КТ, МРТ при аневризматической костной кисте челюсти

Обновлено: 27.03.2024

Категории МКБ: Доброкачественное новообразование соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи (D21.0), Другие кисты челюстей (K09.2), Другие пороки развития жаберной щели (Q18.2), Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках (K09.8), Другие уточненные пороки развития лица и шеи (Q18.8), Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов (K09.0), Корневая киста (K04.8), Мукоцеле слюнной железы (K11.6), Пазуха, фистула и киста жаберной щели (Q18.0), Преаурикулярная пазуха и киста (Q18.1), Эпидермальная киста (L72.0)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Кисты челюстно-лицевой области и шеи

Киста – это опухолевидное образование, которое представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно заполнена жидким или полужидким содержимым (серозная жидкость, гной, продукты жизнедеятельности эпителиальной выстилки - коллоиды и кристаллоиды (кристаллы холестерина)). [1,2.3,4,5,6]

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки, воспалительные процессы приводят к увеличению гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость. Увеличение давления приводит к частичной деформации костных трабекул, а возникшая в следствии гипоксии от давления кислая среда активизирует работу остеокластов. Активность остеобластов снижается. Преимущество лизиса костной ткани над ее образованием приводит к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти. [7]

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И.И. Ермолаева, В.В. Паникаровского, А.И. Пачеса, Б.Д. Кабакова, В.М. Бенциановой и С.Я.Бальсевича (1975). [7] Кисты челюстей представлены в разделе «Б – Опухолеподобные образования» и разделены на:

  • Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста).
  • Киста носонёбного канала (резцового отверстия).
  • Холестеатомы челюстей.
  • Травматичские (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты).
  • Аневризмальная костная киста.
  • Шаровидно-верхнечелюстная киста.
  • Носогубная (носоальвеолярная, внекостная киста)

Доброкачественные кистозные образования мягких тканей челюстно-лицевой области не представляют генетически однородную группу. Одни из них относятся к врожденным образованиям, возникающим вследствие нарушения эмбрионального развития, другие — к приобретенным (ретенционные кисты сальных желез (атеромы), травматические кисты, кисты слюнных желез).

– возникающие в результате аномалии в эмбриогенезе (срединные, боковые кисты шеи, околоушной области и корня языка, кисты подъязычной слюнной железы);

– возникающие в результате порока развития эктодермы (дермоидные и эпидермоидные кисты).

Впервые кисты жаберной щели (боковые кисты шеи) классифицированы Bailey H. в 1929 году, в 1955 году его классификацию модифицировал Proctor.


Тип I – располагается наиболее поверхностно вдоль передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы под подкожной мышцей шеи, но не соприкасается с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.


Тип II - наиболее распространенный «классический» тип, когда киста располагается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и кзади от поднижнечелюстной слюнной железы, прилегая латерально к влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи.


Тип III – располагается посередине между бифуркацией внутренней и наружной сонных артерий латерально от боковой стенки глотки.


Тип IV – располагается глубже влагалища сосудисто-нервного пучка шеи в окологлоточном пространстве и открывается в глотку, возможно распространение к основанию черепа. [21]

Этиология и патогенез

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую. [1,2.3]

Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть:

- остаточной корневой (резидуальной). Около 30% радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зуба.

Являются пороком развития (кистовидного перерождения) зубообразовательного эпителия, развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба.

- при прорезывании зубов - формируется из эпителия слизистой альвеолярного отростка челюсти при затрудненном прорезывании жевательной группы зубов у детей. При этом образуется шарообразное образование в месте прорезывания; [4,5,6,7,14]

Ретромолярные кисты возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов.

Киста прорезывания и десневая киста встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. [5,6,7,14]

Возникают из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют.

Опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выслана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицееобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах:

2. кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба.

Встречаются редко. Относятся к неэпителиальным кистам. Патогенез неизвестен. Гистологически стенки кисты покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зёрна гемосидерина. Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью.

Относятся к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте. Представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью, или не имеет жидкостного содержимого. Костная полость обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишённой эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты.

Возникают из эпителия на месте соединения межчелюстной кости с верхней челюстью. Содержат желтоватую жидкость без холестерина (В. В. Рогинский, 1987). Шаровидно-верхнечелюстная киста расположена в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком. Носогубная или носоальвеолярная киста расположена на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка. [5,6,7,14]

Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.

Встречается в двух видах: не содержащая зуба (подобно околокорневой кисте) и содержащая (окружающая) коронку непрорезавшегося зуба (подобно фолликулярной кисте). Стенки кисты выстланы эпидермисом, а содержимое состоит из кашицеобразной массы, состоящей из распада клеток эпителия, роговых масс, кристаллов холестерина. [5,6,7,14]

Представляет собой инкапсулированную дермальную или подслизистую папулу, исходящую из остатков эпителия, попавших в лимфоидную ткань и подвергшихся кистозному перерождению. При образовании лимфоэпителиальной кисты из дегенерировавшей ткани второй жаберной дуги её называют шейной лимфоэпителиальной кистой, или кистой жаберной щели. При гистологическом исследовании лимфоэпителиальная киста выстлана многослойным плоским эпителием, редко — цилиндрическим или кубическим и окружена фиброзной соединительнотканной капсулой. В центральной части кисты отмечают лимфоидные скопления с выраженным зародышевым центром. Киста заполнена вязкой жёлтой жидкостью, что обусловлено содержащимся в ней сыровидным роговым веществом. [5,6,14]

Морфологически различают дермоидные и эпидермоидные кисты. Стенка дермоидных кист состоит из всех слоев кожи и ее производных (сальные, потовые железы, волосы). Оболочка эпидермоидных кист включает эпидермис и не содержит производных кожи. Клинически их дифференцировать очень сложно. Дермоидные кисты развиваются из эмбриональных щелей, образуемых складками эктодермы, дистопированными в период эмбрионального развития зародыша. Локализация дермоидной кисты может быть различной: на губах, веках, в носогубных складках, на переносице, рядом с ушами, на затылке, в верхних отделах шеи, в области дна рта. Оболочка дермоидной кисты плотная, с выраженным сосочковым слоем и находящимися в нем сальными железами и волосяными луковицами. Внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидных кист — кашицеобразная масса серого цвета с неприятным запахом. Стенка эпидермоидной кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, не содержит кожных придатков. Внутренняя выстилка — многослойный плоский эпителий. Содержимое кист — роговые чешуйки, местами подвергающиеся дегенерации, особенно при присоединении вторичного воспаления. Секрет — опалесцирующая прозрачная жидкость желтого цвета, содержащая кристаллы холестерина. [5,6]

Срединные кисты шеи относятся к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных, а также щитовидной и вилочковой желез. Некоторые авторы считают, что срединные кисты и свищи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щитоязычного протока (Н. А. Груздев, 1965; Л. Р. Епишева, 1972; Бетманн, 1971, и др.). В пользу такого предположения свидетельствует связь срединных кист шеи с подъязычной костью и слепым отверстием корня языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовидной железы (В. С. Дмитриева с соавт., 1968). Иногда при гистологическом исследовании срединных кист и свищей шеи в их стенке находятся включения тканей щитовидной железы. Это подтверждает их происхождение из тканей нередуцированного щитоязычного протока.

К. И. Черенова (1963), В. М. Безруков (1965) предлагают бранхиогенную теорию происхождения боковых кист и свищей шеи, согласно которой названные образования являют собой второй глоточный карман между наружной и внутренней сонными артериями и открываются внутренним устьем в область небной миндалины. Располагаются боковые кисты на сосудистонервном пучке шеи, чаще на уровне бифуркации общей сонной артерии. Название «бранхиогенные» означает, что эти образования развиваются из остатков глоточных карманов. [8]

В. М. Безруков (1965), В. С. Дмитриева (1968) и др. считают кисты и свищи околоушной области пороком развития первой жаберной щели. Они имеют типичную топографию и расположены над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку, латеральнее ствола лицевого нерва. Связаны кисты с наружным слуховым проходом в области перехода его хрящевого отдела в костный. Микроскопически (К. И. Черенова, 1963) стенка кисты состоит из плотной фиброзной и лимфоидной тканей, в толще которых имеются эпителиальные островки. Внутренняя выстилка представлена цилиндрическим и мерцательным эпителием эмбрионального типа.

Кисты корня языка являются аномалией развития щитоязычного протока. Однако чаще их выделяют в отдельную группу, поскольку они имеют особенности в локализации, клинической картине и способах лечения. Эти образования встречаются у новорожденных довольно редко. Большие кисты, расположенные впереди надгортанника, могут препятствовать приему пищи и вызывать нарушение дыхания. Кисты, расположенные между слепым отверстием корня языка и подъязычной костью, клинически трудно диагностируются, а нагноившаяся киста клинически напоминает абсцесс корня языка.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула) чаще наблюдаются у лиц молодого возраста. С. Раух (1959) относит эти кисты к дизонтогенетическим и считает, что они развиваются из дивертикулов поднижнечелюстного (вартонова) протока, расположенных вблизи его устья. В период полового созревания, когда чаще всего активируются дизонтогенетические образования, выявляются врожденные ранулы. Так же может быть связана с травмами долек подъязычной слюнной железы или протоковой системы.

Киста сальной железы (атерома) Закупорка протока сальной железы приводит к образованию атеромы, на фоне внешних (травма) и внутренних факторах (эндокринные нарушения).

Этиология связана с травмой протока, ведущей к рубцеванию и задержке слюны. Накапливающийся секрет стесняет железистую паренхиму, в результате чего она истончается и формируется полость, заполненная слюной.

Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно. Их формирование является следствием дисонтогенетических нарушений паренхимы и развиваются из дивертикулов протоков или аберрированных участков железистой ткани Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.[33,38]

Аневризмальная костная киста (аневризматическая киста)

Аневризмальная костная киста (АКК) - это доброкачественное экспансивное опухолеподобное поражение костей неясной этиологии, состоящее из многочисленных сосудистых пространств заполненных кровью, в основном диагностирующееся у детей и подростков.

Эпидемиология

Аневризмальные костные кисты преимущественно встречаються у детей и подростков, 80% пациентов с аневризмальными костными кистами это лица моложе 20 лет [8].

Клиническая картина

Клиническая картина обычно проявляется болевым синдромом с постепенным началом. Заболевание может приводить к патологическим переломам. Аневризмальная костная киста может пальпироваться в виде припухлости в области поражения. АКК может вызывать ограничения движения. Во всех случаях лабораторные тесты остаются в пределах нормы.

Патология

Аневризмальные костные кисты состоят из расширенных сосудистых пространств различного размера, заполненных кровью или сходной с сывороткой крови жидкостью, разделенных соеденительнотканными перегородками содержащими трабекулы кости или остеоид с гигантскими остеокластами. Полости не выстланы эндотелием. Тонкоигольная аспирационная биопсия обычно не несет диагностической ценности, поскольку получает в аспирате только свежую кровь [7].

Хотя большинство АКК является первичным поражением, до трети аневризматических костных кист вторичны к сопутствующихм патологическим процессам (напр. хондробластома, фиброзная дисплазия, гигантоклеточная опухоль [4], остеосаркома).

Вариант АКК - гигантоклеточная репаративная гранулема встречается в трубчатых костях врехних и нижних конечностей, а так же костях черепа. Периодически они встречаются в костях аппендикулярного скелета и известны как солидные аневризматические костные кисты. Гистологически эти две сущности идентичны [6].

Локализация

Типично локализуюся эксцентрично в метафизах длинных трубчатых костей, прилегая к незакрывшимся зонам роста. Хотя АКК были описаны в большинстве костей, более часто они локализуются в [4,8]

  • длинные трубчатые кости: 50-60%, обычно в области метафизов
    • нижние конечности: 40%
      • большеберцовая и малоберцовая кости: 24%, преимущественно проксимально
      • бедренная кость: 13%, преимущественно проксимально
      • особенно в задних элементах, в 40% случаев с распространением на тело позвонка [8]

      Диагностика

      Рентгенография и компьютерная томография

      Рентгенографически аневризмальная костная киста - это четко отгранченное экспансивное остеолитическое поражение со склерозированными краями. КТ выявляет аналогичные изменения с лучшей визуализацией нарушения кортикального слоя и распространение в мягкие ткани. Кроме того КТ позволяет выявить уровни жидкости, которые распознаются сложнее чем при МРТ, однако узкая ширина окна позволяет их вявить [3].​

      Магнитно-резонансная томография

      МРТ позволяет визуализируовать уровни жидкости, а визуализация солидного компонента позволяет предположить вторичность АКК.

      Кисты имеют различную интенсивность МР сигнала с кольцевидными зонами пониженного сигнала на Т1 и Т2 последовательностях. Локальные зоны высокого сигнала по Т1 и Т2 предположительно представляют собой зоны содержащие гемоглобин на разных стадиях распада.

      Важно помнить что наличие уровней жидкости хотя и является характерной особенностью аневрезматических костных кист, но так же встречаются при других доброкачественных и злокачественных поражениях (напр. гигантоклеточная опухоль (ГКО), хондробластома, простая костная киста и остеосаркома).

      • T1 (К+): перегородки могут усиливаться при введении контраста [12]

      Ангиография

      Лечение и прогноз

      Лечатся оперативно, рецидивируют в ~20% (от 11 до 31%).

      Редко встречается спонтанная регрессия [13,14].

      Дифференциальный диагноз

      Патологии для дифференциального диагноза зависят от модальности.

      Для рентгенографии (и в меньшей степени КТ) - это литические поражения костей ГИМН ЭПОХ ФА.

      Для МРТ дифференфиальный рад значительно короче, особенно с учетом возраста, локализации и данных рентгенографии. Основные заболеваня включают поражения с уровнями жидкости внутри и помимо АКК включают хондробластому, фиброзную дисплазию, гигантоклеточную опухоль [4] и остеосаркому.

      История

      Как самостоятельная нозологическая форма это заболевание выделено в 1942 г. H. Jaffe и L. Lichtenstein.

      КТ, МРТ при аневризматической костной кисте челюсти

      а) Терминология:

      1. Аббревиатура:
      • Аневризматическая костная киста (АКК)

      2. Синоним:
      • Доброкачественная центральная гигантоклеточная опухоль/патологический очаг

      3. Определения:
      • Реактивное объемное образование в кости, состоящее из множества больших камер, заполненных кровью, и разделенных перегородками
      • Т.к. эпителиальная выстилка отсутствует, АКК не является истинной кистой
      • Термин «аневризматическая» означает вздутие наружных краев (кортикальной пластинки) в виде «воздушного шара»

      б) Визуализация:

      1. Общая характеристика:
      • Лучший диагностический критерий:
      о Объемное образование с четкими краями, приводящее к выраженному гидравлическому вздутию кости
      о Многокамерное образование, содержащее жидкость
      • Локализация:
      о Частота АКК области черепа, челюстно-лицевой области: 5% поражений костей
      о Нижняя: верхняя челюсть= 3:1
      о Преимущественно в области моляров/ветви
      о Редко в мыщелке и венечном отростке
      • Размер:
      о Может быть большим относительно всех остальных поражений ВНЧС
      • Морфология:
      о Овальная или веретеновидная

      (Слева) На фотографии-восьмилетняя девочка с быстро нарастающим безболезненным отеком лица справа, возникшим на фоне гигантоклеточной гранулемы с очаговыми включениями АКК.
      (Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг) у этой же пациентки определяется отек лица.
      (Слева) На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС в мыщелке определяется экспансивное литическое образование с относительно четкими контурами, большей частью покрытое кортикальной пластинкой. Мыщелок не смещен.
      (Справа) На корональном срезе (КЛКТ) правого ВНЧС у этой же пациентки определяется гидравлическое вздутие тонкой кортикальной пластинки с наружной и внутренней стороны.
      (Слева) На панорамной реконструкции (КЛКТ) у этой же пациентки определяется увеличение проксимальных отделов нижней челюсти и гидравлическое вздутие кортикальной пластинки. Зубы находятся в состоянии максимального контакта, что означает отсутствие смещения мыщелка/нижней челюсти.
      (Справа) На панорамной реконструкции (КЛКТ) нижней челюсти слева у этой же пациентки не определяется нарушений окклюзии и пространственных соотношений между мыщелком и суставной ямкой.

      2. КТ при аневризматической костной кисте височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
      • КТ без КУ:
      о Камеры
      о В мягкотканном окне могут обнаруживаться гиподенсные сосудистые пространства
      • КТ с КУ:
      о Контрастирующиеся перегородки и множественные уровни жидкости
      • КЛКТ:
      о Тонкие трабекулы, ориентированные под прямыми углами (перпендикулярно) к наружной кортикальной пластике
      о Тонкая наружная кортикальная пластинка
      - Гидравлическое вздутие

      3. МРТ при аневризматической костной кисте височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
      • Т2 ВИ:
      о Подострое кровоизлияние = гиперинтенсивный сигнал
      о Уровни «жидкость-жидкость»

      в) Дифференциальная диагностика аневризматической костной кисты височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

      1. Центральная гигантоклеточная гранулема:
      • Экспансивное многокамерное рентгенонегативное образование, в большинстве случаев лежащее спереди от первого моляра нижней челюсти
      • Перегородки находятся под прямым углом к наружной кортикальной пластинке и могут напоминать АКК
      • Меньше, чем АКК

      (Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг) у этой же пациентки в возрасте 11 лет, получавшей доксициклин, определяется нарастающее увеличение правой половины лица, начавшееся с восьми лет.
      (Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, под углом) определяется диффузный отек лица.
      (Слева) На косом сагиттальном срезе (КЛКТ) определяется тотальное циркулярное утолщение правого мыщелкового отростка и ветви без существенных изменений вертикальных размеров. Патологический очаг, наблюдающийся с восьми лет, практически полностью заполнен костной тканью.
      (Справа) На косой корональной КЛКТ у этой же пациентки можно оценить медиально-латеральный размер мыщелка, его шейки ветви. В центре визуализируется гипоинтенсивная область, не заполненная костной тканью, представляющая собой персистирующую активную зону.
      (Слева) На панорамной реконструкции (КЛКТ) у этой же пациентки определяются существенные изменения размера и формы нижней челюсти справа, но без смещения мыщелка или нарушений окклюзии.
      (Справа) На панорамной реконструкции не определяется нарушений развития левой половины нижней челюсти, окклюзия не изменена (I класс).

      г) Патология:

      1. Общая характеристика:
      • Этиология:
      о Неопухолевый характер
      о Реактивный процесс, связанный с травмой, ранее существующим патологическим очагом или нарушением гемодинамики
      о Некоторыми авторами рассматривается как вариант центральной гигантоклеточной гранулемы
      о Возможна связь с другими заболеваниями, напр., фиброзной дисплазией, остеосаркомой, центральной гигантоклеточной гранулемой, простой костной кистой, неоссифицирующей фибромой, центральной гемангиомой, остеобластомой

      2. Макроскопические и хирургические особенности:
      • Большие камеры, заполненные кровью, разделенные фиброзными перегородками
      • Перегородки из соединительной ткани с включениями остеоида, спикулы ретикулофиброзной костной ткани, отложения гемоси-дерина, эритроциты вне кровеносного русла
      • Различные количества многоядерных гигантских клеток

      д) Клинические особенности:

      1. Проявления:
      • Типичные признаки/симптомы:
      о Твердый отек без пульсации
      • Другие признаки/симптомы:
      о Боль: 50%
      о Отсутствие шума
      о Крепитация при сильном надавливании

      2. Демография:
      • Возраст:
      о 80%: • Пол:
      о Немного чаще встречается у женщин

      3. Течение и прогноз:
      • Высокий уровень рецидивов (до 80%) при выскабливании

      4. Лечение:
      • Эксцизия, энуклеация, резекция единым блоком, выскабливание, эмболизация (при васкуляризованных АКК), закрытие дефекта трансплантатом

      е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
      • Многокамерное объемное образование со вздутыми краями
      • Адаптируется к доступному пространству, не приводя к значительному смещению нижней челюсти

      2. Определение:
      • Доброкачественное образование кости, рассматривающееся как реактивный или пролиферативный сосудистый ответ на неизвестный стимул:
      о Не является истинной кистой, т.к. не имеет эпителиальной выстилки (псевдокиста)
      о Называется «аневризматической» из-за вздутия кортикальной пластинки на рентгенограммах

      1. Общая характеристика:
      • Лучший диагностический критерий:
      о Уровни «жидкость-жидкость» (седиментация эритроцитов в полостях, заполненных кровью)
      • Локализация:
      о Чаще в длинных костях и позвоночнике
      о Редко в челюстях: лишь 1,9% всех АКК:
      - Нижняя: верхняя челюсть = 3:1:
      Наиболее часто в области моляров/ветви
      Редко в области венечного отростка или мыщелка
      • Размер:
      о Варьирует; киста может быть огромной (> 10 см)
      • Морфология:
      о Округлое, овоидное, однокамерное образование (менее экспансивное) или многокамерное (с выраженным вздутием)

      (Слева) На аксиальной КТ без КУ у девочки 11 лет, травмированной мячом во время игры в софтбол, в задних отделах нижней челюсти слева и ее ветви определяется экспансивное образование, ограниченное тонкой кортикальной пластинкой.
      (Справа) На корональной КТ в костном окне у этой же пациентки определяется «баллонное» вздутие, типичное для АКК.
      (Слева) На корональной КТ без КУ в мягкотканном окне у этой же пациентки определяется экспансивная АКК, отграниченная кортикальной плааинкой. Определяется небольшой перфорированный участок в щечной кортикальной пластинке. Участки низкой плотности, обнаруживаемые в АКК, представляют собой сосудистые пространства.
      (Справа) На аксиальной КТ с КУ в мягкотканном окне у этой же пациентки определяется контрастное усилениестперегородки в образовании с наличием уровней жидкоаи различной плотности в камерах АКК.
      (Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) у этой же пациентки определяются уровни «жидкость-жидкость» с гиперинтенсивным сигналом, типичные для АКК.
      (Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+ FS) у этой же пациентки определяется накопление контраста в перегородках.

      2. Рентгенография при аневризматической костной кисте челюсти:
      • Экстраоральная рентгенография:
      о Многокамерное просветление с характерным «баллонным» вздутием кортикальной пластинки

      3. КТ при аневризматической костной кисте челюсти:
      • КТ с КУ:
      о Накопление контраста в перегородках и уровни «жидкость-жидкость»
      • КТ без КУ и КЛКТ:
      о Перегородки между камерами могут располагаться под прямым углом к кортикальной пластинке, напоминая центральную гигантоклеточную гранулему (ЦГКГ)
      о В мягкотканном окне могут обнаруживаться гиподенсные области, сопоставимые с сосудистыми пространствами

      4. МРТ при аневризматической костной кисте челюсти:
      • Т1 ВИ:
      о Подострое кровоизлияние=гиперинтенсивный сигнал
      • Т2 ВИ:
      о Лучшая визуализация уровней «жидкость-жидкость»
      • Т1 ВИ С+:
      о Солидная периферия = интенсивное контрастирование
      о Кистозные компоненты не накапливают контраст

      в) Дифференциальная диагностика аневризматической костной кисты челюсти:

      1. Центральная гигантоклеточная гранулема:
      • Экспансивное многокамерное просветление в передних отделах нижней челюсти
      • Перегородки находятся под прямым углом к кортикальной пластинке (Т-образно):
      о Может быть неотличима от АКК

      2. Амелобластома:
      • Многокамерное («мыльные пузыри») экспансивное образование
      • Задние отделы нижней челюсти в старшей возрастной группе

      3. Гигантоклеточная опухоль гиперпаратиреоза:
      • Коричневая опухоль гистологически идентична ГЦКГ и АКК
      • Гиперпаратиреоз: ↑ сывороточного уровня кальция
      • Женщины среднего возраста

      (Слева) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется экспансивное объемное образование, поражающее нос, решетчатый лабиринт, глазницу у годовалого ребенка. Образование имеет смешанную плотность, в нем можно обнаружить плохо различимые камеры.
      (Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяются уровни «жидкость-жидкость» в структуре АКК. При обнаружении уровней «жидкость-жидкость» у ребенка младшего возраста в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать АКК и лимфатическую мальформацию.
      (Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента определяется периферическое контрастирование многочисленных камер АКК.
      (Справа) На аксиальной КТ без КУ определяется экспансивное образование в виде «шарика» в парасимфизеальной области нижней челюсти. Обратите внимание на вздутие и истончение щечной кортикальной пластинки и уровень «жидкость-жидкость» с седиментацией гиперденсных продуктов крови в нижних отделах. АКК образует прямые и тупые углы с неизмененной кортикальной пластинкой, типичные для экспансивной кисты.
      (Слева) На трехмерной реконструкции (вид сбоку) у этого же пациента характер краев АКК соответствует доброкачественному образованию. Обратите внимание на обнажение вершин корней клыка и первого премоляра, находящихся внутри кисты.
      (Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента определяется образование, приводящее к вздутию истонченной кортикальной пластинки, внутри которого находятся корни клыка и премоляра.

      1. Общая характеристика:
      • Этиология:
      о Травма; тем не менее, пациент часто не может вспомнить факт травмы
      о Нарушение кровообращения
      о Сосудистая мальформация на фоне уже имеющегося поражения (вторичная АКК): ЦГКГ, фиброзной дисплазии, остеобластомы, неоссифицирующей фибромы, гемангиомы, остеобластомы, простой костной кисты, хондробластомы, остеосаркомы:
      - В челюстях сопутствующие поражения встречаются реже; преимущественно ЦГКГ
      - Неизвестно, предшествует ли АКК сопутствующим поражениям или возникает позднее, т.к. в большинстве случаев наблюдается в младшей возрастной группе
      о Хромосомные аномалии; бэнд 16q22

      2. Стадирование, классификация аневризматической костной кисты челюсти:
      • Солидный тип (5% случаев): часто бессимптомное образование меньшего размера с не столь выраженным отеком, меньше кровоточащее во время операции
      • Сосудистый тип: быстро растущее, экспансивное, деструктивное образование, интенсивно кровоточащее при хирургическом вмешательстве
      • Смешанный тип: вероятно, представляет собой переходную форму

      3. Микроскопия:
      • Фиброзная соединительная ткань, заполненные кровью синусоиды или каверны, гемосидерин, многоядерные гигантские клетки

      1. Проявления:
      • Типичные признаки/симптомы:
      о Солидный тип: медленный рост, легкая деформация лица
      о Сосудистый тип: быстро нарастающий отек
      • Другие признаки/симптомы:
      о Боль или болезненность
      о Отсутствие пульсаций крови при аспирации позволяет исключить гемангиому

      2. Демография:
      • Возраст:
      о 10-20 лет (средний: 14,3 года)
      • Пол:
      о М =Ж; по некоторым данным, заболеваемость выше у женщин

      3. Течение и прогноз:
      • Уровень рецидивов достаточно высок: до 90% при кюретаже

      4. Лечение:
      • Кюретаж, криотерапия, эксцизия, резекция единым блоком с использованием графта, эмболизация (сосудистый тип)

      Аневризмальная киста нижней челюсти

      Аневризмальная киста костной ткани (АКТ) впервые была описана Van Arsdale в 1893 году, который сообщил о случае оссифицирующей гематомы. Только в 1942 году Jaffe и Lichtenstein смогли описать АКТ как внутрикостную, остеолитическую патологию, главным образом поражающую метафизы длинных костей и позвонков. В 1958 году Bernier и Bhaskar описали первый случай АКТ в области челюстей. Schajowicz в своей гистопатологической классификации первичных опухолей костей (1972) поместил АКТ в IX группу опухолеподобных поражений, которую Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) модифицировала в 1993 году.

      Аневризмальная киста нижней челюсти

      Согласно ВОЗ, АКТ является доброкачественной опухолью с остеолитическим характером распространения, состоящей из пространств разного объема, заполненных кровью и разделенных соединительнотканными перегородками. Последние содержат трабекулы или остеоидную ткань, а также гигантские клетки остеокластов. Аневризмальная киста костной ткани на самом деле является псевдокистой, поскольку она не выстлана эпителием. 50% случаев данной патологии наблюдаются в области длинных трубчатых костей, около 20% в области позвонков, и только 12% поражают область головы и шеи, 2% из которых – конкретно кости челюстей. Чаще всего поражается костная ткань нижней челюсти, что в соотношении с частотой поражения верхней челюсти составляет приблизительно от 2:1 до 11: 9. Патология чаще поражает тело, ветвь и область угла нижней челюсти, и реже встречается около мыщелкового и венечного отростков; встречается среди пациентов моложе 20 лет и не характеризируется какой-либо гендерной предрасположенностью. Этиопатогенез опухоли может иметь посттравматическую, воспалительную или генетическую природу. Образование также может возникнуть в результате дилатации местной сосудистой сетки за счет увеличения венозного давления, вызванного локальными нарушениями кровеносной системы. Учитывая особенности возникновения патологии, можно резюмировать, что она имеет вторичный характер, но в данное время результаты новых исследований позволяют заподозрить и первичный характер поражения, что предусматривает формирование новообразования de novo.

      В данной статье представлен клинический случай гигантской АКТ, возникновение которой гистологически не было связано ни с какой прежде существующей патологией костной ткани, поражающей область нижней челюсти от правого угла до левого клыка у десятилетней пациентки.

      Клинический случай

      Фото 1. Вид припухлости с правой стороны нижней челюсти.


      Фото 2. Предоперационная ортопантомограмма демонстрирует наличие многоячеистой рентгенопрозрачности от дистальной стороны 43 зуба до области 73 зуба, а также утоньшение нижнего края нижней челюсти.


      Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогла подтвердить наличие распространенной многоячеистой четко ограниченной опухоли, распространяющейся от правого угла нижней челюсти к области левого клыка. Кортикальная пластинка была утоньшена, однако признаков конечных дефектов обнаружено не было. Срезы КТ (компьютерной томографии) подтвердили наличие и уже ранее установленные границы костного образования (фото 3).

      Фото 3. Аксиальный КТ-срез: круговой очаг поражения с бикортикальным расширением границ.


      После выполнения аспирационной биопсии со щечной области 43 и 44 зубов в пунктате была обнаружена кровь со значительным количеством эритроцитов, что свидетельствовало о сосудистом характере поражения. Согласно реконструктивному протоколу лечения была проведена сегментарная резекция нижней челюсти от области правого ее угла до участка 73 зуба (фото 4).

      Фото 4. Ортопантомограмма после лечения и фиксации пластины для остеосинтеза.


      Приблизительные геометрические параметры удаленной опухоли составляли 7,5*2*3,5 см, с язычной и вестибулярной сторон перфораций не наблюдалось (фото 5). В ходе рентгенологического исследования образца была обнаружена многоячеистая структура образования с баллонирующим расширением с язычной и щечной сторон нижней челюсти (фото 6).

      Фото 5. Вид удаленного участка челюсти вместе с патологическим поражением.


      Фото 6. Рентгенограмма удаленного участка челюсти с патологическим поражением: многоячеистое строение новообразования с расширением щечных и язычных сторон нижней челюсти.


      Микроскопически при окраске гематоксилином и эозином (H & E) декальцинированного среза опухоли были обнаружены нерегулярные синусоидальные пространства, наполненные кровью и ограниченные септами, состоящими из фиброзно-коллагеновой ткани и содержащими клетки остеокластов и костные трабекулы (фото 7 и 8). Эндотелиальной выстилки в области синусоидальных пространств обнаружено не было (фото 9).

      Фото 7. Синусоидальные пространства, заполненные кровью (белая стрелка), ограниченные перегородками из фиброзно-соединительной ткани с трабекулами и незрелой костной тканью (Г-Э, 40х).


      Фото 8. Многоядерные остеокласты (стрелка) в фиброзной ткани Г-Э, 40х).


      Фото 9. Синусоидальные пространства без эндотелиальной выстилки (стрелка) (Г-Э, 40х).


      Аневризмальные кисты костной ткани чаще всего встречаются в области длинных трубчатых костей и позвонков. Согласно имеющимся данным, встречаемость такой патологии в структуре челюстей не превышает 2%. Поражения, как правило, диагностируются у молодых людей в возрасте до 20 лет чаще в области нижней челюсти, при этом какой-либо гендерной предрасположенности к данному поражению обнаружено не было. В данном клиническом случае киста была диагностирована у 10-летней пациентки. Клиника АКТ довольно изменчива: иногда она маленькая, асимптоматична, не провоцирует никаких симптомов, а иногда начинает быстро расти, разрушая окружающую костную ткань, провоцируя деформацию профиля лица, болевые ощущения, отек и перфорируя область кортикальной пластинки. Поскольку в нашем случае перфорации кортикальной пластинки не наблюдалось, а рост кисты был довольно прогрессивным, ее можно классифицировать как гигантскую форму АКТ. Рентгенологическая картина АКТ также может варьировать: структура опухоли может быть как одноячеистой, так и многокамерной, при этом наблюдается остеолитическое расширение образования с утоньшением окружающей костной ткани.

      В нашем клиническом случае опухоль имела многоячеистую структуру, расширяясь в направлении к кортикальной части челюсти, значительно утоньшая область ее нижнего края. Гистопатологически, классическая или сосудистая форма AКТ состоит из множества синусоидальных пространств, заполненных кровью, окруженных фиброзной стромой, в которой можно обнаружить гигантские многоядерные клетки по типу остеокластов и остеоидную ткань. Также можно обнаружить различное количество включений гемосидерина. Твердая форма поражения, напротив, состоит из плотной стромы с очень маленькими сосудистыми пространствами, включающей также небольшое количество сосудов и кровяных каверн. Смешанная форма АКТ включает в себя гистологические особенности двух вышеупомянутых форм патологии. В нашем случае была диагностирована классическая форма опухоли, хотя никаких доказательств относительно прежних предрасполагающих поражений костной ткани челюстей у пациентки обнаружено не было. До сих пор ведутся активные дискуссии относительного основного этиопатогенеза подобного поражения с целью установить его истинную первичную или вторичную природу. В большинстве случаев аневризмальные кисты являются вторичными поражениями, возникающими из уже существующих новообразований по типу оссифицирующей фибромы, гигантоклеточной репаративной гранулемы, хондробластомы, одиночной кисты костной ткани, остеобластомы, остеосаркомы, фиброзной дисплазии и фибромиксомы. В подобных ситуациях из-за дегенерации основной опухоли или же облитерации/редукции костного поражения по каким-то причинам начинают развиваться и расширятся мелкие кистозные области, входящие в состав первичного образования, что в результате и приводит к формированию большой псевдокисты. Данная концепция была поставлена под сомнение рядом авторов, которые более склонны утверждать о первичной природе поражения, так называемого его возникновения de novo.

      Выводы

      Отсутствие знаний об истинном генезе АКТ и ее схожесть с другими поражениями костной ткани утрудняют сбор и анализ данных относительно этого конкретного типа новообразования челюстно-лицевой области. Для постановки окончательного диагноза обязательной является совокупная оценка клинических, рентгенографических и гистологических результатов исследования. Аневризмальные кисты также характеризируются высоким уровнем рецидивирования, следовательно, консервативные хирургические методы лечения остаются наиболее подходящими вариантами ятрогенного вмешательства с целью удаления костного поражения.

      Авторы: Rajshri U Gurav, Jigna Pathak, Shilpa Patel, Niharika Swain (Индия)

      Читайте также: