравномерный фибринолиз):
- Ячеистое строение, уровни жидкость-жидкость
• Хроническая гематома (более семи недель с момента возникновения):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гиперинтенсивная гематома:
- За счет сохранения свободного метгемоглобина
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гипоинтенсивный контур:
- За счет отложений гемосидерина в фиброзной капсуле
• Тромбоз надпочечниковой или почечной вены:
о Тромб: усиление сигнала на Т1 -ВИ и Т2-ВИ
• На МРТ можно определить протяженность тромба в НПВ
• Причиной может быть крупное образование надпочечника (киста или миелолипома):
о Сигнал варьирует в зависимости от содержимого образования
• Визуализация в последовательности градиентного эха:
о Демонстрирует эффект «цветения» (магнитная чувствительность) за счет отложений гемосидерина:
- Выявление крови, наблюдение за развитием гематомы (метгемоглобин — гемосидерин)
- Используют при крупных гематомах с более медленной эволюцией сгустка

4. УЗИ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Острая гематома: гиперэхогенное образование
о Подострая гематома:
- Смешанная эхогенность и гипоэхогенный очаг в центре
о Хроническая гематома:
- Анэхогенное и кистозноподобное поражение; кальцификация стенки

(Слева) МРТ с контрастированием гадолинием, Т1-ВИ: у женщины с тяжелым течением волчанки, госпитализированной с артериальной гипотензией и надпочечниковой недостаточностью, выявлено двустороннее неконтрастируемое кровоизлияние в надпочечники. Обратите внимание на признаки цирроза печени.
(Справа) УЗИ, правый верхний квадрант: у этой же пациентки выявлена гипоэхогенная гематома правого надпочечника. Ультразвуковые признаки гематомы надпочечника (как и большинство поражений надпочечников) неспецифические. Необходимы уточнение анамнеза заболевания и проведение дополнительной визуализации.

в) Дифференциальная диагностика кровоизлияния в надпочечники:

1. Аденома надпочечника:
• Бесконтрастная КТ: аденома с высоким содержанием липидов (менее 10 FHU)
• Противофазное Т1-ВИ:
о Явное «выпадение» сигнала (аденома с высоким содержанием липидов)

2. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Метастазы в надпочечниках:
о Рак легких: контрастируемое геморрагическое образование надпочечников
о Меланома: гиперваскуляризированные метастазы
• Лимфома надпочечника:
о Первичная (редко), вторичная (часто неходжкинская)
о Часто двусторонняя; обычно патологический процесс наблюдают в забрюшинном пространстве

3. Гиперплазия надпочечников:
• Надпочечники часто симметрично увеличены
• Ширина тела и ножек надпочечников более 10 мм (диагностический признак)
• Как правило, отдельные образования или узелки отсутствуют

4. Туберкулезная и грибковая инфекция надпочечников:
• Гранулематозная инфекция: туберкулез, гистоплазмоз
• На КТ определяют кальцификацию надпочечников

5. Рак надпочечника:
• Неплотное одностороннее контрастируемое образование с инвазивным ростом
• Более 6 см на момент выявления

(Слева) У пациента, получающего терапию антикоагулянтами, на КТ с контрастированием выявлены кровоизлияние в правый надпочечник, кровоизлияние вокруг надпочечника, а также активная экстравазация. Несмотря на то, что большинство кровоизлияний в надпочечники можно лечить консервативно, активная экстравазация и артериальная гипотензия требуют проведения ангиографии.
(Справа) На селективной ангиограмме правой почки визуализирована экстравазация надпочечниковой артерии. Была успешно выполнена эмболизация. На последующей КТ отмечена положительная динамика.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Двустороннее кровоизлияние в надпочечники:
- Терапия антикоагулянтами (наиболее часто)
- Стресс: хирургическое лечение, сепсис, ожоги, артериальная гипотензия, глюкокортикоиды
- Феохромоцитома
- Травма: редко
- Метастазы: рак легкого, меланома
о Одностороннее кровоизлияние в надпочечники:
- Тупая травма живота (чаще наблюдают поражение правого надпочечника)
- Тромбоз надпочечниковой вены при трансплантации печени; опухоли надпочечника
о У новорожденных:
- Тяжелые роды или родоразрешение, возможен тромбоз почечной вены
- Асфиксия или гипоксия; геморрагические заболевания
- Менингококковый сепсис (синдром Уотерхауса-Фридериксена)
о Патогенез (нетравматическое кровоизлияние):
- Стресс или опухоль надпочечников — повышение уровня АКТГ → усиление артериального кровотока и ограниченный венозный отток — кровоизлияние
- Коагулопатии → венозный застой — тромбоз — кровоизлияние
• Сопутствующая патология:
о Тромбоз надпочечниковой или почечной вены
о Опухоли надпочечника, геморрагические заболевания

2. Микроскопия:
• Некроз всех трех слоев коры и медуллярных клеток

(Слева) Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани: у мужчины 40 лет с острой болью в боку выявлена крупная гематома правого надпочечника. По периферии отмечена высокая ИС за счет метгемоглобина. Гипоинтенсивный сигнал в центре указывает на достаточно острое кровоизлияние и наличие дезок-сигемоглобина. Несмотря на то, что эндокринологические исследования изменений не выявили, была выполнена резекция образования, учитывая его размеры. Признаков злокачественности не установлено.
(Справа) Бесконтрастная КТ: у пожилой женщины с надпочечниковой недостаточностью и генерализованным пневмококковым сепсисом: двустороннее кровоизлияние в надпочечники.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина кровоизлияния в надпочечники:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Неспецифичные: внутрибрюшные, поясничные, грудные боли
о Лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия
о Острая надпочечниковая недостаточность:
- Утомляемость, потеря аппетита, тошнота и рвота
о Острый живот
- Вынужденное положение, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга
о Спутанность сознания, дезориентация, шок в поздней стадии
о Симптомы, связанные с основным заболеванием (например, опухолью)
о Редко: бессимптомное течение; может быть случайной находкой (при визуализации)
о Синдром Уотерхауса-Фридериксена: кожная сыпь, кашель, головная боль, головокружение, артралгии и миалгии:
- Вследствие сепсиса, особенно при менингококковой инфекции
• Данные лабораторных исследований:
о Снижение уровня гематокрита или гемоглобина; повышение числа лейкоцитов
о Гипонатриемия, гиперкалиемия и преренальная азотемия
о Снижение уровней кортизола, альдостерона, андрогенов и повышение уровня АКТГ в сыворотке крови

2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа:
- Чаще встречают у новорожденных, чем у детей и взрослых
о Нетравматическое кровоизлияние (40-80 лет), травматическое кровоизлияние (20-30 лет)
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о 15% людей, умирающих вследствие шока
о 2% случаев ортотопической трансплантации печени

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Преренальная азотемия, абсцесс надпочечника, шок
• Прогноз:
о Прогноз зависит от этиологии, а не от степени кровоизлияния в надпочечник
о Одностороннее кровоизлияние в надпочечники (например, в результате тупой травмы или пересадки печени):
- Редко становится клинической проблемой; разрешение происходит спонтанно с сохранением функций надпочечников
о В целом артериальная гипотония ассоциирована с уровнем смертности 15%:
- Синдром Уотерхауса-Фридериксена (55-60%)
о Взрослые: надпочечниковый криз
о Новорожденные: смерть (от потери крови)

4. Лечение кровоизлияния в надпочечники:
• Консервативная терапия
о Коррекция водно-электролитного баланса и лечение причинного фактора
• Хирургическое: адреналэктомия (открытая илилапароскопическая):
о Операция не требуется, исключение - опухоли надпочечников

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Уточните наличие в анамнезе травм, терапии антикоагулянтами, коагулопатий, злокачественных новообразований, стресса, опухолей надпочечников
2. Советы по интерпретации изображений:
• Бесконтрастная КТ: гиперденсное образование надпочечника
• МРТ: ИС варьирует в зависимости от возраста гематомы

КТ, МРТ при кровоизлиянии в надпочечники

а) Визуализация:
• Относительно редкое состояние, однако с потенциально катастрофическим исходом, наблюдают у пациентов всех возрастов
• Чаще встречают у новорожденных, чем у детей и взрослых
• Нетравматические кровоизлияния (часто двусторонние): причины подразделяют на пять категорий:
о Стресс, геморрагический диатез или коагулопатия, неонатальный стресс, опухоли надпочечников, идиопатические кровоизлияния
• Манифестирует надпочечниковой недостаточностью при деструкции 90% ткани надпочечника
• Круглое или овальное образование высокой плотности (50-90 HU):
о Асимметричное увеличение надпочечников

б) Патология:
• Двустороннее кровоизлияние в надпочечники:
о Терапия антикоагулянтами (самая распространенная причина) о Стресс: хирургическое лечение, сепсис, ожоги, артериальная гипотензия, глюкокортикоиды
• Одностороннее кровоизлияние в надпочечники:
о Тупая травма живота (чаще отмечают поражение правого надпочечника)
• Патогенез (нетравматическое кровоизлияние):
о Стресс или опухоль надпочечников — повышение уровня АКТГ — усиление артериального кровотока, ограниченный венозный отток — кровоизлияние

(Слева) У молодого мужчины после тупой травмы на КТ с контрастным усилением выявлена ограниченная гематома правого надпочечника. Травматическое кровоизлияние в надпочечник, как правило, сопровождается травмами других внутренних органов и крайней степенью тяжести ранения. Предполагаемым механизмом данного кровоизлияния в надпочечник был резкий подъем давления в надпочечниковой вене.
(Справа) У женщины с артериальной гипотензией и диагностированным немелкоклеточным раком в стадии метастазирования на бесконтрастной КТ выявлены двусторонние гематомы надпочечников. Существовавшие ранее небольшие метастазы в надпочечниках были определены на предшествующей КТ. (Слева) МРТ, синфазное Т1-ВИ: у пациента, принимающего варфарин, с диагностированными аденомами обоих надпочечников и болью в правом боку, сохраняющейся в течение трех недель, выявлена гематома надпочечника в подострой или хронической стадии. Обратите внимание на различную ИС от крови. Периферический гиперинтенсивный Т1 -сигнал от метгемоглобина окружен Т1-гипоинтенсивным сигналом от гемосидерина.
(Справа) На противофазном изображении у этого же пациента выявлено подавление сигнала от аденомы надпочечника с высоким содержанием жира на противоположной стороне. На контрольной КТ отмечено разрешение гематомы правого надпочечника.

в) Клинические особенности:
• Синдром Уотерхауса-Фридериксена: кожная сыпь, кашель, головная боль, головокружение, артралгия и миалгия:
о Вследствие сепсиса, особенно менингококковой инфекции

г) Диагностическая памятка:
• Необходимо уточнить наличие травм, терапии антикоагулянтами, коагулопатий, злокачественных опухолей, стрессов и опухолей надпочечников в анамнезе
• Бесконтрастная КТ: гиперденсное образование в надпочечниках
• МРТ: ИС различная в зависимости от возраста гематомы

Методы обследования кровоизлияния в надпочечники

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Кровоизлияние, гематома надпочечников
2. Определения:
• Кровоизлияние в надпочечники или в опухоли надпочечников

1. Общие характеристики:
• Основной диагностический признак:
о Аваскулярное объемное образование в надпочечниках с четкими контурами, однородное или неоднородное, при наличии соответствующих клинических данных

2. УЗИ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Серошкальное УЗИ:
о Одностороннее или двустороннее поражение
о Круглое или овальное, хорошо очерченное, с меняющейся эхогенностью в зависимости от стадии кровоизлияния:
- Острая гематома: гиперэхогенная
- Подострая гематома: смешанной эхогенности ± центральная гипоэхогенная зона
- Хроническая гематома: гипо- или анэхогенное кистозопо-добное поражение:
± кальцификация по типу скорлупы/криволинейная и/ или внутренние эхогенные или слоистые фрагменты
о Асимметричное аденомоподобное увеличение надпочечников
о Можно увидеть прилегающую нечеткую гипоэхогенную жидкость или скопление жидкости, ограниченное прилегающим органом (например, печенью или почкой)
о Смещение и масс-эффект по отношению к почкам и нижней полой вене
• Цветовая допплерография:
о Аваскулярное образование
о Вторичное кровоизлияние в надпочечники: вариабельная васкуляризация подлежащей опухоли надпочечников:
- Карцинома надпочечников/феохромоцитома; обычно гиперваскулярная
- Миелолипома/киста надпочечника; от гипо- до аваскулярной
о ± Распространение тромба в нижнюю полую вену

(Левый) УЗИ органов брюшной полости; на продольном срезе определяется гипоэхогенное наднадпочечниковое образование с гипоэхогенными включениями, соответствующее гематоме. Обратите внимание на неоднородное поражение печени.
(Правый) КТ, этот же пациент: не контраструющееся, гиподенсивное образование правого надпочечника с неоднородным гиперденсивным сигналом в латеральной ножке. Отметь -те инфильтрацию окружающей жировой клетчатки, ушиб печени и скопление жидкости вокруг печени у пациента после травмы.

3. КТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Острая или подострая гематома:
о Округлое образование высокой плотности (50-90 HU)
о Может определяться гетерогенная плотность с увеличивающейся/слоистой гиперденсивностью
о Нет накопления контраста
о Инфильтрация окружающей клетчатки о Утолщение прилегающих ножек диафрагмы
о ± Сопутствующие повреждения при травме верхнего этажа брюшной полости:
- Пневмоторакс, гидропневмоторакс, перелом ребра
- Ушиб легких, печени, селезенки или поджелудочной железы
• Хроническая гематома:
о С течением времени уменьшается в размерах и снижается плотность, что может привести к
- Атрофии надпочечников
- Формированию геморрагической псевдокисты = скопление жидкости с тонким ободком и центральной зоной сниженной плотности
о Практически не контрастируется о Кальцификация: обычно отмечается после первого года у взрослых:
- Новорожденные: определяется через 1-2 недели после травмы
• ± Объемное образование (феохромоцитома, карцинома надпочечников, миелолипома или киста):
о Кальцинаты и наличие усиления позволяют предположить наличие опухоли

4. МРТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Т1 и Т2-ВИ: различный по интенсивности МР сигнал, в зависимости от давности кровоизлияния
• Острая гематома (о Т1-ВИ: изоинтенсивный или слегка гипоинтенсивный
о Т2-ВИ: выраженно гипоинтенсивный
• Подострая гематома (от семи дней до семи недель после начала):
о Т1:-ВИ: гиперинтенсивный, из-за наличия метгемоглобина
о Т2-ВИ: выраженно гиперинтенсивный, благодаря наличию сыворотки крови и сгустка
о Большая гематома: неравномерно лизированный сгусток; множественные уровни жидкости
• Хроническая гематома (более семи недель после начала):
о Т1 и Т2 ВИ: гиперинтенсивный (наличие свободного метгемоглобина)
о Т1 и Т2 ВИ: гипоинтенсивный ободок (отложение гемосидерина в фиброзной капсуле)
• Градиент-эхо (GRE-последовательность):
о Наблюдается эффект «размытия» (магнитная восприимчивость) из-за отложения гемосидерина
• Т1-ВИ С+FS (с контрастом и жироподавлением): последовательность может быть полезна для обнаружения усиления сигнала внутри поражения при контрастировании

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ: может определяться очаг повышенной активности из-за воспалительной реакции при жировом некрозе:
о Убедитесь в отсутствии области накопления рядом, чтобы исключить наличие опухоли
о Можно обнаружить кальцинаты в опухоли или хронической гематоме надпочечников

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ для первоначального скрининга с последующим КТ/МРТ для дальнейшего описания
- Левый надпочечник иногда трудно дифференцировать при УЗИ, и мелкие поражения могут быть не диагностированы
• Протокол исследования:
о КТ: тонкие срезы о МРТ: включите в протокол последовательность градиентного-эхо (GRE) для поиска артефакта восприимчивости

(Левый) УЗИ органов брюшной полости у пациента после ДТП, поперечный срез. Визуализируется хорошо очерченное поражение правого надпочечника с гипоинтенсивным центральным эхо-сигналом.
(Правый) КТ, коронарная плоскость (этот же пациент): не контрастирующееся овальное гиподенсивное поражение ЕЯ правого надпочечника. Обратите внимание на контраструющийся непораженный участок надпочечника медиально по периферии. Околонадпочечниковое скопление жидкости распространяется в периренальное пространство.

1. Аденома надпочечников:
• Гипоэхогенное образование при УЗИ и однородно гиподенсивное при КТ ± кальцификация
• Тем не менее, нет сопутствующего скопления жидкости или вовлечения околонадпочечниковой клетчатки
• Выраженное накопление при контрастировании

2. Феохромоцитома:
• Различная по структуре: солидная (68%), смешанная (16%), кистозная опухоль (16%)
• Крупные опухоли могут казаться солидными с однородной (46%) или неоднородной (54%) эхо-структурой
• Преимущественно кистозные поражения из-за хронического кровоизлияния и некротических очагов (± наличие уровней жидкости)

3. Миелолипома:
• Однородное эхогенное образование с четкими контурами (с преобладанием жировых клеток)
• Гетерогенное образование (с преобладанием миелоидных клеток)

4. Метастазы в надпочечниках:
• Наиболее часто встречающиеся геморрагические новообразования надпочечников
• Наиболее распространены среди геморрагических поражений метастазы рака легкого; также возможно метастазирование почечноклеточного рака, рака молочной железы, толстой кишки и меланомы
• Меланома: присущая этой опухоли гиперинтенсивность по Т1 может имитировать кровоизлияние; выглядит гиперваскулярной при контрастировании

5. Новообразования смежных структур и органов:
• Почечноклеточный рак, ангиомиолипома, гепатоцеллюлярный рак, атипичная гемангиома печени

6. Лимфома надпочечников:
• Неспецифический вид по УЗИ с повышенной плотностью на КТ
• Как правило, двустороннее поражение при системном заболевании

(Левый) КТ, аксиальная проекция: хорошо отграниченное образование левого надпочечника с неоднородной плотностью. Обратите внимание на хорошо дифференцирующийся четкий периферический ободок и гиподенсивность в центре со слоистым гиперденсивным содержимым.
(Правый) Т2 HASTE МР последовательность, аксиальная проекция: очаг поражения левого надпочечника с четкими границами и гипоинтенсивным по Т2 ободком характерным для хронического кровоизлияния. Обратите внимание на Т2-гиперинтенсивное внутреннее содержимое с слоистым Т2-гипоинтенсивным сигналом.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нетравматический патогенез: сосудистый застой при обильном кровоснабжении (три артерии) и ограниченном оттоке (одна вена)
- Стресс или опухоль надпочечников →↑ адренокортикотропный гормон → (артериального кровотока + ограниченный венозный дренаж → кровоизлияние
- Стресс или опухоль → (катехоламинов — спазм вен надпочечников → застой → тромбоз — кровоизлияние
- Коагулопатии →↑ венозный застой → тромбоз → кровоизлияние
о Причины:
- Тупая травма живота (правый>левый надпочечник)
- Антикоагулянтная терапия
- Антифосфолипидный синдром и диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- Стресс: недавнее хирургическое вмешательство, сепсис, ожоги, гипотония, стероиды, беременность
- После трансплантации печени (обычно справа из-за наложения лигатуры на правую надпочечниковую вену)
- Первичные опухоли надпочечников или метастатическое поражение: феохромоцитома, метастазы, аденома, миелолипома, карцинома надпочечников
- Гиперплазия надпочечников
- Осложнение забора крови из вены или биопсии
- Новорожденные (наиболее распространенное объемное образование надпочечников в младенчестве):
Тяжелые роды; асфиксия или гипоксия
Тромбоз почечной вены
Нарушение свертываемости крови; менингококковой сепсис (синдром Уотерхауса-Фридериксена)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематома, увеличенная железа, вовлечение околонадпочечниковой клетчатки (повышение плотности на КТ за счет отека в виде «переплетения нитей»)

3. Микроскопия:
• Некроз всех трех корковых слоев + клеток мозгового вещества

1. Проявления кровоизлияния в надпочечники:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Неспецифические: разлитая боль в брюшной полости, по фланку или в спине, тошнота и рвота
о Лихорадка, тахикардия, гипотония
о Острый живот:
- Защитная реакция, ригидность мышц брюшной стенки, повышенная чувствительность после возбуждения
о Спутанность сознания, дезориентация, тяжелый шок
о Острая недостаточность надпочечников:
- Усталость, анорексия, тошнота и рвота
о Синдром Уотерхауса-Фридериксена: стремительно развивающаяся надпочечниковая недостаточность:
- Петехиальная сыпь и пурпура, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, лихорадка, септический шок
о Редко отмечается бессимптомное течение; случайная находка (при визуализации)

2. Демография:
• Возраст:
о Встречается в любой возрастной группе, но чаще у новорожденных:
- Частота: 1,7-3% на 1000 родов
о Нетравматические (40-80 лет); травматические (20-30 лет)
• Пол:
о М:Ж = 2:1

3. Эпидемиология:
о Данные аутопсий: 0,3-1,8% не диагностированных случаев
о 15% лиц умерших от шока
о 2% при ортотопической пересадке печени

4. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Взрослые: адреналовый криз; новорожденные: смерть (>потеря крови)
о Преренальная азотемия, абсцесс надпочечников, шок
• Прогноз:
о Зависит от этиологии, а не от массивности кровоизлияния
о Часто прекращается спонтанно, разрешается с течением времени
о У 16-50% больных с двусторонним кровоизлиянием развивается угрожающая жизни надпочечниковая недостаточность
о Общий коэффициент смертности: 15%
- При синдроме Уотерхауса-Фридериксена: 55-60%

5. Лечение кровоизлияния в надпочечники:
• Медикаментозное: восстановление водно-электролитного баланса и лечение основной причины
• Хирургическое: адреналэктомия (открытая или лапароскопическая):
о Хирургическое лечение обычно не требуется, за исключением опухолей надпочечников

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наличие в анамнезе травмы, антикоагулянтной терапии, коагулопатий, злокачественных новообразований, стресса, недавнего хирургического вмешательства, опухоли надпочечников
• Изменение позволяет предположить острое кровоизлияние в надпочечники; необходимо проверить результаты предыдущего обследования или данные динамического наблюдения

2. Советы по интерпретации изображений:
• УЗИ: аваскулярное поражение надпочечников различной эхогенности при наличии соответствующих клинических данных
• КТ/МРТ: плотность по КТ и интенсивность МР сигнала варьируют в зависимости от давности гематомы

ж) Список использованной литературы:
1. Hammond NA et al: Imaging of adrenal and renal hemorrhage. Abdom Imaging. ePub, 2015
2. Jordan E et al: Imaging of nontraumatic adrenal hemorrhage. AJR Am J Roentgenol. 199(1):W91-8, 2012
3. To'o KJ et al: Imaging of traumatic adrenal injury. Emerg Radiol. 19(6):499-503, 2012

МРТ надпочечников что показывает

Надпочечники — это парный эндокринный орган, который отвечает за выработку гормонов, обеспечивающих работу всего организма. Нормальный углеводный обмен, половое созревание и становление специфических мужских и женских признаков. При развитии подозрительных симптомов назначается специальная диагностика. Что показывает МРТ надпочечников, зависит от функционального и анатомического, структурного состояния парного органа.

Рисунок 1. В норме надпочечники выглядят на томограммах как тонкие парные структуры, находящиеся над почками, треугольной формы в виде “галочки”, (обведено).

Магнитно-резонансная томография применяется для уточнения характера выявленных изменений на УЗИ или КТ, для постановки диагноза. Проводится с контрастом и без. В отличие от схожих визуализирующих методик, КТ, МРТ не создает лучевой нагрузки на тело. Магнитное поле, воздействие которого создает основу для исследования, безопасно. Способ подходит для визуализации органов забрюшинного пространства, а именно, оценки состояния надпочечников.

Проведение МРТ возможно неоднократно. Так часто, как это нужно. Исследование назначается пациентам независимо от возраста и имеет минимум противопоказаний. Возможно обзорное исследование, по показаниям. В таком случае помимо надпочечников изучают состояние почек.

Что показывает МРТ надпочечников?

Диагностика показывает состояние парного эндокринного органа. С помощью томографии можно выявить структурные аномалии надпочечников. Также, при наличии результатов дополнительных исследований, удается обнаружить патологические процессы функционального рода. Среди заболеваний, которые можно установить посредством томографии:

Болезнь Иценко-Кушинга. С помощью томографии удается обнаружить причины патологического процесса.

Болезнь Аддисона. Когда надпочечники синтезируют недостаточное количество гормонов.

Гипоплазия или гиперплазия парного органа. Недоразвитие и чрезмерное развитие соответственно.

Аденомы, доброкачественные опухоли парной анатомической структуры.

Феохромоцитомы. Гормонально-активные опухоли тканей парного органа.

Злокачественные новообразования. Рак надпочечников. Для уточнения характера опухоли назначают биопсию и дальнейшую гистологию. Исследование образца тканей в лаборатории, установление его морфологии, строения.

Объемные образования неопухолевого происхождения. Например, кисты.

Кровоизлияния, также причины их начала.

Травмы, повреждения. Томография надпочечников и почек проводится сразу после травмирующей ситуации.

Рисунок 2. Киста левого надпочечника в виде округлого образования над почкой с гиперинтенсивным (ярким) МР-сигналом с четкими ровными контурами.

Исследование проводится по показаниям. Когда есть данные за заболевания, патологические процессы. В числе оснований:

Скачки артериального давления. Его нестабильность. Особенно, когда состояние наблюдается на регулярной основе.

Стабильно повышенное артериальное давление. Злокачественная гипертензия. Исследование проводится первым или после попыток найти причину стойкого роста АД. Состояние у пациента опасно и часто имеет почечное происхождение. Не корректируется или не снимается в достаточной мере препаратами антигипертензивного действия.

Регулярные обмороки, нарушения сознания.

Постоянная жажда. Также может быть симптомом диабета (сахарного, несахарного).

Нарушения менструального цикла у женщин.

Импотенция или половая дисфункция у мужчин.

Оволосение по мужскому типу у женщин.

Увеличение молочных желез у мужчин, ожирение нетипичного плана.

Прочие признаки гормонального дисбаланса.

Систематические головные боли, нарушения работы сердца.

Ожирение, значительно повышенная масса тела. Расстройство с трудом корректируется с помощью диеты.

Образование синеватых растяжек, которые локализуются на изгибах тела, животе. Свидетельствуют в пользу дисбаланса фона гормонов.

Аномально раннее половое созревание у человека.

Резкая потеря массы тела как отдельное показание.

Стабильные нарушения сна. Сонливость в дневное время, постоянное желание прилечь или бессонница ночью.

Слабость без причины.

Обильное выделение урины, при условии что нет заболеваний мочевого пузыря.

Также исследование проводится для оценки состояния надпочечников до лечения. Изучения качества проведенной терапии, динамики патологического процесса.

МРТ почек и надпочечников проводится не всегда. Несмотря на то, что методика информативна, есть ряд противопоказаний:

Острые психические заболевания. Расстройства в фазе декомпенсации. Пока не наступит ремиссия. Поскольку человек не может осознавать свои действия и контролировать их.

Значительная масса тела (более 120-130 килограммов). Вопрос решается в индивидуальном порядке.

Клаустрофобия. Вопрос решается выбором правильной клиники. Томографы открытого типа или аппараты с широким тоннелем не вызывают у больного чувства страха.

Наличие в организме металлических компонентов: клипс, стентов, пластин, инсулиновой помпы. Поскольку на организм обследуемого воздействует интенсивное магнитное поле. Это может быть опасно. Последнее слово за специалистом.

Наличие электронных устройств, вроде кардиостимулятора.

Первый триместр беременности. При условии, что нет разрешения ведущего врача, акушера-гинеколога. Если состояние требует разбирательств, потенциальная польза превышает вероятный вред, то процедура допустима.

Если есть показания, подозрения врача, спорные данные прочих исследований и нет противопоказаний, исследование проводят. Затем возможно повторение диагностики, когда нужно уточнить динамику патологии.

МРТ надпочечников с контрастом

Исследование с контрастом назначается для выявления опухолей, объемных образований. Контрастное вещество на основе гадолиния вводится внутривенно. Контраст накапливается в измененных тканях и усиливает изображение. Методика является достаточно информативной, чтобы оценить размеры, структуру и строение неоплазии, изучить взаимодействие с окружающими тканями, степень их поражения, даже скорость метаболизма в опухоли, ее активности и агрессивности.

Несмотря на всю информативность, данные, которые предоставляет магнитно-резонансная томография недостаточны. Дальнейшие действия специалистов зависят от находки. Есть два варианта:

Биопсия. Врач в ходе малоинвазивного вмешательства забирает образец ткани. После чего направляет его на исследование в лабораторию. Специалисты лаборатории исследуют образец и делают выводы о его строении, типе, степени злокачественности или о доброкачественном характере. Этот вариант встречается чаще.

Когда есть явные признаки злокачественного неопластического процесса, состояние потенциально опасно, назначают операцию. Опухоль удаляют, после чего снова отправляют образец иссеченных тканей на гистологическое и морфологическое исследование.

Показанием к МРТ надпочечников с контрастом может быть и косвенное подозрение на опухоли. Как вариант — когда в ходе обзорной диагностики по УЗИ, компьютерной томографии были обнаружены признаки объемного образования неясного происхождения.

Рисунок 3. Аденома надпочечника (стрелка) до контрастирования (а,б) и после контрастирования (в). После контрастирования аденома надпочечника интенсивно накапливает контрастное вещество, незначительно отставая по сравнению с накоплением контрастного вещества в почке.

Контрастное вещество полностью безопасно. Но несколько противопоказаний к модифицированному исследованию все равно существует:

Непереносимость вещества для контрастирования, гадолиния и его соединений.

Перекрестные аллергические реакции на препараты.

Почечная недостаточность. Если имеют место нарушения работы мочевой системы, показаны дополнительные анализы. Чтобы проверить состояние почек на момент до обследования.

Дыхательные расстройства, бронхиальная астма в стадии обострения.

Проведенное ранее исследование с контрастированием. МРТ, КТ или рентген. Необходимо выждать 24 часа с момента диагностики, чтобы не допустить интоксикации, нарушения работы органов.

Проводить МРТ надпочечников с контрастом или без решает специалист после оценки данных прочей диагностики. Вопрос индивидуальный и его решение зависит от состояния пациента, вероятного патологического процесса.

Как делают МРТ почек и надпочечников?

Томография надпочечников и почек проводится по стандартной схеме. Для начала необходимо записаться в клинику. Пациент подходит к назначенному времени. После прибытия, пациент заходит в кабинет и выкладывает все запрещенные вещи. Те, которые могут выйти из строя или нарушить работу аппарата томографии. Это:

Мобильные телефоны, смартфоны.

Их оставляют в специально отведенном месте. После чего пациент ложится на кушетку. Далее:

Если решено сделать МРТ с контрастом, необходимо внутривенное введение препарата. Контрастное вещество вводится в середине МР-исследования.

По окончании подготовительных мероприятий, проходящего обследование помещают в туннель томографа.

Начинается обследование. Исследование занимает до 30 минут. Пока длится процесс, все это время человек должен лежать неподвижно. Поскольку любые шевеления провоцируют смазывание снимков. Нарушения по типу артефактов, дополнительных картинок, которых на изображении быть не должно. Придется перепроходить процедуру. На протяжении процесса человек может подать сигнал проводящему исследование ассистенту, чтобы прервать МРТ или приостановить исследование.

По окончании процедуры пациент находится в коридоре, где ожидает заключение МРТ.

Результаты можно получить на руки в тот же день, спустя 30-40 минут. Обследуемый получает протокол диагностики, также заключение врача-рентгенолога и снимки в оцифрованном или отпечатанном виде. С этими данными нужно обратиться к своему врачу-эндокринологу.

Как делают МРТ надпочечников — зависит от модификации процедуры. В основной части случаев методика стандартная.

Диета перед МРТ почек и надпочечников

Подготовка к томографии начинается за 2-3 дня до обследования. Чтобы подготовиться к процедуре, нужно исключить ряд продуктов, способных спровоцировать избыточное газообразование в кишечнике. В рамках специальной подготовки показана диета без следующих продуктов:

Тактика ведения инциденталом надпочечников по данным КТ и МРТ

ИНСИДЕНТАЛОМЫ — это случайные находки в надпочечниках.

Инсиденталомы обнаруживаются в ≈5% от всех исследований.
Меньше 10% имеют эндокринные проявления и меньше 5% являются злокачественными.
До сих пор однозначно не ясно что делать:
— признаки доброкачественности = не дообследовать;
— нет динамики за год = высокая вероятность доброкачественности

Анатомия: положение

Поскольку надпочечники погружены в жир забрюшинного пространства, они отчетливо визуализируются при KT почти у каждого пациента, но нередко сливаются с изображением печени и с капсулой почки. Оба надпочечника локализуются в верхней части параренального пространсгва и окружены ренальной фасцией.
Правый надпочечник занимает переднемедиальное положение относительно верхнего полюса правой почки и находится несколько выше нее, в углу между правой долей печени и правой ножкой диафрагмы, сразу позади нижней полой вены.
Левый надпочечник располагается позади и латерально от аорты и расположен больше спереди и медиально, чем выше верхнего полюса левой почки. Иногда нижний полюс надпочечника располагается очень близко к сосудистой ножке почки.

Анатомия: форма

Аксиальные КТ-срезы через надпочечники показывают, что каждый из них состоит из тела и двух ответвлений (ножек).
Правый надпочечник обычно отображается в виде линии или напоминает по форме запятую или имеет V-образную форму, тогда как левый надпочечник чаше треугольной или Y-образной формы. Контуры надпочечника слегка вогнутые и четкие. Иногда при МСКТ с контрастированием дифференцируют кортикальный и медуллярный слои надпочечников.
Вертикальный размер надпочечников достигает 4-6 см, ширина их - 2—3 см. Ножки имеют толщину 6-8 мм. Измерение желез не имеет значения вследствие широко варьирующих в норме размеров этих органов. Более важны для диагностики качественная оценка формы, размеров и контуров.

Сосудистая система:

Артерии:
- Верхние – из диафрагмальных артерий.
- Средние – из брюшной аорты.
- Нижние – из почечных артерий.
- Слева в левую почечную вену или в низшую диафрагмальную вену.
- Справа – в нижнюю полую вену.
Слои надпочечника и гормоны:
- Клубочковая зона производит минералокортикоиды.
- Пучковая зона производит глюкокортикоиды.
- Сетчатая зона производит гонадокортикоиды.
- Мозговое вещество надпочечника производит катехоламины.
Мозговое вещество:
- адреналин, норадреналин, пептиды, выполняющие регуляторную функцию в центральной нервной системе и желудочно-кишечном тракте:
  - Вещество Р
  - Вазоактивный интестинальный пептид
  - Соматостатин
  - Бета-энкефалин
  Клубочковая зона:
  - В клубочковой зоне образуются минералокортикоиды:
  - Альдостерон
  - Кортикостерон — малоактивный глюкокортикоид, обладающий также некоторой минералкортикоидной активностью
  - Дезоксикортикостерон — малоактивный минералокортикоид
  Пучковая зона:
  - В пучковой зоне образуются глюкокортикоиды:
  - Кортизол
  - Кортизон
  - Глюкокортикоиды оказывают важное действие почти на все процессы обмена веществ. Они стимулируют образование глюкозы из жиров и аминокислот (глюконеогенез), угнетают воспалительные, иммунные и аллергические реакции, уменьшают разрастание соединительной ткани, а также повышают чувствительность органов чувств и возбудимость нервной системы.
  Сетчатая зона:
  - В сетчатой зоне производятся гонадокортикоиды (андрогены, являющиеся веществами — предшественниками эстрогенов).
  - Данные половые гормоны играют роль несколько иную, чем гормоны, выделяемые половыми железами.
  - Они активны до полового созревания и после созревания половых желёз; в том числе они влияют на развитие вторичных половых признаков.
  - Недостаток этих половых гормонов вызывает выпадение волос; избыток ведёт к вирилизации — появлению у человека черт, характерных для противоположного пола.
  Проявления при синдроме Кушинга:
  - Синдром Конна (альдостерома, первичный гиперальдостеронизм)
    - Чрезмерная продукция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников
    - ≈ 2% от всех И. ≈60% двусторонняя идиопатическая гиперплазия коры надпочечников
    - ≈35% аденома коры надпочечников, продуцирующая альдостерон
    - Стойкая АГ, снижение плазменной активности ренина, возможна гипокалиемия
    - Хроническое воздействие избытка гормонов коры надпочечников (кортизола)
    - От 2-15% аденом коры надпочечников производят кортизол. Размер часто до 2см. увеличение веса, увеличение жира, АГ, аменорея, гирсутизм, диабет, угри, слабость мышц.
    - феохромоцитомы ≈3-6% от всех инциденталом
    - эпизодические головные боли, потоотделения и тахикардия, с или без АГ.
    - диагноз ставят после 24-часовое измерение мочи на катехоламины и метанефрины
    - обычно связаны со злокачественными опухолями.
    Методы исследования
    
    Методы исследования:
    
    Основными методами исследования являются КТ и МРТ.
    
    На рентгенограмме возможно визуализировать надпочечники с кальцификацией.
    
    Ангиографию используют для заборы крови из вены надпочечников, чтобы разрешить вопрос при двухстороннем поражении о том какая из аденом функционирующая.
    
    УЗИ не является методом выбора для диагностики инциденталом надпочечников, но позволяет выполнять тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ.
    
    ОФЭКТ/КТ позволяет достоверно говорить об этиологии при размере образования от 2 см.
    
    ПЭТ/КТ используется у пациентов в анамнезе, которых есть рак для поиска метастазов.
    
    Методика КТ сканирования
    
    Контрастирование внутривенное:
    - Объем контрастного препарата, 90-120 мл
    - Объем физиологического раствора, 50 мл (для двухколбового инжектора)
    - Скорость введения, 4 мл/с
    Задержка начала томографии - секунды
    - Портально-венозная фаза - 60-80 секунд.
    - Отсроченная фаза - 10-15 минут.
    - контрастирование кишечника рентген-позитивным препаратом:
    - в течение 0,5 часа перед исследованием необходимо принять внутрь около 500 мл раствора контрастного вещества (20 мл йодсодержащего препарата на 500 мл воды);
    - также может использоваться специальная суспензия сульфата бария для КТ.
    • Объем контрастного препарата, 90-120 мл
    
    • Объем физиологического раствора, 50 мл (для двухколбового инжектора)
    
    • Скорость введения, 4 мл/с
    
    • Задержка начала томографии - секунды
    
    • Портально-венозная фаза - 60-80 секунд.
    
    • Отсроченная фаза - 10-15 минут.
    
    • задержка дыхания на вдохе.
    
    • от диафрагмы до нижних полюсов почек.
    
    • коллимация 0,5-0,625 мм;
    
    • нативное исследование (может выполняться при пониженном напряжении на рентгеновской трубке – 40-50 мАс);
    
    • портально-венозная фаза (наиболее информативная для дифференциации очаговых образований надпочечников);
    
    • отсроченная фаза (дифференциальная диагностика аденом надпочечников проводится с учетом степени вымывания контрастного препарата).
    
    • у пациентов с избыточной массой тела рекомендуется проведение томографии с более высокими значениями напряжения на рентгеновской трубке (120-140 кВ) и реконструкция томограмм с толщиной среза 1,0-1,5 мм;
    
    • многоплоскостные реконструкции во фронтальной и сагиттальной плоскостях
    
    Методика МРТ сканирования:
    - В и противофазу T1-GRE-в аксиальной и коронарной плоскости.
    - HASTE (SSFSE) T2-изображения в аксиальной и коронарной плоскости.
    - T1 FS GRE
    - Постконтрастные T1FS
    Наибольшее значение имеют изображения в фазу и противофазу так, как по ним возможно отдифференцировать аденому от злокачественного новообразования.
    
    Тактика по ведению инциденталом надпочечников, предложенная ACR (American Colleague of Radiology) в рамках тактики инциденталом в брюшной полости (Managing incidental findings on abdominal CT: white paper of the ACR Incidental Findings Committee, 754–773, 2010, with permission from Elsevier).
    
    Признаки позволяющие поставить диагноз:
    - Миелолипома, Са2+ = доброкачественное образование, П/И не нужны
    - HU
    - Из обозначений к таблице:
    - 1-Если пациенты имеют клинические проявления или симптомы гиперфункции надпочечников, то необходимо оценить изменения в биохимическом анализе крови.
    - На представленных изображениях верхний ряд - это миелолипома, в нижнем ряде, соответственно, представлена кальцификация правого надпочечника и аденома правого надпочечника.
    ХС-МРТ
    
    Формула:
    - Отношение сигнала от надпочечника к селезенке (ОСНС)=(ROI от аденомы/ROI от селезенки в противофазу)/(ROI от аденомы/ROI от селезенки в фазу)
    - Индекс интенсивности сигнала от надпочечника (ИИСН)=(ROI от аденомы в фазу - ROI от аденомы в противофазу)/(ROI от аденомы в фазу).
    - Отношение сигнала от надпочечника к селезенке (доброкачественное образование)
    - Индекс интенсивности сигнала от надпочечника (>5%=>доброкачественное образование)
    Пример расчетов.
    - ОСНС=(31/120)/166/119)=0,25/1,39=17,9%
    - ИИСН=(166-31)/166=81%
    Признаки не позволяющие поставить диагноз, образование размером >4
    - В анамнезе нет рака. Рассмотреть вопрос о резекции (2).
    - В анамнезе есть рак. Проведение ПЭТ/КТ для поиска вторичных поражений или биопсии для верификации (2).
    - 2-Рекомендуются лабораторные исследования для исключения феохромоцитомы.
    Данная группа является наиболее часто встречаемой в клинической практике, поэтому ей должно быть уделено максимальное количество внимания.
    
    Группа пациентов, у которых есть предшествующие изображения.
    
    Обязательно не забывайте у пациентов поинтересоваться о наличии предшествующих изображений так, как это обуславливает дальнейшую тактику.
    
    Признаки, не позволяющие поставить диагноз, образование размером 1-4 см. Есть предшествующие изображения.
    
    В верхнем ряду представлены изображения изменения размеров аденомы на фоне лечения. Обратите внимание, как производится измерение данной функционирующей аденомы.
    - Следовательно характеризуем данное образование, как
    - Стабильное в размерах в течение года и более образование.
    - NB! образование должно быть измерено одним и тем же специалистом.
    - Сравнение по описанию само собой не допускается!
    - Рекомендуем биохимические исследование и консультацию эндокринолога.
    В нижнем ряду представлены изображения пациента с верифицированной карциномой надпочечника. Данному пациенту был назначен КТ контроль через год, но не были рекомендованы консультация эндокринолога и биохимические исследования. При КТ контроле через 9 месяцев образование существенно увеличилось в размерах.
    
    Читайте также: