Как выполнить блокаду подглазничного нерва, интраорально

Обновлено: 11.05.2024

Блокада подглазничного нерва приводит к онемению нижнего века на этой же стороне, верхней части щеки, боковой части носа и верхней губы.

Показания к блокаде подглазничного нерва

Рассечение или другая хирургическая операция на участке поражения средней зоны лица

Когда важна точная аппроксимация краев раны (например, при восстановлении кожи) вместо местной анестезии используется нервная блокада, поскольку эта процедура не деформирует ткань, как местная анестезия.

Противопоказания к блокаде подглазничного нерва

Абсолютные противопоказания

Аллергия на анестетик или средство доставки

Отсутствие анатомических ориентиров, необходимых для введения иглы-проводника (например, вследствие травмы)

Относительные противопоказания

Наличие инфекции на пути введения иглы: используйте процедурную седацию или другую анестезию.

Коагулопатия*: если это возможно, перед процедурой необходимо провести коррекцию.

Беременность: по возможности избегать лечения в 1-м триместре.

*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения ). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.

Осложнения при блокаде подглазничного нерва

Аллергическая реакция на анестетик

Токсичность при передозировке анестетика (например, судороги, сердечные аритмии)

Внутрисосудистые инъекции анестетика/адреналина

Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область

Странная пункция подглазничного венозного сплетения или глазного яблока из-за чрезмерного введения иглы.

Невозможность проведения анестезии

Повреждение иглы (редко)

Большинство осложнений происходит в результате некорректного введения иглы.

Оборудование для блокады подглазничного нерва

Стоматологическое кресло, прямой стул с опорой для головы или носилки-каталка

Источник света для внутриротового освещения

Маска и защитные очки или защитный лицевой щиток.

Аппликаторы с ватным тампоном

Стоматологическое зеркало или шпатель

Оборудование для местной анестезии:

Местные анестетики в виде мази* (например, лидокаин 5%, бензокаин 20%)

Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином или без него † 1: 100000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200000

Стоматологический аспирационный шприц (с узким цилиндром и индивидуальными инъекционными анестезирующими картриджами) или другой узкий цилиндрический шприц (например, 3 мл) с запирающей втулкой

Игла 25-го или 27-го калибра: 3 см длиной для блокады нерва

* ВНИМАНИЕ: все местные анестетики абсорбируются с поверхности слизистых оболочек и при превышении допустимых доз может проявиться токсический эффект. Действие мазей легче контролировать, чем менее концентрированных жидкостей и гелей для наружного применения. Избыточный прием бензокаина в редких случаях может вызывать метгемоглобинемию.

† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.

Дополнительные соображения при блокаде подглазничного нерва

Документирование любого ранее существовавшего неврологического дефицита перед выполнением блокады нерва.

Можно использоваться интраоральный или экстраоральный доступ к подглазничному отверстию. Интраоральный доступ, более предпочтительный и рассматриваемый здесь, вызывает меньшую боль и способен обеспечить более длительную продолжительность анестезии.

Нервная блокада может быть нарушена, если анестетик не был введен достаточно близко к нерву.

С каждой последующей попыткой используйте новую иглу (предыдущая игла может быть заблокирована тканью или кровью, что может скрыть ошибочное попадание внутрь сосуда).

Следует рассмотреть возможность седации или альтернативного метода анестезии для пациентов, не способных оказать содействие при выполнении процедуры.

Если вы не уверены в том, что игла находится в правильном месте или пациент неконтактный, прекратите процедуру блокады нерва и используйте другой метод анестезии.

Соответствующая анатомия для выполнения блокады подглазничного нерва

Подглазничный нерв является окончанием верхнечелюстного нерва, который является 2-й ветвью тройничного нерва.

Подглазничный нерв выходит через подглазничное отверстие, расположенное непосредственно под нижней границей подглазничной борозды, и посредством нескольких ветвей иннервирует ипсилатеральную среднюю зону лица, нижнее веко, боковую часть носа и верхнюю губу.

Подглазничное отверстие находится непосредственно под зрачком, когда пациент смотрит прямо вперед, обычно оно легко пальпируется.

Положение для проведения блокады подглазничного нерва

Пациент находится в положении полулёжа, с опорой на затылок и шеей, приподнятой градусов на 30, таким образом, чтобы было доступно место инъекции (верхняя слизисто-щёчная складка).

Пошаговое описание методики

Наденьте нестерильные перчатки и маску, а также защитные очки или защитный лицевой щиток.

Чтобы идентифицировать подглазничное отверстие необходимо наружно пропальпировать подглазничный гребень.

Поместите и удерживайте средний палец над подглазничным отверстием.

С помощью указательного и большого пальцев необходимо обхватить и отодвинуть верхнюю губу в боковом направлении.

Используйте марлю, чтобы тщательно высушить слизисто-щечную складку, примыкающую ко 2-му верхнечелюстному премоляру.

Нанесите местный анестетик с помощью ватных аппликаторов и ждите 2–3 минуты до наступления анестезии.

Введение местного анестетика

Попросите пациента слегка открыть рот и расслабить мышцы челюсти и губ.

Отодвиньте верхнюю губу в сторону, чтобы сформировалась слизисто-щечная складка.

Введите иглу в слизисто-щечную складку над 2-м верхним премоляром и продвигайте иглу параллельно длинной оси зуба к подглазничному отверстию.

Поддерживайте неглубокий угол введения и продвигайте головку иглы до тех пор, пока средний палец не сможет пальпировать кончик иглы под кожей рядом с подглазничным отверстием (обычно на глубине введения около 2,5 см).

При введении под большим углом игла попадет в кость до достижения отверстия.

При слишком малом угле введения есть риск зайти слишком далеко и выйти на орбиту.

Аспирируйте, чтобы исключить внутрисосудистое расположение

Если аспирация показала внутрисосудистое размещение, выведите иглу на расстояние 2–3 мм, затем, до инъекции, повторно проведите аспирацию.

Медленно введите около 2–3 мл анестетика рядом с подглазничным отверстием, но не в него.

Массируйте область в течение 10 секунд, чтобы ускорить начало действия анестезии.

Дальнейший уход за пациентом после блокады подглазничного нерва

Пациент должен находится в состоянии покоя, с расслабленным ртом, в ожидании начала анестезии (5–10 минут).

Предупреждения и распространенные ошибки при блокаде подглазничного нерва

Для минимизации риска поломки иглы, не следует сгибать иглу перед введением, не следует вводить иглу на всю ее глубину (т.е. к соединительной втулке), а также необходимо попросить пациента оставаться неподвижным, с открытым ртом и воздержаться от хватаний за руку.

Советы и рекомендации

Методы отвлечения внимания (например, разговор с пациентом или держание пациента за руку) могут помочь снизить уровень его беспокойства.

Медленно (в течение 30–60 секунд) вводят раствор местной анестезии, чтобы уменьшить боль при инъекции.

Блокада верхнечелюстного нерва

Блокада верхнечелюстного нерва, также известная как блокада второй ветви тройничного нерва, показана, если есть необходимость в обезболивании половины верхней челюсти. Ее преимуществом является то, что обезболивание всей половины челюсти достигается посредством одного вкола, то есть надобность в применении нескольких различных методик отпадает. Данный вид обезболивания также удобен в случае наличия воспалительных явлений в области других предполагаемых мест вкола, когда постановка местной анестезии в этой области может привести к дальнейшему распространению инфекции/не обеспечить должную глубину обезболивания (либо и то, и другое). Несмотря на данные преимущества, имеются значительные риски и сложности при постановке блокады верхнечелюстного нерва . Бывает сложно осуществить постановку данного вида обезболивания из небного доступа, тогда как постановка из туберального доступа сопряжена с развитием осложнений.

Регулярное применение блокады верхнечелюстного нерва на постоянной основе не одобряется. Рекомендуется приступить к ее изучению и отработке под наблюдением опытного врача, множество раз проводившего данную процедуру.

Существует три известных техники блокады верхнечелюстного нерва. Первая производится с вестибулярного доступа и известна как бугорная, или блокада верхнечелюстного нерва туберальным/вестибулярным/щечным доступом. По второй технике вкол производится из небного доступа, она известна как блокада верхнечелюстного нерва через большое небное отверстие/крылонебный канал, либо просто блокада верхнечелюстного нерва небным доступом. Третья техника выполняется внеротовым доступом и не будет обсуждаться в данном тексте.

Область обезболивания

Происходит обезболивание структур, иннервацию которых обеспечивает верхнечелюстной нерв: пульпы и пародонта всех зубов, а также тканей неба до середины верхней челюсти на стороне проведения анестезии. Также происходит обезболивание тканей лица: верхней губы и щеки, нижнего века, латерального отдела носа. Гемостаз тканей, требующий лечения, не развивается ни при одном из доступов. Все области обезболивания, получаемые при постановке анестезии переднего, среднего альвеолярного нерва, подглазничной анестезии, анестезии у большого небного отверстия и резцовой анестезии, входят в область обезболивания при блокаде верхнечелюстного нерва.

Анатомические факторы

Ветви верхнечелюстного нерва отходят в полости черепа, крыловидно-небной ямке, подглазничном канале и тканях лица в области верхней челюсти. Последние три выходят через различные отверстия и каналы и присоединяются к задним ветвям верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке до его входа в полость черепа через круглое отверстие. Ствол верхнечелюстного нерва формируется в крыловидно-небной ямке посредством слияния его ветвей, к которым затем присоединяются менингеальные ветви от твердой мозговой оболочки. После этого верхнечелюстной нерв входит в состав тройничного узла. Правый и левый верхнечелюстные нервы иннервируют верхнюю челюсть и прилежащие кожные покровы, полость носа, небо, верхнечелюстные пазухи, носоглотку и часть твердой мозговой оболочки.

От жевательного давления верхнечелюстную артерию защищает крыловидное венозное сплетение, которое опустошается в ответ на компрессию, обеспечивая таким образом непрерывный кровоток через артерию (Fehrenbach &

Как сделать блокаду подглазничного нерва, чрескожно

Показания

Когда важно точное сопоставление краев раны (например, при восстановлении кожи лица), блокада нерва имеет преимущества перед инфильтрацией под местной анестезией, потому что блокада нерва не деформирует ткань, как это происходит во время местной инфильтрации.

Противопоказания

Наличие в анамнезе аллергии на анестетик или растворитель (выбрать другой анестетик)

Коагулопатия *: когда это возможно, необходимо провести коррекцию перед процедурой или использовать другие способы обезболивания

*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.

Осложнения

Токсические эффекты вследствие передозировки анестетиком (например, судороги, сердечные аритмии) или симпатомиметические эффекты, вызванные адреналином (при использовании смеси анестетик-адреналин)

Внутрисосудистые инъекции анестетика или адреналина

Гематома (например, из-за пункции крыловидного венозного сплетения)

Оборудование

Средства для барьерной защиты по указанию (например, маска для лица, защитные очки или щиток, шапочка и халат)

Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)

Инъекционный местный анестетик *, такой как лидокаин 2% без адреналина † или, для более длительной анестезии, бупивакаин 0,5% без адреналина ‡

Шприц (например, 3 мл) и игла (например, 25 или 27 калибра) для инъекции анестетика

† При чрескожной блокаде подглазничного нерва для предотвращения вазоконстрикции лицевой артерии (которая при этой методике располагается очень близко к месту отложения анестетика) адреналин не рекомендуется.

‡ Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл).

Дополнительные факторы

Сопутствующая анатомия

Подглазничный нерв выходит из полости черепа через подглазничное отверстие, пальпируемое на 1 см ниже нижней границы подглазничного края, непосредственно под зрачком при взгляде пациента вперед.

Несколько кожных ветвей подглазничного нерва распространяются по ипсилатеральной средней стороне лица, нижнему веку, боковой части носа и верхней губе.

Таким образом, подглазничная блокада обезболивает ипсилатеральное нижнее веко, верхнюю часть щеки, боковую часть носа и верхнюю губу.

Положение пациента при проведении процедуры

Разместите больного в положение полусидя или лежа на спине.

Проверьте чувствительность в зоне иннервации подглазничного нерва.

Наденьте перчатки и используйте соответствующие барьерные меры защиты.

Пропальпируйте подглазничный гребень и определите подглазничное отверстие (место инъекции).

Очистите участок кожи раствором антисептика.

Поместите кожную сыворотку с анестетиком, если таковая используется, на место ввода иглы.

Иглу следует ввести чуть ниже подглазничного отверстия, направляя ее немного краниально и продвигая ее до тех пор, пока не появится парестезия или пока игла не достигнет верхней челюсти чуть выше отверстия. Не вводите иглу в подглазничное отверстие. Если во время введения возникнет парестезия, выведите иглу на 1–2 мм.

Выполните аспирацию для исключения внутрисосудистого размещения, а затем медленно (т. е. В течение 30–60 секунд) введите около 2–3 мл анестетика рядом с подглазничным отверстием, но не в него. Слегка надавите пальцем на нижний край глазницы, чтобы предотвратить отек нижнего века.

Анестетик подействует через 5-10 минут.

Последующий уход

Обеспечьте гемостаз в месте инъекции.

Сообщите пациенту о предполагаемом до окончания действия анестезии промежутке времени.

Предупреждения и распространенные ошибки

Чтобы свести к минимуму риск поломки иглы, не сгибайте иглу, не вводите ее на всю глубину (т. е. до втулки) или не пытайтесь изменить направление иглы во время ее введения.

Для предотвращения повреждения нерва или интраневральной инъекции, попросите пациентов сообщать о парестезиях или боли во время процедуры блокады нерва.

Для предотвращения внутрисосудистого введения, перед инъекцией следует потянуть поршень на себя.

Минимизируйте боль при инъекции Местная анестезия при лечении рваных ран путем медленного введения (например, от 30 до 60 секунд), подогрева раствора анестетика до температуры тела и буферизации анестетика.

Инфраорбитальная анестезия

Методики обезболивания активно применяются в различных ситуациях, связанных как с терапевтическим, так и хирургическим лечением. Одним из популярных способов является интеграция анестезирующих препаратов в инфраорбитальную область. Чем отличается данный метод, и каким образом он реализуется на практике? Давайте разбираться.

Общее представление

Введение обезболивающего состава в область под глазницей, или инфраорбитальная анестезия, относится к категории методик местного обезболивания. При использовании современных анестетиков блокада нервов достигается за счет депонирования раствора у входа в подглазничный участок. Канал поступления анестетика формируется в области пролегания нерва, проводящего болевую восприимчивость, что позволяет блокировать соответствующие реакции в ряде областей:

Элементы верхнечелюстного ряда – за исключением фронтальных резцов и вторых премоляров;
В верхней губе, щеке, нижнем веке и под глазницей;
В гайморовых пазухах (в структуре как костных, так и слизистых тканей);
В боковой поверхности носового хода.

Результат обеспечивает условия для врачебного вмешательства, и исключает ощущение пациентом выраженного болевого синдрома.

Методика выполнения

Инфраорбитальная анестезия предусматривает возможность использования одного из двух методов, выбор между которыми обуславливается спецификой анатомического строения челюстного отдела, а также целями, которые требуется достичь по итогам процедуры. Введение препарата осуществляется как наружным, так и внутренним способом, однако в обоих случаях от врача требуется концентрация и внимание.

Внутриротовой метод предусматривает определение положения нужного отверстия, после чего в области проекции мягкие ткани прижимаются к костному основанию, а губа в это же время отводится вверх. Участок введения иглы должен располагаться на 5 мм выше складки, обозначающей место перехода между премоляром и клыком. После установления контакта врач впрыскивает в канал около 1 мл препарата, после чего прощупывает положение устья концом иглы. Свободное положение означает попадание в нужный участок – острие погружается на глубину до 10 мм, где выпускается еще одна часть анестетика. Результат проявляется в течение 4-5 минут с момента ввода препарата.

В ситуациях, когда поместить иглу в участок между резцом и клыком не представляется возможным, укол совершается на уровне клыка, первого или второго малого коренного зуба. Однако в данном случае попадание в канал исключается, а обезболивающий эффект выступает результатом диффузии состава. Стоит также отметить, что интраоральный метод анестезии характеризуется рядом недостатков, к числу которых относятся техническая сложность реализации, а также ограничение на выполнение процедуры при диагностированном фронтальном периостите.

Внеротовой способ реализуется через внешнюю ткань, в области, расположенной рядом с носом. Проекция положения подглазничного отверстия выстраивается мысленно, после чего врач надавливает на ткань указательным пальцем, и отступает около 5 мм вниз, по направлению к центру. Ввод иглы осуществляется по трем направлениям – до момента контакта с тканью надкостницы, в которую вводится препарат. Далее повторяется порядок действий, аналогичный первому способу.

Применение активных анестетиков обуславливает возможность введения состава только в зоне под глазницей. При этом эффективность анестезии на участке иннервации альвеолярных ветвей фактически остается неизменной.

Побочные эффекты и осложнения

Причиной осложнений, возникающих при инфраорбитальной анестезии, выступает несоблюдение техники ввода анестезирующего средства, что обуславливает требования к квалификации врача, выполняющего процедуру. Некорректное введение способно привести к повреждению глазного яблока, возникновению кровотечения или образованию гематомы. Кроме того, к числу возможных проблем относят:

Нарушение естественного цикла кровообращения на участке под глазной впадиной;
Отек тканей нижнего века;
Возникновение эффекта диплопии – раздвоения зрительного восприятия;
Посттравматический неврит, а также блокаду мускулатуры глазного яблока.

Стоит также учитывать, что при прободении нижней стенки канала, расположенного под глазницей, возникает вероятность попадания раствора в пазуху верхнечелюстного отдела.

Избежать негативных последствий позволяет строгое соблюдение протокола на всех этапах обезболивания. Предотвратить образование гематомы в области введения иглы можно путем прижатия области выхода сосудистого пучка на 2-3 минуты.

Палатинальная анестезия

Для блокады чувствительности мягких и твердых тканей верхней челюсти применяют нёбную проводниковую анестезию. После введения анестетика пациент переносит стоматологические манипуляции без боли. Возможные осложнения спровоцированы анатомическими особенностями пациента или некорректными действиями врача.

Общие сведения

Палатинальная анестезия – внеканальный ввод обезболивающего препарата в районе большого отверстия на нёбе. В результате инъекции блокируется большой нёбный нерв, проходящий через отверстие на стороне укола.

Зона «заморозки», в зависимости от задач, охватывает ткани слизистой оболочки, надкостницы, челюстной кости, верхние зубы со стороны обезболивания (от клыка до зуба мудрости). Наибольшему анестетическому воздействию подвергаются моляры (шестые, седьмые, восьмые единицы). В части случаев зону обезболивания расширяют до 1-го премоляра либо суживают до центральных резцов.

Положение нёбного отверстия

Отверстие на слизистой нёба определяют по контрольным пунктами – срединному нёбному шву, дистальным краям клыков, точке соприкосновения верхнечелюстных передних зубов, альвеолярному краю крайнего моляра и границе между мягким и твердым нёбом.

Пересечение срединного шва нёба с визуальной линией между дистальными краями клыков отмечает местоположение резцового отверстия, которое условно представляет вершину равностороннего треугольника. Углы в его основании указывают на местоположение одного из больших нёбных отверстий. Таким способом большое нёбное отверстие выявляют, опираясь на точку соприкосновения центральных резцов верхней челюсти либо на местоположение резцового отверстия.

Положение нёбного отверстия определяют также несколькими методами:

Точку ввода инъекции визуально располагают медиальнее середины крайнего моляра верхней челюсти.
Визуально ставят точку на расстоянии 5 мм от дальнего края поверхности твердого нёба в вестибулярном направлении.
При адентии ориентируются на цветовой переход между мягким и твердым нёбом – от темно-красного к бледному.
Слизистую над отверстием в нёбе смазывают 3%-ным йодным раствором. Устье канала становится темно-коричневого цвета.

Палатинальную анестезию применяют для проведения следующих стоматологических манипуляций:

– лечения воспалительных процессов в области жевательных зубов верхней челюсти (периостит);

– удаления проблемных единиц в районе обезболивания;

– одновременной множественной экстракции разрушенных зубов;

– лоскутных операций в ротовой полости;

– хирургического вмешательства в костную ткань;

– удаления кисты из области корневой верхушки, других новообразований.

Способы

Нёбная анестезия вводится двумя методами:

Через полость рта. Инъекцию ставят, обеспечив максимальный доступ к точке ввода. Для этого пациент запрокидывает голову и открывает рот на максимально возможную ширину.

Иглу предварительно смазывают раствором дикаина для снижения болезненных ощущений при продвижении к кости.

Через носовую перегородку. Метод используется, если ввод анестетика через полость рта невозможен либо малорезультативен.

Обезболивающий препарат вводят с обеих сторон от носовой перегородки у основания. Для заморозки носонёбного нерва иглу также смазывают 1–2%-ным раствором дикаина.

Действие обезболивающего препарата продолжается 180–360 минут, которых достаточно для сложных хирургических манипуляций, экстракции проблемных единиц, устранения некротированных тканей, лечения воспалений.

Возможные осложнения

К часто встречающимся побочным эффектам относятся следующие:

Парез (паралич) мягких тканей нёба. Пациент испытывает ощущение налета, инородного тела в области обезболивания, кашель, позывы к рвоте.

Причина заключается в некорректном вводе инъекции:

– игла не достигла костной ткани;

– неверная точка угла;

– неправильное направление иглы;

– попадание анестетика на двигательные нервы;

– превышена дозировка обезболивающего препарата.

Дискомфортные ощущения исчезают после питья воды или выхода пациента на свежий воздух.

Травма мелких сосудов. Часто встречающее осложнение не играет заметной роли, поскольку в области ввода инъекции отсутствуют крупные сосудистые ветви.

Симптомом служит незначительное кровотечение из точки укола, которое останавливается самостоятельно либо при помощи ватного тампона.

3. Побледнение кожных покровов лица (ишемия). Возникает при попадании анестезии в крыло-нёбную ямку и воздействия на находящиеся в ней сосуды, связанные с кожной поверхностью лица. По расположению и контура ишемических участков можно выявить место попадания адреналина.

Читайте также: