Классификация опухолей лимфоидной ткани

Обновлено: 28.04.2024

Гистологическая классификация опухолей печени предложена ВОЗ в 1983 г. и используется до настоящего времени.

Она предусматривает следующие варианты:

Эпителиальные доброкачественные:

печеночноклеточная аденома;
аденома внутрипеченочных желчных протоков;
цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

Эпителиальные злокачественные:

гепатоцеллюлярный рак;
холангиокарцинома;
цистаденокарцинома желчных протоков;
смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
гепатобластома;
недифференцированный рак.

Неэпителиальные опухоли:

гемангиома;
инфантильная гемангиоэндотелиома;
гемангиосаркома;
эмбриональная саркома, др.;

Различные другие типы опухолей:

тератома;
карциносаркома, др.

Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени.

Первичный рак печени макроскопически представлен 3-мя разными видами: массивной, узловой и диффузной формами. Это деление предложено H.Eggel в 1901 г., оно поддерживается большинством исследователей и употребляется до настоящего времени:

Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом);
Узловая форма рака – в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить какой из опухолевых узлов является основным не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы;
Диффузная макроскопическая форма по внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.

Микроскопические формы первичного рака печени

Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов. Кроме этого варианта в ГЦР можно обнаружить ацинарные, тубулярные, папиллярные и тиреоидные структуры.

Согласно классификации ВОЗ, рекомендуется выделять:

Псевдожелезистый вариант характеризуется наличием разнообразных железистоподобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просветах желчь, кистозно расширенных полостей, заполненных фибринозным экссудатом, клеточным детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулами щитовидной железы;
При компактном варианте отмечалось тесное прилегание трабекул друг к другу, в результате чего синусоиды становятся почти не различимыми и опухоль имеет строение солидного пласта;
Скиррозный вариант чаще всего соответствует трабекулярному с обильной фиброзной стромой, разделенной тяжами опухолевых клеток;
В некоторых случаях может встречаться ГЦР с грубой коллагеновой стромой, так называемый фиброламеллярный вариант.
Микроскопическая картина ГЦР может зависеть и от цитологических признаков, в связи с чем выделяют печеночноподобный, светлоклеточный, плеоморфный, веретеноклеточный и другие варианты.

Гематогенный путь (основной): чаще – в печень, легкие; реже – в кости, надпочечники, почки, р.органы;
Лимфогенный путь – в лимфоузлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы;
Имплантационный путь – париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.

В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998 г.), полностью соответствующее пятому изданию AJCC Руководство по Стадированию рака (1997 г.) и одобрено всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Должно гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.

Т – первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – первичная опухоль не определяется

T1 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
T2 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
T3 – солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов.
T4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке)

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены

N1 – имеется поражение л/узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки метастазами

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов

pTNM – патологическая классификация

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям

pN0 – при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов

Классификация опухолей лимфоидной ткани

Классификация ВОЗ опухолей крови и лимфатической ткани

Опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей. (Патология и генетика опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей)
Классификация Всемирной организации здравоохранения 2001 г.

I. ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ	I. CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE DISEASES
Хронический миелоидный лейкоз Хронический нейтрофильный лейкоз Хронический эозинофильный лейкоз/гиперэо-зинофильный синдром Истинная полицитемия Хронический идиопатический миелофиброз Эссенциальная тромбоцитемия Хронические миелопролиферативные заболевания, неклассифицируемые	Chronic myelogenous leukaemia Chronic neutrophilic leukaemia Chronic eosinophilic leukaemia/hypereosi-nophilic syndrome Polycythaemia vera Chronic idiopathic myelofibrosis Essential thrombocythaemia Chronic myeloproliferative diseases, unclassifiable
II. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ / МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ	II. MYELODYSPLASTIC / MYELOPROLIFERATIVE DISEASES
Хронический миеломоноцитарный лейкоз Атипичный хронический миелоидный лейкоз Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз Миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания, неклассифицируемые	Chronic myelomonocytic leukaemia Atypical chronic myeloid leukaemia Juvenile myelomonocytic leukaemia Myelodysplastic / myeloproliferative diseases, unclassifiable
III. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ	III. MYELODYSPLASTIC SYNDROMES
Рефрактерная анемия Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией Рефрактерная анемия с избытком бластов Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5-й хромосомы — del(5q) Миелодиспластический синдром, неклассифицируемый	Refractory anemia Refractory anemia with ringed sideroblasts Refractory cytopenia with multilineage dysplasia Refractory anemia with excess blasts Myelodysplastic syndrome associated with isolated del(5q) chromosome abnormality Myelodysplastic syndrome, unclassifiable
IV. ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ	IV. ACUTE MYELOID LEUKAEMIAS
а) Острые миелоидные лейкозы с повторяющимися цитогенетическими нарушениями: - Острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO) - Острый миелоидный лейкоз с inv(l6)(pl3;q22) или t(16;16)(p!3;q22), (CBFp/MYHll) - Острый промиелоцитарный лейкоз [острый миелоидный лейкоз с t(15;17)(q22;ql2), (PML/ RARct) и варианты] - Острый миелоидный лейкоз с llq23 (MLL) нарушениями	а) Acute myeloid leukaemias with recurrent cytogenetic abnormalities: - AML with t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO) - AML with inv(16)(pl3;q22) or t(l6;16)(pl3;q22), (CBFp/MYH11) - Acute promyelocytic leukaemia (AML with t(15;17)(q22;ql2), (PML/RARa) and variants) - AML with llq23 (MLL) abnormalities
б) Острый миелоидный лейкоз с мультилинейной дисплазией: - с предшествующим миелодиспластическим синдромом; - без предшествующего миелодиспластического синдрома	б) Acute myeloid leukaemias with multilineage dysplasia: - with prior myelodysplastic syndrome; - without prior myelodysplastic syndrome
в) Острый миелоидный лейкоз и миелодиспластический синдром, вызванный предшествующей терапией: - вызванный терапией алкилирующими агентами; - вызванный терапией ингибиторами топоизомеразы II	в) Acute myeloid leukaemia and myelodysplastic syndrome, therapy related: - alkylating agent related; - topoisomerase II inhibitor-related
г) Острые миелоидные лейкозы, не классифицируемые другим образом (дополнительными чертами): - Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой (МО) - Острый миелоидный лейкоз без созревания (Ml) - Острый миелоидный лейкоз с созреванием (М2) - Острый миеломоноцитарный лейкоз (М4) - Острый монобластный (М5а) и острый моно-цитарный лейкоз (М5b) - Острый эритроидный лейкоз (острый эритро-миелоз — М6а, острый чисто эритроидный лейкоз — М6b) - Острый мегакариобластный лейкоз (М7) - Острый базофильный лейкоз - Острый панмиелоз с миелофиброзом - Миелоидная саркома - Острый лейкоз неясной линии кроветворения (не классифицируемый современными методами или билинейный/бифенотипический)	г) Acute myeloid leukaemia not otherwise categorised: - Acute myeloid leukaemia, minimally differentiated - Acute myeloid leukaemia without maturation - Acute myeloid leukaemia with maturation - Acute myelomonocytic leukaemia - Acute monoblastic and monocytic leukaemia - Acute erythroid leukaemia - Acute megakaryoblastic leukaemia - Acute basophilic leukaemia - Acute panmyelosis with myelofibrosis - Myeloid sarcoma - Acute leukaemia of ambiguous lineage
V. В-КЛЕТОЧНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ	V. B-CELL NEOPLASMS
а) В-клеточные новообразования из клеток-предшественниц: В-лимфобластный лейкоз/лимфома из клеток-предшественниц	а) Precursor B-cell neoplasms: Precursor В lymphoblastic leukemia/ lymphoma
б) Зрелоклеточные В-клеточные новообразования: - Хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома - В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз - Лимфоплазмоцитарная лимфома - Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки - Волосатоклеточный лейкоз - Множественная миелома - Солитарная плазмоцитома кости - Внекостная плазмоцитома - Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома) - Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны - Фолликулярная лимфома - Мантийноклеточная лимфома - Диффузная В-клеточная круп но клеточная лимфома - Медиастинальная (тимическая) В-клеточная крупноклеточная лимфома - Внутрисосудистая В-клеточная крупноклеточная лимфома - Первичная выпотная лимфома серозных полостей - Лимфома/лейкоз Беркитта	б) Mature B-cell neoplasms - Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma - B-cell prolymphocyte leukemia - Lymphoplasmacytic lymphoma - Splenic marginal zone lymphoma - Hairy cell leukemia - Plasma cell myeloma - Solitary plasmacytoma of bone - Extraosseous plasmacytoma - Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT-lymphoma) - Nodal marginal zone B-cell lymphoma - Follicular lymphoma - Mantle cell lymphoma - Diffuse large B-cell lymphoma - Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma - Intravascular large B-cell lymphoma - Primary effusion lymphoma - Berkitt lymphoma/leukemia
в) Пролиферативные В-клеточные заболевания неясного злокачественного потенциала: - Лимфоматоидный гранулематоз - Посттрансплантационные лимфопролифера-тивные заболевания, полиморфные - Т-клеточные и NK-клеточные новообразования	в) B-cell proliferations of uncertain malignant potential: - Lymphomatoid granulomatosis - Post-transplant lymphoprolyferative disorder, polymorphic - T-cell and NK-cell neoplasms
г) Т-клеточные опухоли из клеток-предшественниц: - Т-клеточный лейкоз/лимфома из клеток-предшественниц - Бластная NK-клеточная лимфома	г) Precursor T-cell neoplasms: - Precursor T lymphoblastic leukaemia/lymphoma - Blastic NK cell lymphoma
д) Зрелые Т-клеточные и NK-клеточные опухоли: - Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз - Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов - Агрессивный NK-клеточный лейкоз - Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых - Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип - Т-клеточная лимфома с энтеропатией - Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома - Подкожная, панникулитоподобная Т-клеточная лимфома - Грибовидный микоз - Синдром Сезари - Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома - Периферическая Т-клеточная лимфома, не-специфицированная - Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома - Анапластическая крупноклеточная лимфома	д) Mature T-cell and NK-cell neoplasms: - T-cell prolymphocyte leukaemia - тT-cell large granular lymphocytic leukaemia - Agressive NK-cell leukaemia - Adult T-cell leukaemia/lymphoma - Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type - Enteropathy-type T-cell lymphoma - Hepatosplenic T-cell lymphoma - Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma - Mycosis fungoides - Sezary syndrome - Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma - Peripheral T-cell lymphoma, unspecified - Angioimmunoblastic T-cell lymphoma - Anaplastic large cell lymphoma
е) Пролиферативные Т-клеточные заболевания неясного злокачественного потенциала: - Лимфоматоидный папулез - Лимфома Ходжкина - Нодулярный вариант лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием - Классическая лимфома Ходжкина - Классическая лимфома Ходжкина, вариант с нодулярным склерозом - Классическая лимфома Ходжкина, вариант, богатый лимфоцитами - Классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант - Классическая лимфома Ходжкина, вариант с лимфоидным истощением	е) T-cell proliferation of uncertain malignant potential: - Lymphomatoid papulosis - Hodgkin lymphoma - Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma - Classical Hodgkin lymphoma - Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma - Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma - Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma - Lymphocyte-depleted classical Hodgkin lymphoma
IV. Гистиоцитарные и дендритно-клеточные новообразования	IV. Histiocytic and dendritic-cell neoplasms
а) Макрофагально/гистиоцитарные новообразования: - Гистиоцитарная саркома	а) Macrophage/histiocytic neoplasms: - Histiocytic sarcoma
б) Дендритно-клеточные новообразования: - Гистиоцитоз из клеток Лангерганса - Саркома из клеток Лангерганса - Интердигитирующая дендритно-клеточная саркома/опухоль - Фолликулярная дендритно-клеточная саркома/опухоль - Дендритно-клеточная саркома, дополнительно не классифицируемая	б) Dendritic cell neoplasms: - Langerhans cell histiocytosis - Langerhans cell sarcoma - Interdigitating dendritic cell sarcoma/tumour - Follicular dendritic cell sarcoma/tumour - Dendritic cell sarcoma, not otherwise specified
в) Мастоцитозы: - Кожный мастоцитоз - Индолентный системный мастоцитоз - Системный мастоцитоз с сопутствующим кло-нальным, гематологическим нетучно-клеточным заболеванием - Агрессивный системный мастоцитоз - Тучно-клеточный лейкоз - Тучно-клеточная саркома - Внекожная мастоцитома	в) Mastocytosis: - Cutaneous mastocytosis - Indolent systemic mastocytosis - Systemic mastocytosis with associated clonal, haematological non-mast cell lineage disease - Agressive systemic mastocytosis - Mast cell leukemia - Mast cell sarcoma - Extracutaneous mastocytoma

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Плазмоцитарная гиперплазия 9971/1

ПТЛР, подобное инфекционному мононуклеозу 9971/1

Полиморфные ПТЛР 9971/3

Мономорфные ПТЛР (В- и Т/NK-клеточные типы)

Классическая лимфома Ходжкина типа ПТЛР

Следует отметить ряд изменений в классификации ВОЗ 2008 г. по сравнению с классификацией 2001 г. В классификации ВОЗ 2008 г. очерчены различия между лимфоплазмоцитарной лимфомой и макроглобулинемией Вальденстрема. Выделено множество подтипов В-лимфобластной лейкемии/лимфомы. Фолликулярная лимфома представлена единым заболеванием. Фолликулярная лимфома IIIВ степени злокачественности отнесена к диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома разделена на несколько типов. Определены В-клеточные лимфомы «серой» зоны: с признаками диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы и лимфомы Беркитта, диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина. Грибовидный микоз и синдром Сезари выделены в отдельные заболевания, анапластическая крупноклеточная лимфома разделена по экспрессии ALK на ALK-позитивную и ALK-негативную формы. Предложены новые критерии диагностики, прогноза для хронического лимфолейкоза. Выделены отдельно солитарная плазмоцитома кости, экстраоссальная плазмоцитома, первичная кожная фолликулярная лимфома. Т-клеточные лимфомы разделены на 4 категории: лейкозные, нодальные, экстранодальные и кожные.

В последних классификациях ВОЗ (2001, 2008) выделяется два морфологических варианта лимфомы Ходжкина: классический — нодулярный склероз (75%), смешанно-клеточный вариант (20%), лимфоидное истощение (1—2%), лимфоидное преобладание (1—2%) и нодулярный вариант лимфоидного преобладания (1—2%). Классический вариант лимфомы Ходжкина характеризуется общим иммунофенотипом — коэкспрессией CD15 и CD30, CD20 –/+ (CD20 + около 20—40% случаев), СD45 – , PAX5 + (слабая ядерная экспрессия), BoB.1 – , MUM.1 + , EBV –/+ . Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием отличается от классического варианта иммунологическим фенотипом и имеет благоприятное течение. Для лимфомы Ходжкина с нодулярным лимфоидным преобладанием характерно CD20 + , СD45 + , CD15 – (в единичных случаях положительная экспрессия), CD30 – , BCL6 +/– , PU.1 + , J-chain + , BoB.1 + , MUM.1 –/+ , PAX5 + (интенсивная). Многочисленные цитогенетические и молекулярно-генетические исследования подтвердили, что лимфома Ходжкина в 98—99% случаев является следствием злокачественной трансформации В-лимфоцитов герминального центра фолликулов лимфатического узла. Трансформированные злокачественные клетки не способны к апоптозу и экспрессии иммуноглобулина, они неконтролируемо пролиферируют [22]. В настоящее время установлено, что важную роль в развитии лимфомы Ходжкина играет вирус Эпштейна—Барр, особенно у молодых больных. Вирусная инфекция в клетках Березовского—Штернберга присутствует у 50% больных лимфомой Ходжкина.

В основе современной классификации опухолевых заболеваний лимфоидной системы ВОЗ (2008) лежат представления о стадиях дифференцировки лимфоидных клеток [25]. В большинстве случаев опухолевые клетки являются аналогами нормальных клеток, т. е. экспрессируют те же антигены, которые появляются на мембране или в цитоплазме клеток в процессе их дифференцировки на различных этапах созревания. Сходство между опухолевыми и нормальными клетками позволяет установить линейность (В- или Т/NK-клеточные) и стадию созревания патологических клеток, что необходимо для классификации, диагноза и прогностической оценки течения лимфомы. Каждой стадии дифференцировки гемопоэтических клеток соответствует свой набор дифференцировочных антигенов, разделенных на кластеры дифференцировки, обозначенные CD [26, 27]. Это обозначение принято в 1982 г. в Париже на I рабочем совещании по созданию единой номенклатуры моноклональных антител (МАТ), на котором МАТ со сходной специфичностью были объединены в группы — кластеры. Со временем «кластер дифференцировки» стал обозначать саму структуру на клеточной мембране, отражающую фенотип клетки. К настоящему времени известно более 247 антигенных структур-CD, локализованных на мембране клеток различных ростков гемопоэза. Совокупность таких молекул отражает фенотип опухолевых клеток и позволяет установить их линейную принадлежность, стадию дифференцировки, метаболическую и пролиферативную активность [28, 29]. В соответствии с последней классификацией ВОЗ (2008) при диагностике неходжкинских лимфом особенно важно определение иммунофенотипа клеток опухоли, так как этим определяется дальнейшее лечение и прогноз заболевания (табл. 1, 2) [30].

Некоторые особенности диагностики и иммунофенотипирования лимфом показаны на примере наиболее часто встречающихся лимфом.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома является наиболее распространенным вариантом лимфопролиферативных заболеваний и составляет 30—40%. Диагноз диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы устанавливается на основании морфологических и иммуноморфологических данных. Морфологический субстрат опухоли представлен центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами, клетками с полиморфными/анаплазированными ядрами. В зависимости от преобладания тех или иных клеток определяется морфологический вариант лимфомы: центробластный, иммунобластный, анапластический. Иммунофенотип характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов CD20, CD79α, PAX5, CD45 и не экспрессируют CD3. CD30 может экспрессироваться частью полиморфных, анапластических клеток. CD10 экспрессируется в 30—60% случаев, BCL-6 — в 60—90% случаев, BCL-2 — в 30—50% случаев, MUM.1 — в 35—65% случаев. CD5-позитивная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома встречается в 10% наблюдений. Белок пролиферативной активности Ki-67 экспрессируется в 40—90% наблюдений. FISH-исследование применяется для определения перестройки генов MYC (до 10% случаев), различных нарушений района 3q27 области протоонкогена BCL-6 (30% случаев), транслокации BCL-2 (20—30% случаев) t (14;18)(q32;q21). Необходимо определять фолликулярное (GCB-тип) или постфолликулярное (non-GCB-тип) происхождение диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, это подразделение имеет прогностическое значение [31]. Анализ экспрессии маркеров фолликулярной дифференцировки проводится в соответствии с иммуногистохимическим алгоритмом, разработанным С. Hans и соавт. в 2004 г. [32]. Для этого используются антитела к СD10; BCL-6; MUM.1. Около 50% диффузных крупноклеточных лимфом экспрессируют СD10 и BCL-6, что свидетельствует об их происхождении из фолликулярных центров, а в других лимфомах преобладают антигены активированных лимфоцитов. CD10-позитивные опухоли безоговорочно включены в группу фолликулярного происхождения (GCB-тип), т. е. из клеток подобных В-клеткам фолликулярного центра. При отсутствии экспрессии антигена CD10 необходимо изучение маркера BCL-6. Наблюдения, негативные по маркерам CD10 и BCL-6, охарактеризованы как диффузная В-крупноклеточная лимфома с иммунофенотипом В-клеток постфолликулярного происхождения (non-GCB-тип). У больных, негативных по антигену CD10, при положительной иммуногистохимической реакции на BCL-6 анализируют сведения об экспрессии маркера MUM.1. Опухоли с фенотипом CD10 – , BCL-6 + , MUM.1 – классифицируют как диффузная В-крупноклеточная лимфома GСB-типа, а с фенотипом CD10 – , BCL-6 + , MUM.1 + — как опухоль non-GСB-типа (см. рисунок).

Лимфома Беркитта — преимущественно экстранодальная В-клеточная агрессивная лимфома. Клинически и эпидемиологически лимфома Беркитта делится на эндемическую, спорадическую и ассоциированную с ВИЧ-инфекцией. Лимфома Беркитта морфологически представлена тремя вариантами: классическим, с плазмоцитоидной дифференцировкой и атипическим. Лимфома Беркитта состоит из мономорфных клеток среднего размера с округлым или овальным ядром с ядрышками. Характерны многочисленные митозы, большое количество макрофагов, что придает морфологической картине опухоли вид «звездного неба». В базофильной цитоплазме могут содержаться липидные гранулы. Опухоль имеет фенотип CD20 + ; CD10 + ; CD38 + ; BCL-6 + ; BCL-2 – ; CD44 – ; TdT – ; CD3 – . Иммуноцитохимической особенностью является отсутствие экспрессии BCL-2, и индекс пролиферативной активности опухолевых клеток Ki-67 приближается к 100%. Для установления диагноза лимфомы Беркитта требуется проведение FISH-реакции для выявления транслокации c-myc/IgH и исключения реаранжировки генов BCL-2, BCL-6.

Лимфома из клеток мантии составляет лишь 6% всех лимфом. Опухоль клинически и морфологически гетерогенна. Как правило, заболевание выявляется в генерализованной форме (поражение лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, миндалин кольца Вальдейера, крови). Различают различные морфологические варианты лимфомы зоны мантии: классический (мелкоклеточный, классический) и бластоидный (плеоморфный, бластоидный). Опухоль имеет иммунофенотип CD20 + ; CD5 + ; CD43 + ; CyclinD1 + ; BCL-2 + ; CD3 – ; CD23 – (редкие случаи могут экспрессировать CD10; CD23; BCL-6). Основным иммуноморфологическим признаком, позволяющим провести дифференциальную диагностику лимфомы зоны мантии от других мелкоклеточных лимфом, является гиперэкспрессия CyclinD1. Индекс пролиферации менее 30% ассоциируется с благоприятным прогнозом заболевания, при неблагоприятном бластоидном варианте уровень Ki-67 достигает 80—90%. Проведение FISH-исследования позволяет определить характерную транслокацию t (11;14). Очень редкие случаи, где отсутствует гиперэкспрессия CyclinD1 + и имеется гиперэкспрессия CyclinD2 + или CyclinD3 + , определяется слабая ядерная экспрессия p27.

Периферические Т-клеточные лимфомы происходят из зрелых Т-лимфоцитов или NK-клеток. Это редкая группа гетерогенных заболеваний с агрессивным течением и плохим прогнозом составляет 15% всех лимфом.

Наиболее частым вариантом Т-клеточных лимфом является периферическая Т-клеточная лимфома неуточненная (25,9% среди Т-клеточных лимфом). Опухоль представлена клетками мелкого, среднего или крупного размера. Опухолевые клетки имеют иммунофенотип периферических (посттимических) Т-лимфоцитов и экспрессируют Т-клеточные антигены: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, часть антигенов может утрачиваться, некоторые клетки могут экспрессировать CD30.

Анапластическая крупноклеточная лимфома — это опухоль, образованная полиморфными атипичными клетками с фенотипом цитотоксических Т-лимфоцитов. Морфологически выделяют три основных варианта атипической крупноклеточной лимфомы: классический, мелкоклеточный, лимфогистиоцитарный. Диагностировать анапластическую крупноклеточную лимфому морфологически позволяет наличие «диагностических» клеток — клеток с эксцентрично расположенным ядром подковообразной или почкообразной формы и эозинофильно окрашенной зоной в парануклеарной области цитоплазмы. Обычно описанные «диагностические» клетки имеют крупный размер, но можно обнаружить и мелкие клетки с характерными признаками. Иммунофенотип характеризуется аберрантным фенотипом с утратой некоторых Т-клеточных антигенов (существует 0-клеточные анапластические крупноклеточные лимфомы), обязательной экспрессией CD30. Обнаруживается экспрессия цитотоксических молекул: TIA-1, Granzyme B, Perforin. Экспрессия CD45 и ЕМА вариабельны. Системная анапластическая крупноклеточная лимфома делится в зависимости от наличия или отсутствия транслокации гена ALK (2p23): ALK + и ALK – . Существует первичная анапластическая кожная лимфома.

Иммунофенотип клеток опухолей лимфоидной ткани можно определить различными способами: проточной цитофлюориметрией, иммуноцитохимическим или иммуногистохимическим исследованием [33—38]. Одним из перспективных способов является проточная цитофлюориметрия, в основе которой лежит проведение фотометрических и флюоресцентных измерений отдельных клеток, пересекающих одна за другой вместе с потоком жидкости лазерный луч монохроматического света. Преимущества проточной цитофлюориметрии заключаются в следующем: исследование большого количества клеток за минимальное время (более 10 000 клеток за 1 с), возможность их сортировки по молекулярным свойствам, одновременное изучение нескольких антигенных структур на одной клетке [39, 40].

Таким образом, на сегодняшний день диагноз лимфомы устанавливают на основании морфологического исследования биопсийного или операционного материала [41]. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологических и иммуноморфологических методов. Отдельные случаи нуждаются в проведении молекулярно-генетических исследований. Развитие методов пункционной биопсии под контролем УЗИ позволяет получать клеточный материал из любых групп лимфатических узлов, как поверхностных, так и глубоколежащих, при этом цитологическому исследованию может быть подвергнуто большое количество лимфатических узлов. Цитологическое исследование долгое время практически не применялось для исследования лимфом, но с внедрением иммуноцитохимии, проточной цитофлюориметрии, FISH-исследования, при котором предпочтителен цитологический материал, роль цитологического метода может существенно измениться. Необходимость разработки цитологических критериев различных вариантов лимфом продиктована и классификациями ВОЗ (2001, 2008), где цитологии лимфом уделяется значительное место.

В настоящее время разработаны современные методики лечения лимфом, связанные с учетом морфологического варианта и стадии заболевания. Широкое распространение получили методы таргетной терапии.

Иммунофенотипирование позволяет определить морфологический вариант неходжкинской лимфомы, который определяет прогноз и план лечения больного. Наиболее неблагоприятные в прогностическом плане лимфомы из клеток мантии, Т-клеточные лимфомы с иммунофенотипом периферических лимфоцитов, Т-лимфобластные лимфомы (5-летняя выживаемость менее 30%). Фолликулярные лимфомы, анапластические крупноклеточные лимфомы, лимфомы из клеток маргинальной зоны характеризуются более благоприятным прогнозом (5-летняя выживаемость более 70%).

Нами цитологически исследованы лимфатические узлы у 243 больных неходжкинскими лимфомами. С помощью метода проточной цитофлюориметрии у всех больных установлен иммунофенотип. Сопоставления полученных данных с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием показали, что точность проточной цитофлюориметрии в сочетании с цитологическим методом в диагностике злокачественного поражения лимфатических узлов составляет 100%, злокачественных лимфом — 98%, иммунофенотипа лимфомы — 90% [42]. Основными причинами неверного определения иммунофенотипа злокачественных неходжкинских лимфом с использованием цитологического материала (клеточной суспензии) являются:

1) сходство иммунофенотипов и цитологической картины при фолликулярной лимфоме III степени злокачественности и диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме;

2) сходство иммунофенотипов и цитологической картины при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме и лимфоме Беркитта. Лимфома Беркитта характеризуется высокой митотической активностью, белок пролиферативной активности Ki-67 экспрессируется 100% клеток;

3) при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов опухолевых клеток может быть менее 10% и при иммунофенотипировании основная популяция клеток будет экспрессировать CD3 (маркер Т-лимфоцитов), что может привести к неверному заключению о наличии Т-клеточной лимфомы;

4) диффузную крупноклеточную В-клеточная лимфому с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов следует дифференцировать с лимфомой Ходжкина. В большинстве случаев при лимфоме Ходжкина опухолевые клетки характеризуются коэкспрессией CD15 и CD30 и отсутствием экспрессии CD20;

5) анапластическую крупноклеточную лимфому (АКЛ) следует дифференцировать с диффузной В-клеточной лимфомой и лимфомой Ходжкина. При АКЛ опухолевые клетки в большинстве случаев будут экспрессировать Т-клеточные антигены и анапластическую лимфомную киназу;

6) все крупноклеточные лимфомы следует дифференцировать с метастазами низкодифференцированного аденогенного или плоскоклеточного рака, с нейроэндокринными опухолями, с меланомой.

Таким образом, комбинация цитологического исследования с иммуноцитохимией и методом проточной цитофлюориметрии имеет ряд преимуществ, позволяющих повысить роль цитологического исследования в диагностике лимфом.

Внедрение таких высокотехнологичных методов, как проточная цитофлюориметрия и иммуноцитохимия позволяют пересмотреть роль цитологического метода в диагностике лимфом.

Комментарии М.А. Волковой к классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ

Классификация опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ, опубликованная в 2001 г., создавалась в течение нескольких лет. Она является результатом труда многих ученых разных стран.

Работа началась в 1995 г. Первоначально ее выполняли 10 национальных комитетов, в которые вошли более 50 ведущих патологов мира. Классификация базируется на тех же принципах, которые были положены в основу REAL классификации лимфом (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms): для установления диагноза необходимы морфологическое (гистологическое и цитологическое) изучение, иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование и анализ клинических данных. Таким образом, при создании классификации авторы основывались на определяемых современными методами биологических особенностях опухоли.

Как только классификация была сформулирована патологами, для проверки ее клинической ценности был создан комитет, в который вошли более 40 ведущих онкологов и гематологов мира. После их работы в 1997 г. на специальном совещании клиницистов и патологов были обсуждены и согласованы все возникшие спорные клинические вопросы. Только после достигнутого на этом совещании согласия классификация ВОЗ была окончательно сформулирована и опубликована. Таким образом, в результате привлечения многих специалистов большинства стран классификация ВОЗ стала первой классификацией гематологических опухолей, принятой и используемой в настоящее время во всем мире.

Тем не менее в классификации есть спорные вопросы. По всей вероятности, она еще будет уточняться и изменяться.

В классификации ВОЗ все гематологические новообразования разделены на группы в соответствии с той линией кроветворения, к которой относятся клетки, составляющие морфологический субстрат данной опухоли: опухоли из миелоидных клеток, лимфоидных клеток, гистиоцитарных/дендритных клеток (гистиоцитозы) и тучных клеток (мастоцитозы). Опухоли из лимфоидных клеток в соответствии с данной классификацией подробно рассматриваются в руководстве, здесь же представлен взгляд одного из известных иммунологов — проф. Н. Н. Тупицына на значение этой классификации. В то же время раздел об опухолях из миелоидных клеток, на наш взгляд, следует рассмотреть.

Опухоли из миелоидных клеток разделены на 4 большие группы:
1) хронические миелопролиферативные заболевания;
2) болезни, имеющие черты как миелопролиферативных заболеваний, так и миелодисплазий;
3) миелодиспластические синдромы;
4) острые миелоидные лейкозы.

В группу хронических миелопролиферативных заболеваний наряду с хорошо известными болезнями: хроническим миелолейкозом, истинной полицитемией, хроническим идиопатическим миелофиброзом и эссенциальной тромбоцитемией — входят заболевания, на которых следует кратко остановиться.

Хронический нейтрофильный лейкоз отличается по картине крови от хронического миелолейкоза более низким лейкоцитозом и отсутствием в крови незрелых форм миелопоэза или наличием их в очень небольшом количестве. Этих признаков недостаточно для дифференциальной диагностики данных заболеваний, поэтому диагноз нейтрофильного лейкоза ставят только на основании цитогенетических данных. Ранее к хроническому нейтрофильному лейкозу причисляли как Ph (BCR-ABL)-негативные случаи, так и BCR-ABL-позтивный хронический миелолейкоз с продукцией белка р230. В настоящей классификации диагноз хронического нейтрофильного лейкоза оставлен только для BCR-ABL-нетативного варианта; заболевание с t(9;22) и продукцией белка р230 рассматривается как вариант хронического миелолейкоза. Это нам представляется совершенно справедливым и соответствующим роли t(9;22) в патогенезе заболевания.

При определении хронического эозинофильного лейкоза и гиперэозинофилъного синдрома подчеркиваются трудности в дифференциальном диагнозе. В настоящее время к гиперэозинофильному синдрому относят гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся постоянной высокой эозинофилией неясного генеза. Появились работы, в которых показано, что по крайней мере в части случаев высокая эозинофилия возникает в результате интерстициальной делеции длинного плеча хромосомы 4 и образования вследствие этого химерного гена с функцией тирозинкиназы. Возможно, именно такие случаи будут обозначаться как эозинофильный лейкоз и название «гиперэозинофильный синдром» исчезнет, однако сейчас во всех публикациях употребляется именно этот термин.

Следует признать, что это вносит определенную путаницу, поскольку под данным термином на практике иногда описывают реактивные эозинофилии. В то же время гиперэозинофильный синдром — это четко очерченный симптомокомплекс с тяжелым течением и почти всегда крайне плохим прогнозом. Цитогенетический анализ в случаях гиперэозинофилии неясного генеза очень важен, так как при эозинофильном синдроме с интерстициальной делецией хромосомы 4 эффективно применение гливека.

Среди миелопролиферативных заболеваний указывается и «неклассифицируемое». К этой рубрике отнесены заболевания, имеющие все черты миелопролиферативных, но без достаточного числа признаков, позволяющих отнести их к какой-либо определенной нозологической единице. Заслуга авторов классификации — в строгом предостережении от постановки диагноза миелопролиферативного неклассифицируемого заболевания в тех случаях, когда не были использованы все современные диагностические методы, дающие возможность точной идентификации диагноза. Указывается, что чаще всего по прошествии некоторого времени в случаях, первоначально диагностированных как неклассифицируемые, появляются определенные черты истинной полицитемии, или хронического идиопатического миелофиброза, или эссенциальной тромбоцитемии.

Также предлагаем рассмотреть полную Классификацию ВОЗ опухолей крови и лимфатической ткани

При хронических миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваниях имеются черты задержки созревания и дисплазии в какой-либо из линий гемопоэза и/или неэффективность гемопоэза в этой линии. Нам кажется абсолютно правильным отнесение к этой группе хронического миеломоноцитарного лейкоза, который раньше рассматривался как один из вариантов миелодиспластических синдромов и который, безусловно, имеет черты как миелопролиферативных, так и миелодиспластических болезней.
Не вызывает сомнений правильность отнесения к этой рубрике ювенильного миеломоноцитарного лейкоза.

В эту же группу помещено редкое заболевание — атипичный хронический миелолейкоз, для которого раньше использовался давно вышедший из употребления термин «подострый миелоидный лейкоз». Заболевание характеризуется гиперлейкоцитозом, наличием в крови молодых форм гранулоцитов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты), отсутствием базофилии и наличием признаков дисплазии в клетках гранулоцитарного ростка, а иногда также в клетках эритроидного и/или мегакариоцитарного ростка гемопоэза. Хромосомные аберрации встречаются часто, но среди них нет специфических, в частности не обнаруживается Ph (BCR-ABL). Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах может быть любым. Скорее всего, в будущем будут установлены патогенетические механизмы развития этого заболевания и оно будет обозначено более определенно.

В этой рубрике также имеется неклассифицируемое миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание, которое авторы обозначают как заболевание, имеющее одновременно лабораторные черты одного из вариантов миелодиспластических синдромов и миелопролиферативного процесса, например тромбоцитоз, или одновременно черты миелопролиферативного и миелодиспластического процессов, которые нельзя отнести к какой-либо определенной категории. Хромосомные аберрации могут встречаться, но отсутствуют специфичные для определенного заболевания.

Следует признать, что почти каждый гематолог встречается с заболеваниями, которые невозможно отнести к какой-либо определенной рубрике. Заслуга авторов классификации в том, что они обозначили это положение, хотя термин «неклассифицируемое» заболевание, даже отнесенный к определенной группе, не может полностью удовлетворять. Он отражает современное состояние науки и неясность биологических механизмов, лежащих в основе некоторых клинических и морфологических синдромов.

В классификацию миелодиспластических синдромов по сравнению с классификацией FAB внесены существенные изменения. Случаи с числом властных клеток более 20%, которые ранее обозначались как РАИБ-Т (рефрактерная анемия с избытком бла-стов в стадии трансформации в острый лейкоз), теперь рассматриваются как острый лейкоз, что следует считать совершенно справедливым, учитывая дальнейшее развитие заболевания в случаях с таким количеством бластных клеток и, как правило, быстрое появление всех признаков острого лейкоза.

Правильно выделение неклассифицируемого миелодиспластического синдрома, поскольку именно в группе миелодиспластических синдромов нередко встречаются случаи, когда при наличии явных черт миелодисплазии заболевание на протяжении очень длительного времени трудно отнести к определенному варианту.

Совершенно новым является выделение миело-диспластического синдрома с изолированной делецией длинного плеча хромосомы 5 — синдром 5q-. Этот синдром в последние годы стали рассматривать как особый вариант миелодиспластического синдрома, характеризующегося значительной анемией и в то же время благоприятным длительным течением. Именно более благоприятный прогноз, чем при других вариантах миелодиспластических синдромов, и отсутствие необходимости в интенсивной терапии служат основанием для выделения этого варианта в отдельную рубрику.

В рубрике острых миелоидных лейкозов в классификации ВОЗ внесены значительные изменения по сравнению с классификацией FAB, однако сразу следует подчеркнуть, что классификация FAB также сохранена.

В классификации ВОЗ все острые миелоидные лейкозы на основании биологических свойств опухоли разделены на 5 категорий: 1) с повторяющимися хромосомными аномалиями; 2) с мультилинейной дисплазией; 3) острые лейкозы и миелодиспластические синдромы, развитие которых связано с предшествующей терапией; 4) острые лейкозы, которые не могут быть охарактеризованы на основании каких-либо биологических черт; 5) острые лейкозы неясной линейной принадлежности (недифференцированные, билинейные и бифенотипические).

Острые лейкозы с повторяющимися хромосомными аномалиями — это острый миелобластный лейкоз с t(8;21), острый миелоидный лейкоз с эозинофилией в костном мозге и аберрациями хромосомы 16, острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17) и острый миелоидный лейкоз с аберрациями определенного района хромосомы 11 — 11q23.

Все лейкозы этой группы отличаются определенными биологическими чертами: нередко характерной морфологией опухолевых клеток, позволяющей установить диагноз на основании морфологического исследования и в большинстве случаев предсказуемой реакцией на современную терапию. Выделение этой группы лейкозов важно потому, что при них имеются определенные подходы к терапии. Транслокация (15; 17) патогномонична для острого промиелоцитарного лейкоза, при котором обязательно использование ATRA с первых дней лечения. Этот препарат принципиально изменил прогноз заболевания. При современной терапии прогноз для лейкозов с t(8;21) и с аберрациями хромосомы 16 с эозинофилией в костном мозге в большинстве случаев благоприятен, однако для лейкозов с аберрациями хромосомы 16 — только при консолидации ремиссии высоким дозами цитозара. Прогноз значительно хуже при наличии изменений района llq23, поэтому обнаружение данной аберрации обязательно предполагает интенсивную терапию.

Таким образом, биологические особенности лейкозов этой группы, так же как определенная реакция на терапию, оправдывают выделение лейкозов этой группы в отдельную рубрику в классификации. В то же время при установлении диагноза конкретному больному каждый из лейкозов этой рубрики по-прежнему характеризуется в соответствии с классификацией FAB.

Острые миелоидные лейкозы с мультилинейной дисплазией в остаточных нормальных ростках гемопоэза выделены на основании определенных морфологических черт, наличие которых иногда вносит трудности в диагностику определенного варианта острого лейкоза. В соответствии с недавними представлениями в классификации указывается, что наличие мультилинейной дисплазии является плохим прогностическим признаком. Рядом авторов, в том числе нами, показано, что наличие дисплазии само по себе не имеет отрицательного прогностического значения, а плохой прогноз определяется частым присутствием неблагоприятных хромосомных аберраций у больных этой группы. Скорее всего, в будущем эта рубрика из классификации исчезнет.

Рационально, на наш взгляд, выделение в отдельную рубрику острых миелоидных лейкозов и миелодиспластических синдромов, развитие которых можно связать с предшествующей терапией, главным образом с использованием алкилирующих препаратов, ингибиторов топоизомеразы II и с лучевой терапией. Эти лейкозы также имеют довольно четко очерченные биологические особенности — часто предшествующий развитию лейкоза период миелодисплазии, нередко наличие характерных или множественных хромосомных аберраций, часто худшие по сравнению с лейкозами de novo ответ на терапию и прогноз. В этой группе в каждом конкретном случае при постановке диагноза используются обозначения в соответствии с классификацией FAB.

Если острые миелоидные лейкозы не относятся к какой-либо из перечисленных групп, они характеризуются в соответствии с классификацией FAB. Следует отметить, что на практике классификация FAB используется всегда, и это надо признать рациональным, так как она позволяет точно определить, о каком варианте острого миелоидного лейкоза идет речь, и тем самым избежать ошибочных выводов в оценке получаемых разными авторами результатов.

В последние 30 лет появление молекулярных методов исследования реаранжировки генов иммуноглобулинов и генов Т-клеточных рецепторов, создание поли- и моноклональных антител и иммуно-гистохимической техники сыграли решающую роль в изучении биологических основ и диагностике лимфом. В свою очередь детальная биологическая характеристика заболевания служит основой для создания новых морфологических классификаций, что позволяет на более высоком уровне, с применением иммунологических и молекулярных методов исследования осуществлять диагностику и дифференциальную диагностику лимфом, сходных на светооптическом уровне. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики лимфомы стало морфологическое исследование биопсийного материала с последующим иммунофенотированием в целях верификации варианта лимфомы и выявления возможных прогностических маркеров. Иммунофенотипирование можно проводить на свежезамороженных срезах (чаще — с помощью метода непрямой флюоресценции) и на срезах с парафинового блока с помощью иммуногистохимического (иммуноферментного) метода. Возможность использования парафинового материала для верификации диагноза и варианта лимфомы обусловила широкое применение иммуногистохимического метода. Для иммуногистохимического метода в гемопатологии применяются поли-(кроличьи) и моноклональные (мышиные) антитела, входящие в номенклатуру CD (кластеров лейкоцитарной дифференцировки), антитела к активаци-онным антигенам, онкобелкам, различным классам иммуноглобулинов, легким цепям, многие другие антитела. Применение мабтеры — анти-CD20-мо-ноклонального препарата, вызывающего апоптоз CD20-положительных опухолевых клеток, подразумевает обязательную верификацию варианта неходжкинской лимфомы. Так, например, опухолевые клетки при плазмобластной лимфоме — варианте диффузной В-крупноклеточной лимфомы — не экспрессируют CD20, следовательно, мабтера, нацеленная на CD20-позитивные опухолевые клетки, будет неэффективной и не должна применяться при данном варианте лимфомы.

В-клеточные лимфомы

В-клеточные лимфомы составляют до 85% не-ходжкинских лимфом и происходят из В-клетки на различных стадиях дифференцировки.

Выделяют 4 этапа В-клеточной дифференцировки: костномозговые клетки-предшественницы (про-В-клетка, пре-В-клетка, незрелая В-клетка); зрелые наивные В-клетки; фолликулярные В-клетки (центробласт и центроцит); постфолликулярные В-клетки (В-клетка памяти, плазматическая клетка). Среди маркеров костномозговой дифференцировки, включающих в себя CD10, CD19, CD34, CD79a, необходимо особенно выделить TdT (терминальную деоксинуклеотидилтрансферразу) и PAX 5 (BSAP). На уровне костномозговой дифференцировки в В-клетках начинается реаранжировка генов локуса тяжелых цепей иммуноглобулинов. После завершения процесса рекомбинации ген TdT выключается. Таким образом, все периферические (зрелые) В-клетки TdT-негативны. BSAP (В-клеточный специфический белок) — ядерный ДНК-связывающий белок, кодируемый геном PAX 5. PAX 5 играет важную роль в развитии и созревании В-клетки [1, 2].

Маркерами фолликулярной дифференцировки являются CD 10 и транскрипционный фактор BCL-6, что отличает В-клетку фолликула от зрелой наивной В-клетки. Таким образом, CD10 (CALLA — общий антиген острого лимфобластного лейкоза, другое название — неприлизин) экс-прессируется костномозговыми клетками-предшественницами на стадиях про-В-, пре-В-клетки, незрелой В-клетки костного мозга, не выявляется на стадии зрелой наивной В-клетки и вновь экспрессируется В-клетками на уровне фолликулярной дифференцировки. BCL-6 — антиапоптотический белок, являющийся ключевым регулятором формирования и функции зародышевого центра. BCL-6 ингибирует дифференцировку В-клеток зародышевого центра фолликула в плазматические клетки путем связывания с трансдуцерами и активаторами, предотвращающими экспрессию главного регулятора плазмокле-точной дифференцировки Blimp-1. Блокировка экспрессии BCL-6 в условиях нормы необходима для дальнейшей дифференцировки В-клеток. У человека в условиях физиологической нормы высокий уровень белка BCL-6 обнаруживается только в В-клет-ках зародышевого центра — центробластах и центро-цитах — и не выявляется в клетках пре- и постфолликулярных стадий. Необходимо подчеркнуть, что в условиях нормы клетки зародышевых центров вторичных фолликулов не экспрессируют антиапоптотический белок BCL-2, т.е. нечувствительны к сигналам блокировки апоптоза по митохондриальному пути.

Плазмоклеточная дифференцировка начинается в светлой зоне зародышевого центра, ассоциирована с миграцией В-клетки за пределы фолликула и может быть идентифицирована с помощью иммуногистохимического окрашивания с использованием антител к CD38, CD 138 (Syndecan-1), MUM.1/IRF4 (множественная миелома 1/интер-феронрегуляторный фактор-4). MUM.1 экспрес-сируется на поздней стадии фолликулярной и постфолликулярной (плазмоцитарной) диффе-ренцировки В-клеток; позитивны, в основном, плазматические клетки, единичные В-клетки фолликулов, а также небольшая часть Т-клеток. На этом этапе, как правило, снижается экспрессия пан-В-клеточных антигенов CD19, CD20, PAX 5, а также поверхностного иммуноглобулина, что сопровождается возрастанием цитоплазматической секреции иммуноглобулинов.

В результате В-клеточной дифференцировки различают 3 главные зрелые формы В-клеток:

зрелая наивная В-клетка;
В-клетка зародышевого центра фолликула;
постфолликулярная В-клетка.

Классификация опухолей лимфоидной ткани
(ВОЗ 2001) [3]

В-клеточные опухоли

Опухоли из предшественников В-клеток Лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток

Зрелые В-клеточные опухоли Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфома маргинальной зоны селезенки Волосатоклеточный лейкоз Плазмоклеточные опухоли Плазмоклеточная миелома Плазмоцитома
Болезни отложения моноклональных иммуноглобулинов Болезни тяжелых цепей
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны из ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани (MALT-лимфома) Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток мантии Диффузная В-крупноклеточная лимфома Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома
Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома Первичная лимфома серозных оболочек
Лимфома/лейкоз Беркитта
В-клеточный лимфоматоидный гранулематоз

Далее кратко обозначим вопросы морфологической дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся В-клеточных лимфом, сформированных в соответствующие группы. Верификация варианта лимфомы возможна при иммуногисто-химическом исследовании с использованием правильно сформированной панели поли- и моноклональных антител, позволяющей выявить «диагностический» комплекс положительных реакций или «маркерный» антиген.

Дифференциальная диагностика лимфобластной лимфомы и лимфомы Беркитта

Морфологическим субстратом лимфобластной лимфомы (из предшественников) являются бласт-ные клетки средних размеров с округло-овальными и неправильными ядрами, высоким ядерно-цито-плазматическим соотношением, высокой митотической активностью.

Проведение иммуногистохимического исследования необходимо для установления В- или Т-линейной принадлежности лимфобластной лимфомы, так как на светооптическом уровне лимфобластные лимфомы из В- и Т-клеток-предшественниц неразличимы. При наличии морфологической картины бластной лимфомы, представленной мономорфны-ми клетками средних размеров с округло-овальными ядрами с наличием Беркиттоподобных участков, необходима дифференциальная диагностика с лимфо-мой Беркитта, имеющей фолликулярное происхождение.

Дифференциальная диагностика В-мелкоклеточных лимфом

Группа В-мелкоклеточных лимфом включает в себя:

лимфому из малых лимфоцитов;
лимфому из клеток мантии;
фолликулярную лимфому;
лимфому из клеток маргинальной зоны.

Лимфома из малых лимфоцитов
Морфологическая картина лимфомы из малых лимфоцитов, идентичная субстрату B-клеточного хронического лимфоцитарного лейкоза (В-ХЛЛ), характеризуется диффузным разрастанием опухолевых клеток с морфологией малых лимфоцитов: клеток с округлыми ядрами, комковатым хроматином, неотчетливыми ядрышками. В различном количестве встречаются пролимфоциты — клетки средних размеров с отчетливыми центрально расположенными небольшими ядрышками, и параиммунобласты. Кроме типичной морфологии наличие в опухолевой популяции клеток с неправильными ядрами создает трудности в дифференциальной диагностике с другими мелкоклеточными лимфомами и получило название «атипичного варианта лимфомы из малых лимфоцитов».

В настоящее время выделяют 2 группы больных лимфомой из малых лимфоцитов/В-ХЛЛ. 1-я группа составляет 30—40% от всех случаев, характеризуется отсутствием соматического гена гипермутаций тяжелых цепей вариабельной области иммуноглобулина (IgVH) опухолевых клеток и является прогностически неблагоприятной. Маркерами неблагоприятного течения, тесно коррелирующими с отсутствием вышеуказанных мутаций опухолевого клона, являются активационный антиген CD38 (более 30% положительных опухолевых клеток) и ZAP 70 — белок, ассоциированный с |-цепью Т-клеточного рецептора (>20% положительных опухолевых клеток) [4]. Если В-клетка — предшественница лимфомы из малых лимфоцитов прошла фолликулярную диффе-ренцировку, а значит, имеет мутации IgVH, клиническое течение лимфомы из малых лимфоцитов более благоприятно.

Лимфома из клеток мантии

Опухолевым субстратом являются клетки с неправильными и округло-овальными светлыми ядрами, нередко отчетливо видны признаки перинукле-арной конденсации хроматина. Морфологически выделяют классический и бластоидный варианты. Маркером данного варианта лимфомы является экспрессия белка сyclinD1, образующегося в результате t(11;14)(q13;q32) и выявляемого при иммуногистохимическом исследовании.

Фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома несет в себе черты предсуществующего вторичного фолликула: ее клеточный состав включает в себя центроциты и цент-робласты, в основе нодулей имеется организованная сеть фолликулярных дендритических клеток (ФДК), присутствует выраженная инфильтрация Т-клетками.

Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны

В лимфатическом узле выделяют 2 морфологических варианта данной лимфомы. Представляется важным подчеркнуть, что при иммуногистохимическом исследовании на парафиновых срезах с использованием высокотемпературной обработки далеко не всегда удается выявить моноклональность опухолевых клеток. Учитывая сходство в лимфатическом узле морфологической и иммунофенотипической картины лимфомы из клеток маргинальной зоны и лимфоплазмоцитарной лимфомы/макроглобулинемии Вальденстрема, в настоящее время широко обсуждается вопрос о том, являются ли эти лимфомы различными клинико-морфологическими вариантами или они едины по своей биологической сущности и клиническому течению. Добавим к этому, что до 60% наблюдений лимфомы из клеток маргинальной зоны характеризуются поражением костного мозга [7].

Лимфома Беркитта и ее дифференциальная диагностика

Лимфома Беркитта имеет фолликулярное центробластное происхождение. Морфологическая картина характеризуется мономорфными бластными клетками средних размеров с насыщенным рисунком хроматина, множественными неотчетливыми ядрышками, узким ободком интенсивно пиронинофильной цитоплазмой, высокой митотической активностью. Морфологические признаки апоптоза ярко выражены, макрофаги фагоцитируют апоптотические тельца, что создает картину «звездного неба». Иммунофенотип опухолевых клеток в полной мере отражает ее фолликулярное происхождение: CD20+, IgM+, CD10+, BCL-6+. Для лимфомы Беркитта характерны коэкспрессия практически всеми опухолевыми клетками CD43 и высокий уровень пролиферативной активности, оцениваемый по уровню экспрессии Ki-67 и достигающий почти 100% в сохранных опухолевых клетках. Особое значение для верификации данного варианта лимфомы имеет генетическое изучение — выявление реаран-жировки онкогена MYC и гиперэкспрессии MYC c участием локуса генов тяжелых цепей иммуноглобулинов при транслокации t(8;14)(q24;q32). Эта транслокация выявляется в 80% случаев. В 20% отмечаются транслокации с участием локусов генов легких цепей иммуноглобулинов t(2;8)(p12;q24) иt(8;22)(q24;q11).

При морфологическом исследовании наибольшие трудности вызывает атипичный вариант лимфомы Беркитта с более крупными и полиморфными ядрами, отдельными клетками с отчетливыми укрупненными ядрышками (в REAL-классификации большинство таких случаев относились к Беркитто-подобной лимфоме) или присутствие Беркиттопо-добных участков в субстрате В-ДККЛ (центробласт-ной). В ряде случаев при В-ДККЛ выражены признаки апоптоза, многочисленные макрофаги с фагоцитозом апоптотических телец создают картину «звездного неба». Вместе с тем известно, что в 10% случаев при В-ДККЛ отмечается идентичная транслокация t(8;14)(q24;q32) с вовлечением протоонкогена MYC, что является признаком агрессивного клинического течения. Таким образом, диагностика лимфомы Беркитта требует корректной оценки каждой составляющей диагноза: морфологической, иммунофенотипической картины, генетического исследования, клинических данных.

В-ДККЛ и особенности иммунофенотипа

В-ДККЛ могут возникать de novo или в результате опухолевой трансформации зрелоклеточных В-клеточных лимфом: В-ХЛЛ/лимфомы из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарной лимфомы, лимфомы из клеток маргинальной зоны или фолликулярной лимфомы (синдром Рихтера). В настоящее время проводятся исследования по клинико-иммунофенотипическому сопоставлению В-ДККЛ в плане разделения их на группы фолликулярного и постфолликулярного происхождения [8]. Как указывалось выше, маркерами фолликулярного происхождения являются CD10, BCL-6; маркерами постфолликулярного происхождения, которые экспрессируются активированными (антигенинду-цированными) В-клетками, являются CD138, MUM.1. При наличии экспрессии MUM.1 и отсутствии экспрессии BCL-6 и CD138 лимфому относят к поздней фолликулярной/ранней постфолликулярной дифференцировке. Таким образом, выделяют диффузные В-крупноклеточные лимфомы:

фолликулярного происхождения (CD 10+и/или BCl-6+);
из активированных клеток центра фолликула с экспрессией одного маркера фолликулярного происхождения и одного активационного маркера (CD138 или MUM.1);
из активированных нецентрофолликулярных клеток (MUM.1+ и/или CD138+).

Экспрессия маркеров фолликулярной диффе-ренцировки является фактором благоприятного течения заболевания [9, 10]. Экспрессия маркеров постфолликулярного происхождения или сочетание одного из маркеров фолликулярного и постфолликулярного происхождения ассоциировано с худшим прогнозом. Между морфологической картиной и иммунофенотипическими характеристиками опухоли в плане ее фолликулярного или постфолликулярного происхождения не отмечено какой-либо зависимости. Экспрессия BCL-2 не зависит от реаранжиров-ки гена BCL-2 (t(14:18)(q21;q32)) и является плохим прогностическим фактором [11, 12]. В последние годы изучению экспрессии BCL-2 при В-ДККЛ придается особое значение в прогностическом плане.

В-клеточная лимфома Ходжкина

Спустя почти 170 лет после первого описания болезни Ходжкина была установлена моноклональ-ная В-клеточная пролиферация опухолевых клеток фолликулярного происхождения, что позволило ввести в классификацию ВОЗ (2001) термин «лимфома Ходжкина» вместо «болезнь Ходжкина» и «лимфогранулематоз». В классификации ВОЗ (2001) выделено нодулярное лимфоидное преобладание, отличающееся по морфологическим, иммунологическим, генотипическим и клиническим характеристикам от классических вариантов лимфомы Ходжкина: богатого лимфоцитами нодулярного склероза, смешанноклеточного варианта и варианта с лимфоидным истощением, объединенных единой биологией опухолевых клеток и единым иммунофенотипом. Опухолевым субстратом при нодулярном лимфоидном преобладании являются L&H-, CD20-положительные клетки. Применение мабтеры при нодулярном лимфоидном преобладании оказалось чрезвычайно перспективным. Для верификации диагноза нодулярного лимфоид-ного преобладания лимфомы Ходжкина с целью дифференциации его с классическими вариантами лимфомы Ходжкина, в частности, с классическим вариантом, богатым лимфоцитами, и целым рядом крупноклеточных лимфом, сходных на светооптическом уровне, необходимо иммуногистохимическое исследование.

Таким образом, морфологическая диагностика чрезвычайно усложнилась благодаря введению в гемопатологию новых вариантов неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина. Иммуногистохимиче-ское исследование постепенно становится неотъемлемой составляющей морфологического диагноза, в частности, позволяет верифицировать варианты лимфом, что необходимо для адекватного лечения онкогематологических заболеваний.

Автор: А.М. Ковригина Отдел патологической анатомии опухолей человека ГУ РОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН

"Вместе проти рака.Врачам всех специальностей" №2, 2006 г.

ЛИТЕРАТУРА
1. Horcher M., Souabni A., Busslinger M.Pax 5/BSAP maintains the identity of B cells in late B lymphopoiesis. Immunity 2001;14:779-90.
2. Torlakovic E., Torlakovic G., Nguyen P.L. et al. The value of anti-pax-5 immunostaining in routinely fixed and paraf fin-embedded sections: a novel pan pre-B and B-cell marker. Am J Surg Pathol 2002;26:1343-50.
3. Jaffe E.S., Harris N., Vardiman J. et al. WHO Classification of tumors. Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Pathology and Genetics. Lyon IARC Press; 2001.
4. Winter J.N., Gascoyne R.D., Besien K.V. Low-grade lymphoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004;:203—20. 5. Swerdlow S.H., Utz G.L.,
5, Williams M.E. Bcl-2 protein in centrocytic lymphoma: a paraffin section study. Leukemia 1993;7:1456-8.
6. Gaulard Ph., Delsol G., Callat M.-P. et al. Cytogenetic and clinicopathologic features of B-cell lymphomas associated with the Burkitt translocation t(14;18)(q24;q32) or its variants. Ann Oncol 2002;13 (Suppl 2):33.
7. Berger F., Traverse-Glehen A., Felman P. et al. Clinicopathologic features of Waldenstrom's macroglobulinemia and marginal zone lymphoma: are they distinct or the same entity? Clin Lymphoma 2005;5:220—4.
8. Berglund M., Thunberg U., Amini R.M. et al. Evaluation of immunophenotype in diffuse B-cell lymphoma and its impact onprognosis. Mod Pathol 2005;18:1113—20.
9. Chang C.-C., McClintock S., Cleveland R. et al. Immunohistochemical expression patterns of germinal center and activation B-cell markers correlate with prognosis in diffuse large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol 2004;28:464-70.
10.Ohshima K., Kawasaki C., Muta H. et al. CD10 and BCL10 expression in diffuse large B-cell lymphoma: CD10 is a marker of improved prognosis. Histopathology 2001;39:156-62.
11.Hermine O., Harionn C., Lepage E. et al. Prognostic significance of bcl-2 protein expression on agressive non-Hodgkin's lym phoma (GELA). Blood 1996;87:265-72.
12.Xu Y., McKenna R.W., Doolittle J.E. et al. The t(14;18) in diffuse large B-cell lym phoma correlation with germinal center-associated markers and clinical features. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2005;13(2):116-23.

Читайте также:

Классификация опухолей лимфоидной ткани

Классификация опухолей лимфоидной ткани

Классификация ВОЗ опухолей крови и лимфатической ткани

Комментарии М.А. Волковой к классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ

В-клеточные лимфомы

Классификация опухолей лимфоидной ткани (ВОЗ 2001) [3]

Классификация опухолей лимфоидной ткани
(ВОЗ 2001) [3]