Как выполнить катетеризацию внутренней яремной вены

Обновлено: 25.04.2024

Доступ к внутренней яремной вены. Показания к пункции наружной яремной вены

Передний доступ. Позволяет пальпировать внутреннюю яремную вену и сонную артерию. Определяют треугольник, образованный головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. На вершине пальпируют сонную артерию и сдвигают ее в медиальном направлении. Иглу направляют к пересечению 4-го ребра с парастернальной мышцей под углом 45° (скос иглы направлен кверху). Глубина — 5 см. Если в игле не появляется кровь после ее продвижения, медленно извлекают иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если вновь кровь не появляется, не меняя точки прокола, изменяют направление иглы на 1—3 см латеральнее.
При проколе сонной артерии кровь красная и пульсирует. В этом случае иглу удаляют и тампонируют область на 10—15 минут.
Задний доступ. Хотя он менее удобен, но при этом доступе меньше риск попадания в сонную артерию.

Облегчает пункцию задержка дыхания на вдохе и применение пробы Вальсальвы (увеличивает наполнение вены и уменьшает опасность пневмоторакса).

Низкий (или центральный) доступ. При этом дважды возникает ощущение препятствия и последующего «проваливания» иглы при проколе фасций шеи и вены.

Осложнения:
1. Прокол сонной артерии. Немедленно извлекают иглу и зажимают место пальцем.
2. Воздушная эмболия. В этом случае пытаются извлечь воздух аспирацией через катетер. При остановке сердца начинают реанимацию. Если состояние гемодинамики стабильное, больного поворачивают в позе Тренделенбурга на левый бок для «запирания» воздуха в правом желудочке. Воздух постепенно исчезает.
3. Пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе вводят иглу № 16 во второе межреберье по среднеключичнои линии для декомпрессии. В других случаях при необходимости дренируют плевральную полость.

Наружная яремная вена

Преимущества. Вена расположена поверхностно, и вследствие этого нет опасности травматических осложнений пункции, нет риска пневмоторакса. Вена хорошо контурируема даже у тучных больных. Возможно использование у больных с различными нарушениями в свертывающей системе. Также необходимо отметить удобное для больного положение головы при катетеризации и пункции этой вены и легкую контролируемость кровотечения.

Показания:
1. Для введения центрального венозного катетера.
2. При длительном парентеральном питании.
3. При недостаточности периферических вен руки и при отсутствии достаточного опыта пункции внутренней яремной и подключичной вен.

Недостатки. Технические трудности при катетеризации (особенно у молодых и апоплексичных больных). Затрудненный уход при длительной катетеризации. Эта процедура может повлечь нарушение подвижности шеи.

Анатомия. Начавшись позади ушной раковины в области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи, по наружной поверхности груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискосок книзу и кзади. Затем она проходит за этой мышцей и грудино- ключичным сочленением и под острым углом соединяется подключичной веной. Именно это место является основным препятствием для введения катетера из наружной яремной вены.
Вена имеет различную величину, и ее выраженность зависит от конституционных особенностей пациента.

Положение больного. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, головной конец стола опущен на 25°. Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.
Положение врача. Стоя за головой больного.
Инструменты. Игла № 14—16, длина — 40 мм.
Ориентиры. Грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружная яремная вена.
Ход пункции. Условия асептические, при необходимости применяется местная анестезия.

Пункцию производят в месте, где вена лучше всего видна. Она слабо фиксирована соседними тканями и отодвигается от иглы. Вену сдавливают выше места пункции пальцем (на 1—2 см выше ключицы), в результате чего происходит ее наполнение и лучшее контурирование. Скос иглы при пункции направлен кверху, сама игла — по ходу сосуда. Вену перестают сдавливать над ключицей лишь после поступления крови из просвета иглы и присоединения системы для трансфузий. Это предохраняет от развития воздушной эмболии, так как в венах шеи отрицательное давление.

Венозный катетер — что из себя представляет? Катетеризация вен

Для профилактики осложнений место установки катетера ежедневно осматривают и проводят обработку швов антисептиками. При подтекании крови их ранки повязки меняют без промедления.

Для профилактики инфицирования необходимо тщательно промывать трубки катетеров физиологическим раствором после каждой манипуляции:

введения антибиотиков;
введения питательных растворов;
введения компонентов крови.

После промывания в трубку вводят небольшое количество гепарин-содержащего изотонического раствора натрия хлорида.

При долговременной установке катетера рекомендуется в области прокола и на 3-5 см выше него накладывать компресс с тромболитическими мазями.

Принцип устройства катетеров

Знать о том, как можно сделать внутривенное вливание медикаментов, должен в первую очередь медперсонал. Но если пациентам будет известна информация о процедуре, то, возможно, они будут меньше бояться.

Катетер для внутривенного введения лекарственных средств – это полая тонкая трубочка. Он вставляется в кровеносное русло.

Это может быть сделано в области рук, шеи или головы. А вот вводить катетеры в сосуды ног не рекомендуется.

Устанавливают эти приспособления для того, чтобы не было необходимости постоянно прокалывать вены. Ведь от этого они могут травмироваться, воспалиться. Постоянное повреждение их стенок приводит к тромбообразованию.

Преимущества и недостатки портов

Производители выпускают несколько типов устройств, предназначенных для внутривенного введения лекарственных растворов. По мнению многих, предпочтительнее использовать канюли, оснащенные специальным портом. Но это не всегда так. Они необходимы, если лечение предусматривает дополнительное струйное введение медикаментозных средств.

Если это не требуется, то может быть установлен обычный катетер внутривенный.

Фото такого приспособления дает возможность увидеть, что оно очень компактно. Устройства без дополнительных портов стоят дешевле. Но это не единственное их преимущество. При их использовании меньше вероятность загрязнения. Это обуславливается тем, что инъекционный элемент этой системы отделяется и меняется ежедневно.

В интенсивной терапии, анестезиологии преимущество отдается именно портированным катетерам. Во всех других сферах медицины достаточно установить обычный вариант.

Кстати, в педиатрии могут установить катетер с портом для струйного введения лекарств даже в тех случаях, когда детям нет необходимости устанавливать капельницу. Так могут колоть антибиотики, заменяя уколы в мышцу внутривенным введением. Это не только повышает эффективность лечения, но и облегчает процедуру. Проще один раз установить канюлю и практически неощутимо вводить лекарство через порт, чем несколько раз в день делать болезненные уколы.

Постановка катетера

Проводить катетеризацию центральных вен и периферических сосудов допускается только в отделениях медицинских учреждений. Процедура проводится сосудистым хирургом, анестезиологом или интервенционным радиологом. Перед установкой катетера в вену медицинские работники проводят подготовку:

выясняют наличие аллергических реакций на вводимые препараты;
проводят анализ на степень и скорость свертываемости крови;
назначают препараты для профилактики тромбообразования.

Если планируется постановка катетера женщине, врач обязан установить наличие или отсутствие беременности.

Независимо от места, куда ставят катетер, врач обрабатывает кожу спиртовым раствором, а затем обкалывает ее анестетиками. На коже над сосудом делают надрез (для расположенных глубоко сосудов) или прокол (для поверхностно расположенных сосудов) входящей в комплект иглой. Установка трубки осуществляется посредством проводника. Последний удаляется после достижения необходимой глубины погружения.

Завершающим этапом процедуры катетеризации центральных вен становится наложение швов и фиксация устройства на коже. На входное отверстие катетера устанавливается запорный колпачок. Затем катетер прикрывают стерильной повязкой, на которой проставляют текущую дату. Это необходимо для отслеживания периода, сколько можно держать катетер без переустановки.

Катетеризация подключичной вены

Успешность пункции и катетеризации подключичной вены достигает 99-100%. Сосуд имеет достаточно крупный диаметр, попасть в него не представляет труда. Выполнение пункции и катетеризации подключичных вен стандартное. Пациент укладывается на операционном столе на спину, голова отклоняется в сторону, чтобы врач имел свободный доступ к месту вкола.

После местного обезболивания врач вводит иглу под ключицу на глубину около 4 см до прокалывания реберно-ключичной связки. После этого продвижение иглы замедляется. Когда прокалывается подключичная вена, врач ощущает еще один провал иглы.

Чтобы в процессе пункции и катетеризации подключичной вены не произошла эмболия, после ее прокола пациент должен слегка сдерживать вдохи. Шприц удаляется, но игла остается на месте. В нее вводят проводник, после чего иглу удаляют, а на оставшуюся направляющую леску вращательными движениями наводится катетер. После достижения необходимой глубины проводник удаляется. Завершается процесс пункции и катетеризации подключичной вены промыванием трубки устройства физраствором и его фиксацией к коже шелковыми швами.

При правильном уходе за катетером он может оставаться до 2-3 месяцев.

Катетеризация внутренней яремной вены

При катетеризации внутренней яремной вены (сокращенно ВЯВ) важно соблюдать точность и осторожность ведения иглы. Малейшая неточность приведет к разрыву стенки сонной артерии.

Техника катетеризации внутренней яремной вены предусматривает предварительное обезболивание тканей в области введения катетера. Как и в предыдущем случае, это делают посредством 10-граммового шприца с анестетиком. Препарат вводят в подкожную клетчатку в области кивательных мышц на 5-10 мм кнаружи от того места, где ключица соединяется с грудинной костью. В этом месте яремная вена располагается максимально близко к поверхности.

По мере погружения иглы врач должен почувствовать два «провала»: при прохождении через фасцию шеи и в момент проникновения через стенку сосуда. После второго провала скорость продвижения иглы значительно снижают, а затем повторяют действия для установки проводника и катетера.

Катетеризация бедренной вены

Проведение катетеризации бедренной вены начинается с введения анестетика. Врач ставит иглу под углом 45 градусов к поверхности кожи кнаружи от места, где прощупывается пульсация бедренной артерии, то есть на средней линии между лонным сращением и верхней границей подвздошной кости. Иглу вводят на глубину 2-4 см до момента «проваливания».

После попадания иглы в сосуд бедра важно вынуть поршень и убедиться в том, что она находится в вене, а не артерии.

Катетеризация периферической вены

Анестезиологи и сосудистые хирурги считают катетеризацию периферических вен наиболее простой процедурой, алгоритм которой значительно отличается от введения трубок в центральные сосуды. Процедура не требует местной анестезии. Для улучшения визуализации сосуда катетеризация периферических вен начинается с накладывания жгута выше места прокола. После набухания контура врач вводит в нее под небольшим углом канюлю. При попадании в просвет кровеносной трубки в визуализационной камере на игле видна темная кровь. Через иглу осуществляют введение катетера для периферических вен. Наружный конец трубки фиксируют к коже лейкопластырем.

Катетеризация пупочной вены

Доступность и достаточный размер пупочных сосудов у новорожденных позволяет использовать их для измерения показателей гемодинамики, введения питательных веществ и препаратов. Техника процедуры несколько отличается от других. Перед тем, как будет проведена катетеризация пупочной вены, необходимо подготовить область вмешательства: обрабатывают поле антисептиками, освобождают устье в культе пуповины от сгустков крови. Вводят в просвет вены катетер, параллельно аспирируя сосуд для удаления тромбов. При равномерном токе крови вводят трубку на нужную глубину, фиксируют ее в культе и накладывают стерильную повязку.

Техника и правила постановки

Любая операция начинается с мытья рук.

Затем надо разъяснить пациенту необходимость предстоящих манипуляций.

Далее нужно наложить жгут, попросить больного «работать кулачком», чтобы вена наполнилась, методом пальпации найти нужную вену и убрать жгут.

Важно обработать руки антисептическим средством и снова наложить жгут, смазать выбранную ранее зону кожным антисептиком и подсушить.

Медицинский работник должен ввести катетер на игле с наклоном в 15°.

Установив иглу-стилет (стандартный разъем Луер-Лок оснащен двумя пазами), канюлю необходимо сдвинуть в сосуд.

После этого можно снять жгут, пережать вену и зафиксировать устройство лейкопластырем или повязкой.

После процедуры необходимо провести рентген, чтобы удостовериться, что катетер в руке установлен правильно.

Завершающий этап – зарегистрировать процесс катетеризации документально.

Если рука с катетером болит, рекомендуется сделать полуспиртовой компресс (40 %) и тугую повязку, смазывать Индовазином. Припухлость исчезнет через 10-20 дней.

Зачем нужна и как проводится катетеризация яремной вены

Для постановки катетеров в венозные трубки врач пользуется стандартными наборами для катетеризации центральных вен или сосудов на периферии. Они отличаются диаметром и конфигурацией трубок-катетеров, а также наличием в комплекте дополнительных инструментов для введения и фиксации устройств на теле человека.

Стандартная комплектация набора для катетеризации подключичных и яремных вен (КПРВ) содержит:

трубку-катетер, выполненный из полимерного материала, видимого на рентгеновских снимках, диаметром от 1,2 до 2,3 мм и длиной от 130 до 210 мм, с удлинителями;
иглу металлическую округлую или трехгранную диаметром от 1,1 до 1,6 мм и длиной от 57 до 100 мм;
проводники — прямой из полимерного материала или J-образный из металла;
расширители;
фиксирующие элементы;
заглушку с мембраной.

Стандартная комплектация катетеров для периферических отделов венозной системы отличается от наборов для катетеризации центральных вен отсутствием расширителей и проводников, а также размером трубок: их толщина варьируется от 0,62 до 2,1 мм, а длина от 19 до 45 мм.

Выбор размера катетеров зависит от многих факторов, включая возраст и комплектацию пациента, его анатомические и физиологические особенности. Например, самые маленькие размеры используют для катетеризации детей, а более крупные — для установки в крупные ответвления кровеносной системы.

Официальная классификация разделяет катетеры на несколько видов в зависимости от назначения устройств, материалов, из которых они изготовлены, размеров и конструктивных особенностей. По назначению они делятся на три типа:

ЦВК, представленные наборами для катетеризации центральных вен. Подходят для длительной установки во все крупные вены.
ПВК, представленные комплектами для катетеризации периферических вен. Подходят для долговременной установки в сосуды верхних и нижних конечностей.
Катетеры-бабочки, которые представляют собой монолитную конструкцию, состоящую из трубки и иглы, а также фиксирующего элемента в виде двух округлых пластинок. В клинической практике пользуются таким катетером для вливания в малые вены при длительности процедур не больше часа.

По размеру они делятся на 8 видов и маркируются двузначным числом и литерой G (гейч). Чем больше числовое значение на наборе для катетеризации центральных вен, тем тоньше трубка и иглы.

По конструктивным особенностям катетеры делятся на одноканальные и многоканальные. Одноканальные применяются для введения препаратов по Селдингеру в процессе оказания неотложной помощи, для проведения продолжительного введения растворов и компонентов крови. Многоканальные конструкции используются для одновременного введения лекарств, не совместимых друг с другом.

Наиболее распространенными в наборах для катетеризации подключичных вен считаются полиэтиленовые и полиуретановые трубки. Также промышленность выпускает катетеры из полиэтилена, ПВХ, силикона и тефлона.

Показания

Безусловными показаниями для катетеризации центральных вен считаются состояния, требующие длительного введения лекарственных растворов, питательных веществ и компонентов крови:

неспособность больного принимать пищу;
онкологические заболевания (химиотерапия);
почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;
введение препаратов, которые провоцируют раздражение и спазм периферических сосудов;
необходимость регулярно отслеживать гемодинамику.

Катетеризация периферических сосудов проводится в случае, если необходимо введение умеренных количеств лекарства в течение 3-5 дней.

Виды катетеров для яремной вены

Для катетеризации используют центральный венозный катетер (ЦВК). Существуют разные виды таких медицинских изделий:

Нетуннелируемый — это катетер, который фиксируют в месте входа в вену через кожу. Его недостатком является небольшой (5-7 дней) срок использования, по истечении которого его удаляют. Типичным видом нетунеллируемых ЦВК является катетер Квинтона.
Туннелируемые — инструмент вводят в кожу (например, на груди) и ведут под ней (в туннеле) до вены на шее. Данный вид катетера используют длительное время. Он может стоять до 30 дней. Такое введение позволяет сделать устройство более незаметным, безопасным и прочно фиксировать его. К этой группе относятся: катетер Хикмана, Грошонга.
Имплантируемые порты — эти изделия полностью имплантируются под кожу, могут иметь резервуар для лекарства и предназначены для длительной инфузионной терапии.

Специалист выбирает тип ЦВК в соответствии с поставленной задачей.

Техника катетеризации яремной вены

Стандартная методика катетеризации требует соответствующей подготовки, положения пациента во время манипуляции, использования набора инструментов. Для проведения процедуры необходим большой опыт специалиста, применение техники визуализации внутренних структур.

Подготовка

Пациенту предварительно проводят лабораторные исследования, коагулограмму. Затем ему разъясняют особенности предстоящей процедуры:

цель;
необходимость;
технику;
возможные осложнения.

Больной подписывает добровольное информированное согласие. После этого его проводят в стерильную операционную. Пациент располагается в положении лежа на спине на операционном столе. Голову поворачивают в сторону, противоположную области пункции. Шейный отдел позвоночника слегка разогнут.

Если состояние больного позволяет, то для повышения кровенаполнения сосудов его располагают в положении Тренделенбурга — с приподнятым тазом, угол тела по отношению к горизонтальной поверхности составляет 45°. Иногда приподнимают и ноги, чтобы расширить внутреннюю яремную вену, диаметр которой составляет 7 мм.

Кожу на шее обрабатывают антисептическим раствором от угла нижней челюсти до ключицы. В качестве антисептика используют:

70% раствор спирта;
2% раствор хлоргексидина;
5% раствор повидон-йодида;
йодоформ;
настойку йода.

Рядом с пациентом располагают стерильную салфетку с отверстием в области проведения манипуляций. Специалист готовит ЦВК, промывая его физраствором и готовя к установке.

Ультрозвуковое сканирование

Определить точку ввода можно с помощью методики поисковой пункции с применением иглы для внутримышечной инъекции. Полую иглу вводят в сосуд и забирают порцию крови. По ее цвету, интенсивности кровотока определяют вид сосуда — вена или артерия. Но данный метод имеет много ограничений и может привести к механическим повреждениям. Использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, не дает 100% гарантии безопасности, т. к. их взаимоотношение с целевым сосудом может быть вариабельно.

Сегодня «золотым стандартом» диагностики расположения яремной вены и прилежащих структур является УЗИ. Для проведения диагностики используют мультичастотные линейные и микроконвексные датчики, частота излучения которых составляет от 7 до 10 мГц. Они позволяют детально визуализировать поверхностные структуры, располагающиеся на глубине до 6-7 см. На этих датчиках с одной стороны имеются специальные метки.

Из магистральных вен ультразвуковому исследованию наиболее доступна внутренняя яремная. Пациенту на боковую поверхность шеи наносят гель, повышающий проницаемость излучения, и проводят сканирование, согласно которому наносят разметку положения вены и точек доступа. Использование цветового картирования при допплеровском сканировании облегчает проведение диагностических мероприятий. Применение УЗИ позволяет на 50% снизить количество неудачных пункций и послеоперационных осложнений.

Местная инфильтрационная анестезия

У детей пункция магистральных вен проводится под общей анестезией. У взрослых при введении ЦВК применяют инфильтрационную анестезию подключичной области справа или слева местными анестетиками, например, 0,25% раствором новокаина в объеме 10 мл.

Постановка катетера

Точки доступа различают по отношению к главному анатомическому ориентиру — грудино-ключично-сосцевидной мышце. Наиболее часто применяемыми точками доступа при пункции вены являются:

передний/наружный — латерально от мышцы, ниже 1/3 ее тела под углом к яремной вырезке;
центральный — между внутренней и внешней ножками мышцы;
задний/внутренний — на 5 см выше ключицы примерно на середине мышцы;
надключичный — выше локализации кости ключицы.

В большинстве случаев применяют методику введения ЦВК по Сельдингеру:

проводят полую иглу по направлению хода вены через выбранную точку доступа;
после прокола вены через иглу вводят проводник на глубину 10-12 см;
иглу убирают, а по проводнику вводят дилататор, чтобы расширить просвет сосуда;
по нему вводят ЦВК, проводник удаляют;
проверяют чистоту и проходимость просветов катетера;
промывают и фиксируют свободный конец к коже пластырем.

Катетер вводят до уровня соединения 2 ребра с грудиной, что соответствует впадению полой вены в правое предсердие. После установки ЦВК рекомендуется сделать рентгенограмму грудной полости, чтобы исключить пневмоторакс на стороне пункции и уточнить расположение кончика катетера в верхней полой вене.

При постановке туннелируемого катетера выполняются хирургические разрезы, через которые устанавливают трубки. Раны впоследствии ушивают, обрабатывают и закрывают асептической повязкой.

Как выполнить катетеризацию внутренней яремной вены

Этапы, техника катетеризации внутренней яремной вены и головной вены

а) Показания для катетеризации внутренней яремной вены:
- Относительные показания: создание длительного доступа к вене (химиотерапия, парентеральное питание, установка венозного порта).
- Альтернативные доступы: головная вена в ямке Моренгейма; подключичная вена (пункционная техника).

б) Подготовка к операции. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Кровотечение
- Пневмоторакс
- Подтекание из катетера
- Смещение катетера
- Инфицирование катетера, требующее его удаления
- Венозный тромбоз

г) Обезболивание. Местное, общее обезболивание (маска или интубация, особенно у детей).

д) Положение пациента. Лежа на спине, шея разогнута и повернута в противоположную сторону, рентгенопрозрачный стол.

е) Доступ. Зависит от выбранной стороны.

ж) Этапы катетеризации внутренней яремной вены:
- Доступ
- Введение катетера в вену
- Создание подкожного тоннеля
- Рентгенологическое подтверждение
- Экспозиция головной вены

з) Анатомические особенности, риски, приемы:
- Обнаружение головной вены в ямке Моренгейма: вена проходит от латеральной борозды двуглавой мышцы плеча в дельтопекторальный треугольник и впадает в подмышечную вену.
- Подтверждение положения катера (и, если возможно, немедленная документация) на операционном столе с помощью ренгеноконтрастного исследования.

и) Меры при специфических осложнениях. Инфицирование требует удаления всей инфузионной системы с повторным введением катетера, обычно с противоположной стороны, после ликвидации инфекционного процесса.

к) Послеоперационный уход после катетеризации внутренней яремной вены:
- Требуется рентгенография органов грудной клетки, если она не выполнена интраоперационно.
- Медицинский уход: после каждого использования, систему необходимо заполнять гепаринизированным физиологическим раствором; после перерыва в использовании необходима рентгенологическая верификация с контрастным веществом.
- Активизация: немедленно.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.

л) Оперативная техника катетеризации внутренней яремной вены:
- Доступ
- Введение катетера в вену
- Создание подкожного тоннеля
- Рентгенологическое подтверждение
- Катетеризация головной вены

1. Доступ. Открытая канюляция внутренней яремной вены позволяет безопасно ввести венозную катетерную систему для длительного использования. Эти системы могут быть чрескожными (например, катетер Хигмана) или подкожными (венозный катетер с портом).

Часто эти системы можно ввести без экспозиции яремной вены, путем чрескожной пункции с последующей установкой катетера по методу Сельдингера, что становится стандартом в практике. Тем не менее, техника открытой экспозиции также должна быть освоена как безопасная неотложная процедура в случае, когда пункционное введение безуспешно или при осложнениях, вызванных кровотечением.

2. Введение катетера в вену. Грудино-ключично-сосцевидная мышца отводится медиально. Внутренняя яремная вена обнаруживается дорзально. Она тщательно мобилизуется на протяжении около 2 см, под нее подводится зажим, и она берется на две сосудистые петли.

На переднюю стенку вены между двумя сосудистыми петлями монофиламентной нитью накладывается кисетный шов (размер 5-0) и, после пережатия проксимальной петли, остроконечным скальпелем выполняется венотомия. До вскрытия вены должно быть принято четкое решение о том, какая именно катетерная система будет использована.

Если планируется катетер с герметично присоединенной наружной канюлей, то вначале формируется подкожный тоннель, чтобы катетер мог быть приведен к вене подкожно. Другие катетеры можно сразу установить в яремную вену, а затем проводить подкожно. После вскрытия яремной вены катетер проводится до уровня предсердия.

Рекомендуется произвести предварительное измерение требуемой длины катетера над грудной стенкой и, при необходимости, подтвердить его окончательное положение с помощью интраоперационного рентгеноконтрастного исследования. После подтверждения правильного положения катетера его можно фиксировать, например, к грудино-ключично-сосцевидной мышце и в месте выхода через кожу.

3. Создание подкожного тоннеля. Катетер переводится в супрапекторальную область через подкожный тоннель. Затем катетер можно вывести через кожу в этой области или соединить с портом. Для этого формируется подкожный карман, и порт фиксируется к фасции несколькими швами. У женщин точку выхода катетера и карман для порта можно расположить сбоку от молочной железы.

4. Рентгенологическое подтверждение. Точное положение катетера на уровне правого предсердия необходимо подтвердить при рентгенографии. Чрескожную катетерную систему можно использовать немедленно; систему с подкожным портом начинают использовать спустя 2-3 дня после ее установки.

5. Катетеризация головной вены. Для установки катетера можно также использовать головную вену в ямке Моренгейма. Операцию можно выполнить под местным обезболиванием. Однако иногда вена имеет узкий просвет, так что для установки катера нужного диаметра не хватает места.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания и техника катетеризации центральной вены - подключичной, внутренней яремной

а) Показания к доступу к центральной вене включают в себя:
- Парентеральное питание высококалорийными растворами
- Измерение центрального венозного давления
- Экстренный доступ при спавшихся периферических венах
- Длительная инфузионная терапия

б) Доступ. Типичные места доступа - это подключичная, внутренняя яремная, наружная яремная, бедренная и локтевая вена.

в) Техника катетеризации центральной вены. Четко определите показания и используйте асептическую технику. После пункции вены введите тонкий проводник (по Сельдингеру) через канюлю большего диаметра. Извлеките канюлю и проведите катетер по проводнику до уровня впадения в полую вену. Венесекция (см. ниже) требуется для этого очень редко. Ниже будет описана техника двух самых распространенных доступов к верхней полой вене (то есть, установка подключичного и внутреннего яремного катетера).

I. Подключичный венозный катетер: пунктируйте вену ниже ключицы на границе ее средней и латеральной трети под углом 45 градусов в направлении позвоночника (место соединения шейного и грудного отделов). Аспирация венозной крови подтверждает правильное положение иглы.

Предупреждение: остерегайтесь пункции плевры.

- Через канюлю введите проводник Сельдингера.

- После извлечения пункционной канюли проведите по проводнику катетер, если нужно, выполните предварительную дилятацию места пункции.

- Извлеките проводник, удерживая катетер в сосуде в правильном положении.

- Получите рентгенографическое подтверждение (кончик катетера должен лежать на уровне верхней полой вены).

- Зафиксируйте катетер швом, наложите стерильную повязку.

Предупреждение: перед началом инфузии обязательно рентгенологическое исследование для подтверждения положения катетера и исключения пневмоторакса, неудачной пункции и сворачивания катетера.

Катетеризация подключичной вены: место пункции под ключицей на границе средней и латеральной трети (а),
пункция сосуда канюлей с широким просветом (б), введение гибкого проводника (проволочный проводник Сельдингера) через канюлю (в),
после извлечения пункционной канюли катетер вводится по проводнику (г).

Видео техники катетеризации подключичной вены

II. Внутренний яремный венозный катетер: пункция в стерильных условиях и местная анестезия в положении пациента лежа на спине с немного опущенным головным концом стола. Предварительное уточнение хода вены с помощью ультразвукового исследования облегчит процедуру. Пропальпируйте сонную артерию указательным и средним пальцами левой руки. Выполните инфильтрацию местного анестетика в проекции середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная в месте ее пересечения наружной яремной веной, в направлении внутренней яремной вены, которая лежит сразу латеральнее общей сонной артерии.

Подтвердите положение иглы аспирацией. Введите пункционную канюлю под углом 45 градусов к оси тела, латеральнее пальпируемой артерии. Аспирация венозной крови подтверждает правильное положение. Продолжите процедуру, как при подключичной катетеризации.

г) Уход за центральным катетером. Уход включает ежедневную смену повязки в асептических условиях, предотвращение контаминации соединений и введение катетера в другом месте при возникновении лихорадки неясного происхождения или развитии инфекции в месте пункции кожи. При удалении катетера всегда проверяйте его целостность, а кончик катетера направьте на бактериологическое исследование.

д) Осложнения. Тромбоз полой вены, эмболия, флебит, сепсис, пневмоторакс, гемоторакс, пункция артерии, гематома, перфорация сосуда, перфорация сердца, воздушная эмболия, эмболия катетером, повреждение плечевого сплетения или возвратного нерва, аритмии при введении в правое предсердие.

Если у пациента с катетером в полой вене возникла лихорадка неясного происхождения, катетер следует переустановить.

Место пункции внутренней яремной вены.

Читайте также: