Криминальные травмы. Насилие в обществе
Обновлено: 26.04.2024
Чтобы подступиться к этой теме понадобилась определённая внутренняя дисциплина. Часто на консультациях приходится работать с этой темой, прорабатывая одни и те же этапы, но каждый раз - по разному. Люди индивидуальны и переживание травмы имеет каждый раз свою уникальность.
Да-да, именно уникальность. Человек с травмой, порой, живёт долгие годы, борется за жизнь, выживает как умеет: за этот этап жизни с травмой у человека формируется своё видение мира, пусть и через призму боли, свои достижения, определённая выносливость и уклад жизни.
И это всё ни в коем случае нельзя обесценивать. Эту часть жизненного пути человека нельзя просто взять и вычеркнуть, переписать и отредактировать. Важно подойти к ней бережно, сохраняя право человека самому решать, как поступать с тем или иным своим опытом.
Поэтому я долго отбрыкивалась от просьб моих клиентов - написать статью на тему насилия и терапии травм насилия. Понимая, что мои слова могут задеть глубоко и порой невольно причинить боль тем, кто живёт со своей травмой. Или нечаянно обесценить что-то важное, что касается индивидуального пути человека.
Но, всё же, ключевой оказалась мотивация "поделиться опытом". Возможно, для тех, кто вообще не понимает: как смотрит на мир травмированный человек, почему его ранят те или иные вещи. Ведь очень часто люди пытаются судить и "лечить" человека из своей картины мира, нанося тем самым ретравму и ещё глубже проводя демаркационную линию между травмированным человеком и миром за пределами травмы.
1. Что происходит в бессознательном пострадавшего человека?
а) Страдает ощущение ВсеМогущества. Да-да, не удивляйтесь. У нормального человека одним из базовых неосознаваемых убеждений является убеждение: "я всё могу" и "я со всем справлюсь". Это убеждение помогает нам ставить амбициозные цели и достигать их, преодолевать препятствия, совершать невозможное, достигать вершин:)
А теперь, представьте, что происходит в момент насилия (любого: физического, психического, сексуального). Насильник грубо нарушает границы человека, без учёта его интересов, но с огромным эмоциональным зарядом в сторону жертвы: ненависти, зависти, обиды, претензий, жестокости (порой садизма), беспринципности, а временами - равнодушия и хладнокровия.
Пострадавший просто не готов к такой ситуации. Шок, паника, ужас, оцепенение. что угодно, но не ВсеМогущество. На доли секунд, а иногда и на часы (ещё хуже - если человек долго, годы, находится в такой обстановке) утрачивается ощущение "Я" человека. Воля человека подменяется волей насильника.
И даже тогда, когда ситуация физически заканчивается - остаётся память эмоциональная. Память об утрате своего ВсеМогущества.
Внутренний ребёнок человека получает информацию о том, что "прав тот, у кого больше прав". Тот, кто применил силу. Кто оказался быстрее, мощнее, внезапнее и т.д.
В лучшем случае у внутреннего ребёнка остаётся отпечаток того, что надо прокачивать свои: скорость, силу, наглость, внезапность. нужное подчеркнуть.
В худшем, ощущение тотальной беспомощности. Ощущение, что "от меня Бог отвернулся". Мир несправедлив, Бог - жесток, никто не пришёл ко мне на помощь, значит - я никому не нужен. Ну и далее: "я - лузер, неудачник, пустое место. "
Из этого вытекает следующий пункт внутренней борьбы пострадавшего человека.
б) Страдает Чувство Собственного Достоинства (ЧСД далее, для краткости).
"Я не сумел(а) сохранить свою силу, оказался(лась) слабее, не смог дать отпор, не справился". Значит я недостаточно совершенен(шенна)?
В связи с этим, я рекомендую, избегать слова "жертва", в отношении потрадавшего человека. Бессознательное и так, знает, что творится неладное и из последних сил пытается сохранить чувство окейности, сопротивляясь навешиванию деструктивных идентификаций. Более того, на ярлык "жертвы" пострадавший может выдать неадекватную агрессию. Ту агрессию, которая, на самом деле, направлена на насильника.
Здесь и далее я буду использовать термин "насильник" для обозначения человека, применившего любой из видов насилия (физическое, моральное, сексуальное).
Факт грубого нарушения границ одним существом в отношении другого вызывает смятение в критериях самооценки пострадавшего человека. Как оценивать себя? Как оценивать других?
Прав тот, у кого больше силы, власти, наглости, ресурсов?
И вот тут, очень часто, люди, знающие про треугольник Карпмана в психологии (треугольник "преследователь-жертва-спасатель"), начинают "лечить" пострадавшего, предлагая ему "простить насильника", "принять факт насилия", "перестать быть жертвой". "не превращаться в агрессора"
Люди, забудьте про Карпмана. Эти три роли: преследователь, жертва, спасатель - это внутриличностные роли, перетекающие одна в другую, внутри пострадавшего человека. Это признак травмы, а не способ лечения.
Лечение травмы, как раз, в принятии права пострадавшего человека на подобное расщепление.
Дело в том, что мы имеем дело с обществом почти поголовно - в большей или меньшей степени - травмированных людей. Поэтому подобное расщепление на эти три роли будет практически в каждом. И бесполезно пытаться этот треугольник натянуть на социальные взаимодействия. Все три роли будут одновременно, в разной степени проявленности, присутствовать в каждом.
Причём травма пострадавшего, его боль - будет провоцировать и пробуждать ваши собственные травмы (и роли, соответственно). И чем сильнее фонит болью от пострадавшего человека, тем более сильным провокатором пробуждения травм у окружающих он(а) будет.
2. Персональный ад пострадавшего
а) Желание мести.
И это - нормально. Так пострадавший человек пытается восстановисть своё ЧСД. Это желание мести может быть глубоко вытеснено, а часто и перенаправлено на тех, кто случайно задел пострадавшего человека (совсем в другом контексте, ничего не зная о травме человека. Иногда - нечаянно. Порой - просто подрезал на дороге, наступил на ногу в метро). Такой перенос ненависти осуществляться может по совсем незначительным чертам схожести с насильником: манерами, голосом, жестами, стилем общения. Это, кстати, не означает, что перенос всегда идёт на "хороших и ни в чём неповинных людей". Скорее и чаще - наоборот. Так работает синхрония. Случайных переносов не бывает. Или бывают, но крайне редко.
Но дело не в переносах. Дело в принятии права пострадавшего на такие импульсы мести. Они нормальны. Хуже, когда это превращается в аутоагрессию, подавленную агрессию. Так и до депрессии можно допрыгаться. Подавляемая агрессия только усиливает ощущение неблагополучия и травму беспомощности.
Более того, принятие своих мстительных импульсов позволяет "включить мозги". То есть осознать истинный объект, на который эти импульсы направлены.
б) Желание спасения (Спасителя).
Для восстановления чувства своего ВсеМогущества, базового доверия к миру.
Как я писала выше, при травме страдает ощущение своей нужности миру, ощущение опоры, веры в доброго Бога. Мы все нуждаемся в образе заботливого Родителя в бессознательном, на которого можно опереться в трудную минуту.
И именно этот образ оказывается перечёркнутым травмой. Не идеальным. Не смог, не помог. Вывод: "я не нужен", "меня предали", "бросили", "отвергли".
Это вызывает нестерпимую боль. И желание мести уже теперь переносится на этот "несправившийся со спасением" образ.
Отсюда у травмированных людей идёт болезненное желание найти идеального партнёра, идеального терапевта, идеальный мир. Идёт болезненная попытка вернуть перечёркнутый травмой образ доброго и заботливого Родителя.
И возникает обида, гнев, злость, когда рано или поздно эти идеализации рушатся, мир не соответствует ожиданиям, люди подводят, партнёры и терапевты разочаровывают. И, увы, это всенепременный и необходимый этап. Этап встречи со своим разочарованием.
Я дальше буду писать о том, в чём истинный урок любой травмы. Пока лишь коротко: травма учит нас перерастать разочарования.
И этот этап я называю: "дайте надеждам умереть". Больно, горько - идёт погружение в тоску и отчаяние, встреча с Пустотой внутри себя. Но только так можно подобраться к контейнеру с болью травмы. Этот контейнер можно достать только после того, как умирает такой вид пси-защиты как "поиск спасителя".
Проживание самых трудных чувств в травме происходит только после контакта с Пустотой разочарований.
в) Сценарий "вины жертвы".
На этом этапе пострадавший человек сталкивается с таким феноменом как отрицание социумом вины насильника и перенос ответственности на жертву насилия.
В целом, я уже об этом писала. Пострадавший человек является носителем травмы, активирующей у окружающих их собственные недолеченные раны. Более того, в бессознательном пострадавшего человека живёт образ насильника (об этом дальше), плюс желание мести и желание спасения. Очень много гнева, обиды, страха - всё это считывается окружающими. Само признание факта насилия - это угроза их собственным потребностям во ВсеМогуществе и ЧСД.
Поэтому пострадавшему человеку выставляют барьер, навешивают ярлык как "инфицированному насилием". Боятся "заразиться".
И как раз именно это способстует безнаказанности насилия.
Ведь и у насильника есть потребности во ВсеМогуществе и ЧСД. Только насильник выбрал патологические способы реализации этих потребностей. За счёт других людей. И во вред другим людям.
Пострадавший же человек обвиняется наравне с насильником за сам факт наличия этих потребностей. Таких же, как у насильника.
Обвиняется потому, что от пострадавшего фонит болью и впечатанным вместе с насилием образом насильника.
И тут как раз и происходит подмена. Пострадавший часто начинает верить окружению, что ОН САМ ВИНОВАТ, ОН ПЛОХОЙ - идентифицирует себя с насильником по факту наличия этих потребностей.
Не делается различения между самими потребностями и способами их реализации.
А это важно. Потребность во ВсеМогуществе нормальна. Потребность в ЧСД нормальна. И есть экологичные способы удовлетворения этих потребностей.
Насильник же выбирает патологические способы реализации этих потребностей - за счёт других людей, не считаясь с другими людьми. И виноват в этом насильник, а не жертва насилия.
3. Уроки травмы. "Попадание в тебя"
Иллюзия здоровых людей в том, что насилие - это что-то далёкое, что-то не имеющее отношения к ним. И что здоровый человек на подобное никогда не нарвётся.
Собственно, так человек охраняет свою потребность во ВсеМогуществе и ЧСД.
Но дело в том, что насилие часто происходит не "потому что": в целях божественной целесообразности, развития души через страдание, наказания за грехи, потому что жертва сама спровоцировала . и так далее (выбросьте эту чушь из головы), а как результат столкновения воль. Это властный конфликт. Конфликт, который один человек разрешает за счёт другого.
И это всегда - преступление (переступание за границы совести). Когда человек не может удовлетворить какие-то значимые для себя потребности, когда мир ему не подчиняется, когда есть что-то, что не в его власти: происходит тестирование воли человека. Тех способов, которыми человек будет решать возникший конфликт интересов, конфликт воль.
Ситуативную выгоду получает тот, кто проламывает чужую волю в угоду своей.
Пострадавший получает травму. Насильник тоже получает травму, но она не так очевидна - отдаление от собственной души, потеря совести. Но про это как-нибудь в другой раз.
Урок же пострадавшего в том, чтобы как можно быстрее вернуть себе целостность.
Дело в том, что в момент насилия происходит отщепление от образа собственного "Я". Утрата части души, как сказали бы шаманы.
И этот отщеплённый кусок заменятся эмоциями насильника. Его образом "Я". Это происходит бессознательно. В момент травмы наш образ "Я" выглядит маленьким, а образ насильника - огромным. И так уж устроено бессознательное, что оно запоминает эти огромные образы. И хранит в себе. Более того, способно передавать их по наследству. Например, мать, пострадавшая от насилия, может передать такой образ своему ребёнку. Дело в том, что, вольно или невольно, в такой женщине будут проскальзывать эмоции, унаследованные от насильника. Сама того не осознавая, она иногда может говорить "я-послания", которые принадлежат "духу насильника", говорятся из его образа.
Этот образ насильника может даже врости в пострадавшего и восприниматься им как ресурс силы и власти.
4. Терапия травм насилия
Строится на контейнировании эмоций пострадавшего человека и помощи ему в осознании его персонального ада. Чтобы человек сумел отделить "мух от котлет": своё "Я" от "Я-насильника". Чтобы человек сумел освободиться от разъедающих его душу эмоций, вернул себе право на потребности во ВсеМогуществе и Чувстве Собственного Достоинства. Нашёл экологичные способы реализации этих потребностей. И восстановил образ поддерживающей родительской фигуры в собственном бессознательном.
В такой терапии лёгких путей нет. Техники здесь всегда вторичны, потому что придётся пройти и перепрожить целые поля токсичных чувств, выплакать хренову тучу слёз, прожить ненависть, злобу, разочарование и пройти сквозь Пустоту.
Вот лишь некоторый список чувств, что заархивированы в бессознательном пострадавшего человека:
- стыда от утраты контроля, утраты ощущения ВсеМогущества;
- вины от утраты контакта с ЧСД;
- гнева и желания мести;
- обиды на людей, которые не поняли, не помогли, бросили, отвергли, обвинили;
- отчаяния, беспомощности и шока, прожитых внутри события;
- страха (ужаса), прожитых как нутри события, так и от постоянного присутствия "духа насильника" в поле собственного бессознательного;
- разочарования в прежних представлениях о людях, мире, Боге;
- ощущения Пустоты и утраты смыслов из-за разрушения прежней картины мира;
Все эти эмоции, как правило, слеплены в единый конгломерат плохо осознаваемых телесных ощущений и навязчивых, ставших привычными, мыслей, порождаемых этими ощущениями.
А есть ещё и впечатанные в человека эмоции насильника, эмоции являющиеся интроектами - частью образа насильника: обиды, претензии к миру, злость, ненависть, зависть, жадность, страхи. Комплекс стратегий патологической неудовлетворённости и неэкологичных способов реализации потребностей во ВсеМогуществе и ЧСД.
Пострадавшему, порой, трудно различить свои эмоции от эмоций и порождаемых ими мыслей, идущих от образа насильника.
В итоге, могут получаться своеобразные сцепки убеждений о себе:
"Я плохой (плохая), я это заслужил"
"Я сам(а) во всём виноват"
"Если бы. (далее список качеств или того, что нужно было предусмотреть), то ничего плохого бы не случилось"
"Мир несправедлив, Бог жесток, я никому не нужен"
От таких убеждений собственный образ "Я" совсем теряется. Превращается в треугольник ролей Карпмана.
И в терапии человека, пострадавшего от насилия, часто приходится с фонарями разыскивать истинный, родной образ "Я". Реанимировать этот образ от налипшей на него грязи чужих интроектов.
Если насилие было продолжительным и-или постоянным (например, деструктивная семья), то приходится, в буквальном смысле, искать божественную искру собственного "Я", так как человек просто не в курсе, что можно жить и чувствовать себя по-другому. Хорошим, нужным, любимым.
Пострадавшему, порой, даже в голову не приходит, что насилие и оправдание насилия - НЕ НОРМА. Что это ПАТОЛОГИЯ.
Патология, делающая даже единожды пострадавшего, но не исцелённого - лёгкой мишенью для повторения подобных инцидентов. Увы, травматики очень выгодны обществу потребления. С их неосознаваемой жаждой мести их легко натравить на неугодного врага, поднять революцию. Их желание и поиск спасителя делают их спонсорами роста продаж "волшебных таблеток силы". На них легко списать все грехи общества: ведь "в насилии виновата всегда жертва":(
Поэтому единственный урок для пострадавшего человека в том, чтобы научиться восстанавливать свою целостность. Это урок вставания после падений.
Плохая новость для насильников в том, что исцеленная до конца жертва приобретает иммунитет ко всем видам насилия и манипуляций.
5. Декларация прав пострадавшего Человека
1) Я имею право на любые чувства, которые проживаю. Даже на те, которые мешают окружающим носить их "белые пальто" иллюзий.
2) Я имею право быть уязвимым. Это никому не даёт оснований этим пользоваться и не оправдывает насилия!
3) Я имею право быть раненым. И заниматься исцелением своей раны столько времени, сколько мне необходио и теми способами, которые я выберу
4) Я имею право на понимание и поддержку независимо от того, какие проекции и ожидания порождает мой образ в других людях
5) Я имею право на потребности во ВсеМогуществе и Чувстве Собственного Достоинства. Эти потребности нормальны! Патологическая форма реализации этих потребностей - это ответственность насильника, а не моя!
Криминальные травмы. Насилие в обществе
Актуальность проблемы насилия в обществе. Задачи врачей
Насилие в нашем обществе представляет собой сложную, многоэлементную проблему. Во многом оно напоминает хроническое заболевание, для которого пуля — распространенный патоген. Это «заболевание» связано со стилем жизни и окружением. Характерные элементы, сопутствующие таким травмам, — зависимость от токсичных веществ, безработица, бедность, перевоз наркотиков и совершение преступлений.
Sims et al. в больнице им. Генри Форда обнаружили, что травма — рецидивное заболевание. Из 501 последовательно участвовавших в исследовании жертв насильственных травм 263 снова появились в медицинском учреждении (остальных отследить не удалось). 44% из них снова получили травмы. 20% показатель этичности за пять лет ясно демонстрирует, что игнорировать это явление нельзя.
Дополнительными социальными проблемами, связанными с показателем этичности межличностного насилия, являются возрастающая популярность уличных банд и распространенность огнестрельного оружия. В 94% городов с населением более 100000 есть уличные банды. В 40-50% американских домовладений есть огнестрельное оружие.
Когда конфликт выливается в столкновение, смертельный исход в пять раз более вероятен, если задействовано огнестрельное оружие, а не холодное.
Многие жертвы межличностного насилия — «невольные свидетели». Существует тревожное свидетельство, что такие события ранней поры жизни как контакт с умышленным насилием увеличивают риск того, что дети вырастут антисоциальными. 65% детей, во взрослом возрасте входящих в криминальную систему, происходят из приютов. Для людей, которые не страдают зависимостью от алкоголя или наркотиков, но живут в непосредственной близости с людьми, подверженными этим заболеваниям, увеличен риск насильственной смерти.
Масштаб этой проблемы требует организованного, дисциплинированного подхода, схожего с тем, который общественное здравоохранение разработало для борьбы с инфекционными заболеваниями. Этот подход должен включать изучение событий, эпидемиологический анализ, схему вмешательства в ситуацию и оценку его эффективности, а также внимание к предупреждению. Наши образовательные инициативы должны быть основаны на очевидных профессиональных умениях, а вмешательства — на достаточных доказательствах.
Наш долг как врачей — идти дальше, чем просто лечить физическое недомогание. Мы занимаем оптимальную позицию, для того, чтобы помочь пациентам достичь полного выздоровления.
Проявления межличностного насилия знакомы человеческому обществу с начала времен. По-видимому, это является прискорбной, но неотделимой частью ткани нашего общественного устройства. Как утверждают авторы, «Каждый день имея дело с жертвами насилия, мы теряем чувствительность к нему». Конечный результат распространенности насилия в нашем обществе, признание нашего провала в решении таких психологических проблем, как домашнее и детское насилие, можно рассматривать как пассивное потакание этим явлениям.
Хоть мы и являемся представителями сферы здравоохранения, мы лишь в последнее время стали рассматривать психологические эффекты насильственных действий. Уже более 20 лет прошло с тех пор, как в США признали, что межличностное насилие является серьезной проблемой общественного здоровья. Это признание при содействии нескольких внешних событий вылилось в уменьшение числа убийств и нападений за эти 20 лет. К сожалению, как члены общества, мы должны не только осознавать, но и работать с последствиями насильственных действий.
Американская Ассоциация семейной практики, Американский колледж акушерства и гинекологии, Американский колледж врачей скорой помощи и Американская медицинская ассоциация издали тезисы, касающиеся интимного насилия, и руководства для врачей, которые имеют дело с его жертвами. Единая комиссия по аккредитации больниц создала требование наличия письменных руководств для персонала, касающихся домашнего насилия и услуг, доступных для его жертв, во всех отделах скорой медицинской помощи при больницах.
Таким образом, это лишь начало нашей работы над этой проблемой. Авторы делают вывод, что насилие — это многоаспектная проблема, которую невозможно решить силами какого-либо одного ведомства, но лишь во взаимодействии и через индивидуальные усилия. Лучшее обучение, лучший скрининг, лучшее определение и большее количество лучших социальных программ, направленных против домашнего насилия, дают положительный эффект. Центры травматологии становятся более активными в этих вопросах. Опознание характерных типов повреждений и консультирование пациентов относительно социальных услуг, а также непрекращающиеся исследования и образование — наше самое эффективное оружие в борьбе с этой эпидемией.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лечение травмы по своей природе проходит в высоком темпе, сконцентрировано на проблеме и мотивировано последствиями. Мы привыкли принимать решения, обладая неполной информацией и хорошо представляем себе, что последствия нерешительности могут быть фатальны.
Однако если мы не будем осторожны в применении такого подхода, он может стать нашим стилем поведения и, как следствие, препятствовать полноценной заботе о травмированном пациенте. Высокое мастерство лечения травм должно учитывать психологические аспекты полученных пациентами повреждений, которые оказывают влияние на нужды и на систему заботы о здоровье в целом.
Хотя ни один пациент не находится в изоляции, именно пациенты травматологии переживают особенные трудности такого плана. Это вдвойне верно для жертв умышленного насилия. Пациенты — жертвы домашнего и детского насилия — могут иметь относительно легкие физические травмы и намного более сложные психологические проблемы. Это необходимо учитывать, когда мы вмешиваемся в ситуацию. Аналогично мы никогда не сможем значительно улучшить лечение травм лишь увеличением эффективности заживления физических повреждений.
Нашей целью должно быть раннее выявление и предотвращение межличностного насилия.
Мы становимся менее восприимчивыми к насилию. В дополнение к тому, что мы ежедневно имеем дело с пациентами — жертвами насильственных действий, таких как ножевые и пулевые ранения, нас забрасывают образами насилия через СМИ и сферу развлечений. Мы читаем о событиях сенсационной жестокости, таких как умышленные ДТП, стрельба в школах, ограбления домов, снова и снова видим приукрашенные образы насилия в кино и в телевизионных программах.
Что должно быть, по всем стандартам, девиантным поведением, становится «нормой». Возможно, то, что мы закрываемся от страданий, переживаемых нашими пациентами, и является инстинктом самосохранения, однако необходимо понять, что нашу неудачу в решении таких психосоциальных проблем как домашнее насилие и насилие над детьми можно рассматривать как освобождение себя от ответственности.
На нашем сайте под насилием мы понимаем «намеренное использование физической силы против себя или другого человека, которое приводит или скорее всего приведет к повреждениям или смерти». Высокая частота подобных явлений документально подтверждается следующими фактами. Убийства и самоубийства являются соответственно второй и третьей по частоте причинами смерти среди молодежи младше 21 года. Домашнее насилие — самая распространенная в США причина получения женщинами травм.
Каждые четыре минуты в мире человек умирает от умышленно нанесенных повреждений. Литература изобилует исследованиями, определяющими научно доказанные факторы риска насилия между людьми. Несмотря на багаж потенциальных знаний, врачи зачастую не спешат пользоваться этой информацией. Раннее выявление и предупреждение могут предотвратить подобные случаи в будущем и уменьшить число осложнений, таких как посттравматический синдром.
Количество смертей и повреждений, полученных в результате умышленных насильственных действий, всего лишь вершина айсберга. Та сумма, в которую обществу обходится агрессивное поведение, складывается из стоимостей судебных тяжб, тюремного заключения и влияния экономической эффективности на систему здравоохранения, а также психологический стресс жертв насилия и членов их семей.
Врачи лечат как жертв, так и виновников насилия. Несмотря на частоту таких случаев, многие из них занимали позицию «ничего не вижу, ничего не слышу» по отношению к насилию между людьми. Мы лечили физические повреждения жертв и нарушения их здоровья, не уделяя внимания сложному набору взаимодействий, которые могли вызвать это повреждение и могут оказать влияние на его исход.
Более 20 лет прошло с тех пор, как межличностное насилие было определено как серьезный вопрос здоровья общества. Некоторые изменения все же стоит отметить. Отмечено падение количества убийств по сравнению с серединой 1990-х годов. Причины этого улучшения скорее всего весьма разнородны, однако, возможно, не последнюю роль сыграло улучшение системы здравоохранения. Впрочем, сделать в этом направлении предстоит еще очень многое.
Исследования демонстрируют значительные недостатки нашей системы здравоохранения и общества в отношении к межличностному насилию. Большой, государственный многопрофильный опрос среди врачей показал, что половина респондентов назначали рентгенографию менее чем 10% процентам своих пациентов.
Cohen et al. провели качественную оценку деятельности пяти сообществ по борьбе с проблемой домашнего насилия. Они обнаружили, что сообщество подсознательно чувствовало, что недостаточно отвечает запросам жертв этой сложной проблемы. Другое исследование обнаружило, что в то время как большинство и интернов, и хирургов (84% и 72% соответственно) чувствовали, что должны быть вовлечены в предупреждение получения огнестрельных ран, лишь 20% на самом деле вовлечены в какие-либо превентивные мероприятия. Литература показывает, что пациенты ждут от врачей такого участия.
Домашнее и семейное насилие. Эпидемиология
Под домашним насилием понимают насильственные действия против человека, приводящие к физической или психологической травме члена семьи, хозяйства или сексуального партнера в гетеро- или гомосексуальных отношениях. Женщины чаще всего являются жертвами этого типа насилия, однако они могут быть и виновницами. Дети, пожилые люди и мужчины также могут стать жертвами этой невидимой войны. В дополнение к эмоциональному и психологическому давлению, люди могут стать жертвами презрительного отношения, брошенности и эксплуатации. Картину часто осложняют такие дополнительные факторы как наркотическая и алкогольная зависимость, психические заболевания и бедность. Домашнее насилие косвенно контрастирует с насилием как результатом криминальной деятельности, в котором главную роль чаще всего играют мужчины, а направлено оно против незнакомцев.
Домашнее насилие не является продутом XX века; человечество веками боролось с этой проблемой. Новый Завет и Коран кодифицировали норму поведения по отношению к женщинам, детям и пожилым людям в древние времена. Общее английское право отвечало на эти проблемы правилом большого пальца, утверждавшим, что мужчина не имеет права бить свою жену розгой, превосходящей по толщине большой палец его руки. Когда-то считавшаяся неуместной для приятной светской беседы, проблема домашнего насилия и насилия над сексуальными партнерами превратилась в значительную общественную и политическую проблему.
Внимание к проблемам насилия над сексуальными партнерами во многом восходит к обнародованию Федеральным Бюро Расследований (ФБР) и Национальным институтом юстиции обобщенных данных, полученных от полицейских организаций в конце 70-х-начале 80-х. Масштаб проблемы был столь велик, что в 1984 г., после минимальных прений, Конгресс США принял «Акт о семейном насилии и его предупреждении». Изначальной задачей законопроекта было предоставить новые ресурсы полицейским агентствам для борьбы с данной проблемой, а социальным организациям — для организации поддержки жертвам насилия. В то же время руководитель системы здравоохранения США привлек внимание к этой проблеме на государственном симпозиуме в 1985 г., посвященном проблемам домашнего насилия, назвав ее самой большой проблемой общественного здоровья для женщин от 15 до 44 лет.
Министерство здравоохранения оценило, что в США более 6 миллионов женщин в год страдают от побоев и физического насилия со стороны своих мужей и молодых людей, т. е. очередной акт домашнего насилия происходит каждые 18 секунд. Было также отмечено, что избиения и нападения происходят чаще, чем изнасилования, ограбления и ДТП вместе взятые. К сожалению, значительная часть информации, полученной от источников в полиции и ФБР, была предвзятой, или измененной, или неполной, что разожгло дискуссию о том, какова реальная ситуация с домашним насилием, и насколько велика его роль в современном обществе. В попытках восполнить недостаток качественной и непредвзятой информации Закон о предотвращении насилия над женщинами Управления по насильственным преступлениям и Закон о правоприменительных действиях 1994 г. внесли коренные изменения в способ сбора и анализа данных о домашнем насилии. Авторы отчета об исследовании из Национального института юстиции, «Сбор информации о домашнем и сексуальном насилии: Отчет Конгрессу по Закону о предотвращении насилия над женщинами», постулируют эти принципы во введении.
Пользуясь возможностью внести изменения в жизнь женщин и детей, ставших жертвами насилия, мы хотим опираться на объективное знание. Нам необходима точная информация, чтобы создать процедуру на ее основе. Конгресс признал эту необходимость, организовав исследование, чтобы понять, как Штаты могли бы централизовать сбор информации о случаях сексуального и домашнего насилия и организовать изучение передаваемых на федеральный уровень статистических данных о жалобах на преступления, связанные с домашним насилием.
Более точные данные от переформированного Национального исследования борьбы с преступностью (NCVS) были опубликованы в специальном отчете бюро юридической статистики в августе 1995 г. NCVS представили также следующие данные:
В период с 1992 по 1993 гг. женщины старше 12 лет более 5 миллионов раз ежегодно подвергались насилию. В 75% случаев, в которых нападавший был один, и в 45% случаев, когда их было несколько, жертва была знакома с нападавшим. В 29% случаев насилия по отношению к женщинам, совершенных одним нападавшим, виновником оказывался сексуальный партнер (муж, молодой человек, бывший молодой человек).
Вероятность претерпеть насилие со стороны своего полового партнера для женщин в 6 раз выше, чем для мужчин.
Женщины всех рас и этнических групп в одинаковой степени уязвимы к насилию со стороны полового партнера.
Женщины в возрасте 19-29 лет и женщины из семей, чей суммарный годовой доход не превышает 10 тыс. долларов, с большей вероятностью подвергались насилию со стороны полового партнера.
Среди и насилия, совершенного половым партнером, у женщин, живущих отдельно от своего супруга, частота подобных случаев в три раза выше, чем у разведенных, и в 25 раз выше, чем у живущих с мужем.
и, ставшие жертвами насилия со стороны половых партнеров, чаще получали повреждения, чем те, на которых напал незнакомец.
С 1993 по 1999 гг. бюро юридической статистики показало и, но очевидное уменьшение количества случаев насилия со стороны половых партнеров, о которых было сообщено в полицию. Женщины в возрасте 16-24 лет по-прежнему с наибольшей вероятностью могли стать жертвами насилия со стороны половых партнеров; что касается женщин в возрасте 35-49 лет, то они были наиболее уязвимы к убийствам со стороны половых партнеров. Хотя эпидемиология в общих чертах остается неизменной, причины для уменьшения количества случаев домашнего насилия остаются ясными не в полной мере. Это улучшение объяснили необходимостью обязательно заявить о домашнем насилии, улучшением мастерства врачей, осведомленности работников здравоохранения, активностью групп общественной поддержки, большей осведомленностью населения. Хотя количество арестов по обвинению в домашнем насилии несколько увеличилось в последние 10 лет, и это было представлено как небольшое препятствие, большая часть экспертов считает, что именно объединенная общественная реакция на эти проблемы является причиной наблюдаемого спада, но обществу предстоит еще долгий путь, чтобы устранить эту проблему.
В то время как многие жертвы домашнего и не обращаются за медицинской помощью, около 20% женщин, пользующихся неотложными хирургическими услугами госпиталей, (что составляет около миллиона женщин в год) обращаются туда в результате домашнего насилия. Stark и Flitcraft в 1982 г. подсчитали, что только 4% из почти миллиона посещений отделения интенсивной терапии соотносят с домашним насилием, что позволило бы предлагать консультации и открыло бы социальным службам возможность вмешаться в ситуацию. Расходы на медицинскую помощь, оказанную жертвам домашнего насилия, составляет 3-5 миллиардов долларов в год, кроме того, еще 100 миллионов уходят на заработную плату и «неприходы» на работу за год.
Подсчитано, что каждый год от домашнего и умирает 4000 женщин, многие из которых посещали региональный центр травматологии перед трагедией.
Хотя общество возлагает на врачей и других и здравоохранения задачу определения симптомов домашнего насилия, не все штаты требуют обязательного отчета о результатах. Опросы пациентов женской службы скорой помощи показывают, что лишь 55% женщин, подвергавшихся избиению, и 70% женщин, не подвергавшихся ему, поддерживают законность отчета без согласия пациента. Это ставит врача и медицинскую сестру как защитников интересов пациента в трудное положение.
Реагируя на эти и, организованные медицинские группы обучают своих членов и пытаются скорее предупреждать события, чем реагировать на них. Американская Ассоциация семейной медицины, Американский колледж акушерства, Американский колледж врачей неотложной помощи и Американская медицинская ассоциация издали докладные записки, касающиеся вопросов домашнего насилия, и рекомендации врачам, имеющим дело с жертвами сексуального насилия.
В 1992 г. и ввела требование, согласно которому отделы неотложной помощи должны иметь письменные руководства для персонала, касающиеся случаев домашнего насилия и услуг, предоставляемых его жертвам. К сожалению, информация о посещениях больниц показывает, что большая часть случаев насилия происходит вне рамок рабочего дня (9:00-17:00), что означает, что большая часть этих услуг недоступна. Таким образом, именно на врачей и медсестер в большей части ситуаций ложится труд по обследованию пациентов на предмет признаков домашнего насилия и информированию их о доступе к психологическим и социальным консультациям, временным местам жительства и юридическим и личным консультациям. Большую часть этой информации легко найти через интернет. Прямой вопрос о домашнем насилии и названии города предоставит огромное количество информации за минимальное время. В большей части городов также существуют списки горячих линий по вопросам кризисных ситуаций домашнего насилия и поддержки; доступ к этим спискам можно получить из справочной службы местной телефонной компании.
Наша возможность и на опустошающие последствия домашнего насилия как врачей, совместно заботящихся о здоровье травмированных пациентов, состоит в возможности убедить принять проблемную ситуацию в неосуждающей манере, а потом, избегая давления, предоставить информацию о возможных решениях.
В то время как и и участковые терапевты в неотложных ситуаций первыми встречают большую часть случаев домашнего насилия, это не освобождает травматологическую бригаду от ответственности за выявление признаков домашнего насилия и вмешательство, если есть такая возможность. Исследования показали, что в среднем хирурги плохо информированы о предупреждении повреждений в целом и полученных в результате домашнего насилия — в частности. Первая попытка обучить хирургов, включив соответствующую информацию в списки источников курса ATLS за 1997 г., оказалась намного менее эффективной, чем ожидалось, необходима дальнейшая работа в этом направлении.
Образовательные мероприятия, и, для врачей и в особенности хирургов, полезны и более успешны, но необходимо продолжать проводить их и анализировать результаты, чтобы выявить наиболее эффективные методы борьбы с нашим невежеством в отношении этой разворачивающейся эпидемии.
Психотерапия травмы насилия
После полученной травмы (сексуальное насилие, избиение, длительное пребывание в условиях буллинга, любой массовой травли, хронического психологического насилия в семье и т.п.) у человека в 55% случаев может наблюдаться серьёзная дезадаптация.
Дезадаптация наступает в результате нарушения нормального восприятия потерпевшим себя и окружающей действительности: мир начинает казаться опасным местом, человек вынужден находиться в состоянии повышенной тревоги и напряжения в связи с ожиданием новой угрозы, снижается самооценка, настроение становится подавленным из-за мыслей о собственной неудачливости, бессилии что-то изменить, возникают трудности в межличностных отношениях, присоединяются самые разные психосоматические расстройства — боли в теле, тремор, бессонница, переедание или, напротив, отсутствие аппетита.
Реакции на стресс
Степень расстройства может разниться от лёгкой до тяжелой, с психотическими включениями.
На степень расстройства влияют многие факторы: уровень эмоциональной устойчивости, характер психологических защит личности, тяжесть стрессового воздействия, его продолжительность и т.д.
Конечно, последствия не всегда бывают столь страшными, но, как бы то ни было, нарушают самочувствие и адаптацию пострадавшего.
Чем раньше человек обратится за психологической помощью после произошедшей травматической ситуации, тем меньше вероятность развития хронического посттравматического стрессового расстройства.
Терапия ПТСР состоит из следующих этапов:
1. активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных структур (проработка страхов, связанных с навязчивыми мыслями и образами тревожного содержания, оживление воспоминаний о травме - мыслей, образов, ощущений, чувств);
2. погружение (экспозиция): в процессе постепенного погружения в ситуацию травмы человек приходит к пониманию, что он способен не только выдерживать травматические воспоминания, но и, в результате привыкания, снижается интенсивность переживания;
4. создание другого сценария в воображении клиента (происходит конструирование иного взгляда на произошедшее, когда пострадавший снимает с себя вину, даёт переоценку своему поведению, своей личности);
5. поскольку течение ПТСР усугубляется ещё и сопутствующими проблемами в жизни человека, проводится и их анализ, формирование новых восприятия и стратегий реагирования;
В книге И.Г. Малкиной-Пых рекомендовано, чтобы психологическую помощь при ПТСР оказывал человек одного пола с потерпевшим.
Психотерапевтические интервенции должны быть направлены на повышение самооценки клиента.
Необходимо избегать давления, если обратившийся за помощью не хочет продолжать терапию или рассказывать о каких-то событиях.
Важно учитывать ресурсность и мотивацию клиента при проработке травмы.
Читайте также: