Камни мочевого пузыря при аденоме простаты. Пиелонефрит при аденоме предстательной железы

Обновлено: 21.05.2024

Камни мочевого пузыря при аденоме простаты. Пиелонефрит при аденоме предстательной железы

Клиническая картина аденомы предстательной железы часто отягощается симптомами, обусловленными камнями мочевого пузыря. Благоприятными моментами для образования камней мочевого пузыря при аденоме предстательной железы являются: инфекция, стаз мочи и щелочная реакция ее.

По данным Л. И. Дунаевского (1959), конкременты, мочевого пузыря выявляются у 12,8 % больных аденомой предстательной железы, по нашим данным,— у 11,7%. Камни могут быть одиночными или множественными (иногда до нескольких десятков). Обычно имеют правильную округлую форму, по химическому составу — уратные или фосфатные.

Н. А. Лопаткин и соавторы (1977) подчеркивают, что камни мочевого пузыря у мужчин пожилого возраста являются следствием нарушения опорожнения мочевого пузыря, в частности осложнением аденомы предстательной железы. Характерными признаками присоединения камней мочевого пузыря к аденоме являются более частое мочеиспускание днем (при движении), а не ночью, и симптом «прерывистой струй». Наиболее частым осложнением аденомы предстательной железы является цистит.

Характерный возраст больного, определенные жалобы и данные анамнеза позволяют врачу без особого труда распознать заболевание.
При изучении жалоб и анамнеза устанавливают время появления и характер нарушения мочеиспускания, выявляют перенесенные заболевания органов мочеполовой системы (гонорея, сифилис, простатит, мочекаменная болезнь и т. д.) и сопутствующие заболевания (органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и др.). Распознать сопутствующие заболевания нелегко.

При обычном осмотре больного с задержкой мочи в лежачем положении можно установить выбухание передней брюшной стенки в надлобковой области, обусловленное переполненным мочевым пузырем. При пальпации определяют границы и поверхность пузыря, при перкуссии — тупость в надлобковой области.
Следует обратить внимание на струю мочи. Она обычно бывает тонкой, падает отвесно, к концу мочеиспускания прерывается. Иногда моча выделяется по каплям.

Важное значение придают пальцевому исследованию предстательной железы через прямую кишку. При этом определяют форму, размеры, консистенцию, болезненность железы, состояние междолевой борозды и слизистой оболочки прямой кишки. Увеличение железы при пальцевом исследовании мы установили у 98 % больных.

Размеры аденомы могут быть самыми различными — от 2—3 см до 7—8 см и больше. По форме аденома бывает шаровидной, асимметричной, бугристой, тугоэластической консистенции (иногда плотной). В большинстве случаев междолевая борозда сглажена, границы аденомы четкие, слизистая оболочка прямой кишки над ней подвижная. При простатите и аденомите пальпация железы болезненна.

Для определения величины и объема аденомы используют ультразвуковое сканирование (эхографию). С помощью поперечной и продольной сканограмм В. Сабо и соавторы (1978) точно определили величину аденомы у 90 % больных.

У 72 % наблюдаемых больных аденома была равномерной тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью и ровными четкими контурами, у 28 % — имела неправильную форму из-за неравномерного увеличения долей. Равномерное уплотнение всей железы выявлено у 9 %. Бугристая поверхность ее отмечена у 8 % больных. Плотной консистенции железа была в 3 % случаев. Пальпация сопровождалась болью у 11 % больных.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Случай лечения пожилого пациента с доброкачественной аденомой простаты

Пациент жаловался на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, вялую струю мочи и длинную паузу перед мочеиспусканием. Ему также приходилось вставать по 3-4 раза за ночь, чтобы сходить в туалет.

Анамнез

Пациент впервые обратил внимание на ухудшение мочеиспускания примерно в 50 лет. По этому поводу обращался к урологу. Врач установил диагноз «аденома простаты» и «хронический проста тит» и назначил Тамсулозин и Простамол.

Больной прошёл курс лечения, который принёс временный положительный эффект. Но в последний год он заметил, что проблемы с мочеиспусканием стали прогрессировать.

Регулярные осмотры у уролога и специального лечения не проходил. Оперативный анамнез по урологическому профилю не отягощён.

Обследование

состояние удовлетворительное;
при ощупывании живота и постукивании по пояснице боли нет;
почки, мочевой пузырь и яички в норме;
мошонка, придатки, семенные канатики и вены нормальных размеров и формы;
крайняя плоть открывается свободно;
предстательная железа безболезненная, эластичная, без очаговых уплотнений, но значительно увеличена;
мочеиспускание тоже безболезненное, но затруднённое, крови нет;
дизурия (боль при мочеиспускании) умеренная.

По результатам УЗИ простаты с определением остаточной мочи у пациента выявили признаки узловой гиперплазии, диффузные изменения, калькулёзный простатит и кисту простаты.

объём предстательной железы — 118 куб. см;
объём остаточной мочи — 80 мл;
общий ПСА — 8,54 нг/мл.

максимальная скорость (Qmax) — 9 мл/сек.;
средняя скорость — 6 мл/сек.

Диагноз

ИБС с атеросклеротическим кардиосклерозом. Гипертония 3-й степени, риск осложнений — 4. Хроническая сердечная недостаточность 1-го класса.

Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликогемоглобина (HbA1c) менее 7,5 %. Диабетическая нефропатия и нефросклероз. Хроническая болезнь почек на стадии 3А.

Лечение

Пациенту назначили комбинированный препарат Дутастерид/Тамсулозин 0,5/0,4 мг один раз в сутки через полчаса после еды. От оперативного лечения (трансуретральной резекции простаты) решили воздержаться из-за возраста и сопутствующих патологий больного.

На фоне приёма препарата пациент отметил заметное улучшение мочеиспускания. Чтобы исключить нарастание остаточной мочи и ПСА, контрольные обследования проводятся ежегодно. По результатам диагностики 2021 года:

объём простаты уменьшился до 90 куб. см;
объём остаточной мочи снизился до 40 мл;
общий ПСА сократился до 3,611 нг/мл;

Qmax — 11 мл/сек;
средняя скорость — 8 мл/сек.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает, что приём комбинированного препарата Дутастерид/Тамсулозин является действенным методом для лечения пациентов с большой аденомой простаты (более 45 куб. см.). В описываемом случае терапия позволила избежать обострения хронической задержки мочеиспускания и снизила уровень общего ПСА.

Предыдущий клинический случай

Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Лучевая диагностика аденомы простаты. Функция почек при аденоме предстательной железы

При томографическом методе исследования аденома предстательной железы по форме напоминает теннисный мяч, холм или спину двугорбого верблюда. Объем ее различен, тень интенсивная и гомогенная, контуры четкие. Дно мочевого пузыря уплощено и приподнято. По нашим данным, томографическое исследование предстательной железы является ценным дополнительным методом.

При необходимости дифференциальной диагностики аденомы и рака предстательной железы используют нисходящую везикулографию. На везикулограмме при аденоме предстательной железы семенные пузырьки не деформированы, отмечаются их приподнятость и увеличение угла между ними, удлинение семявыбрасывающих протоков. При раке предстательной железы семенные пузырьки деформированы.

В основе нарушения почечной функции лежит повышение давления в мочевыводящей системе. Чем больше находится под его влиянием почечная ткань, тем больше нарушается концентрационная способность почек (В. С. Карпенко и О.. П. Богатов, 1981).

Повышение внутрилоханочного давления и застой мочи; в лоханках затрудняют циркуляцию ее в почечных канальцах, вызывают расширение их и нарушают физиологии, то есть происходят обратное всасывание мочи и затруднение выделения азотистых шлаков. В результате нарушения функции почек наступает полиурия (2—3 л), а также понижается концентрационная способность почек (гипоизостенурия) и в дальнейшем развивается азотемия.
Вследствие постоянного повышения давления в мочевыводящих путях развивается двусторонний уретерогидронефроз.

В комплекс обследования больных необходимо включить общие, анализы крови и мочи. А для оценки функционального состояния почек исследуют пробу по Зимницкому, определяют содержание остаточного азота крови, мочевины крови, клиренс мочевины, выполняют инфузионную урографию, радионуклидную ренографию, сканирование, по показаниям изучают геморенальный комплекс, состояние водно-электролитного обмена и кислотно-основное состояние.

Перед операцией во всех случаях следует производить бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микробов к антибиотикам и химиопрепаратам. Различная бактериальная флора выявлена нами у 71,6 % больных.

Нарушение функции почек при аденоме предстательной железы первой стадии мы выявили у 18 % больных, из них у 78 % — латентную стадию ХПН, у 22 % — компенсированную. Во вторую стадию заболевания нарушение функции почек выявлено у 74 % больных: компенсированная стадия ХПН —у 53 %, интермиттирующая—у 36% и терминальная—у 11% больных.

Хроническая почечная недостаточность выявлена у всех больных аденомой предстательной железы третьей стадий: компенсированная— у 12%, интермиттирующая — у 63%, терминальная — у 25 % обследованных.

Очень важно изучить функциональное состояние печени, сердечно-сосудистой и других систем организма, определить функции свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Мочевые пути при аденоме простаты. Сократительная функция мочевого пузыря при аденоме

С целью диагностики, выбора тактики лечения, определения прогноза необходимо изучить функциональное состояние нижних мочевых путей. В обеспечении мочевыделения значительная роль отведена мочевому пузырю. Мочевой пузырь не только обеспечивает мочеиспускание, но и регулирует пассаж мочи из верхних мочевых путей.

Повышение давления в нем до 0,245— 0,392 кПа приводит к нарушению уродинамики мочеточников, почечных лоханок, чашек (Ф. А. Клепиков, 1974). Стаз мочи в органах мочевыделительнои системы (от мочевого пузыря до почек) у больных аденомой предстательной железы приводит к раннему инфицированию, развитию пиелонефрита, цистита, образованию мочевых камней.

Это в свою очередь, ухудшая сократительную способность мышцы, выталкивающей мочу, мочеточников, усугубляет нарушения уродинамики. Возможности ранней диагностики и функциональной оценки нарушений уродинамики в области пузырно-уретрального сегмента, сократительной способности мочевого пузыря значительно расширились благодаря использованию цистоманометрии, сфинктерометрии, урофлоуметрии.

Для получения дополнительной информации о состоянии мочевого пузыря применяют жидкостные и газовые цистометры. Von Garrlts (1957)одновременно с внутрипузырным давлением предложил определять объемную скорость мочеиспускания, что позволяет высчитать уретральное сопротивление. При исследовании этого . показателя появилась возможность дифференцировать ранние стадии аденомы с первичным нарушением сократительной способности мышцы, выталкивающей мочу (Numata, 1975).

Величина мочеиспускания в 1 с зависит от силы сокращения мышцы мочевого пузыря и брюшного пресса, а также ширины и длины мочеиспускательного канала (Haubensan, 1979). При этом необходимо помнить, что исследования одного какого-либо параметра мочеиспускания недостаточно для обоснованных клинических выводов о состоянии уродинамики у больного.

Griffits (1977) считает, что мышца, выталкивающая мочу на обструкцию отвечает не механической гипертрофией, а снижением внутренней скорости истечения мочи. Поэтому необходимо комплексное исследование уродинамики (Н. А. Лопаткин, Ю. М. Захматов, 1976; С. П. Пасечников, 1978; А. В. Возианов и С. П. Пасечников, 1979, и др.). Но одновременное определение многих параметров внутрипузырного и внутрибрюшинного давления, объемной скорости мочеиспускания и выполнение электронографии анального сфинктера требуют введения капиллярной трубки в мочевой пузырь путем надлобковой пункции, электрода — в анальный сфинктер, что не может не влиять на акт мочеиспускания.

При исследовании функционального состояния сократительного аппарата мочевого пузыря мы (А. В. Люлько и Б. И. Хлисгун, 1979; Б. И. Хлистун, 1981) использовали сфинктероманометрию и урофлоуметрию. Сфинктероманометрия, констатируя изменения суммарного тонуса сфинктеров мочевого пузыря, оказалась достаточно информативной при полностью нарушенной функции мочеиспускания.

Исследование проводили следующим образом. Катетер Нелатона вводили в мочеиспускательный канал на глубину 5 см. Половой член проксимальнее головки охватывали манжеткой для создания герметичности. В последующем катетер сменили конусообразной трубкой, предложенной С. П. Пасечниковым (1975). Ее вводили на 1 см в мочеиспускательный канал. Это значительно упростило манипуляцию. Создаваемое давление определяли при помощи аппарата Рива-Роччи. У здоровых мужчин суммарный тонус сфинктера колебался в пределах 8—12 кПа. У 76 больных аденомой предстательной железы он был повышен и колебался в пределах 14,7—22,7 кПа.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Аденома предстательной железы ( Аденома простаты )

Аденома предстательной железы – это разрастание железистой ткани простаты, ведущее к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря. Характерно учащенное и затрудненное мочеиспускание, в т. ч. ночное, ослабление струи мочи, непроизвольное выделение мочи, давление в области мочевого пузыря. Впоследствии может развиться полная задержка мочи, воспаление мочевого пузыря и почек. Хроническая задержка мочи ведет к интоксикации, почечной недостаточности. Диагностика включает УЗИ простаты, исследование ее секрета, при необходимости - биопсию. Лечение, как правило, хирургическое. Консервативная терапия эффективна на ранних стадиях.

МКБ-10

Общие сведения

Аденома простаты – доброкачественное новообразование парауретральных желез, располагающихся вокруг уретры в ее простатическом отделе. Основной симптом аденомы предстательной железы - нарушение мочеиспускания вследствие постепенного сдавления уретры одним или несколькими растущими узелками. Для патологии характерно доброкачественное течение.

За медицинской помощью обращается лишь малая часть больных, однако, детальное обследование позволяет обнаружить симптомы заболевания у каждого четвертого мужчины в возрасте 40-50 лет и у половины мужчин от 50 до 60 лет. Болезнь выявляется у 65% мужчин в возрасте 60-70 лет, 80% мужчин в возрасте 70-80 лет и более 90% мужчин в возрасте старше 80 лет. Выраженность симптоматики может существенно различаться. Исследования в области клинической андрологии говорят о том, что проблемы при мочеиспускании возникают примерно у 40% мужчин с аденомой простаты, но только каждый пятый больной из этой группы обращается за медицинской помощью.

Причины

Механизм развития аденомы предстательной железы пока до конца не определен. Несмотря на распространенное мнение, связывающее патологию с хроническим простатитом, нет данных, которые подтвердили бы связь этих двух заболеваний. Исследователи не выявили никакой связи между развитием аденомы простаты и употреблением алкоголя и табака, сексуальной ориентацией, половой активностью, перенесенными венерическими и воспалительными заболеваниями.

Отмечается выраженная зависимость частоты возникновения аденомы предстательной железы от возраста больного. Ученые полагают, что аденома развивается вследствие нарушений гормонального фона у мужчин при наступлении андропаузы (мужского климакса). Данная теория подтверждается тем, что от патологии никогда не страдают мужчины, кастрированные до наступления половой зрелости и чрезвычайно редко – мужчины, кастрированные после ее наступления.

Симптомы аденомы простаты

Существует две группы симптомов заболевания: ирритативные и обструктивные. К первой группе симптомов относится учащение мочеиспускания, настойчивые (императивные) позывы на мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. В группу обструктивных симптомов включают затруднения при мочеиспускании, задержку начала и увеличение времени мочеиспускания, чувство неполного опорожнения, мочеиспускание прерывистой вялой струей, необходимость натуживания. Выделяется три стадии аденомы простаты: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

Компенсированная стадия

На компенсированной стадии меняется динамика акта мочеиспускания. Оно становится более частым, менее интенсивным и менее свободным. Появляется необходимость 1-2 раза помочиться ночью. Как правило, никтурия на I стадии аденомы простаты не вызывает беспокойства у больного, который связывает постоянные ночные пробуждения с развитием возрастной инсомнии. Днем нормальная частота мочеиспускания может быть сохранена, однако пациенты с I стадией аденомы простаты отмечают период ожидания, особенно выраженный после ночного сна.

Затем частота дневных мочеиспусканий увеличивается, а объем мочи, выделяемой за однократное мочеиспускание, уменьшается. Возникают императивные позывы. Струя мочи, которая ранее образовывала параболическую кривую, выделяется вяло и падает практически вертикально. Развивается гипертрофия мышц мочевого пузыря, благодаря которой сохраняется эффективность его опорожнения. Остаточной мочи в мочевом пузыре на этой стадии нет или практически нет (менее 50 мл). Функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей сохранено.

Субкомпенсированная стадия

На II стадии аденомы предстательной железы мочевой пузырь увеличивается в объеме, в его стенках развиваются дистрофические изменения. Количество остаточной мочи свыше 50 мл и продолжает увеличиваться. На всем протяжении акта мочеиспускания больной вынужден интенсивно напрягать мышцы брюшного пресса и диафрагмы, что приводит к еще большему повышению внутрипузырного давления.

Акт мочеиспускания становится многофазным, прерывистым, волнообразным. Постепенно нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям. Мышечные структуры теряют эластичность, мочевые пути расширяются. Нарушается функция почек. Пациентов беспокоит жажда, полиурия и другие симптомы прогрессирующей хронической почечной недостаточности. При срыве механизмов компенсации наступает третья стадия.

Декомпенсированная стадия

Мочевой пузырь у больных с III стадией аденомы простаты растянут, переполнен мочой, легко определяется пальпаторно и визуально. Верхний край мочевого пузыря может доходить до уровня пупка и выше. Опорожнение невозможно даже при интенсивном напряжении мышц брюшного пресса. Желание опорожнить мочевой пузырь становится непрерывным. Возможны сильные боли внизу живота. Моча выделяется часто, каплями или очень малыми порциями. В дальнейшем боли и позывы к мочеиспусканию постепенно ослабевают.

Развивается характерная парадоксальная задержка мочи, или парадоксальная ишурия (мочевой пузырь переполнен, моча постоянно выделяется по каплям). Верхние мочевыводящие пути расширены, функции почечной паренхимы нарушены вследствие постоянной обструкции мочевых путей, приводящей к повышению давления в чашечно-лоханочной системе. Нарастает клиника хронической почечной недостаточности. Если медицинская помощь не оказывается, больные погибают от прогрессирующей ХПН.

Осложнения

Если лечебные мероприятия не проводятся, у больного с аденомой простаты возможно развитие хронической почечной недостаточности. Иногда возникает острая задержка мочи. Больной не может помочиться при переполненном мочевом пузыре, несмотря на интенсивное желание. Для устранения задержки мочи проводится катетеризация мочевого пузыря у мужчин, иногда – экстренная операция или пункция мочевого пузыря.

Еще одно осложнение аденомы простаты – гематурия. У ряда больных отмечается микрогематурия, но нередки и интенсивные кровотечения из ткани аденомы (при травме в результате манипуляции) или варикозное расширение вен в области шейки мочевого пузыря. При образовании сгустков возможно развитие тампонады мочевого пузыря, при которой необходима экстренная операция. Часто причиной кровотечения становится диагностическая или лечебная катетеризация.

Камни в мочевом пузыре могут появиться в результате застоя мочи или мигрировать из почек и мочевыводящих путей. При цистолитиазе клиническая картина аденомы дополняется учащением мочеиспускания и болями, иррадиирующими в головку полового члена. В положении стоя, при ходьбе и движениях симптоматика становится более выраженной, в положении лежа – уменьшается.

Характерен симптом «закладывания струи мочи» (несмотря на неполное опорожнение мочевого пузыря, струя мочи внезапно прерывается и возобновляется только при изменении положения тела). Нередко развиваются инфекционные заболевания (эпидидимоорхит, эпидидимит, везикулит, аденомит, простатит, уретрит, острый и хронический пиелонефрит).

Диагностика

Для того, чтобы оценить выраженность симптомов аденомы простаты, больному предлагают заполнить дневник мочеиспусканий. Во время консультации врач-уролог проводит пальцевое исследование простаты. Для исключения инфекционных осложнений производится забор и исследование секрета простаты и мазков из уретры. Дополнительное обследование включает:

Эхографию. В процессе УЗИ простаты определяют объем предстательной железы, выявляют камни и участки с застойными явлениями, оценивают количество остаточной мочи, состояние почек и мочевыводящих путей.
Исследование уродинамики. Достоверно судить о степени задержки мочи позволяет урофлоуметрия (время мочеиспускания и скорость потока мочи определяется специальным аппаратом).
Определение онкомаркеров. Для исключения рака предстательной железы необходимо оценить уровень ПСА (простатоспецифического антигена) величина которого в норме не должна превышать 4нг/мл. В спорных случаях проводится биопсия простаты.

Цистография и экскреторная урография при аденоме простаты в последние годы проводятся реже в связи с появлением новых, менее инвазивных и более безопасных методов исследования (УЗИ). Иногда для исключения заболеваний со схожей симптоматикой или при подготовке к оперативному лечению выполняют цистоскопию.

Лечение аденомы простаты

Консервативная терапия

Консервативная терапия проводится на ранних стадиях и при наличии абсолютных противопоказаний к операции. Для уменьшения выраженности симптомов заболевания применяют альфа-адреноблокаторы (альфузозин, теразозин, доксазозин, тамсулозин), ингибиторы 5-альфа редуктазы (дутастерид, финастерид), препараты растительного происхождения (экстракт коры африканской сливы или плодов сабаля).

Для борьбы с инфекцией, часто присоединяющейся при аденоме простаты, назначают антибиотики (гентамицин, цефалоспорины). По окончании курса антибиотикотерапии применяют пробиотики, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника. Проводят коррекцию иммунитета (альфа-2b интерферон, пирогенал). Атеросклеротические изменения сосудов, развивающиеся у большинства пожилых больных, препятствуют поступлению лечебных препаратов в предстательную железу, поэтому для нормализации кровообращения назначают трентал.

Хирургическое лечение

Существуют следующие хирургические методики лечения аденомы простаты:

ТУР (трансуретральная резекция). Малоинвазивная эндоскопическая методика. Операция проводится объеме аденомы менее 80 см3. Не применяется при почечной недостаточности.
Аденомэктомия. Проводится при наличии осложнений, массе аденомы более 80 см3. В настоящее время широко применяется лапароскопическая аденомэктомия.
Лазерная вапоризация простаты. Позволяет проводить операцию при массе опухоли менее 30-40 см3. Является методом выбора для молодых пациентов с аденомой простаты, поскольку позволяет сохранить половую функцию.
Лазерная энуклеация (гольмиевая - HoLEP, тулиевая - ThuLEP). Метод признан "золотым стандартом" хирургического лечения аденомы простаты. Позволяет удалить аденому объемом свыше 80 см3 без открытого вмешательства.

Выделяют ряд абсолютных противопоказаний к оперативному лечению аденомы простаты (декомпенсированные заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы и т. д.). Если хирургическое лечение невозможно, выполняется катетеризация мочевого пузыря или паллиативные оперативные вмешательства – цистостомия, установка уретрального стента.

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: учебно-методическое пособие/ Князюк А.С. – 2012.

2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Библиотека пациента. Урология/ Пушкарь Д.Ю. , Раснер П.И.// Русский медицинский журнал. – 2013 - №18.

3. Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы/ Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Чиненов Д.В.// Лечащий врач. – 2007.

4. Расстройства мочеиспускания у мужчин: методические рекомендации/ Раснер П.И., Газимиев М.А., Гаджиева З.К., Касян Г.Р. – 2017.

Читайте также: