Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
Обновлено: 05.05.2024
Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее любые швы, накладываемые на брюшную часть пищевода, желудок, тонкую и толстую кишки.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 оболочки:
В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:
— наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;
— внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.
Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.
1. При рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокраща-ется внутренний футляр, поэтому стенку пищевода следует прокалывать косо латерально от серозной оболочки к слизистой.
2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр, поэтому сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо медиально от серозной к слизистой оболочке.
3. Оба футляра тонкой и толстой кишок сочетанно расходятся при-близительно в равной степени, поэтому толщу их стенок следует проши-вать строго перпендикулярно.
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву
1. Герметичность — на основе точной адаптации серозных поверх-ностей сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболоч-ки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч сероз-ные слои прочно срастаются.
2. Гемостатичность — за счет прошивания сосудов подслизистого слоя.
3. Прочность — за счет включения в шов подслизистой оболочки.
4. Стерильность — в шов не захватывается слизистая оболочка.
5. Адаптационность — четкая адаптация одноименных слоев.
Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся мате-риал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.
По глубине захвата ткани:
По стерильности:
По рядности:
По особенностям выполнения:
По способу выполнения:
Техника выполнения основных швов
Шов Ламбера. Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалы-вают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается.
Z-образный шов
Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из 4-х стежков, наложен-ных одной нитью. Первый стежок выполняют на 1-й стороне кишки; 2-й сте-жок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком; 3-й стежок — на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении; 4-й сте-жок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2-му стежку в том же направлении.
Кисетный шов (шов Дуайена). Шов накладывают против часовой стрел-ки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым рас-стоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг вооб-ражаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него.
Шов Шмидена. Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка — се-розная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка — серозная обо-лочка на 2-й стороне.
Шов Мультановского. Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои, наиболее часто применяемый для наложения 1-го ряда швов: се-розная оболочка — слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая оболочка — серозная оболочка — на 2-й стороне кишки.
Шов Пирогова-Матешука. Кишечный шов без захвата слизистой обо-лочки, узел которого завязывают в просвете кишки.
Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
Кишечный шов. Показания к наложению кишечных швов. Требования к кишечным швам.
Кишечный шов применяют для восстановления повреждений различных отделов пищеварительного аппарата.
Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника), а также и на другие полые органы, стенки которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (В. В. Кованов, 1985).
Показания к применению кишечных швов: 1) нарушение целостности стенки полого органа пищеварительного аппарата как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной или серозно-мышечной оболочки органа;
2) наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, пищеводом, желудком или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками);
3) резекция кишки, желудка или пищевода.
Требования к наложению кишечных швов:
1) сопоставляемые края сегментов должны быть одинаковой длины. В тех случаях, когда сегменты, на которые накладывают швы, имеют разную длину, можно применить L-образный шов;
2) шов должен сближать абсолютно свободные поверхности;
3) шов должен сохранять васкуляризацию соединяемых поверхностей. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. При этом имеет значение расстояние между стежками. Для однорядного шва, независимо от его типа, расстояние между швами должно составлять 3—3,5 мм. Большее расстояние может нарушить состоятельность шва, а меньшее (менее 2 мм) ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к удлинению сроков заживления раны, некрозу стенки и развитию несостоятельности шва:
4) наложению шва должно предшествовать обеспечение эффективного гемостаза соединяемых поверхностей. При неэффективном гемостазе возникает опасность развития внутристеночной гематомы;
5) при наложении шва необходимо сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой. Сближение тканей различных структур приводит к формированию неполноценного рубца;
6) шов должен обеспечивать полную биологическую и физическую герметичность;
7) при наложении шва необходимо обеспечить сохранение неизменённого просвета кишки или незначительное уменьшение её диаметра.
В стенке пищеварительного аппарата различают 4 основных слоя: а) слизистую оболочку; б) подслизистый слой; в) мышечную оболочку; г) серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Однако с практической точки зрения стенку пищеварительного канала можно рассматривать как состоящую из двух футляров — внутреннего и наружного.
Внутренний футляр образуют слизистая оболочка и подслизистый слой, которые тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое. Наружный футляр образуют мышечная и серозная оболочки. Мышечная оболочка тесно связана с серозной (адвентициальной) оболочкой. Вместе с тем, с подслизистым слоем мышечная оболочка имеет рыхлую связь. Поэтому внутренний и наружный футляры могут смещаться по отношению друг к другу.
На поперечном сечении пищевода, желудка или кишки футляры хорошо различимы, однако степень выраженности их смещения в различных отделах пищеварительного аппарата разная.
Так, при рассечении стенки желудка его наружный футляр (серозная и мышечная оболочки) сильно сокращается и внутренний футляр (слизистая оболочка с подслизистым слоем) выворачивается наружу. Такое же смещение, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки тощей или подвздошной кишок. Еще менее выражено смещение наружного футляра по отношению к внутреннему при рассечении стенки толстой кишки.
При рассечении стенки двенадцатиперстной кишки оба футляра смещаются незначительно и поэтому оказываются расположенными на одном уровне.
При рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение внутреннего футляра, слизистая оболочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета, не выступая за край наружного футляра.
На футлярном строении пищеварительного аппарата основывается техника наложения кишечных швов, а также методика ряда оперативных вмешательств.
Так, при наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать — несколько дальше. При накладывании шва на желудок направление иглы должно быть противоположным: иглу надо вкалывать несколько отступая от края, а выкалывать — у края разреза.
На толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно к краю разреза.
Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата, остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки (И. Д. Кирпатовский, 1964). Поэтому большей механической прочностью будут отличаться швы. выполненные с захватом подслизистого слоя.
Под герметичностью швов подразумевают создание надежного препятствия для проникновения микрофлоры из просвета кишки в брюшную полость, а при перитоните — и в обратном направлении. Герметичность швов достигается путем широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки.
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву:
— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
В.Ф. Вартанян, е.В. Крыжова кишечные швы
В 18 Кишечные швы : метод. реком. / В. Ф. Вартанян, Е. В. Крыжова. – Мн.: БГМУ, 2005. – 10 с.
Отражены общие принципы и способы наложения основных кишечных швов, используемых в практической хирургии.
Издание предназначено для студентов всех факультетов.
УДК 616.34–089.84 (075.8)
ББК 54.133 я 73
© Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2005
Цель данного издания — отразить общие принципы и способы наложения основных кишечных швов, используемых в практической хирургии. Предназначено для студентов 3–4 курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, военно-медицинского факультетов и медицинского факультета иностранных учащихся.
Кишечный шов — это способ соединения кишечной стенки. Он применяется при операциях на полых органах пищеварительной трубки: пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь и т. д. Кишечный шов используется при нарушении целостности стенки кишечной трубки, как со вскрытием просвета последней, так и при повреждении ее только серозного или серозно-мышеч-ного слоев; наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, желудком или соседними органами (желчный пузырь, желчные протоки и т. д.), резекции кишки, желудка, пищевода.
Биологическим обоснованием методик кишечного шва служит то, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию (в течение 1–2 часов) за счет образования серозно-фибринозного экссудата и затем образования молодой соединительной ткани (6–8 ч).
П
М ежду внутренним и наружным футлярами существует постоянная площадь скольжения, выраженная в различной степени в разных отделах пищеварительного тракта. Степень смещения футляров относительно друг друга уменьшается по направлению от пищевода к тонкой кишке. Так, например, после рассечения стенки пищевода внутренний футляр (слизисто-подслизистый) пищевода обычно уходит вглубь просвета, не выступая за край мышечной оболочки. На желудке, наоборот, серозно-мышечная оболочка (наружный футляр желудка) сильно сокращается, а слизистая оболочка и подслизистая выворачиваются наружу. На тонкой и толстой кишке наружный футляр смещается больше, чем внутренний, хотя не в такой резкой степени, как на желудке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, выкол делается у края разреза, а вкол несколько отступая от него. На тонких и толстых кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза (рис. 2).
Установлено, что из всех слоев стенки пищеварительного тракта подслизистый слой обладает наибольшей механической прочностью. Наименьшую прочность имеет серозно-мышечный слой. Приведенные данные позволяют сформулировать следующие требования к кишечному шву.
Читайте также: