Классификация переломов акромиального конца ключицы

Обновлено: 12.05.2024

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Вывих акромиального конца ключицы, акромиально-ключичный вывих, вывих плечевого сустава

2. Определения:
• Подвывих или вывих акромиально-ключичного сустава или растяжение связок акромиально-ключичного сустава:
о Смещение дистального конца ключицы относительно акромиона

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение акромиально-ключичного сустава с различной степенью смещения дистального конца ключицы
• Степень:
о Расширение >6 мм

Слева) Передне-задняя рентгенограмма: молодой человек с болью после падения. Ширина акромиально-ключичного сочленения равна 12,4 мм; верхняя границы нормы составляет 6 мм. Клювовидно-ключичное расстояние нормальное, следовательно, это II тип акромиально-ключичного вывиха.
(Справа) Передне-задняя рентгенограмма: пациент с III типом акромиально-ключичного вывиха. Дистальный конец ключицы приподнят относительно акромиона и также имеется расширение между ключицей и клювовидным отростком на >50% по сравнению с нормальной стороной (не показано). (Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента с болью в плечевом суставе после травмы можно видеть потерю конгруэнтности акромиально-ключичного сустава, но без расширения и подъема латерального конца ключицы.
(Справа) Fla аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента визуализируется задний вывих ключицы относительно акромиальной суставной поверхности. Это IV тип акромиально-ключичного вывиха. Для вправления ключицы часто требуется оперативное вмешательство.

2. Рентгенография при травме акромиально-ключичного сустава:
• Нормальная рентгенограмма при травме акромиально-ключичного сочленения I типа
• Передне-задняя проекция: увеличенное акромиально-ключичное расстояние при II типе:
о >6 мм
о Измеряют минимальное расстояние
о Пограничные случаи: сравнивают с другим плечевым суставом
о Не разрешают пациенту поддерживать поврежденную руку:
- Поддерживание руки может уменьшить степень смещения
• III тип: приподнятый латеральный конец ключицы:
о У 20% нормальных плечевых суставов латеральный конец ключицы несколько приподнят:
- Может потребоваться рентгенография противоположного плечевого сустава
о Акромиально-ключичный сустав обычно также расширен
о Увеличение клювовидно-ключичного (КК) расстояния:
- Расширение >50% сравнивают с неповрежденной стороной
- 14 мм
о Если клювовидно-ключичное расстояние нормальное, предполагают перелом клювовидного отростка:
- Перелом клювовидного отростка лучше визуализируется в осевой проекции или проекции Stryker notch
• Травмы более высокой степени:
о Выраженный верхний, задний или нижний вывих дистального конца ключицы относительно акромиона
• Аксиллярная проекция: показывает задний вывих ключицы при IV типе:
о Положение ключицы несколько отличается в аксиллярной проекции → существенное смещение следует отнести к IV типу
• Проекция Занка:
о Наклон 10-15° в сторону головы
о Проецирует акромиально-ключичный сустав над акромиальным отростком и позвоночником
о Иногда акромиально-ключичный сустав лучше визуализируется
• Проекция со сдавливанием:
о Груз 4,5-7 кг удерживается лейкопластырями на обоих запястьях
о Пациента просят расслабить оба плечевых сустава и опустить руки
о Передне-задняя проекция обоих акромиально-ключичных суставов
о Используется редко: лечение, основанное на вправлении с последующей косыночной повязкой

3. КТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Увеличенные акромиально-ключичные ± клювовидно-ключичные расстояния и смещение дистального конца ключица в различной степени
• Полезны в случае, когда пациенты не могут принять положение для аксиллярной проекции
о Предоперационное планирование при вывихах IV и VI типа

(Слева) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS: пациент с I типом акромиально-ключичного вывиха после падения на область плечевого сустава. Отмечается отек вокруг акромиально-ключичного сустава без расширения сустава.
(Справа) На сагиттальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента тоже виден отек вокруг акромиально-ключичного сустава и частичный разрыв суставной капсулы. Такие данные у пациента с болью и напряжением вокруг акромиально-ключичного сустава после травмы без расширения сустава соответствуют I типу акромиально-ключичного вывиха.

4. МРТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Т1 ВИ:
о Расширенный акромиально-ключичный сустав или приподнятый дистальный конец ключицы
о Разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связки
• Т2 ВИ FS:
о Отек мягких тканей вокруг акромиально-ключичного сустава
о Суставной выпот
о Отек костного мозга, прилежащего к суставу

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в передне-задней проекции:
- Сравнение с неповрежденной стороной может быть полезным:
На одной кассете можно разместить оба акромиально-ключичных сустава в передне-задней проекции
- Редко рекомендуется добавлять груз к запястьям:
Показывает истинную тяжесть травмы, но часто не является важным
Без груза показывает предполагаемое взаиморасположение во время лечения
Если без груза видна анатомическая норма, то обычно хорошо восстанавливается
о Аксиллярная проекция для исключения акромиально-ключичного вывиха IV типа
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография в передне-задней проекции обоих акромиально-ключичных суставов и ключиц на одной кассете
о Аксиллярная проекция травмированного плечевого сустава

6. УЗИ при травме акромиально-ключичного сустава:
• УЗИ в режиме «серой шкалы»:
о Широкий акромиально-ключичный сустав >6 мм
о Болезненность при местной пальпации передатчиком
• Энергетическая допплерография:
о Повышенный кровоток около поврежденного сустава

в) Дифференциальная диагностика травмы акромиально-ключичного сустава:

1. Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы:
• Болезненный акромиально-ключичный сустав и дистальный конец ключицы
• Может быть результатом стрессового перелома дистального конца ключицы
• Отек: дистальный конец ключицы >> медиального конца акромиона
• Два механизма:
о Функция сохраняется после травмы I типа
о Подъем тяжести; повторная травма

2. Перелом латерального конца ключицы:
• Боль и отек после острой травмы
• Рентгенография: перелом; нормальная ширина акромиально-ключичного сочленения

3. Нормальный акромиально-ключичный сустав у детей/подростков:
• Неполная оссификация латерального конца ключицы и медиального конца акромиона
• Эпифиз латерального конца ключицы оссифицируется/растворяется в 19 лет
• Сравнивают с нормальной стороной: разница >25%

4. Септический акромиально-ключичный сустав:
• Неразличимая субхондральная костная пластинка

5. Лопаточно-грудная диссоциация:
• Тяжелое разделение акромиально-ключичного сочленения с травмой плечевого сплетения
• Также может сопровождаться грудино-ключичным расхождением или переломом ключицы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое давление на область плечевого сустава:
- Обычно при падении
- Наиболее частый механизм травмы
о Падение на вытянутую руку
о Непрямое давление сверху/давление вниз на руку
о Нижний акромиально-ключичный вывих: сильное прямое давление на латеральный конец ключицы
• Сопутствующая патология:
о Переломы акромиона, ключицы и ребер

2. Стадирование, градации и классификация травмы акромиально-ключичного сустава:
• I тип: растяжение акромиально-ключичных связок, но функция не нарушена; клювовидно-ключичные связки без изменений:
о Нормальная рентгенография
о Напряженный, болезненный акромиально-ключичный сустав
• II тип: акромиально-ключичные связки полностью разорваны; клювовидно-ключичные связки растянуты, но функция не нарушена:
о Широкий акромиально-ключичный сустав
о Подвывих акромиального конца ключицы
• III тип: акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки полностью разорваны со смещением ключицы кверху:
о Смещение ключицы кверху от легкой до умеренной степени
о Вывих акромиального конца ключицы
• IV тип: полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со смещением ключицы кзади в трапециевидную мышцу:
о Передне-задняя рентгенограмма может быть без изменений
о В аксиллярной проекции виден задний вывих ключицы
• V тип: аналогичен III типу, но более тяжелый:
о Полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со значительным смещением ключицы кверху о Клювовидно-ключичное расстояние обычно в 2-3 раза > нормы о Дистальный конец ключицы находится подкожно
о Разрыв прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц
о Обычно значительно наклоненный плечевой сустав
• VI тип: нижний вывих дистального конца ключицы:
о Разрыв акромиально-ключичной связки ± разрыв клювовидно-ключичной связки со смещением ключицы вниз
о Плечевой сустав сглажен
о Два типа:
- Подклювовидный
о Возникает при тяжелой травме; часто с другими ассоциированными травмами:
- Подакромиальный:
Уменьшенное клювовидно-ключичное расстояние

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разорванная акромиально-ключичная связка
• Разорванные клювовидно-ключичные связки при более тяжелых травмах:
о Коническая связка:
- Протягивается от клювовидного отростка к коническому бугорку
о Трапециевидная связка:
- Протягивается от верхней поверхности латерального конца клювовидного отростка к трапециевидной линии на ключице

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и напряжение над акромиально-ключичным сочленением:
- I тип: минимальная боль при движении руки
о II тип:
- Дистальный конец ключицы расположен несколько кверху от акромиона
о III тип:
- Дистальный конец ключицы приподнят, плечевой сустав опущен
- Рука удерживается в положении приведения

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто у пациентов в возрасте 15-44 лет
о Редко • Пол:
о М:Ж = 5-10:1
• Эпидемиология:
о Частая травма в хоккее и регби

3. Течение и прогноз:
• Часто беспокоит остаточное щелканье и легкая боль
• Также может сохраняться слабость и нестабильность

4. Лечение:
• Консервативное:
о I и II типы; наиболее часто III тип
о Лед, анальгетики и покой плечевого сустава в поддерживающей повязке (1 -4 недели)
о Ограничение подъема тяжестей/занятия спортом (6-12 месяцев)
• Хирургическое (редкое):
о IV-VI типы и III тип у спортсменов/рабочих, занятых тяжелым физическим трудом
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда)
о Восстановление акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок
о Перемещения мышц
• Осложнения:
о Акромиально-ключичный остеоартрит
о Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы
о Клювовидно-ключичная оссификация
о Септический акромиально-ключичный сустав: особенно, после V типа с повреждением кожи

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы, особенно, при полных вывихах высокой степени

2. Советы по интерпретации изображений:
• Незначительное подъем латерального конца ключицы может быть нормальной находкой, но акромиально-ключичное расстояние должно быть • Проекции с нагрузкой необязательны, не влияют на лечение

Перелом ключицы

Переломы ключицы - это нарушение целостности ключицы. Характеризуется болью, ограничением движений в руке, отечностью, изменением формы ключицы, укорочением надплечья. Диагностика проводится травматологом на основании жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных рентгенографии. При переломе по типу «зеленой ветки» у детей накладывается мягкая фиксирующая повязка. При смещении отломков необходима репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При повреждении или угрозе повреждения сосудов и нервов требуется операция.

МКБ-10

Общие сведения

Переломы ключицы составляют до 12% от общего числа переломов и до 66% переломов костей плечевого пояса. В 80% случаев повреждение локализуется в средней трети ключицы, акромиальный конец страдает в 15%, грудинный – в 5% случаев. Чаще возникают в детском и подростковом возрасте. У детей ключица обычно ломается по типу «зеленой ветки» (с сохранением целостности надкостницы). У взрослых нередко наблюдаются переломы со смещением.

Причины

Чаще всего повреждения развиваются в результате несчастного случая в быту или на улице. Возможны следующие механизмы:

При прямой травме (удар в область ключицы) обычно возникают косопоперечные, поперечные и оскольчатые переломы ключицы. Наблюдаются при драках с использованием палок, бит и металлических прутов, падении тяжелого предмета, столкновении с выступающей частью конструкции: производственного механизма, детского городка и пр.
При непрямой травме (падение на вытянутую руку, локоть или плечо) формируются косые и косопоперечные переломы. Причиной падения обычно становятся неблагоприятные погодные условия, реже – алкогольное или наркотическое опьянение.
В отдельных случаях перелом ключицы провоцируется резким сокращением мышц. Подобные травмы могут выявляться после генерализованного эпилептического припадка.

Патогенез

Ключица – небольшая, слегка изогнутая трубчатая кость, расположенная над верхним ребром и соединяющая грудину с лопаткой. Служит для укрепления плечевого пояса, является опорой для лопатки и костей верхней конечности. Защищает нервы и крупные сосуды подмышечной области.

Локализация перелома в значительной степени определяется анатомическими особенностями кости. Чаще всего ключица ломается в средней трети ближе к акромиальному концу – в наиболее тонком и изогнутом отделе. Другими факторами, влияющими на расположение повреждения, являются направление и точка приложения травмирующей силы.

Самыми распространенными являются оскольчатые и косые переломы. Под влиянием тяги мышц и веса конечности периферический фрагмент ключицы смещается книзу, кнутри и кпереди. Одновременно грудино-ключичная мышца «утягивает» центральный отломок вниз и назад. В результате надплечье укорачивается. Иногда конец периферического отломка продвигается в зону расположения сосудисто-нервного пучка, это представляет опасность из-за угрозы повреждения нервов и кровотечения.

Классификация

В современной травматологии и ортопедии используется систематизация переломов ключицы с учетом нескольких факторов:

по локализации: повреждения наружной, средней и внутренней трети ключицы;
по характеру отломков: поперечные, косопоперечные, косые, оскольчатые и S-образные;
по виду повреждения: открытые и закрытые переломы.

Возможны травмы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.

Симптомы перелома ключицы

Пациента беспокоит боль в месте перелома. Движения рукой на стороне повреждения резко ограничены. Надплечье отечно, укорочено. Форма ключицы изменена. Плечо опущено, наблюдается его смещение кнутри и кпереди. Здоровой рукой больной придерживает поврежденную конечность за локоть или предплечье и прижимает ее к туловищу.

При осмотре могут выявляться кровоизлияния, патологическая подвижность и крепитация отломков ключицы. При открытых переломах в зоне надплечья видна небольшая рана, нередко – с выстоящим из нее концом костного фрагмента. При нарушении целостности сосудисто-нервного пучка может обнаруживаться онемение и слабость конечности, возможны общая слабость и головокружение, обусловленные внутренним кровотечением. Разрыв плевры сопровождается одышкой и нехваткой воздуха вследствие пневмоторакса.

Осложнения

Осложнения переломов ключицы встречаются достаточно редко. Наиболее распространенным негативным последствием является ранение сосуда или нерва острым фрагментом кости. При нарушении целостности нервов в отдаленном периоде могут наблюдаться расстройства чувствительности и движений различной степени выраженности. Разрыв крупного сосуда чреват значительной кровопотерей. Пневмоторакс диагностируется редко, при отсутствии медицинской помощи может представлять угрозу для жизни.

Диагностика

Диагностика перелома ключицы осуществляется врачом-травматологом в условиях приемного покоя или амбулаторного приема в травмпункте. Используются следующие методики:

Объективное обследование. При осмотре места повреждения определяется характерная деформация ключицы, отек, боль, иногда – крепитация фрагментов. При проведении общего осмотра обращают внимание на сохранность чувствительности и движений в верхней конечности, отсутствие или наличие признаков кровопотери, затруднений дыхания.
Рентгенография ключицы. На снимках обычно хорошо просматривается зона перелома и направление смещения отломков. У детей выявляется углообразная деформация, обусловленная смещением фрагментов при сохранении целостности надкостницы.

При подозрении на травму нервов требуется консультация невролога, при признаках нарушения целостности сосудов показан осмотр сосудистого хирурга.

Лечение перелома ключицы

Лечебная тактика определяется наличием и характером смещения. Детям и взрослым с неосложненными, хорошо репонируемыми переломами ключицы без угрозы повреждения нервных стволов или сосудов стационарное лечение не требуется. При угрозе развития осложнений показана госпитализация в травматологическое отделение. В большинстве случаев отмечается хорошая эффективность консервативного лечения, операции проводятся редко.

Первая помощь

Первая помощь заключается в подвешивании конечности на косыночную повязку, сгибании ее в локтевом суставе и прибинтовывании к телу. Не следует самостоятельно пытаться устранить смещение путем резких рывков или движений пострадавшей конечностью – это может стать причиной вторичного смещения отломков, повысить угрозу возникновения осложнений.

Консервативное лечение

Основным методом лечения является иммобилизация. Срок фиксации у детей составляет 2-3 недели, у взрослых – 1 месяц. В детском возрасте для удержания отломков обычно достаточно колец Дельбе. У взрослых используют рамку Чижина и другие специальные повязки.

При переломах по типу «зеленой ветки» и повреждениях без смещения накладывают фиксирующую повязку.
При переломе ключицы со смещением отломков выполняется местное обезболивание с последующей репозицией и фиксацией мягкой или гипсовой повязкой.

После репозиции делают контрольный снимок, назначают УВЧ. При выраженных болях в первые дни после травмы рекомендуют принимать анальгетики. После прекращения иммобилизации больного направляют на массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются все открытые переломы ключицы и закрытые травмы с развитием осложнений или угрозой повреждения нервов, плевры и кровеносных сосудов нестабильными костными отломками. Плановые операции проводят при неустранимом смещении фрагментов и значительной внешней деформации надплечья. Возможны следующие варианты остеосинтеза ключицы:

Внутрикостный. Показан при оскольчатых переломах, используется специальный штифт или гвоздь Богданова.
Накостный. Рекомендуется при многооскольчатых повреждениях, осуществляется с использованием изогнутой пластины.
Спицевой. Фиксация выполняется спицами, которые проводят через фрагменты ключицы. Концы спиц выводят за пределы кости и скрепляют.

Прогноз

Прогноз при неосложненных переломах ключицы благоприятный. Отломки обычно хорошо срастаются даже при наличии остаточного смещения, функция верхней конечности полностью восстанавливается. Исход при сопутствующих травмах плевры и нервно-сосудистого пучка определяется тяжестью повреждения, своевременностью оказания медицинской помощи.

Профилактика

Профилактика включает в себя мероприятия по снижению уровня травматизма. В период гололеда необходимо выбирать устойчивую обувь с нескользящей подошвой для предупреждения падений. Поскольку переломы ключицы часто встречаются у детей, важными превентивными мерами являются достаточный контроль при пребывании ребенка на улице, оборудование безопасных детских игровых комплексов.

3. Лечение переломов ключицы: клинические рекомендации/ Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России(АТОР) - 2013

Вывих ключицы

Вывихи ключицы - это полное смещение акромиального или грудинного конца ключицы относительно отростка лопатки или грудины. Наблюдается боль и отек, увеличение выстояния ключицы в месте вывиха. Движения конечности на стороне поражения резко ограничены. Диагностика осуществляется по результатам клинического осмотра, анамнеза повреждения и данных рентгенографии. По показаниям дополнительно назначается МРТ или КТ. Лечение консервативное (с использованием специальных гипсовых повязок) или оперативное (путем фиксации суставного конца ключицы лавсановыми нитями).

Вывихи ключицы нередко встречаются в клинической практике и составляют около 5% от общего числа вывихов. Страдают преимущественно мужчины среднего возраста. Поскольку ключица участвует в образовании двух суставов (с акромиальным отростком лопатки и с грудиной), возможно возникновение двух видов вывихов: в грудино-ключичном и акромиально-ключичном сочленении. Вывих акромиального конца ключицы встречается примерно в 5 раз чаще.

Существует несколько механизмов травматического повреждения:

Вывих ключицы возникает в результате падения на плечо или отведенную руку.
Ключица вывихивается при прямом ударе или при падении тяжелого груза на область надплечья.
Редко причиной вывиха становится резкое сжатие надплечий в поперечном направлении.

Прямой механизм обычно отмечается при вывихивании акромиального, непрямой – при повреждении грудинного конца ключицы.

Ключица – единственная кость, скрепляющая кости верхней конечности с костями туловища. Своим грудинным концом она прикрепляется к грудине. Акромиальный конец кости соединяется с акромиальным отростком лопатки. В обоих случаях образуются сочленения – малоподвижные соединения костей, каждое из которых укреплено прочными связками. Повреждение происходит при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность связок. При нарушении целостности одной связки формируется подвывих, при разрыве обеих связок – полный вывих.

Если с момента вывиха грудинного или акромиального конца ключицы прошло до 3 суток, такой вывих считается свежим, от 3 дней до 3 недель – несвежим, более 3-4 недель – застарелым. В зависимости от локализации и степени повреждения в травматологии и ортопедии выделяют:

Полный вывих акромиального конца ключицы – повреждается клювовидно-ключичная связка, капсула и связки акромиально-ключичного сустава.
Неполный вывих в акромиально-ключичном сочленении – акромиально-ключичная связка разрывается, клювовидно-ключичная остается неповрежденной.
Полный вывих грудинного конца ключицы – нарушается целостность грудино-ключичных и реберно-ключичной связок.
Неполный вывих грудино-ключичного сочленения – грудино-ключичные связки повреждены, реберно-ключичная остается целой.

Грудинный конец ключицы может вывихиваться в трех направлениях: вверх (надгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и вперед (переднегрудинный вывих). Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы.

Симптомы вывиха ключицы

Вывих акромиального конца ключицы

Пациент предъявляет жалобы на боль в области повреждения. Наблюдается локальный отек мягких тканей. Акромиальный конец ключицы выпячивается вверх и немного кзади. Появляется симптом «клавиши»: при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а когда давление прекращают – снова поднимается. Пальпация места повреждения болезненна, движения ограничены.

Степень выпячивания акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждения. При неполном вывихе ключицы выпячивание выражено незначительно или умеренно. Если руку больного потянуть вниз, ключица вместе с плечом переместится книзу, степень выстояния ключицы не изменится. При полных вывихах ключицы потягивание руки больного вниз сопровождается увеличением выпячивания.

Вывих грудинного конца ключицы

Больной жалуется на боли в зоне грудино-ключичного сочленения. Визуально определяется отек и деформация. При переднегрудинном вывихе ключицы в области повреждения обнаруживается выпячивание, при загрудинном – западение. При надгрудинном типе травмы конец кости выстоит над верхушкой грудины. Пальпация болезненна, отмечается ограничение движений. При загрудинном варианте повреждения редко выявляются симптомы сдавления дыхательных путей.

Застарелые вывихи ключицы

Неполный застарелый вывих акромиального конца кости может протекать практически бессимптомно. Единственной жалобой больных иногда является деформация акромиально-ключичного сочленения. При полных застарелых акромиальных вывихах пациентов беспокоят боли в области повреждения и снижение силы руки. Застарелые грудинные вывихи сопровождаются формированием косметического дефекта, обычно протекают без болей и нарушений движений.

Тяжелые осложнения и выраженные нарушения трудоспособности в отдаленном периоде нехарактерны. У некоторых пациентов даже после своевременного вправления выявляется нестабильность поврежденного сочленения и боли на фоне недостаточного сращения и рубцовых изменений связок, При акромиальных вывихах редко обнаруживается ограничение подвижности плечевого сустава (обычно – незначительное или умеренное).

Вывих ключицы, как правило, сомнений не вызывает из-за наличия характерной клинической картины. Верификация диагноза осуществляется врачом-травматологом в условиях травмпункта или приемного покоя. Применяются следующие методы:

Внешний осмотр. Больное надплечье укорочено. В пораженной зоне определяется отек, видимая деформация. Пальпация болезненна. При акромиальном вывихе конец ключицы приподнят над плечевым суставом в виде ступеньки, при ощупывании можно ввести палец между ключицей и акромиальным отростком. При повреждениях грудинного конца определяется смещение, соответствующее тому или иному типу вывиха.
Рентгенологическое исследование. Для подтверждения выполняют снимок акромиально-ключичного сустава или рентгенографию грудино-ключичного сочленения. При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих сочленений, иногда – с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз).

Рентгенография акромиально-ключичных суставов. Вывих акромиального конца левой ключицы (справа норма для сравнения).

Лечение вывиха ключицы

В травматологии неполный акромиальный вывих обычно лечат консервативно. Смещение кости устраняют, отводя плечо назад и одновременно надавливая на выстоящий конец ключицы. Затем выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез, магнитотерапию, озокеритолечение.

При вывихе грудинного конца вправление осуществляется без особых затруднений, однако удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Ассистент оттягивает плечи больного назад, в то время как травматолог корректирует положение ключицы путем ее выведения из-за грудины или надавливания. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. Больному назначается ЛФК и физиотерапия.

При полных акромиальных вывихах часто показана пластика сочленения, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но из-за особенностей анатомического строения этой области практически невозможно удержать в правильном положении. В ходе операции травматолог-ортопед вправляет ключицу и фиксирует ее лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей.

При свежих загрудинных вывихах ключицы в большинстве случаев также используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика. Обычно операцию проводят планово через несколько суток после обращения. При загрудинных повреждениях, особенно сопровождающихся нарушениями дыхания, вмешательство выполняется в экстренном порядке. Застарелые вывихи обеих концов ключицы можно устранить только с помощью операции, в качестве показаний к которой могут рассматриваться как боли и нарушения движений, так и косметический дефект.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Если вывих ключицы не удается устранить консервативным способом, проводят операции, обеспечивающие хорошие эстетические и функциональные результаты. При отсутствии лечения деформация сохраняется в течение всей жизни, степень нарушения функций умеренная, незначительная или отсутствует, вероятность развития хронического болевого синдрома увеличивается по сравнению с вовремя пролеченными вывихами. Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма в быту и на производстве.

Переломы ключицы

Ключица - небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом – с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Перелом ключицы может возникнуть в любом ее месте, но чаще всего перелом локализован в области диафиза, реже – в области акромиального конца ключицы и еще реже – в области грудинного конца (20,8 и 1 случай на 100 000 населения в год соответственно).

Механизм травмы:
Типичная причина перелома ключицы – травма (прямой удар или падение на руку). Максимальную прочность ключица набирает к 20 годам.

Классификация переломов:

Различают переломы ключицы со смещением и без смещения, а также их можно разделить на закрытый и открытый. Стоит отметить, что открытые переломы такого вида случаются довольно редко, а происходит это чаще всего из-за прямого удара в район ключицы. Открытые переломы ключицы чаще всего случаются в результате дорожно-транспортного происшествия или падения с большой высоты.Относительно расположения можно выделить переломы наружной, средней и внутренней трети ключицы. Чаще всего при переломах ломается именно средняя треть, потому как она является самым тонким местом всей кости. Ещё один критерий – характер отломков при переломе, а разделить их можно на косые, оскольчатые, косопоперечные и поперечные

Симптомы:
• Смещение плеча кпереди и вниз
• Неспособность поднять руку из-за боли
• Ощущения хруста (крепитация) при попытках поднять руку вверх
• Деформация или неровность в области ключицы;
• Боль в надплечье.

Диагностика:
Визуальный осмотр. «Золотой стандарт» рентгенография ключицы в двух проекциях. В редких случаях для диагностики требуется КТ (переломы грудинного конца ключицы).

Лечение:
Консервативное лечение: после репозиции надплечье фиксируется гипсовой повязкой или ортезом. Срок иммобилизации 4-5 недель. При консервативном лечении высоки риска не сращения или неправильно сросшегося перелома. В связи с этим нарушается функция всей верхней конечности.

Хирургическое лечение в нашей клинике:
В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома.
В настоящее время наибольшее распространение получил остеосинтез пластинами и винтами. Если перелом локализован в области диафиза, то подойдут обычные реконструктивные пластины или специальные S-образно изогнутые пластины для ключицы. Но если перелом, линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы, то могут понадобиться другие конструкции.
Операционный доступ: 1. Продольный разрез параллельно ключице; 2. Поперечный (сабельный удар).

Лечение диафизарных переломов ключицы.
Положение пациента на спине в положении «пляжное кресло». Обезболивание: проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцарии и Германии. Материал имплантов: титан или медицинская сталь.

До операции:

После операции:

После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни.

Лечение переломов акромиального конца ключицы.

До операции:

Перелом ключицы у детей

Перелом ключицы у детей – распространенная травма, которая занимает третье место по частоте после переломов плеча и предплечья. Обычно причиной становится падение на руку или сдавливание грудной клетки. Реже перелом возникает при ударе по ключице. У детей младшего возраста наблюдаются поднадкостничные переломы, у больных старшей и средней возрастных групп – полные переломы. Полный перелом сопровождается резкой болью, деформацией и отеком надплечья. При поднадкостничных переломах деформация надплечья отсутствует, боли незначительные. Диагноз выставляется на основании данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение обычно консервативное, используются различные фиксирующие повязки, при необходимости выполняется репозиция. Операция показана при неустранимом смещении отломков и угрозе развития осложнений.

Перелом ключицы у детей составляет 7,4-14% от общего числа переломов. Может наблюдаться в любом возрасте, однако наибольшее количество случаев приходится на возраст 2-4 года. Обычно является изолированной травмой и возникает в быту либо во время спортивных занятий. Сочетание с переломами других костей и травмами мягких тканей наблюдается редко, как правило – при ДТП или падениях с высоты.

Неполные (поднадкостничные) переломы могут оставаться нераспознанными или поздно диагностироваться из-за скудной симптоматики. Переломы ключицы, как неполные, так и полные хорошо срастаются и не оставляют после себя функциональных расстройств.

Причины перелома ключицы в детском возрасте

У детей переломы ключицы чаще возникают вследствие непрямой травмы: сдавливания грудной клетки или падения на руку. Перелом обычно локализуется на границе между наружной и средней частями ключицы, поскольку в этом месте кость тоньше, а ее кривизна сильнее выражена.

Прямая травма (удар по надплечью) наблюдается достаточно редко. В подобных случаях перелом обычно возникает в наружной части ключицы.

Особенности перелома ключицы у детей

У больных младшего возраста чаще возникают надломы или поднадкостничные переломы. В травматологии такие повреждения называют переломами по типу «зеленой ветки», так как в подобном случае случается то же, что при попытке сломать молодую веточку дерева: внутренняя часть кости ломается, а наружная (надкостница) остается целой и удерживает сломанные концы, не позволяя им сдвигаться. Обычно такие переломы поперечные. В некоторых случаях удерживаемые надкостницей отломки могут немного смещаться под углом.

У детей старшего возраста наблюдаются полные переломы ключицы, которые могут быть поперечными, косыми или оскольчатыми. Степень смещения отломков может существенно варьироваться. Из-за веса конечности и действия мышц при смещении наблюдается типичная картина: центральный отломок смещается вверх и назад, а периферический – вниз и вперед.

Открытые переломы ключицы наблюдаются очень редко. Обычно они являются вторично открытыми, поскольку возникают вследствие перфорации кожи костным отломком.

Симптомы перелома ключицы у детей

При поднадкостничном переломе наблюдается небольшой или умеренный отек, иногда появляются кровоподтеки в месте травмы, однако болевой синдром обычно не выражен. Ребенок не жалуется, поэтому родители иногда принимают такую травму за обычный ушиб и обращаются к травматологу только спустя 1-2 недели, когда на месте перелома формируется заметная костная мозоль, которая выглядит, как плотная припухлость.

При полном переломе возникает резкая боль, появляется отек, более выраженный при смещении отломков. Надплечье на стороне перелома выглядит укороченным. Пациент принимает характерное вынужденное положение: наклоняет туловище в поврежденную сторону, придерживая больную руку и прижимая ее к нижней части груди или животу.

Лопатка на стороне перелома «отвисает», ее края становятся более заметными. Верхняя конечность разворачивается кнутри и смещается кпереди. При пальпации прощупываются концы отломков, пальпация болезненна, иногда отмечается крепитация. Движения ограничены. Максимальная болезненность наблюдается при попытке поднять руку вверх через сторону.

При выраженном смещении отломков возможно повреждение подключичной артерии, подключичной вены, ветвей плечевого нервного сплетения, плевры и верхушки легкого.

При повреждении сосудов наблюдаются симптомы внутренней кровопотери: бледность кожи, слабость, холодный пот. При повреждении ветвей плечевого сплетения возникают неврологические нарушения. Повреждение легкого и плевры сопровождается дыхательными расстройствами.

Во всех перечисленных случаях необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Для подтверждения диагноза назначается рентгенография ключицы в стандартной прямой укладке. Обычно постановка диагноза не вызывает затруднений. В сложно дифференцируемых случаях может быть назначена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография ключицы.

При возникновении подозрения на повреждение сосудов, нервов, плевры и легких необходима консультация сосудистого хирурга, детского нейрохирурга или торакального хирурга. При подозрении на разрыв легкого выполняется рентгенография грудной клетки в прямой проекции.

Лечение перелома ключицы у детей

На догоспитальном этапе следует дать ребенку обезболивающее и обеспечить руке покой, согнув ее в локте и подвесив на косыночную повязку. Можно также прибинтовать руку к туловищу. Если перелом открытый, следует наложить на рану стерильную повязку.

Нельзя предпринимать самостоятельные попытки вправления отломков – такие действия могут вызвать повреждение кожи, сосудов и нервов. Больного нужно транспортировать строго в сидячем положении.

Лечением переломов ключицы занимается детский травматолог. Лечение обычно проводится амбулаторно. Показанием для госпитализации в травм. отделение является значительное смещение отломков, открытый перелом, повреждение или угроза повреждения легкого и сосудисто-нервного пучка и угроза перфорации кожи.

При поднадкостничных переломах и полных переломах с небольшим смещением накладываются кольца Дельбе либо повязка Дезо.

При переломах со смещением производится репозиция. У маленьких детей манипуляцию выполняют под общим наркозом. У пациентов старшего возраста может применяться местное обезболивание. Для того, чтобы устранить смещение по длине, оба надплечья сильно отводят кзади и кверху. Для репозиции переломов с угловым смещением и поперечных переломов используют специальные пальцевые приемы (врач особым образом надавливает пальцами на отломки). После вправления накладывается специальная фиксирующая повязка. Вид повязки выбирается с учетом особенностей смещения.

Сроки иммобилизации определяются видом перелома и возрастом больного и обычно составляют 2-3 недели.

Оперативное лечение требуется очень редко. Показанием к операции является открытый перелом, повреждение сосудов, нервов, плевры и легкого, угроза повреждения перечисленных анатомических образований или угроза перфорации кожи, а также значительное смещение отломков, которое невозможно устранить в ходе репозиции.

Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом. Если перелом локализован в средней части ключицы, возможен остеосинтез ключицы штифтом или спицами. Используют также специальные S-образные пластины и обычные реконструктивные пластины. При повреждениях акромиального конца ключицы обычно проводится остеосинтез ключицы пластиной с блокирующими винтами либо крючкообразной пластиной.

После операции руку подвешивают на косыночную повязку. Швы снимают на 7-10 день. В восстановительном периоде назначают ЛФК, массаж, электрофорез и магнитотерапию.

Прогноз благоприятный. Движения сохраняются в полном объеме. При адекватной репозиции отломков нормальная конфигурация ключицы восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Читайте также: