КТ, МРТ при арахноидальной грануляции височной кости

Обновлено: 04.12.2022

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Арахноидальная грануляция (АГ)
• Аберрантная арахноидальная грануляция (АбАГ)

2. Синонимы:
• Пахионовы ямки, грануляции или тельца
• При крупных размерах → «гигантские» арахноидальные грануляции
• При протрузии в клиновидную или височную кость → АбАГ

3. Определения:
• Арахноидальные ворсинки: этим термином называют АГ меньшего размера
• АГ: увеличенные арахноидальные ворсинки, пролабирующие в просвет крупного венозного синуса твердой мозговой оболочки
• АбАГ: пенетрирующие твердую мозговую оболочку, но не достигающие венозного синуса, как правило, в клиновидной или височной кости (используются термины арахноидальные ямки или остеодуральные дефекты)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Внутрисинусные АГ: отдельные дефекты заполнения венозного синуса ± эрозия внутренней пластинки свода черепа:
- КТ с КУ: не контрастируются; по плотности равна спинномозговой жидкости
- МРТ: при Т1/Т2 по интенсивности аналогична спинномозговой жидкости; в режиме FLAIR часто гиперинтенсивна
о АбАГ: множественные локальные выпячивания в ткань клиновидной кости, часто - в большое крыло:
- КТ в костном окне: множественные ямки с гладкими краями в клиновидной кости
- МРТ: при Т1 и Т2 интенсивность такая же, как и у ЦСЖ
• Локализация:
о Наиболее частая локализация: поперечный синус
о Другие локализации: сигмовидный, сагиттальный или прямой синус
о АбАГ: клиновидная кость, часто большое крыло или наружная стенка пазухи:
- Височная кость: задняя или верхняя стенка барабанной полости
• Размеры:
о От 5 до 15 мм
о При размерах более 15 мм называется «гигантской» АГ
• Морфология:
о Единичное или множественное овоидное образование
о Локальные костные ямки внутренней пластинки свода черепа

КТ, МРТ при аберрантных арахноидальных грануляциях синусов твердой мозговой оболочки

(Слева) При аксиальной КТ в костном окне средней части клиновидной пазухи определяются множественные овоидные костные дефекты большого крыла клиновидной кости, представляющие собой аберрантные арахноидальные грануляции (арахноидальные ямки). Эти арахноидальные грануляции могут увеличиваться в размерах вследствие пульсации спинномозговой жидкости.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне левого уха в заднемедиальном отделе верхней стенки пирамиды височной кости случайно выявлена аберрантная арахноидальная грануляция. Спинномозговая жидкость в ячейках сосцевидного отростка не определяется.

2. КТ при аберрантных арахноидальных грануляциях синусов твердой мозговой оболочки:
• КТ без контрастного усиления:
о Внутрисинусные АГ имеют ту же плотность, что и ЦСЖ
о Пульсации спинномозговой жидкости могут привести к развитию эрозии или фестончатости края внутренней пластинки свода черепа
о АбАГ: локальные эрозии клиновидной кости:
- При крупных размерах может выглядеть многокамерной и симулировать кистозное новообразование кости
• КТ с КУ:
о Неконтрастируемый овоидный локальный дефект заполнения внутри венозного синуса
о Одинаковой плотности со спинномозговой жидкостью
о АбАГ: имеет плотность спинномозговой жидкости, окружена плохо заметным контрастным ободком (твердой мозговой оболочкой)
• КТ-венография:
о Дефект заполнения в просвете венозного синуса

3. MPT при аберрантных арахноидальных грануляциях синусов твердой мозговой оболочки:
• Т1 ВИ:
о Изоинтенсивный по сравнению с ЦОК дефект венозного синуса
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивна (как и спинномозговая жидкость)
о Окружена «пустотами потока», в норме наблюдаемыми в крупном венозном синусе
о АбАГ: высокоинтенсивное выпячивание в клиновидну кости:
- При крупных размерах может наблюдаться выпячивание паутинной оболочки в просвет клиновидной пазухи:
Внутри выпячивания видны тяжи паутинной оболочки в виде низкоинтенсивных линий
- При крупных размерах выпячивания спинномозговая жидкость может просачиваться в клиновидную пазуху:
При ликворее в клиновидной пазухе наблюдается уровень жидкости
- Крупные образования могут сопровождаться цефалоцеле
• Т1 ВИ с КУ:
о Внутрисинусные АГ: в просвете синуса, овоидные, не контрастируются, окруженные контрастной кровью:
- Вены и перегородки могут контрастироваться
о АбАГ: неконтрастируемые очаги в толще клиновидной кости
• МР-венография:
о Внутрисинусные АГ:
- На исходных томограммах в зоне АГ наблюдается локальное исчезновение сигнала
- На реформатированных томограммах при МР-венографии в пораженной пазухе наблюдается локальный дефект

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Внутрисинусные АГ: МРТ с КУ и МР-венография
о АбАГ: КТ костей основания черепа:
- Прицельная МРТ области клиновидной кости с КУ

КТ, МРТ при аберрантных арахноидальных грануляциях синусов твердой мозговой оболочки

(Слева) При аксиальной КТ в коаном окне определяется многокамерное образование левого большого крыла и тела клиновидной кости. Вероятнее всего, эти аберрантные арахноидальные грануляции возникли и увеличились в размерах вследствие пульсаций спинномозговой жидкости.
(Справа) При КТ-цистернографии в корональной проекции у этого же пациента наблюдается просачивание контраста из субарахноидального пространства в гигантские аберрантные арахноидальные грануляции.

в) Дифференциальная диагностика аберрантных арахноидальных грануляций синусов твердой мозговой оболочки:

1. Гипоплазия-аплазия синусов твердой мозговой оболочки:
• Врожденная гипоплазия-аплазия поперечного синуса
• «Высокое расщепление» намета мозжечка

2. Псевдоопухоль поперечного — сигмовидного синусов:
• Асимметричный сложный феномен потока в синусах симулирует новообразование
• Определяется не во всех режимах; диагноз ставится на основании МР-венографии

3. Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки:
• Длинный сегмент замедленного венозного кровотока в синусе
• КТ без контрастного усиления: повышенная плотность
• КТ с КУ: в просвете венозного синуса определяется неконтрастируемый сгусток
• МРТ: гиперинтенсивный при Т1 МРТ или отсутствие «пустот потока» при МРТ Т2:
о Т1 МРТ с КУ: неконтрастируемый сгусток в просвете венозного синуса

4. Артериовенозная фистула твердой мозговой оболочки:
• МРТ: реканализированные неправильной формы поперечный и сигмовидный синусы:
о МР-ангиография: расширенные питающие ветви наружной сонной артерии; ранний венозный отток
• Ангиография: расширенные питающие ветви наружной сонной артерии

КТ, МРТ при аберрантных арахноидальных грануляциях синусов твердой мозговой оболочки

(Слева) При MPT Т2 ВИ в аксиальной проекции у этого же пациента регистрируется сигнал спинномозговой жидкости в ткани большого крыла и тела клиновидной кости. В гигантских аберрантных арахноидальных грануляциях может определяться выпячивание паутинной оболочки, содержащее тяжи.
(Справа) При МРТ Т1 ВИ с КУ в корональной проекции у этого же пациента определяется жидкость в толще расширенного крыловидного отростка клиновидной кости - спинномозговая жидкость в выпячивании паутинной оболочки, заполняющую гигантскую аберрантную арахноидальную грануляцию.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутрисинусные АГ: вариант нормы-увеличенные ворсинки паутинной оболочки, проникают сквозь твердую мозговую оболочку, покрывающую синус:
- Верхушечные клетки паутинной оболочки по краю АГ обеспечивают резорбцию спинномозговой оболочки
о АбАГ: проникают сквозь твердую мозговую оболочку в толщу клиновидной или височной кости; но не в венозный синус:
- Пульсации спинномозговой жидкости вызывают увеличение размеров АбАГ и усиление протрузии выпячивания
- Пролабирующий мешок паутинной оболочки проникает сквозь прилегающие структуры (твердую мозговую оболочку, затем нижележащею кость)
- Если мешок от растяжения рвется, спинномозговая жидкость вытекает в заполненные воздухом полости:
Клиновидная кость-клиновидная пазуха: ликворея → жидкость в клиновидной пазухе → ринорея
Ячейки височной кости: ликворея → жидкость в среднем ухе - ячейках сосцевидного отростка → оторея
При крупных АбАГ возможно развитие цефалоцеле

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• АГ: гладкая арахноидальная грануляция, пролабирующая в венозный синус или субарахноидальное пространство
• АбАГ: остеодуральный дефект в латеральной стенке клиновидной пазухи или большом крыле клиновидной кости

3. Микроскопия:
• Увеличенные ворсинки паутинной оболочки
• Центральная часть состоит из рыхлой соединительной ткани и заполнена спинномозговой жидкостью
• Периферическая зона сформирована плотной соединительной тканью пролабирует сквозь твердую мозговую оболочку стенки венозного синуса

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Внутрисинусные АГ: за редкими исключениями бессимптомна:
- При подозрении на гигантскую АГ в просвете венозного синуса, вызывающую венозную гипертензию и головные боли, необходима ангиография с измерением венозного давления
- В большинстве случаев в венозном синусе твердой мозговой оболочки по разные стороны от гигантской АГ перепада давления не определяется
о АбАГ: чаще всего существуют бессимптомно:
- При увеличении АбАГ вследствие пульсации спинномозговой жидкости и ее протрузии в клиновидную пазуху или височную кость и ликвореи возможно развитие менингита:
Разрыв стенки клиновидной пазухи: ринорея
Разрыв ячеек височной кости: оторея
- При развитии достаточно объемного цефалоцеле возможны судорожные припадки
• Другие признаки/симптомы:
о Доброкачественная внутричерепная гипертензия у страдающих ожирением женщин среднего возраста с ринореей:
- Следует искать АбАГ, прилежащую к клиновидной пазухе

2. Демография:
• Возраст: частота увеличивается с возрастом; > 40 лет
• Эпидемиология:
о Внутрисинусные АГ: 25% КТ с КУ или Т2ВИ МРТ
о АбАГ: при лучевых исследованиях выявляется редко, клиновидная кость:

3. Течение и прогноз:
• Внутрисинусные АГ: бессимптомна
• АбАГ: может оставаться маленькой:
о Если грануляция увеличивается вследствие пульсации спинномозговой жидкости, она может пролабировать сквозь твердую мозговую оболочку и кость в заполненные воздухом ячейки, это может приводить к ликворее, цефалоцелеу

4. Лечение:
• Внутрисинусные АГ: лечение не требуется
• АбАГ: если грануляция не увеличивается в размерах и не развивается ликворея, лечения не требуется:
о Крупные бессимптомные АбАГ требуют лишь наблюдения
о При развитии ликвореи через клиновидную пазуху или ячейки височной кости, необходима хирургическая пластика твердой мозговой оболочки, хирургическое вмешательство предотвращает возможное развитие менингита

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При выявлении гигантской внутрисинусной АГ на фоне жалоб на головные боли необходимо выполнить ангиографию с целью выявления градиента давления внутри синуса
• Если АбАГ локализуется в латеральной стенке клиновидной пазухи, следует искать жидкость в пазухе - признак ликвореи:
о При МРТ диагностируется возможное цефалоцеле
• Если АбАГ локализуется в задней стенке височной кости, оцените наличие жидкости в ячейках сосцевидного отростка

2. Советы по интерпретации изображений:
• Внутрисинусная АГ:
о Диагноз подтверждается при наличии объемного образования одинаковой с ЦОК плотности (при КТ с КУ и при КТ-ангиографии) и интенсивности (при МРТ Т1 и Т2)
о Убедитесь в отсутствии на томограммах изменений дистального и проксимального сегментов венозного синуса
• АбАГ латеральной стенки клиновидной пазухи или задней стенки пирамиды височной кости:
о При крупных или множественных следует искать признаки ликвореи

КТ, МРТ при арахноидальной грануляции височной кости

1. Аббревиатура:
• Арахноидальная грануляция (АГ)

2. Синонимы:
• Аберрантная АП костно-дуральные дефекты

3. Определение:
• Не связанное с венозным синусом (аберрантное) выбухание мягкой и паутинной оболочки в виде псевдоподы в крышу барабанной полости или заднюю стенку височной кости

б) Визуализация:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ в костном окне: просветление с фестончатыми краями в стенке височной кости; овоидное или вытянутое; мультицентрическое при больших размерах
о МРТ: гипоинтенсивный сигнал (Т1 С+), отсутствие контрастирования, гиперинтенсивный (Т2) сигнал
• Локализация:
о Крыша барабанной полости
о Наружная треть задней стенки височной кости:
- Между задним полукружным каналом и передним краем сигмовидного синуса
- На уровне общей ножки (аксиально)
• Размер:
о АГ крыши барабанной полости: миллиметры
о АГ задней стенки: от нескольких миллиметров до 2-3 сантиметров (гигантская АГ)

Арахноидальные грануляции височной кости - лучевая диагностика

(Слева) При аксиальной КТ левой височной кости у пациента с симптомами со стороны правого уха определяется случайно обнаруженная арахноидальная грануляция среднего размера в медиальной стенке сосцевидного отростка, пролабирующая в воздухоносные ячейки. Обратите внимание на близость к сигмовидному синусу и костной части водопровода преддверия.
(Справа) При КТ левой височной кости (под углом, по короткой оси) определяется маленькая арахноидальная грануляция в медиальной стенке сосцевидного отростка. Обратите внимание, что грануляция находится в области верхнего края сигмовидного синуса.

1. КТ при арахноидальной грануляции височной кости:
• КТ в костном окне:
о АГ крыши барабанной полости:
- Маленький размер и вариабельная оссификация крыши затрудняют визуализацию на КТ
о АГ задней стенки:
- Овоидное или вытянутое просветление в медиальной стенке сосцевидного отростка:
Мультифокальное при больших размерах
- Фокальная эрозии кортикальной пластинки сосцевидного отростка
- АГ может пролабировать в ячейки сосцевидного отростка

2. МРТ при арахноидальной грануляции височной кости:
• Т1 ВИ С+ FS:
о Овоидное или вытянутое поражение задней стенки сосцевидного отростка с жидкостным сигналом
о С едва заметным контрастным «ободком» или без него:
- Без узлового контрастирования
• CISS или FIESTA:
о Сигнал высокой интенсивности (жидкостной)

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном окне - лучший метод визуализации АГ

Арахноидальные грануляции височной кости - лучевая диагностика

(Слева) При аксиальной КТ правой височной кости у пациента с клинически очевидной ликвореей определяется гигантская АГ с эрозией медиальной стенки сосцевидного отростка. Задний полукружный канал выглядит «плавающим» в АГ. Среднее ухо заполнено жидкостью (ЦСЖ).
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 C+ FS у этого же пациента определяется гигантская арахноидальная грануляция в виде дольчатой структуры с жидкостным сигналом и едва заметным контрастным усилением в виде «ободка». Жидкость в среднем ухе обладает гипоинтенсивным сигналом. Обратите внимание на близость АГ к сигмовидному синусу.

в) Дифференциальная диагностика арахноидальной грануляции височной кости:

1. Опухоль эндолимфатического мешка:
• Располагается в ямке эндолимфатического мешка, задней стенке
• КТ: кальцинаты в виде глыбок или спикул в матриксе опухоли:
о Редкие Са++ вдоль заднего края
• МРТ: гиперинтенсивный Т1 сигнал от «запертых» продуктов трансформации крови

2. Широкий водопровод преддверия (неполное разделение 2 типа):
• КТ: расширение костной части водопровода преддверия
• МРТ: увеличение эндолимфатического мешка

3. Дуральная АВ фистула основания черепа:
• Чрескостные коллатерали в задних отделах сосцевидного отростка
• МРТ: реканализованный поперечный-сигмовидный синус неправильной формы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Арахноидальный карман в костно-дуральном дефекте

3. Микроскопия:
• Пахионовы грануляции с центральным ядром из рыхлой соединительной ткани, периферической зоной из плотной соединительной ткани

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Случайная бессимптомная находка
• Другие признаки/симптомы:
о Редко сочетается с ликвореей ± менингитом

2. Демография:
• Эпидемиология:
о АГ крыши барабанной полости >> АГ задней стенки
о Распространенность АГ задней стенки ↑ с возрастом
о АГ задней стенки на КТ обнаруживается у 2,5% пациентов

3. Лечение:
• Не требуется при отсутствии ликвореи
• Лечение при ликворе:
о Мастоидэктомия с сохранением стенки канала и восстановлением дефекта твердой мозговой оболочки тканевым трансплантатом

1. Сокращения:
• Арахноидальные грануляции (АГр)
• Аберрантные арахноидальных грануляции (ААГр)

2. Синонимы:
• Пахионовы ямки, грануляции или тельца
• При крупных размерах → «гигантская» арахноидальная грануляция
• При локализации в клиновидной и височной кости → аберрантных арахноидальных грануляций (ААГр)

3. Определение:
• Арахноидальные ворсинки: термин используется для описания мелких АГр
• АГр: увеличенные арахноидальные ворсинки, выступающие в просвет крупного венозного синуса
• Аберрантные арахноидальных грануляции (ААГр): АГр, проникающие в твердую мозговую оболочку, но не дистигающие венозного синуса; типичная локализация - клиновидная или височная кость:
о Также определяются как «арахноидальные выемки» или остеодуральные дефекты

1. Общие характеристики аберрантных арахноидальных грануляций (ААГр):
• Лучший диагностический критерий:
о Интрасинусные АГр: обособленный дефект наполнения венозного синуса с четкими контурами ± эрозия внутренней пластинки костей свода черепа:
- КТ с контрастированием: отсутствие контрастирования; ликворная плотность
- МРТ: ликворная интенсивность сигнала на Т1-/Т2-ВИ; на FLAIR часто имеют гиперинтенсивный сигнал
о ААГр: множественные локальные «выпячивания» в клиновидную или височную кость:
- КТ, костное окно: множественные выемки с ровными контурами в клиновидной кости
- МРТ: ликворная интенсивность сигнала на Т1 - и Т2-ВИ
• Локализация:
о Наиболее частая локализация: поперечный венозный синус
о Другие локализации: сигмовидные, сагиттальные, или прямой синусы
о Локализация ААГр: клиновидная кость, часто большие крылья или латеральная стенка клиновидной пазухи:
- Височная кость: задняя стенка или крыша барабанной полости
• Размеры:
о Вариабельные размеры: 5-1 5 мм о Если размеры > 15 мм-«гигантская АГр»
• Морфология:
о Одиночное или множественные овоидные дефекты
о Локальные выемки во внутренней пластинке костей свода черепа

(а) КТ, костное окно, аксиальный срез через средние отделы клиновидной пазухи: в структуре большого крыла клиновидной кости определяются множественные костные дефекты овоидной формы, представляющие собой аберрантные арахноидальные грануляции («арахноидальные выемки»), Такие арахноидальные грануляции могут увеличиваться в размерах за счет пульсации СМЖ.
(б) КТ, костное окно, аксиальный срез через левую височную кость: случайная находка - аберрантная арахноидальная грануляция в структуре постеромедиального отдела крыши сосцевидного отростка. Скопления СМЖ в ячейках сосцевидного отростка не выявляется.
(а) КТ, костное окно, аксиальный срез: ячеистые костные дефекты левого большого крыла и основания клиновидной кости. Наиболее вероятной причиной данных дефектов являются пульсации СМЖ, приведшие к увеличению размеров аберрантных арахноидальных грануляций.
(б) КТ-цистернография, корональный срез: у этого же пациента определяется затек контраста из субарахноидального пространства в просвет гигантских аберрантных арахноидальных грануляций.

2. КТ при аберрантных арахноидальных грануляциях (ААГр):
• Бесконтрастная КТ
о Интрасинусная АГр ликворной плотности
о Пульсации СМЖ могут привести к эрозии или фестончатости контура внутренней пластинки
о ААГр: локальные эрозии клиновидной кости
- При крупных размерах возможна мультилокулярная конфигурация эрозий, имитирующая кистозное поражение кости
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие контрастирование, овоидный локальный дефект наполнения в венозном синусе
о АГр изооденсна ликвору
о ААГр: ликворная плотность с тонким ободком контрастирования (твердой мозговой оболочки)
• КТ-венография
о Локальный дефект наполнения в венозном синусе

3. МРТ при аберрантных арахноидальных грануляциях (ААГр):
• Т1-ВИ:
о Дефект венозного синуса изоинтенсивный ликвору
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал (интенсивность сходна с ликвором) о АГр окружена нормальным участком потери сигнала за счет эффекта потока, соответствующим крупному венозному синусу о ААГр: гиперинтенсивное «выпячивание» в клиновидную кость:
- При крупных размерах возможно мешковидное выпячивание паутинной оболочки в просвет клиновидной пазухи:
Складки паутинной оболочки визуализируется как гипоинтенсивные линии в мешковидном выпячивании
- При более крупных изменениях возможно развитие ликвореи в клиновидную пазуху:
При наличии ликвореи в клиновидной пазухе наблюдаются уровень жидкости
- При более крупных изменениях возможно цефалоцеле
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Интрасинусные АГр: овоидные неконтрастируемые дефекты наполнения, окруженные контрастированной кровью, находящейся в просвете синуса твердой мозговой оболочки:
- Возможно контрастирование вен, септ
о ААГр: неконтрастируемые очаги в структуре клиновидной кости
• МР-венография:
о Интрасинусная АГр:
- На исходных изображениях визуализируется локальный участок потери сигнала, соответствующий АГр
- Локальный дефект наполнения в синусе, визуализирующийся на реформатированных МР-венограммах

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Интрасинусная АГр: МРТ с контрастным усилением и МР-венография
о ААГр: КТ костей основания черепа:
- При МРТ с контрастированием-фокус на область клиновидной кости

Аберрантные арахноидальные грануляции синусов твердой мозговой оболочки на МРТ

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ликворная интенсивность сигнала от большого крыла и основания клиновидной кости. В просветах гигантских аберрантных арахноидальных грануляций могут визуализироваться мешковидные выпячивания паутинной мозговой оболочки и ее складки.
(б) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется жидкость в увеличенном в размерах крыле клиновидной кости, что отражает наличие СМЖ в просвете мешковидных выпячиваний паутинной мозговой оболочки, выполняющих гигантские аберрантные арахноидальные грануляции.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Гипоплазия/аплазия венозного синуса:
• Врожденная гипоплазия/аплазия поперечных синусов
• «Высокое» расщепления намета мозжечка

2. Псевдоповреждение поперечного/сигмовидного синуса:
• Асимметричный кровоток сложного характера в пазухе имитирует повреждение
• Не визуализируется на всех последовательностях; МР-венография позволяет провести дифференциальную диагностику

3. Тромбоз венозного синуса:
• Протяженный участок ↓ кровотока в венозном синусе
• Бесконтрастная КТ: гиперденсный тромб
• КТ с контрастированием: неконтрастируемый тромб в просвете венозного синуса
• МРТ: гиперинтенсивный на Т1-ВИ сигнал или отсутствие потери сигнала за счет эффекта потока на Т2-ВИ:
о Постконтрастные Т1-ВИ: неконтрастируемый тромб в просвете венозного синуса

4. Дуральная артериовенозная фистула:
• МРТ: реканализация, неравномерный просвет поперечного/сигмовидного синуса:
о МР-ангиография: расширение питающих ветвей наружной сонной артерии; ранний венозный дренаж
• Ангиография: расширение питающих ветвей наружной сонной артерии

1. Общие характеристики аберрантных арахноидальных грануляций (ААГр):
• Этиология:
о Интрасинусная АГр: увеличение арахноидальных ворсин; нормальный вариант строения:
- Проникновение в твердую мозговую оболочку, формирующую стенку венозного синуса
- Арахноидальные верхушечные клетки на границе с АГр обеспечивают резорбцию СМЖ
о Аберрантная АГр: АГр, проникающая в твердую мозговую оболочку, но не достигающая венозного синуса с типичной локализацией в клиновидной или височной кости:
- Пульсации СМЖ приводят к увеличению размеров ААГр и к мешковидному выпячиванию паутинной оболочки
- Мешковидное выпячивание пенетрирует подлежащие структуры (сначала твердую мозговую оболочку, затем подлежающую кость)
- При растяжении арахноидального мешка до разрыва происходит истечение СМЖ в воздухосодержащие полости:
Клиновидная кость/клиновидная пазуха: ликворея в клиновидную пазуху → ринорея
Височная кость/ячейки сосцевидного отростка: ликворея в среднее ухо, ячейки сосцевидного отростка → оторея
При ААГр крупных размеров возможно энцефалоцеле

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• АГр: арахноидальные грануляции с ровными контурами, выступающие в венозные синусы или субарахноидальное пространство
• Аберрантные АГр: остеодуральные дефекты в структуре латеральной стенки или большого крыла клиновидной пазухи

3. Микроскопия:
• Увеличение арахноидальных ворсин
• Центральное ядро из рыхлой волокнистой соединительной ткани со СМЖ
• Периферическая зона плотной соединительной ткани
• Выступают через твердую мозговую оболочку, формирующую стенку венозного синуса

г) Клиническая картина:

1. Проявления аберрантных арахноидальных грануляций:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Интрасинусные АГр: бессимптомны за редким исключением:
- При подозрении на гигантскую АГр, локализующуюся в венозном синусе и вызывающую венозную гипертензию с развитием головной боли, необходимо проведение ангиографии в сочетании с измерением венозного давления
- В большинстве случаев градиент давления по ходу гигантской АГр в венозном синусе не наблюдается
о Аберрантные АГр: большинство бессимптомны:
- При увеличении размеров ААГр (за счет пульсаций СМЖ) с ее выпячиванием в клиновидную пазуху или через стенку височной кости возможно развитие ликвореи ± менингита:
Нарушение целостности стенки клиновидной пазухи: ринорея
Нарушение целостности воздушной ячейки височной кости: оторея
- При цефалоцеле значительных размеров возможно развитие судорожных состояний
• Другие признаки/симптомы:
о Доброкачественная внутричерепная гипертензия у женщин среднего возраста, страдающих ожирением и ринореей:
- Выполните поиск аберрантных АГр в структурах клиновидной кости, прилежащих к клиновидной пазухе

2. Демография:
• Возраст:
о ↑ встречаемость с ↑ возраста; > 40 лет
• Эпидемиология:
о Интрасинусные АГр: обнаруживаются в 25% при КТ с контрастированием или МРТ (на Т2-ВИ)
о Аберрантные АГр: редко наблюдаются при диагностической визуализации:
- Клиновидная кость: < 2%
- Височная кость:

2. Течение и прогноз:
• Интрасинусные АГр: остаются бессимптомными
• Аберрантные АГр: могут сохранять малые размеры:
о При увеличении размеров АГр в ответ на пульсации СМЖ возможна пенетрация твердой мозговой оболочки, костных структур воздухоносных полостей:
- Возможно развитие ликвореи, цефалоцеле или менингита

4. Лечение:
• Интрасинусные АГр: лечение не требуется
• Аберрантные АГр: лечение не требуется за исключением случаев увеличения размеров с возникновением ликвореи:
о Может развиваться при бессимптомной ААГр крупных размеров
о При ликвореи в клиновидную пазуху или височную кость необходимо хирургическое восстановление целостности твердой мозговой оболочки:
- Хирургическое восстановление предупреждает возможность развития менингита

д) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• При наличии интрасинусной гигантской АГр в сочетании с головной болью в анамнезе рассмотрите возможность проведения ангиографии для поиска интрасинусного градиента давления
• При наличии аберрантной АГр, локализующейся в латеральной стенке клиновидной кости, выполните поиск жидкости в клиновидной пазухе, являющейся свидетельством ликвореи
о Кроме того, используйте МРТ для выявления возможного наличия цефалоцеле
• При обнаружении аберрантной АГр, локализующейся в задней стенке височной кости, выполните поиск жидкости в воздушных ячейках сосцевидного отростка, являющейся свидетельством ликвореи

2. Советы по интерпретации изображений:
• Интрасинусные АГр:
о Убедитесь, что АГр имеет ликворную плотность (на постконтрастных компьютерных томограммах или КТ-ангиограммах) и интенсивность (на Т1 - и Т2-ВИ)
о Убедитесь, что в проксимальных и дистальных отделах венозных синусов отсутствуют аномальные изменения
• Аберрантная АГр, локализующаяся в латеральной стенке клиновидной пазухи или задней стенке височной кости:
о При крупных размерах или множественных АГр выполните поиск признаков ликвореи

Арахноидальные грануляции височной кости - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Арахноидальная грануляция (АГ) височной кости: не связанное с венозными синусами (аберрантное) выбухание мягкой и паутинной оболочки в виде псевдоподы в крышу барабанной полости или заднюю стенку височной кости

б) Визуализация:
• КТ в костном окне:
о Овоидная/вытянутая эрозия стенки височной кости с фестончатыми краями
• МРТ:
о Гипоинтенсивный сигнал (Т1 С+), отсутствие контрастирования
о Гиперинтенсивный сигнал (Т2)
• Локализация:
о Наружная треть задней стенки височной кости:
- Между задним полукружным каналом и передним краем сигмовидного синуса
о Крыша барабанной полости и сосцевидной пещеры: сложно различить на КТ и МРТ
• Варианты размеров АГ задней стенки:
о От нескольких миллиметров до 2-3 см (гигантская АГ)

(Слева) При аксиальной КТ левой височной кости у пациента с симптомами со стороны правого уха определяется случайно обнаруженная арахноидальная грануляция среднего размера в медиальной стенке сосцевидного отростка, пролабирующая в воздухоносные ячейки. Обратите внимание на близость к сигмовидному синусу и костной части водопровода преддверия.
(Справа) При КТ левой височной кости (под углом, по короткой оси) определяется маленькая арахноидальная грануляция в медиальной стенке сосцевидного отростка. Обратите внимание, что грануляция находится в области верхнего края сигмовидного синуса.
(Слева) При аксиальной КТ правой височной кости у пациента с клинически очевидной ликвореей определяется гигантская АГ с эрозией медиальной стенки сосцевидного отростка. Задний полукружный канал выглядит «плавающим» в АГ. Среднее ухо заполнено жидкостью (ЦСЖ).
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 C+ FS у этого же пациента определяется гигантская арахноидальная грануляция в виде дольчатой структуры с жидкостным сигналом и едва заметным контрастным усилением в виде «ободка». Жидкость в среднем ухе обладает гипоинтенсивным сигналом. Обратите внимание на близость АГ к сигмовидному синусу.

в) Дифференциальная диагностика:
• Опухоль эндолимфатического мешка
• Широкий водопровод преддверия (неполное разделение 2 типа)
• Дуральная АВ фистула основания черепа

г) Патология:
• АГ височной кости = форма аберрантной АГ:
о Аберрантная АГ = АГ, прободающая твердую оболочку, но не достигающая венозного синуса
о Пульсации ликвора - предполагаемая причина увеличения АГ с выбуханием паутинного мешка в височную кость:
- Идиопатическая внутричерепная гипертензия может ускорять процесс

д) Клинические особенности:
• Случайная бессимптомная находка:
о Редко ликворея ± менингит
• Распространенность АГ задней стенки ↑ с возрастом
• КТ в костном окне: АГ задней стенки обнаруживается у 2,5% пациентов
• Лечение: не требуется при отсутствии сопутствующей ликвореи

Арахноидальная киста головного мозга

Арахноидальная киста головного мозга — заполненное цереброспинальной жидкостью образование, располагающееся между дупликатурой арахноидальной оболочки. Может иметь врожденную и вторичную природу. Зачастую протекает латентно, без клинических проявлений. При увеличении объема киста дебютирует симптомами внутричерепной гипертензии, судорожными пароксизмами и очаговым неврологическим дефицитом. Диагностируется в основном по данным МРТ головного мозга. При нарастании клинических симптомов требуется хирургическое лечение — дренирование кисты, ее фенестрация, иссечение или шунтирование.

МКБ-10

Арахноидальная киста головного мозга
МРТ головного мозга. Арахноидальная киста средней черепной ямки слева

Общие сведения

Арахноидальная киста головного мозга представляет собой ограниченное скопление цереброспинальной жидкости (ликвора) в толще покрывающих головной мозг оболочек. Свое название киста получила в связи с локализацией в арахноидальной церебральной оболочке. В месте образования кисты арахноидальная оболочка утолщена и имеет дупликатуру, т. е. разделяется на два листка, между которыми накапливается цереброспинальная жидкость. Как правило, кисты имеют малый объем, но при скоплении в них большого количества ликвора, они оказывают компрессионное воздействие на подлежащую кору головного мозга. Это приводит к манифестации клинических проявлений интракраниального (внутричерепного) объемного образования.

Арахноидальная киста головного мозга может иметь различное месторасположение. Наиболее часто такие кисты находятся в области мостомозжечкового угла, сильвиевой борозды и над турецким седлом (супраселлярно). По имеющимся данным около 4% населения имеют арахноидальные кисты, но далеко не у всех они дают какие-либо клинические проявления. Более подвержены возникновению кист лица мужского пола.


Классификация арахноидальных кист

Этиологическая классификация учитывает происхождение арахноидальных церебральных кист. По своему происхождению они могут быть первичными, или врожденными, и вторичными, или приобретенными. Первичные кисты относятся к аномалиям развития головного мозга, вторичные возникают как следствие травматических повреждений, воспалительных процессов или кровотечений, происходящих в церебральных оболочках.

Морфологически выделяют простые и сложные арахноидальные кисты. В первом случае полость кисты выслана клетками арахноидальной оболочки, имеющими способность продуцировать цереброспинальную жидкость. Во втором случае в структуру кисты входят и другие ткани, например, глиальные элементы. Морфологическая классификация арахноидальных кист не имеет актуального значения в практической неврологии, в то время как этиологическая классификация обязательно учитывается при постановке развернутого диагноза.

Клинически арахноидальные кисты подразделяют на прогрессирующие и замершие. Прогрессирующие кисты отличаются нарастанием неврологической симптоматики, обусловленным увеличением объема кисты. Замершие кисты не увеличиваются в размерах и обычно имеют латентное течение. Определение вида арахноидальной кисты в соответствии с данной классификацией имеет первостепенное значение для выбора адекватной тактики лечения.

Причины возникновения арахноидальной кисты

Врожденные арахноидальные кисты формируются вследствие нарушений в процессе внутриутробного развития головного мозга. К факторам, обуславливающим их образование, относятся различные вредоносные воздействия на плод, происходящие в период беременности. Это могут быть внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, герпес, цитомегалия и др.), интоксикации (профессиональные вредности, алкоголизм, курение, наркомания, прием фармпрепаратов с тератогенным эффектом), радиоактивное облучение, перегревание (посещение беременной женщиной сауны или бани, избыточная инсоляция, привычка принимать горячие ванны). Кисты, локализующиеся в арахноидальной оболочке, зачастую отмечаются у пациентов с синдромом Марфана и гипогенезией мозолистого тела.

Приобретенные арахноидальные кисты возникают после черепно-мозговых травм (сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга), а также могут являться следствием операций на головном мозге. Формирование вторичной кисты возможно после перенесенного менингита, арахноидита или менингоэнцефалита. Образование арахноидальной кисты может наблюдаться после разрешения субарахноидального кровоизлияния или субдуральной гематомы. Факторы, способные спровоцировать формирование арахноидальной кисты, могут также вызвать прогрессирующий рост объема ранее существующего в арахноидальной оболочке небольшого субклинического кистозного образования за счет гиперпродукции и скопления в нем цереброспинальной жидкости.

Симптомы арахноидальной кисты

В большинстве случаев арахноидальная киста головного мозга имеет незначительный объем и никак не проявляет себя клинически. Врожденная киста может быть случайной находкой при выполнении нейросонографии через родничок или МРТ головного мозга в связи с другой интракраниальной патологией. Возможен ее клинический дебют при инфекционном, сосудистом или травматическом поражении головного мозга.

При увеличении количества находящегося внутри кисты ликвора и соответственно размеров самой кисты появляются симптомы повышенного внутричерепного давления и очаговые неврологические проявления, характер которых зависит от места расположения кисты. Пациента беспокоят головные боли (цефалгии), периодическое головокружение, шум в ушах, ощущение «тяжелой головы», иногда — чувство пульсации в голове, неустойчивость ходьбы.

С нарастанием объема кисты происходит усугубление указанной симптоматики. Цефалгия приобретает постоянный и интенсивный характер, сопровождается тошнотой, давлением на глазные яблоки, рвотой. Возможны развитие тугоухости (падения слуха), понижение остроты зрения, двоение или возникновение «пятен» в полях зрения, онемение тех или иных конечностей, вестибулярная атаксия, дизартрия. Могут отмечаться гемипарезы — снижение мышечной силы в руке и ноге одной половины тела. Нередки эпизоды возникновения судорожных приступов и синкопальных состояний (обмороков). В отдельных случаях наблюдается галлюцинаторный синдром. У детей появляется задержка психического развития.

Усугубление неврологической симптоматики свидетельствует о дальнейшем росте размеров арахноидальной кисты и прогрессирующем сдавлении головного мозга. Значительное увеличение объема кисты опасно возможностью ее разрыва, влекущего за собой смерть пациента. Длительное существование церебральной компрессии приводит к необратимым дегенеративным процессам в мозговых тканях с формированием стойкого неврологического дефицита.

Диагностика арахноидальной кисты

Клиника арахноидальной кисты не имеет специфичных проявлений и соответствует клинической картине, общей для большинства объемных образований головного мозга. К последним относятся внутримозговые и оболочечные гематомы, первичные и метастатические опухоли мозга, абсцесс головного мозга, внутримозговая киста. Осмотр невролога и первичное неврологическое обследование (электроэнцефалография, реоэнцефалография и эхо-энцефалография) позволяют установить наличие интракраниального образования с внутричерепной гипертензией и существующую судорожную активность головного мозга. Для уточнения характера объемного образования и его локализации необходимо проведение МРТ, СКТ головного мозга или КТ.

МРТ головного мозга. Арахноидальная киста средней черепной ямки слева

Оптимальным диагностическим методом для распознавания арахноидальных кист выступает МРТ головного мозга с контрастированием. Использование контрастных веществ позволяет отдифференцировать кисту от опухоли головного мозга. Основным критерием арахноидальной кисты, отличающим ее от опухоли, является отсутствие способности накапливать контраст. При помощи МРТ проводится дифференциальная диагностика с субдуральной гематомой, субарахноидальным кровоизлиянием, субдуральной гигромой, абсцессом, инсультом, энцефалитом и др. церебральными заболеваниями.

Лечение арахноидальной кисты

Замершие арахноидальные кисты с субклиническим течением не нуждаются в терапии. Пациентам рекомендовано наблюдение невролога и ежегодное прохождение МРТ для динамического контроля размеров кисты. Прогрессирующие арахноидальные кисты, кисты, сопровождающиеся эпилепсией и/или значительным повышением внутричерепного давления, не купируемым консервативными методами терапии, подлежат хирургическому лечению. Для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения арахноидальной кисты и выборе оптимального способа его осуществления проводится консультация нейрохирурга.

При наличии кровоизлияния в область арахноидальной кисты и при ее разрыве показано полное иссечение кисты. Однако такой метод лечения является высоко травматичным и требует длительного восстановительного периода. Поэтому при отсутствии осложнений предпочтение отдается эндоскопическому вмешательству с т. н. фенестрацией кисты. Операция проводится через фрезевое отверстие и заключается в аспирации содержимого кисты с последующим созданием отверстий, соединяющих полость кисты с желудочком мозга и/или субарахноидальным пространством. В некоторых случаях применяют шунтирующую операцию - кистоперитонеальное шунтирование, в результате которой цереброспинальная жидкость из полости кисты оттекает в брюшную полость, где всасывается. Недостатком подобных операций является вероятность нарушения проходимости шунта.

Прогноз

Арахноидальная киста головного мозга может иметь самое различное течение. Во многих случаях она бессимптомно существует на протяжении всей жизни пациента. Опасность представляют прогрессирующие арахноидальные кисты. При запоздалой диагностике они могут служить причиной инвалидизирующего неврологического дефицита и даже летального исхода. Своевременное проведение хирургического лечения кисты, как правило, приводит к выздоровлению. Осложнением может явиться рецидив кисты.

Профилактика

Профилактика врожденных арахноидальных кист, как и предупреждение прочих пороков внутриутробного развития, включает корректное ведение беременности и соблюдение беременной специального охранительного режима, исключающего вредные воздействия на плод. Профилактикой приобретенных арахноидальных кист выступает правильное и своевременное лечение травм, воспалительных и сосудистых церебральных заболеваний.

Читайте также: