Классификация перелома крестца и его диагностика

Обновлено: 23.04.2024

Определение: нарушение целостности тазового кольца (переломы костей таза или разрыв связок), приводящие к разобщению тазовых полуколец. Переломы заднего полукольца локализуются кзади от седалищной ости. Как правило, это повреждения крестца или крестцово-подвздошного сустава. Переломы переднего полукольца локализуются кпереди от седалищной ости. Наиболее часто это переломы ветви лобковой кости.

Лучевая диагностика

Основные характеристики

Наиболее типичный симптом: нарушение целостности дугообразных линий крестца, ограничивающих крестцовые отверстия.

Локализация.

В 95% случаев линия перелома проходит вертикально или косо.

Переломы крестца в горизонтальной плоскости встречаются только в 5% случаев.

Морфология.

Разрыв тазового кольца наиболее часто является следствием вертикально или косоориентированных переломов.

При изолированных переломах крестца линия перелома чаще проходит горизонтально.

Рентгено-семиотика

Рентгенография.

На рентгенограммах выявить повреждения крестца достаточно сложно. До 60% случаев переломы данной локализации выявляются только при выполнении КТ.

Нарушение целостности дугообразных линий:

в норме они ограничивают передние и задние крестцовые отверстия;
угловая деформация дугообразной линии свидетельствует о наличии перелома.

При латеральной компрессии отмечается одностороннее уменьшение поперечного размера крестца.

При поперечных переломах на рентгенограммах в боковой проекции определяется ангуляция крестца.

На рентгенограммах в прямой проекции:

рентгенография плоскости входа в таз выполняется с каудальным наклоном трубки на 25°;
рентгенография плоскости выхода из таза выполняется с краниальным наклоном трубки на 25°;
для получения рентгенограмм в проекции Фергусона трубку наклоняют на 15° краниально.

Оптимально линия перелома визуализируется на рентгенограммах плоскости выхода и рентгенограммах в плоскости Фергусона.

Перелом поперечного отростка Lv позвонка в подавляющем большинстве случаев сочетается с переломом крестца.

У детей переломы крестца могут формироваться по типу зеленой веточки.

Переломы крестцово-копчикового перехода:

угловая деформация (в данной области может быть вариантом нормы);
поперечная линия перелома на рентгенограмме в проекции Фергусона.

КТ-семиотика

КТ с костным алгоритмом реконструкции.

Позволяет выявить смещение, которое не определяется при рентгенографии.

Четко определяет локализацию линии перелома относительно крестцовых отверстий.

Даже на срезах с костным алгоритмом реконструкции линия перелома нередко трудно различима.

МРТ-семиотика

Ввиду косой ориентации крестца и его относительно небольшой толщины зона перелома нередко не визуализируется или область отека костного мозга вокруг линии перелома ошибочно трактуется как неоплазия.

При исследовании выполняются Т1-ВИ в косо-фронтальной плоскости и изображения в последовательности STIR в истинной плоскости крестца.
Толщина среза не должна превышать 3 мм.

МРТ не входит в комплекс методов исследования пациентов с травмой.

Данный метод применяется при подозрении на повреждение спинномозговых корешков.

В остром периоде отрыв спинномозгового корешка нередко маскируется за гематомой.
В последовательности STIR можно определить повреждение крестцового сплетения.

Дифференциальный диагноз

Вывих в крестцово-подвздошном суставе

Для дифференциальной диагностики данного состояния и перелома крестца требуется выполнение КТ.

Стресс-переломы

Сопровождаются внезапным возникновением интенсивных болей.

Травматический анамнез отсутствует.

Как правило, такие переломы формируются на фоне недостаточности костной ткани при остеопорозе.

К стресс-переломам относятся и переломы на фоне истощения костной ткани у спортсменов.

Линия перелома проходит вертикально через крыло крестца.

Переломы этого типа могут быть как одно-, так и двусторонними.
Менее чем в половине случаев две вертикальные линии перелома соединяются горизонтальным компонентом.

В переднем отделе плоскости перелома часто формируется вакуум-феномен.

Прямоугольные полосы измененного МР-сигнала при повреждениях данного типа нередко ошибочно интерпретируют как опухолевую инфильтрацию.

Опухоль

При рентгенографии дугообразные линии в структуре крестца утрачиваются.
При КТ выявляется участок деструкции костной ткани округлой или овальной формы.
При МРТ в структуре костного мозга выявляется гиперинтенсивный на Т2-ВИ участок округлой или овальной формы.

Травматический вывих крестца

Формируется при скоростной автотравме, при падении.
Встречается крайне редко.
Диагноз устанавливается по данным рентгенографии в боковой проекции или КТ.

Добавочные центры окостенения

Выявляются в детском возрасте в латеральных отделах крестца.
Локализуются симметрично с обеих сторон, имеют волнистые контуры.

Патоморфология

Этиология.

Переломы крестца без нарушения целостности тазового кольца:

часто формируются вследствие падения с высоты при попытке суицида;
при приземлении на спину или на ягодицы линия перелома проходит в поперечной плоскости;
при падении с небольшой высоты часто формируются переломы в области крестцово-копчикового перехода.

Выделяют три основных механизма разрыва тазового кольца.

Переднезаднее сдавление (перелом по типу открытой книги): вертикально ориентированный перелом крестца, часто с небольшим диастазом.

линия перелома ориентирована вертикально;

за счет вдавления костных трабекул друг в друга линия перелома выглядит не рентгенпрозрачной, а, напротив, рентгенплотной;
переломы данного типа сопровождаются уменьшением поперечного размера крыльев крестца.

Вертикальный срезающий механизм (падение с высоты):

линия перелома ориентирована вертикально;
может наблюдаться вертикальное смещение костных отломков;
травмы данного типа нередко сочетаются с переломами поперечных отростков L5 позвонка.

Эпидемиология: травматические переломы крестца встречаются часто.

Сочетанная патология.

Травма пояснично-крестцового перехода:

наблюдается примерно в 1/3 случаев травм крестца с сопутствующим нарушением целостности тазового кольца;
повреждение дугоотростчатых суставов или межпозвонкового диска L5—S1.

Перелом поперечного отростка L5 позвонка отражает наличие механической нестабильности, так как сопровождается отрывом пояснично-крестцовой связки.

Переломы переднего тазового полукольца.

Переломы поясничных позвонков, которые проявляются клиникой неврологического дефицита, часто отвлекают внимание от сопутствующих травм крестца.

Неврологический дефицит развивается при 40% переломов со смещением. При этом наиболее часто происходит повреждение (растяжение или разрыв) спинномозговых корешков или нервов крестцового сплетения.

сопутствующие разрывы сосудов могут потребовать выполнения эмболизации;
активное кровотечение после травмы, как правило, выявляется при КТ с внутривенным контрастным усилением.

Повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.

Переломы костей нижних конечностей.

Срезающее повреждение мягких тканей спины и ягодичной области.

Классификация и стадирование

Классификация по Denis.

Выделяет в структуре крестца три зоны, где могут локализоваться переломы.

1-я зона: часть крестца латеральнее крестцовых отверстий.

Здесь располагает 50% переломов крестца.
Линия перелома ориентирована косо или вертикально.
Неврологический дефицит формируется в 5—25% случаев.
Травма может сопровождаться компрессией L5 спинномозгового корешка.

2-я зона: переломы, проходящие через крестцовые отверстия.

35% всех переломов крестца.
Линия перелома ориентирована косо или вертикально.
Неврологический дефицит формируется в 30% случаев.
Травма может сопровождаться сдавлением L5, спинномозгового корешка между фрагментом крыла крестца и поперечным отростком.

3-я зона: переломы, проходящие через крестцовый канал.

К данной группе относится 15% всех переломов крестца.
Поперечные переломы 3-й зоны:
- в 35% случаев сочетаются с отрывом спинномозговых корешков;
- взрывные переломы крестца: переломы в горизонтальной плоскости со смещением костных отломков в крестцовый канал;
- к данной группе травм относится и переломо-вывих, плоскость которого проходит через рудиментарный межпозвонковый диск S1-2;
- неврологический дефицит формируется в 50-60% случаев;
- переломы этого типа нередко сопровождаются дополнительными повреждениями костных структур ниже уровня пояснично-крестцового перехода.
Вертикальные переломы 3-й зоны:
- в большей части случаев сопровождаются неврологическим дефицитом;
- нарушение функции мочевого пузыря, кишки, эректильная дисфункция.
Клиника

Симптоматика

Наиболее типичные проявления: боли или гиперчувствительность в области крестца после высокоскоростной травмы.
- Неврологический дефицит.
- Дисфункция мочевого пузыря, кишки.
Течение заболевания

Нестабильные переломы требуют выполнения открытой внутренней фиксации.

Повреждение нервных стволов.
- Функция S1, S2 корешков восстанавливается в течение первого года после травмы вне зависимости от типа лечения.
- Сопутствующее повреждение твердой мозговой оболочки может являться причиной утечки цереброспинальной жидкости.
Лечение

При стабильных переломах крестца показан постельный режим с постепенным восстановлением аксиальной нагрузки.

При нестабильных переломах выполняется стабилизация поврежденного сегмента трансалярными винтами.

Значение хирургической декомпрессии в лечении переломов крестца остается неоднозначным.
- При выполнении ранней декомпрессии неврологический статус восстанавливается в большем объеме, чем при отсроченном оперативном вмешательстве.
При декомпрессии удаляются костные отломки, которые сужают или деформируют крестцовый канат или крестцовые отверстия.

Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде развиваются редко.

Переломы крестца представлены на рис. 1.

Рис. 1. Многооскольчатый перелом (стресс-перелом) крестца и копчика. КТ

При спиральной компьютерной томографии нижнепоясничного, крестцового отделов позвоночника и копчика определяются перелом копчика, многооскольчатый перелом боковых масс крестца с нарушением целостности крестцовых отверстий со смещением кпереди и книзу тел S1 и S2 позвонков (стрелки).

Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга. 2012. С. 186-195.

Классификация перелома крестца и его диагностика

Лучевая диагностика травматического перелома крестца

а) Определения:
• Тазовое кольцо: кости таза вместе образуют кольцевидную структуру, имеющую косо-горизонтальное расположение и окружающую собой органы таза
• Разрыв тазового кольца: переломы и/или связочные повреждения, приводящие к нарушению целостности передней и задней половин таза:
о Перелом заднего полукольца: кзади от седалищной ости, обычно на уровне крестца или крестцово-подвздошного сустава
о Перелом переднего полукольца: кпереди от седалищной ости, чаще это перелом ветвей лонной кости

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Нарушение непрерывности контура крестцовых отверстий (дугообразные линии)
• Морфология:
о 95% переломов — это вертикальные или косые переломы
о 5% — горизонтальные переломы
о U-образные или Н-образные переломы: горизонтальный + поперечный компоненты

2. Рентгенография при травматическом переломе крестца:
• Переломы крестца нередко сложно бывает обнаружить при рутинном рентгенологическом исследовании:
о До 60% их, согласно данным литературы, были пропущены до назначения КТ
• Нарушение непрерывности дугообразной линии крестцового отверстия служит признаком перелома во II зоне:
о Дугообразная линия в норме имеет плавный изгиб и располагается над крестцовым отверстием
о Угловая деформация дугообразной линии свидетельствует о переломе
• Латеральная компрессия крестца приводит к уменьшению ширины соответствующей его половины
• Смещение фрагментов на рентгенограммах увидеть удается нечасто
• Поперечные переломы лучше всего видны на рентгенограмме в боковой проекции:
о Угловая деформация крестца
• Дополнительные проекции позволяют более эффективно визуализировать переломы крестца:
о Inlet-проекция (вход в таз): под углом 25° в каудальном направлении
о Outlet-проекция (выход из таза): под углом 25° в краниальном направлении
о Проекция Ferguson: 15° в краниальном направлении
• У детей могут встречаться переломы крестца типа «зеленой веточки»

3. КТ при травматическом переломе крестца:
• КТ позволяет оценить положение линии перелома относительно крестцовых отверстий и крестцового канала
• Оценить смещение фрагментов, которое не видно на рентгенограммах
• Наиболее точный метод оценки смещения фрагментов
о Аксиальные изображения: переднезаднее смещение, горизонтальное смещение, окклюзия крестцового канала
о Фронтальные реконструкции: вертикальное смещение
о Сагиттальные реконструкции: переднезаднее смещение, угловая деформация

4. МРТ при травматическом переломе крестца:
• Поскольку крестец-это довольно тонкая кость, которая к тому же расположена косо, линии перелома на МР-сканах могут быть не видны или ошибочно быть приняты за опухоль:
о Более информативны в этом отношении косые фронтальные Т1 и STIR изображения
• Состояние корешков спинного мозга:
о Травматический отрыв корешка в остром периоде может маскироваться окружающей гематомой
о Признаки повреждения крестцового сплетения в STIR-режиме

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ
• Протокол исследования:
о Нередко более информативны косые реконструкции, плоскость которых соответствует плоскости крестца

(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: левосторонний перелом крестца во II зоне, вызванный боковой компрессией. Обратите внимание на угловую деформацию дугообразных линий слева и сравните их с нормальными плавными дугообразными линиями справа.
(Справа) КТ, аксиальный-срез: тяжелый оскольчатый перелом крестца, полученный в результате аварии при занятии парасейлингом. Перелом включает поперечный компонент и двусторонние вертикальные переломы, проходящие через крестцовые отверстия, а также вертикальный перелом, проникающий в крестцовый канал. (Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: перелом крестца во II зоне. Переломы в этой области легко не заметить из-за экранирования их мягкими тканями. Наиболее значимый признак в данном случае-это нарушение непрерывности латерального контура крестца. Сравните его с нормальным противоположным контуром крестца.
(Справа) Накосом фронтальном КТ-срезе (соответствующем плоскости крестца) этого же пациента перелом определяется более четкой. (Слева) На аксиальном КТ-срезе у ребенка определяется перелом правой боковой массы крестца типа «зеленой веточки». Слева виден нормальный апофиз, отличающийся округлыми склерозированными краями.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: изолированный поперечный перелом крестца возникший в результате падения. Поскольку плоскость этого перелома аксиальная, в аксиальной проекции его можно не увидеть. Он визуализируется только на сагиттальных реконструкциях или рентгенограмме в боковой проекции.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Разрыв/дислокация крестцово-подвздошного сочленения:
• Для дифференциальной диагностики с переломом может быть показана КТ

2. Стрессовый перелом:
• Внезапно развивающийся выраженный болевой синдром
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Усталостный перелом на фоне остеопороза
• Усталостный перелом у спортсменов
• Вертикальный перелом боковой массы крестца
о Односторонний или двусторонний
о Менее, чем в 50% случаев два вертикальных перелома соединены горизонтальным переломом:
- Рентгенологический признак «Хонда» или «Н»
• Феномен вакуума, нередко наблюдаемый в вентральной части перелома

3. Опухоль:
• Исчезновение дугообразных линий на рентгенограмме
• Округлая или овальная зона деструкции на КТ
• Округлая или овальная зона усиления Т2-сигнала на МРТ
• Гематома на фоне травматического перелома крестца может напоминать собой новообразование мягких тканей

4. Добавочные центры оссификации:
• Видны в латеральных отделах крестца у детей и подростков
• Округлые контуры, кортикальные края
• Обычно располагаются симметрично с обеих сторон

5. Нормальный вариант строения копчика:
• Крестцово-копчиковое сочленение в норме может быть «деформировано» под углом

6. Травматическая пояснично-крестцовая дислокация:
• Высокоэнергетическая травма (ДТП или падение с высоты)
• Полный разрыв связок пояснично-крестцового сочленения
• Встречается исключительно редко
• Боковое, переднее или заднее смещение L5 относительно крестца
• Диагноз ставится по рентгенограмме в боковой проекции или КТ

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Переломы крестца без сопутствующего повреждения тазового кольца обычно возникают при падении с высоты:
- Поперечные переломы крестца могут развиваться при падении на ягодицы или спину
- Переломы в области крестцово-копчикового сочленения могут возникать при падении с незначительной высоты
о 3 основных механизма повреждения тазового кольца:
- Передне-задняя компрессия (повреждение типа «открытая книга»):
Вертикальный перелом крестца, нередко с небольшим расхождением фрагментов
- Боковая компрессия («повреждение в результате бокового удара»):
Вертикальный перелом крестца
Импакция костной ткани может приводить к появлению на рентгенограммах и КТ зоны уплотнения кости или уменьшению ширины боковой массы крестца
- Вертикальный сдвиг (при падении с высоты):
Может иметь место вертикальное смещение, которое может самопроизвольно устраниться
± переломы поперечных отростков L5
• Сочетанные повреждения:
о 95% переломов крестца сочетаются с повреждениями тазового кольца
о Повреждение пояснично-крестцового сочленения:
- Наблюдается в 1/3 переломов крестца с повреждением тазового кольца
- Повреждение дугоотростчатых суставов или диска L5-S1
о Переломы поперечных отростков L5:
- Являются следствием отрыв пояснично-крестцовых связок
- Служат основанием подозревать нестабильное повреждение
о Переломы поясничных позвонков:
- Переломы позвоночника, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, могут становиться причиной того, что переломы крестца остаются недиагностированными клинически
о Неврологические осложнения:
- Наблюдаются в 40% переломов со смещением
- Крестцовые корешки спинного мозга или стволы крестцового сплетения
- Разрыв или повреждение вследствие перерастяжения
- Чаще наблюдаются при вертикальном смещении крестца
о Сосудистые осложнения:
Может быть показана терапевтическая эмболизация сосудов
- При КТ с КУ, выполняемой вскоре после травмы, нередко можно отметить признаки продолжающегося кровотечения
о Переломы костей нижних конечностей
о Травматическая отслойка мягких тканей пояснично-крестцовой области
• Неврологический дефицит на уровне крестца может маскироваться сопутствующими повреждениями позвоночника и спинного мозга на вышележащих уровнях

2. Стадирование, степени и классификация травматического перелома крестца:

• Классификация Denis (подразделение на зоны):
о Зона I: латеральнее крестцовых отверстий:
- 50% переломов крестца
- Вертикальный или косой перелом
- Неврологический дефицит в 6-24% случаев
- В зоне перелома может ущемляться корешок L5
о Зона II: через крестцовые отверстия:
- 34% переломов крестца
- Вертикальный или косой перелом
Неврологический дефицит в 28% случаев
- Травматический «far-out» синдром:
Сдавление L5 корешка между фрагментом боковой массы крестца и поперечным отростком
о Зона III: проникает в крестцовый канал:
- 16% переломов крестца
- Поперечный или вертикальный перелом
- Поперечный перелом III зоны:
Распространяется также и на I и II зоны
35% сопровождаются отрывами корешков
«Взрывной перелом крестца»: поперечный перелом со смещением фрагментов в крестцовый канал
На уровне рудиментарного диска S1-S2 может возникать переломовывих
Неврологический дефицит в 57-60% случаев
- Вертикальный перелом в III зоне:
Большинство таких переломов сопровождаются неврологическим дефицитом
Нарушение функции мочевого пузыря, кишечника, половой функции

• Классификация тяжести неврологического дефицита Gibbons:
1 степень: отсутствие неврологического дефицита
2 степень: только чувствительные нарушения
3 степень: моторные нарушения
4 степень: нарушение функции мочевого пузыря/кишечника

д) Клинические особенности:

1. Течение заболевания и прогноз:
• Нестабильные повреждения требуют открытой репозиции и внутренней фиксации
• Неврологические осложнения:
о Поражение S1, S2 корешков обычно разрешается в течение одного года после травмы вне зависимости от характера проводимого лечения:
- Если, конечно, это не отрыв корешков
о Повреждение твердой мозговой оболочки может привести к потере спинномозговой жидкости

2. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Стабильные повреждения: постельный режим, постепенная активизация и нагрузка весом
о Нестабильные повреждения: стабилизация с использованием крестцово-подвздошных винтов

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При высокоскоростных травмах прицельно ищите признаки нарушения целостности тазового кольца
• При переломе поперечного отростка L5 следует подозревать наличие и перелома крестца

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом переломе крестца

а) Определения:
• Дугообразная линия: кривая линия, ограничивающая верхний край отверстия нерва:
о Переломы во второй зоне разрывают дугообразную линию
• Пояснично-крестцовое разобщение (позвоночно-тазовое разобщение): U-образный перелом, в сочетании с разрывом связки:
о Утрата структурной целостности между позвоночником и тазом

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Поперечный перелом: угловая деформация крестца на рентгенографии в боковой проекции
о Вертикальный перелом: разрыв дугообразных линий отверстий нервов
• Локализация:
о Поперечные переломы возникают преимущественно на уровне S3
о Поперечный перелом также может возникать в копчике
о Вертикальные переломы возникают наиболее часто во второй зоне
• Морфология:
о Поперечно-ориентированные переломы крестца иногда изолированные:
- Или могут сопутствовать другим осевым травмам (позвоночника или головы)
о Вертикально-ориентированные переломы крестца обычно ассоциированы с разрывом тазового кольца

(Слева) Рентгенография таза в передне-задней проекции: определяется изолированный косой перелом сегментов S4 и S5 вследствие падения. Дугообразные линии разорваны. Сравните нормальную дугообразную линию на уровне S4 справа.
(Справа) КТ, косой коронарный срез: у этого же пациента определяется поражение отверстий нерва на уровне S3 и S4. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется изолированный поперечный перелом крестца на уровне S5. Обратите внимание на нормальное небольшое разделение крестцово-копчикового сочленения. Визуализационная картина нормального крестцово-копчикового сочленения весьмав вариабельна.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: определяется поперечный перелом крестца с минимальным смещением на уровне 54. Такие переломы иногда визуализируются только при рентгенографии в боковой проекции или на сагиттальном срезе КТ. (Слева) Обзорная рентгенография таза: определяется вертикально-ориентированный склероз крыла крестца в виде ленты справа с небольшим склерозом и неровностью латерального края отверстия нерва на уровне S2, отражающий вколоченный перелом. Правое крыло крестца также немного уже, чем слева, вследствие вколачивания.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента лучше визуализируется линия вколоченнго перелома. Этот перелом является раздавленным, возникшим вследствие механизма боковой компрессии. При подобном переломе ипсилатеральная ветвь лобковой кости также должна быть сломана.

2. Рентгенография:
• Перелом иногда лучше визуализируется на обзорной рентгенограмме таза
• Вертикальный перелом:
о Вколачивание крыла крестца: пораженная сторона уже в медиолатеральном направлении по сравнению с неповрежденной стороной:
- Может визуализироваться линия склероза вколоченной кости
о Расширенное крыло крестца: определяется отделение фрагментов на пораженной стороне:
- Линия перелома зачастую трудно визуализируется вследствие остеопении или скопления газа в кишечнике
о Разрыв дугообразных линий (перелом второй зоны):
- Может визуализироваться смещение дугообразной линии
- Может определяться только слабовыраженная угловая деформация нормально искривленного контура
• Поперечный перелом:
о Линия перелома обычно не визуализируется на рентгенографии в передне-задней проекции
о Острое формирование патологического угла крестца при переломе иногда визуализируется на рентгенографии в боковой проекции или на сагиттальном срезе КТ
• Перелом копчика:
о Угловая деформация копчика
о Всего поперечно-ориентированный, обычно изолированный

3. КТ при травматическом переломе крестца:
• Переломы зачастую слабовыраженные
• Необходимо искать небольшой разрыв дугообразных линий, отступ кортикального слоя

4. МРТ при травматическом переломе крестца:
• Гипоинтенсивная зигзагообразная линия, окруженная лентовидным отеком костного мозга (↓ интенсивности сигнала на Т1 ВИ, ↑ интенсивности сигнала на последовательностях чувствительных к жидкости)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ

(Слева) КТ, аксиальный срез: определяется поясничо-крестцовое разобщение. Поперечный перелом на уровне S2 и двусторонний вертикальный перелом крыльев крестца отделяют пояснично-крестцовый отдел позвоночника от тела крестца и от таза.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у этого же пациента линия перелома и смещение левого крестцово-подвздошного сустава Я разобщают позвоночник и S1 от остатка таза. Линии перелома также распространяются ниже во 2 зону. (Слева) КТ при пояснично-крестцовом разобщении, сагиттальный срез: определяется поперечный компонент перелома. Также определяется перелом остистого отростка на уровне L5 S3, отражающий разобщение задних стабилизирующих структур.
(Справа) КТ, аксиальный срез: определяется раздавленный перелом 1 зоны слева. Обратите внимание на нормальные дополнительные центры окостенения Я у этого подростка. Также в этом боковом компрессионном переломе III зоны представлены смещенный и угловой полулунный переломы правой подвздошной кости и расширение правого крестцово-подвздошного сустава. (Слева) Рентгенография копчика в боковой проекции: определяется небольшой патологический угол контура кости Я, ранее упущенный. Небольшой подвывих крестцово-копчикового сочленения обычно случайная находка.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется лентовидная гиперинтенсивная структура на каждой стороне от линии перелома. При рефрактерной боли может быть выполнено удаление подвижного фрагмента.

в) Дифференциальная диагностика травматического перелома крестца:

1. Перелом при остеопорозе:
• При дифференциальной диагностике полезны анамнестические и демографические данные
• Вертикально-ориентированный перелом, проходящий через 1 или 2 зоны, иногда двусторонний
• Иногда двусторонний
• Также может определяться поперечный перелом, приводящий к формированию Н признака

2. Патологический перелом:
• Обычно определяется округлая конфигурация нижележащей опухоли

3. Дополнительный центр окостенения:
• Небольшие дополнительные центры, обнаруживаемые на латеральном крае крестца
• Гладкие края, округлый контур

г) Патология. Стадирование, степени и классификация:
• Классификация Даниса: переломы классифицируются на зоны или на зоны, которые они проходят
о Зона 1: латерально от отверстия нерва
о Зона 2: через отверстие нерва
о Зона 3: через спинномозговой канал
• Горизонтально-ориентированные переломы проходят через все три зоны

1. Проявления:
• Другие признаки/симптомы:
о Неврологическая травма в 50% случаев
• Клинический профиль:
о Изолированный поперечный перелом, возникший обычно вследствие падения, приземления в положении сидя
о Вертикально-ориентированные переломы, возникающие обычно вследствие травмы высокой интенсивности, ассоциированной с разрывом тазового кольца

2. Течение и прогноз:
• Поперечные переломы обычно лечатся консервативно
• При вертикально-ориентированных переломах иногда необходима стабилизация:
о Поперечно-ориентированный винт на уровне S1 и S2 (или на обоих)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Крестец обычно состоит из пяти сегментов, но может иметь 4 или 6 сегментов:
о Не следует принимать нормальное крестцово-копчиковое сочленение за линию перелома

2. Совета по интерпретации изображений:
• Лучший метод визуализации поперечного перелома крестца -реконструкция сагиттального среза КТ

ж) Список использованной литературы:
1. Bydon М et al: Sacral fractures. Neurosurg Focus. 37(1):E12, 2014
2. Denis F et al: Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop. 227:67-81, 1988

Не секрет, что хирургическое лечение переломов крестца является довольно непростой задачей. Хотя такие переломы встречаются относительно редко, они зачастую характеризуются весьма разнообразными механизмами и характером повреждения. Это могут быть переломы, возникающие вследствие высокоэнергетических воздействий, и низкоэнергетические повреждения у пожилых пациентов с остеопорозом. Переломы крестца нередко сочетаются с переломами костей таза и нижних конечностей, могут сопровождаться или не сопровождаться неврологическими осложнениями.

Переломы крестца наблюдаются примерно в 45% случаев переломов костей таза. Тактика лечения переломов крестца зависит не только от характера самого перелома, но и от характера сопутствующих переломов костей таза и поясничного отдела позвоночника. Отдаленные последствия неправильно леченных и нестабильных переломов крестца могут приводить к значительному ограничению функциональных способностей пациента и инвалидности. В статьях на сайте мы остановимся на тактике хирургического лечения переломов крестца, типах таких переломов и результатах их лечения.

а) Анатомия крестца. Крестец является связующим звеном между поясничным отделом позвоночника и тазом, обеспечивая стабильность этого сегмента за счет довольно мощных костных и связочных анатомических структур. Кроме того, крестец является своего рода опорной платформой для поясничного отдела позвоночника и защитой для пояснично-крестцового нервного сплетения. В сагиттальной плоскости крестец имеет характерный кифотический изгиб, величина которого варьирует от 0° до 90°.

Вместе с углом наклона крестца этот показатель помогает оценить выраженность компенсаторного лордоза поясничного отдела позвоночника.

В канале крестца располагаются нервные стволы конского хвоста, которые проходят по всей длине крестца. Каждый из крестцовых корешков спинного мозга покидает крестцовый канал через собственное отверстие. Средний диаметр крестцовых отверстий постепенно увеличивается в каудальном направлении, это объясняет тот факт, что стеноз отверстий со сдавлением соответствующих корешков чаще наблюдается на уровне проксимальных отверстий (S1 и S2) и реже на уровне дистальных (S3 и S4).

Передние ветви крестцовых корешков S2-S5 содержат в своем составе парасимпатические нервные волокна, обеспечивая важную в функциональном отношении иннервацию кишечника, мочевого пузыря и половых органов. Для сохранения нормальной функции этих органов необходимо, чтобы корешки S2-S4 хотя бы с одной стороны оставались интактными. Двустороннее поражение этих корешков с большой долей вероятности будет сопровождаться соответствующим неврологическим дефицитом. Симпатические ганглии нижнего подчревного сплетения располагаются на передненаружной поверхности тел L5 и S1 позвонков и далее кпереди и медиальней границы крестцовых отверстий S2-S4. Задние ветви крестцовых корешков отдают чувствительные волокна ягодичным нервам. В исследовании с участием 44 пациентов с переломами крестца Gibbons7 отмечал, что одностороннее повреждение крестцовых корешков не приводит к изменению тонуса сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря.

В отличие от мощных паравертебральных мышц на уровне поясничного отдела позвоночника задняя поверхность крестца покрыта лишь тонкой пояснично-крестцовой фасцией и многораздельной мышцей. Этот относительно тонкий слой мягких тканей не способен обеспечить на уровне крестца адекватное укрытие тканями задних стабилизирующих конструкций, как, например, на грудо-поясничном уровне.

б) Диагностика перелома крестца. Первичный осмотр пациента должен включать в себя сбор анамнеза и физикальное исследование, в ходе которого особое внимание следует уделить выявлению признаков неврологического дефицита и оценке сопутствующих повреждений мягких тканей. Переломы крестца у пациентов с множественной и сочетанной травмой нередко остаются недиагностированными. Denis et al. показали, что вероятность диагностики переломов крестца выше у тех пациентов, у которых эти переломы сопровождаются развитием неврологического дефицита. В их исследовании переломы крестца были правильно диагностированы только у 51% пациентов, не имевших сопутствующего неврологического дефицита (в отличие от 76% пациентов, имевших такой дефицит).

Одним из факторов, оказывающих влияние на диагностику переломов крестца, является сложность их оценки на основании стандартных рентгенограмм. В большинстве случаев точно выставить диагноз перелома крестца и определить его характер, а также характер других сопутствующих повреждений таза и поясничного отдела позвоночника, позволяет компьютерная томография (КТ) с реконструкцией изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает выявить скрытые переломы. При оценке характера перелома внимание следует обращать на уровень и тип повреждения, заинтересованность пояснично-крестцового и крестцово-подвздошных сочленений, наличие других повреждений тазового кольца.

Ниже перечислены используемые для оценки характера переломов крестца и сопутствующих повреждений таза КТ-проекции, имеющие важное диагностическое значение:
- Аксиальная КТ-реконструкция: смещение фрагментов крестца в передне-заднем направлении.
- Фронтальная КТ-реконструкция: характер смещения вертикальных переломов крестца.
- Сагиттальная КТ-реконструкция: передне-заднее смещение и угловая деформация.
- Аксиальные, фронтальные и сагиттальные реконструкции: степень вовлечения центрального канала крестца и крестцовых отверстий.

Рентгенологическая оценка поперечного перелома крестца со смещением фрагментов (тип Т).
А. Сагиттальная реконструкция. Б. Фронтальная реконструкция. В. Аксиальная реконструкция.

б) Классификация переломов крестца. Для определения характера перелома крестца предложено несколько классификационных систем. Исходя из задач настоящей главы мы будет пользоваться классификационной системой Denis и ее модификациями, которые представлены на рисунке ниже.

1. Классификация перелома крестца Denis. Классификационная система Denis была разработана на основании данных об анатомии крестца, полученных в ходе изучения 39 кадаверных препаратов, и ретроспективного анализа данных о 236 пациентах с переломами крестца. Это ретроспективное мультицентровое исследование на сегодняшний день остается наиболее крупным из исследований, посвященных переломам крестца. Критериями этой системы являются направление, расположение и уровень перелома крестца, на основании которых все переломы крестца разделяют на 3 зоны: зона 1 —переломы, линия которых располагается латеральней крестцовых отверстий, зона 2 — линия перелома проходит через крестцовые отверстия, зона 3 — линия перелома располагается медиальней крестцовых отверстий.

Переломы в зоне 1 — переломы боковых масс крестца, которые, согласно данным литературы, являются наиболее распространенными переломами крестца. В мультицентровом исследовании Denis et al. переломы в 1 зоне составили порядка 50% всех переломов крестца. В 6% случаев переломы в 1 зоне явились причиной неврологического дефицита вследствие повреждения нижних поясничных корешков спинного мозга.

Линия перелома в зоне 2 проходит через крестцовые отверстия. В исследовании Denis эти переломы заняли второе по частоте место (34%), тогда как частота неврологического дефицита при этих переломах была выше и составила 24%, при этом наиболее часто поражались корешки L4, S1 и S2.

Переломы в зоне 3 проникают в спинномозговой канал. Частота этих переломов в исследовании Denis составила 16%, однако они характеризуются наиболее высокой частотой неврологических осложнений (57%).

Классификация Denis не характеризует уровень перелома, который может оказывать значительное влияние на развитие неврологического дефицита. Так, высокие поперечные переломы, захватывающие уровень S1-S3, характеризуются более высокой вероятностью развития нарушений функции мочеиспускания по сравнению с низкими поперечными переломами (S4-S5). В одном из посмертных патолого-анатомических исследований было показано, что пересечение крестцовых корешков спинного мозга наблюдается в 35% случаев поперечных переломов крестца. Поперечные переломы, на которых мы остановимся ниже, являются одним из подтипов переломов 3 зоны по классификации Denis.

2. Подклассификация перелома крестца Roy Camille и модификация Strange Vognsen и Lebech. Подклассификация Roy-Camille и последующая ее модификация Strange-Vognsen и Lebech подразделяет поперечные переломы 3 зоны на типы в зависимости от степени углового смещения и смещения по ширине. Она представлена на рисунке ниже. Согласно этой подклассификации, переломы подразделяются на 3 типа: от наименее тяжелых, характеризующихся только угловым смещением (тип 1), до достаточно тяжелых с выраженной угловой деформацией и полным поперечным смещением (тип 3). К типу 4 относят чисто компрессионные повреждения, этот тип был выделен Strange-Vognsen и Lebech.
- Тип 1: переломы с угловым смещением и без смещения по ширине.
- Тип 2: переломы с угловым смещением и смещением по ширине.
- Тип 3: переломы со смещением на весь поперечник крестца в сагиттальной плоскости.
- Тип 4: оскольчатые переломы, возникающие вследствие аксиальной компрессии крестца.

в) Классификация Isler повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Повреждения пояснично-крестцового отдела позвоночника обычно являются результатом высокоэнергетической травмы. Варианты таких повреждений могут быть самыми различными — от подвывихов до полного вывиха. Подозревать наличие подобных повреждений следует в первую очередь у пациентов с трансфораминальными переломами крестца со смещением фрагментов — таким пациентам показано проведение КТ. Isler разработал классификацию этих повреждений, основывающуюся на расположении основной линии перелома, проходящей через пояснично-крестцовое сочленение, по отношению к дугоотростчатому суставу L5-S1, что может так или иначе отразиться на стабильности пояснично-крестцового сочленения: тип 1 включает переломы, линия которых располагается латеральней дугоотростча-того сустава, при 2 типе линия перелома проходит через этот сустав, а при 3 типе — медиальней него.

Переломы 1 типа обычно стабильны, тогда как переломы 3 типа считаются нестабильными и нередко требуют хирургического лечения.

Классификация переломов крестца и ее подтипы.
А. Трехзонная классификация Denis.
Зона 1: линия перелома располагается латеральней крестцовых отверстий.
Зона 2: линия перелома проходит через крестцовые отверстия.
К зоне 3 относятся переломы, проникающие в спинномозговой канал, и любые сложные типы переломов.
Б. Подтипы сложных переломов крестца, относящихся к 3 зоне по Denis: Н-тип, U-тип, λ-тип и Т-тип.
В. Подклассификация Roy-Camille переломов 3 зоны по Denis в модификации Strange-Vognsen и Lebech.
Тип 1 —смещение под углом, отсутствие смещения по ширине.
Тип 2 — смещение под углом и по ширине.
Тип 3 — смещение на всю ширину передне-заднего размера крестца.
Тип 4 — оскольчатые переломы, возникающие вследствие аксиальной компрессии крестца. Классификация повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника Isler.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Перелом крестца: последствия и как долго лечится?

Перелом, ушибы, растяжения часто приводят к длительному лечению.

Особенно это касается переломов крупных костей скелета.

Перелом крестца является редким явлением, если сравнивать его с аналогичными повреждениями рук или ног.

Однако, заживление малоподвижной крестцовой кости может происходить очень медленно.

Восстановительный период занимает несколько месяцев до полного выздоровления.

При этом в некоторых случаях на период терапии требуется полностью лежачий образ жизни.

Перелом крестца

Крестец является большой клиновидной костью. Она находится в нижней части позвоночного столба, соединяет пять нижних позвонков позвоночника. Крестец несет на себе основную нагрузку, которую несет позвоночный столб.

Травмы, приходящиеся на крестец, нередко связаны с его переломом, так как анатомическое его строение предполагает повреждение крестцовой кости в результате падения или удара.

Классификация

Перелом крестца классифицируется по тяжести травмы. Иная классификация основана на характере повреждения.

В зависимости от характера перелома, он бывает:
- открытый, когда повреждены ткани, видны осколки кости в месте перелома;
- закрытый, при котором перелом незаметен, повреждений кожи нет.
По признаку расположения перелома крестцовой кости, он бывает следующих видов:
- горизонтальный. Предполагает сохранение целостности тазовой кости, перелом носит изолированный характер. Распространен в нижнем сочленении тазовой кости;
- вертикальный. Может возникать в одной из сторон крестцового сочленения, либо в тазовой кости;
- косой. Перелом крестцовой кости в диагональном направлении. Такая травма может сопровождаться переломами других костей таза.
Перелом крестца может классифицироваться по расположению перелома

По линии перелома он бывает:
- оскольчатый. Перелом может иметь в месте травмы осколки, край кости имеет неровности;
- ровный. Край поврежденной кости не имеет неровностей, всегда ровный и относительно прямой.
Перелом крестца может быть со смещением, когда поврежденные части кости смещаются в сторону и повреждаются другие кости таза.

Степени повреждения

По тяжести перелома и степени сложности крестцовой кости травма бывает:
- осложненная. Могут быть задеты сосуды, близлежащие внутренние органы, нервные сплетения. Осложнением может быть вывих копчиковой кости, нарушение целостности кольца таза;
- неосложненная. Относится к перелому крестцовой кости без повреждений тканей, органов, сосудов.
Каждый вид перелома крестца имеет определенную симптоматику, а также лечение.

Распространенность

Перелом крестца встречается достаточно редко. В основном он связан с переломами тазовых костей. 25% всех травм копчика составляют переломы крестцовой кости, в 20% патология имеет самостоятельное течение. Особенно подвержены перелому крестца люди с поврежденными крестцовыми позвонками.

Факторы риска и причины перелома

Причинами перелома крестца могут быть как внешние факторы, не относящиеся к здоровью человека, так и факторы, относящиеся к заболеваниям, которые могут способствовать ослаблению кости и приводить к перелому.

К внешним факторам, которые могут спровоцировать перелом крестцовой кости, можно отнести:
- аварийные ситуации, дорожно-транспортное происшествие;
- механические удары;
- падение с высоты;
- прямое падение на копчик.
В группе риска людей, склонных к повреждению крестцовой кости, можно отнести больных с наличием следующих заболеваний:
- опухоли в крестцовом отделе позвоночного столба.
Часто перелому крестца подвержены люди с остеопорозом

Перелом крестца также может возникнуть при сдавливании тазовых костей со стороны переднезаднего направления. В редких случаях перелом костей крестца возникает при родах.

Последствия

Осложнения после перелома крестцовой кости могут проявляться следующим образом:
- болевой синдром в конечностях из-за неврологических патологий, онемение в тканях бедренной области, слабый рефлекс коленного сустава;
- патологии сосудистой системы в области поражения, шелушение кожных покровов, частичное онемение участков тканей, гиперемия в области поясничного отдела, отечность в травмированной зоне; , при котором возникает ограниченность в подвижности нижних конечностей.
Важно! Степень выздоровления после перелома крестца зависит от правильного лечения. Длительное лечение с соблюдением всех рекомендаций лечащего врача может способствовать полному выздоровлению без отягощающих последствий.

Симптомы перелома, диагностика

Перелом крестцовой кости не всегда имеет выраженную симптоматику: больной часто при тупой боли ссылается на ушиб. Поэтому перелом не всегда обнаруживается сразу после получения травмы. Главным симптомом перелома крестца является боль в тазовой области и в нижнем отделе позвоночного столба.

В зависимости от типа перелома и его тяжести симптоматика может проявляться сопутствующими признаками:
- припухлость в области травмы, при надавливании на которую усиливается боль;
- боль в паховой зоне, в области поясницы;
- боль в нижней части туловища при сидении особенно на твердой поверхности;
- кровоизлияние в поврежденных тканях, образование гематомы;
- невозможность нахождения лежа на спине из-за боли, чаще больной подбирает положение на боку или на животе;
- повреждение прямой кишки, когда перелом имеет смещение кости;
- нарушение процесса мочеиспускания.
Последствия неврологического характера возникают при осложненном переломе. Возможно ограничение двигательной активности.

Диагностика

При переломе в крестце врач назначает следующие диагностические процедуры:
- При травме крестца необходимо обязательно провести рентген, так как перелом иногда тяжело диагностировать исследование с помощью рентгеновского излучения, которое проводится в прямой проекции и боковой; , которая помогает выявить степень повреждения мягких тканей, наличие перелома без смещения; , она способствует обнаружению осколочных фрагментов кости, определению их количества;
- исследование области влагалища у женщин при смещении и подозрении на травму внутренних органов;
- ультразвуковую диагностику, которая проводится в области крестца и в брюшной полости с целью выявления повреждений внутренних органов.
В некоторых случаях достаточно только рентгеновского снимка, который показывает неосложненный перелом без смещения.

Видео: "Боль в крестце: причины"

Первая помощь

Необходимость первой помощи при переломе крестца возникает чаще всего, когда больной получил травму, попал в ДТП, упал с велосипеда или в тренажерном зале. Первую помощь оказывают в момент получения травмы.

Важно! От того, насколько правильно оказана первая помощь, зависит качество выздоровления после перелома крестца.

При подозрении на перелом копчикового отдела следует:
1. как можно аккуратнее, чтоб не повредить внутренние органы, уложить пострадавшего на ровную поверхность;
2. голову следует уложить в прямом положении, слегка запрокинув назад, или с поворотом набок;
3. зафиксировать положение таза и ног, подложив под колени валик или подушку;
4. укрыть пострадавшего и вызвать скорую помощь.
В некоторых случаях врачи доставляют больного в медицинское учреждение в положении на животе со слегка разведенными ногами.

Если перелом открытый, то следует остановить кровотечение, затем наложить слабую повязку на поврежденный участок. Затем уложить больного на спину, подложить под колени валик и вызвать скорую.

Характер лечения назначает врач после осмотра и прохождения этапов диагностики. На первоначальном этапе лечения назначают препараты, которые способны снять боль. При нестерпимой боли на этапе диагностики применяют анальгетики или анестетики. Лечение может продлиться до полугода, в зависимости от тяжести травмы. Главное условие выздоровления — постельный режим. Вставать и ходить врач может разрешить по показаниям.

Препараты

Лекарственные препараты используются для купирования болевого синдрома. При сильной боли проводится курс новокаиновой блокады. Иногда для снижения боли необходимо использовать инъекции.

Для снижения воспалительных процессов используются ректальные свечи или НПВП.

Хирургическое лечение

Терапия перелома крестцовой кости методом хирургического вмешательства производится крайне редко. Операция необходима, когда требуется установка металлической каркасной конструкции. При поражении нервно-сосудистого сочленения также прибегают к хирургическому лечению. Разрезы мягких тканей необходимы для извлечения осколков при переломах с раздроблением кости.

Операция необходима только при переломе крестца со смещением

В составе комплексной терапии ЛФК применяют на этапе восстановления, когда кости крестца срослись, а мышцы требуют укрепления после длительного лечения. Лечебная физкультура после перелома крестца необходима для восстановления подвижности ног, для восстановления нервной проводимости.

Упражнения назначают выполнять в щадящем режиме с медленным постепенным увеличением нагрузок: сначала выполняют движения стопами, тренируют поднятие ног в положении лежа, спустя некоторое время добавляют упражнения «велосипед», далее приступают к самостоятельным прогулкам. После двух месяцев после травмы полезно выполнять наклоны в стороны, передвижение на четвереньках. На последнем этапе ЛФК добавляют упражнения по приседанию, сжатию и расслаблению мышц крестца.

Массаж

На разных этапах терапии крестца массаж производится различными способами. При зарастании кости легкие массажные движения в области копчика способствуют улучшению кровообращения в пораженном участке, ускорению регенеративных процессов, улучшению заживления.

Массаж на этапе зарастания кости исключен только в остром периоде. В период реабилитации массаж травмированной зоны, а также конечностей помогает восстановить тонус нервных импульсов, а также способствовать улучшению подвижности конечностей.

Лечение в домашних условиях

В домашних условиях при переломе крестца лечение не проводится Терапия в домашних условиях требует четкого соблюдения всех требований и рекомендаций врача.

Только с разрешения специалиста можно проводить манипуляции:
- прикладывать пояс из шерсти собаки или верблюда;
- применять мазь окопника самостоятельного изготовления. Для этого следует смешать в равных частях сухую траву растения с растительным маслом, кипятить полчаса, дать настояться. Полученную смесь наносить на травмированную часть;
- использовать лекарственные травы (герань, аир, пастернак, клевер) для приготовления лечебных компрессов.
Питание при переломе крестца должно быть богатым кальцием (молочные продукты, орехи) и кремнием (брусника, капуста, яйца).

Важным условием успешного выздоровления является соблюдение режима покоя. Нельзя делать резких движений, подниматься, садиться без разрешения врача.

Видео: "Что делать при переломе копчика?"

Прогноз выздоровления

Качество жизни после перелома крестца зависит от серьезности травмы. Если перелом без смещения, то после терапии и восстановления больной возвращается к полноценной жизни. Смещение при переломе может иметь последствия, но грамотный подход к терапии может полностью вылечиться. В самых тяжелых случаях последствия перелома бывают серьезными, например, когда задеты внутренние органы. В данном случае возможна инвалидность.

Заключение

Таким образом, перелом крестца бывает нескольких видов, в зависимости от его направления и характера. В большинстве случаев перелом крестца бывает после падения. Терапия травмы включает несколько методов: лечение препаратами, ЛФК, массаж. Операция необходима в тяжелых сложных переломах. В целом, прогноз выздоровления имеет положительную тенденцию.

Уже в течение 18 лет проводит диагностику и терапию больных с заболеваниями позвоночника, суставов и всей костной системы в целом. Среди диагнозов, которые лечит врач: остеохондроз, остеопороз, артрит, миозит, сколиоз. Другие авторы

Читайте также: