Интратимпанальные введения лекарств при болезни Меньера
Обновлено: 24.04.2024
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов, Россия
Кафедра болезней уха, горла и носа Ростовского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону
Кафедра болезней уха, горла, носа
Влияние кортикостероидов на частоту вестибулярных кризов
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(6): 27‑30
Цель исследования — изучение динамики содержания гормонов надпочечников у больных болезнью Меньера (БМ) при различных вариантах ее клинического течения. Обследованы 26 больных с БМ в возрасте от 29 до 47 лет. По характеру течения заболевания больные были объединены в две группы. В 1-ю группу включены 20 человек с частотой приступов от 2 до 6 раз в год, во 2-ю группу — 6 человек с частотой приступов 2—4 раза в неделю на протяжении не менее 2 нед. Определение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови проводили при приступе и в межприступном периоде методом иммуноферментного анализа. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев. Установлено, что у больных 1-й группы уровень кортизола при приступе головокружения резко повышается по сравнению с контрольными значениями (798,7±71,2 и 453,68±49,39 нмоль/л соответственно, p 0,05). Уровень альдостерона не имел достоверных отличий от контрольной группы как во время приступа, так и в период ремиссии. Полученные данные дают патогенетическое обоснование применения кортикостероидов для лечения больных с частыми приступами БМ.
В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении болезни Меньера (БМ). Целью лечения является контроль приступов головокружения и максимальное сохранение слуха [1]. Тем не менее у 10% больных не удается достичь прекращения приступов с помощью общепринятых методов консервативного лечения [2, 3]. Эти больные испытывают существенные ограничения в работе и быту, что снижает качество их жизни. Для лечения данной группы пациентов разработаны хирургические методы, направленные на прекращение афферентации от пораженного лабиринта [4—6]. В качестве альтернативы хирургическим методам лечения было предложено «выключение» лабиринта путем применения аминогликозидов. Однако в ряде случаев такое вмешательство сопровождается развитием осложнений в виде атаксии, осциллопсии, снижения слуха. Дальнейшие исследования показали, что прекращение или заметное урежение приступов головокружения может быть достигнуто применением интратимпанального введения кортикостероидов [7].
Цель исследования — изучение динамики содержания гормонов надпочечников у больных БМ при различных вариантах ее клинического течения.
Пациенты и методы
Обследованы 26 больных с БМ в возрасте от 29 до 47 лет, госпитализированных во время приступа головокружения. Все пациенты соответствовали клиническим критериям достоверной БМ с односторонним поражением [8].
Больным проводились общеклиническое и отоневрологическое исследование, тональная пороговая аудиометрия, определение содержания гормонов коры надпочечников (кортизола и альдостерона) в сыворотке крови при приступе и в межприступном периоде. Содержание гормонов в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов производства компании «АлкорБио» (Санкт-Петербург). Исследование гормонов проводили в момент приступа и через 3 нед после последнего приступа при наличии стойкой компенсации вестибулярных нарушений. Контрольную группу из 20 человек составили здоровые добровольцы. Результаты обработаны методами вариационной статистики на основе программы MS Excell-2007.
Результаты и обсуждение
По характеру течения заболевания больные были объединены в две группы. В 1-ю группу были включены 20 человек с продолжительностью заболевания от 1 года до 7 лет. Приступы головокружения у больных этой группы повторялись с частотой от 2 до 6 раз в год.
Во 2-ю группу вошли 6 человек с продолжительностью заболевания от 3 мес до 3 лет. Все больные этой группы были госпитализированы в связи с увеличением частоты приступов головокружения до 2—4 раз в неделю на протяжении не менее 2 нед. У 5 больных диагноз БМ был установлен от 8 мес до 3 лет назад, они страдали редкими приступами головокружения на фоне поддерживающего курса лечения бетагистина гидрохлоридом в дозе 48 мг/сут. Больные связывали учащение приступов с эмоциональными (2 больных), физическими нагрузками (1 больной); 2 пациента затруднялись назвать возможную причину ухудшения; у 1 больного заболевание дебютировало тремя повторными приступами, причем интервал между 2-м и 3-м приступом составил 4 дня.
Результаты исследования содержания гормонов приведены в таблице. Содержание гормонов в крови пациентов с болезнью Меньера Примечание. * — достоверность различий с показателями в межприступный период, p
Во время приступа у больных 1-й группы уровень кортизола резко повышался по сравнению с контрольными значениями. Это соответствует закономерностям формирования адаптационных реакций на стресс [9].
У больных с рецидивирующими приступами БМ отмечено достоверное снижение содержания кортизола. Очевидно, многократно повторяющиеся приступы головокружения приводят к истощению пула гормонов и, возможно, к снижению их синтеза. Основанием для этого предположения служат данные, полученные в период ремиссии. Если у больных 1-й группы уровень кортизола в межприступный период соответствует норме, то у больных 2-й группы — на 18,7% ниже средних показателей нормы (p>0,05).
Наряду с выраженными изменениями содержания кортизола уровень альдостерона не имел достоверных отличий от контрольной группы как во время приступа, так и в период ремиссии. Наши результаты исследования альдостерона согласуются с данными D. Mateijsen и соавт. [10], которые также не выявили изменений содержания альдостерона у больных БМ и не отметили существенной разницы у больных с односторонней и двусторонней формами заболевания в межприступном периоде. Эти данные дают основание предполагать нарушение гормонального ансамбля, обеспечивающего стресс-адаптивные реакции организма, поскольку для стресс-реакции характерна однонаправленность изменения содержания глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Результаты наших исследований и других авторов [10—13] не позволяют назвать конкретное звено в патогенезе БМ, которое является точкой приложения гормональной регуляции. Однако, принимая во внимание стимулирующее действие глюкокортикоидов на активность нейронов, следует полагать, что их недостаточность способствует длительному снижению функциональной подвижности центральных звеньев вестибулярного анализатора и таким образом препятствует развитию полноценной компенсации вестибулярной функции. Полученные данные дают патогенетическое обоснование применения кортикостероидов для лечения этой группы больных.
Доказательства эффективности системного применения кортикостероидов были получены сотрудниками нашей кафедры и в условиях модельных опытов на крысах [14, 15]. На модели эндолимфатического гидропса с применением локальной гипотермии паравертебральной области шеи и предварительным истощением антиоксидантной защиты экспериментального животного воспроизведены наиболее близкие к БМ клинико-морфологические изменения: манежные движения животных по кругу с четкой векториальностью; при гистологическом исследовании препаратов внутреннего уха: отек перепончатого лабиринта, выпячивание вестибулярной мембраны в просвет лестницы преддверия, нарушения микроциркуляции в виде стаза и признаки сладж-синдрома в просвете капилляров сосудистой полоски, внутриклеточный отек поддерживающих и рецепторных клеток. На фоне введения преднизолона в хвостовую вену в гистологических препаратах отмечалось уменьшение отека перепончатого лабиринта.
Результаты наших клинических и экспериментальных исследований, а также имеющиеся в литературе данные о применении кортикостероидов при болезни Меньера позволили нам применить этот вид фармакологического лечения у больных с частыми приступами БМ (2-я группа).
Данные клинических исследований эффективности интратимпанального введения кортикостероидов при БМ не лишены противоречий. Первое рандомизированное двойное слепое исследование было проведено H. Silverstein и соавт. [16], в котором инъекционное интратимпанальное введение стероидов сравнивали с плацебо в виде физиологического раствора. Авторы не отметили различий между группами по частоте приступов головокружения, потери слуха и шума в ушах. Следует, однако, отметить, что группы обследованных в данной работе были немногочисленными. В более поздних исследованиях получены доказательства эффективности интратимпанального введения стероидов [17, 18]. Так, по данным M. Boleas-Aguirre и соавт. [18], при применении интратимпанального введения кортикостероидов у 129 больных, контроль над головокружением был достигнут в 91% случаев. C. Herraiz и соавт. [19] оценивали отдаленные результаты (через 12 и 24 мес) интратимпанального введения дексаметазона у 34 больных. Авторы отметили значительное урежение приступов головокружения у 90% больных, уменьшение выраженности шума в ушах у 70% пациентов при отсутствии значимого улучшения слуха.
Несколько сравнительных исследований [20, 21] указывают на более высокую эффективность и стабильность контроля головокружения при БМ при интратимпанальном введении гентамицина по сравнению с кортикостероидами. Тем не менее результаты Cochrane Database System Review [22] демонстрируют статистически и клинически значимое уменьшение частоты и тяжести приступов головокружения у больных БМ на протяжении 24 мес после проведенного лечения интратимпанальным введением кортикостероидов.
Механизм действия кортикостероидов на внутреннее ухо при топическом применении остается до конца не выясненным. В основе развития гидропса лежит нарушение регуляции состава, объема и/или давления эндолимфы [23] в результате увеличения продукции и/или уменьшения реабсорбции эндолимфы. Вместе с тем большинство лекарственных препаратов, действующих на водно-солевой обмен (диуретики, осмотические средства, такие как маннитол, глицерол), дают непостоянный, слабовоспроизводимый результат [24]. В этой связи представляют несомненный интерес исследования роли аквапориновых водных каналов в формировании гидропса [25].
Аквапорины — интегральные мембранные белки, формирующие поры в мембранах клеток. Участие аквапоринов в поддержании гомеостаза жидкостей лабиринта подтверждается экспрессией белков mRNAs of AQP1, AQP2, AQP3, AQP4, AQP5, AQP6, AQP7 и AQP9 во внутреннем ухе. Отмечено, что AQP1 и AQP3 отсутствуют в сенсорных образованиях, но обнаруживаются в основных зонах секреции (сосудистая полоска, спиральная связка, темные клетки несенсорного эпителия utriculus, ампулы полукружных каналов) и реабсорбции эндолимфы (эндолимфатический мешок) [26, 27]. В этих же зонах отмечается экспрессия рецепторов вазопрессина 2-го типа. Таким образом, водный гомеостаз внутреннего уха регулируется аргинин-вазопрессин AQP2 системой по аналогии с почкой.
J. Nevoux и соавт. [27] изучали распределение аквапоринов AQP3 во внутреннем ухе в эксперименте на животных и в культуре тканей, полученных из utriculus больных во время операций по поводу шванномы, и действие дексаметазона на реабсорбцию эндолимфы. Авторами доказано, что дексаметазон усиливает экспрессию AQP3 как в тканях внутреннего уха человека, так и в эксперименте in vivo. Помимо этого, дексаметазон стимулирует векториальную реабсорбцию эндолимфы от апикальных до базолатеральных отделов компартмента EC5v-клетками, причем эти эффекты дозо- и времязависимы. Аналогичный результат был получен ранее M. Fukushima и соавт. [28]. Следует отметить, что клинические исследования с применением электрокохлеографии также подтверждают влияние интратимпанального введения дексаметазона на степень выраженности эндолимфатического гидропса [29].
Таким образом, наши исследования выявили снижение содержания в крови больных БМ кортикостероидных гормонов при учащении приступов головокружения. Учитывая роль кортикостероидов в регуляции функциональной активности нейронов, а также экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о положительном влиянии кортикостероидов на клиническое течение БМ, следует признать их участие в патогенезе данного заболевания.
Интратимпанальные введения лекарств при болезни Меньера
клиника ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, Уфа, Россия, 450075
ООО «Нейропрактика», Тюмень, Россия
Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия
АО МСЧ «Нефтяник», Тюмень, Россия
Эффективность интратимпанального введения метилпреднизолона и гентамицина при болезни Меньера
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(5): 17‑20
Болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, флюктуирующей низкочастотной сенсоневральной тугоухостью, заложенностью и шумом в ушах. Цель работы — сравнить эффективность интратимпанального введения метилпреднизолона и гентамицина при болезни Меньера. В исследование включено 18 пациентов с болезнью Меньера в возрасте 18—70 лет. В 1-й группе лечение предусматривало применение гентамицина, во 2-й группе — метилпреднизолона. Учитывали динамику показателей тональной пороговой аудиометрии, цервикальных вызванных вестибулярных миогенных потенциалов. Эпизоды головокружения оценивали по результатам сравнения количеств атак головокружения за последние 6 мес после первой инъекции с количеством эпизодов головокружения за 6 мес до первой инъекции. Результаты оценивали по шкале оценки головокружения (ШОГ) [Dizziness Handicap Inventory (DHI)]. Выявлено, что во 2-й группе наблюдалось более значительное снижение частоты эпизодов головокружения (91,56%), чем у пациентов 1-й группы (69,81%). Также у пациентов 2-й группы отмечалось улучшение слуха на 35%, а в 1-й группе улучшение отсутствовало. В обеих группах выявлено сопоставимое уменьшение субъективного головокружения по ШОГ (54,9% во 2-й группе, 53,8% в 1-й группе).
Головокружение при болезни Меньера (БМ) тягостное: системное, сопровождается спонтанным нистагмом, атаксией, координаторными расстройствами [1—4]. Известно, что интратимпанальное введение гентамицина при БМ дает положительный результат [5, 6], малоинвазивно и возможно в амбулаторных условиях. Однако действие гентамицина основано на ототоксическом эффекте и в 20% случаев приводит к снижению функции слуха [7]. В настоящее время на амбулаторном этапе лечения БМ препаратами выбора являются бетагистин, ацетазоламид, а также бессолевая диета. Данное лечение не всегда позволяет достичь контроля за состоянием пациента с БМ, а применение ацетазоламида требует контроля электролитного состава крови. В то же время такой препарат, как метилпреднизолон, не оказывает влияния на функцию слуха [8, 9]. Однако в отечественной литературе не описаны результаты клинических исследований сравнительной эффективности интратимпанального введения метилпреднизолона и гентамицина.
Цель работы — сравнить эффективность интратимпанального введения метилпреднизолона и гентамицина при БМ.
Исследование проведено в 1-м оториноларингологическом отделении АО МСЧ «Нефтяник» (Тюмень) и на кафедре ЛОР-болезней ГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России в 2015—2017 гг.
В исследование были включены 36 пациентов с БМ в возрасте 18—70 лет (средний возраст 46,7 года), у которых в течение последних 6 мес наблюдалось как минимум два эпизода системного головокружения, каждое продолжительностью более 20 мин, без эффекта от стандартной терапии (бессолевая диета, бетагистин 24 мг 2 раза в день, ацетазоламид 250 мг 2 раза в день). Из них 7 пациентов отказались от участия в исследовании и 11 не соответствовали критериям включения. Были отобраны 18 пациентов с односторонней БМ и средней продолжительностью заболевания 4 года. Всем пациентам была выполнена мультиспиральная компьютерная томография височной кости и проведен осмотр неврологом, по результатам которых были исключены другие причины вестибулопатии. Патологические изменения при проведении тимпанометрии и исследовании функции слуховой трубы не выявлены.
Для постановки диагноза использовались критерии, разработанные Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS) [9].
Критерии исключения: двусторонняя БМ, дополнительные нейроотологические нарушения (вестибулярная мигрень, вертебробазилярные транзиторные ишемические атаки, акустическая невринома), заболевания среднего уха, семейный анамнез внезапной потери слуха, непереносимость гентамицина или стероидов, почечная недостаточность, тяжелая форма инвалидности, сопутствующие заболевания, которые могли бы препятствовать лечению или последующему наблюдению, а также беременность.
Пациенты были распределены в две группы: получавшие гентамицин в дозе 40 мг/мл (1-я группа) и получавшие метилпреднизолон в дозе 62,5 мг/мл (2-я группа). Каждая инъекция фиксировалось в истории болезни.
Интратимпанальные инъекции проводились в амбулаторных условиях. Повторные инъекции — через 2 нед после первых. Выбор метилпреднизолона обусловлен более высокими концентрациями данного гормона в перилимфе при интратимпанальном введении [10]. Кроме этого, высокие дозы дексаметазона (24 мг/мл) недоступны в клиниках России, тогда как метилпреднизолон доступен в любых концентрациях.
Пациентам рекомендовали не изменять лечение пероральными препаратами и не нарушать диету. Для купирования головокружения и рвоты использовали внутримышечное введение ондансетрона — 8 мг/4 мл. Терапию сопутствующих заболеваний проводили в полном объеме [11].
Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее:
1. Исследование слухового анализатора: шепотная и разговорная речь, камертональное исследование, исследование функции слуховой трубы, акустическая импендансометрия.
2. Тональная пороговая аудиометрия (ТПА) с использованием клинического аудиометра А222 Interacoustics (Дания).
Оценивали пороги воздушной проводимости на 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 кГц и костной проводимости на 0,5, 1, 2, 4 кГц. Проводили анализ средних значений на частотах 0,5, 1, 2, 3 кГц [12]. Положительными результатами считалось улучшение слуха на 20 дБ, отрицательным — улучшение слуха менее чем на 20 дБ, отсутствие улучшения слуха или его снижение.
4. Эпизоды головокружения оценивали по результатам сравнения количеств атак головокружения за последние 6 мес после первой инъекции с количеством эпизодов головокружения за 6 мес до первой инъекции [13].
Был проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов 1-й и 2-й групп. Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Office Excel 2016 и программы Statistica.
Протокол проведенного исследования был одобрен на заседании Экспертного совета по биомедицинской этике АО МСЧ «Нефтяник» от 26.02.18 (протокол № 1).
Через 6 мес после первой инъекции препаратов у 5 (55,56%) пациентов 1-й группы и у 7 (77,78%) 2-й группы атак головокружения не было.
В течение 12 мес аудиологические нарушения по результатам ТПА регрессировали у 7 больных 2-й группы. При аудиометрическом исследовании у них было выявлено снижение порогов слуха по костной проводимости на 20—35 дБ. В 1-й группе отмечалось повышение порогов костной проводимости в среднем на 15—20 дБ.
Трое больных из 2-й группы отметили ослабление или исчезновение субъективного ушного шума. В 1-й группе регресса субъективного ушного шума не наблюдалось.
По результатам цервикальных ВВМП средние значения ВВМП с пораженной стороны до начала лечения в 1-й группе составили: латентность Р1 13,43 (11,84—14,25) мс; латентность N1 16,6 (15,34—20,18) мс; амплитуда P1 получена как 7,38 (5,25—12,75) мкВ, амплитуда N1 –12,45 (–9,65 … –13,35) мкВ. Среднее значение коэффициента асимметрии 24,22%.
Во 2-й группе: латентность Р1 12,34 (10,84—14,84) мс; латентность N1 18,3 (17,34—23,17) мс; амплитуда P1 получена как 8,39 (7,1—13,25) мкВ, амплитуда N1 –9,45 (–9,23 … –12,35) мкВ. Среднее значение коэффициента асимметрии 23,45%.
Через 6 мес после лечения средние значения ВВМП на стороне поражения в 1-й группе составили: латентность Р1 12,2 (10,55—13,5) мс; латентность N1 15,7 (13,27—17,5) мс; амплитуда P1 11,38 (8,3—13,25) мкВ, амплитуда N1 –13,45 (–10,23 … –14,35) мкВ. Среднее значение коэффициента асимметрии 14,25%.
Во 2-й группе: латентность Р1 14,95 (12,5—15,25) мс; латентность N1 18,45 (17,2—23,2) мс; мкВ; амплитуда P1 12,38 (9,15—13,75) мкВ, амплитуда N1 –11,45 (–9,23 … –12,35) мкВ. Среднее значение коэффициента асимметрии 13,6%.
При сравнении ВВМП до и после терапии отмечено увеличение амплитуд P1 и N1, а также уменьшение коэффициента асимметрии с пораженной стороны.
Через 3—7 дней у 4 (23%) пациентов 1-й группы и у 1 (6%) — 2-й группы наблюдали сильное головокружение и рвоту, которые были купированы внутримышечным введением ондансетрона в дозе 8 мг на 4 мл физиологического раствора.
Результаты оценки выраженности головокружения по ШОГ за 6 мес до начала лечения по сравнению с результатами через 6 мес после первой инъекции представлены в табл. 1, 2. Таблица 2. Оценка выраженности головокружения по ШОГ до и после введения метилпреднизолона Таблица 1. Оценка выраженности головокружения по ШОГ до и после введения гентамицина
Из табл. 1 и 2 видно, что средние значения суммы баллов по ШОГ спустя полгода после инъекции наиболее значимо уменьшаются во 2-й группе, причем эти изменения статистически достоверны (p<0,05).
В течение 6 мес после лечения у пациентов обеих групп отмечалось уменьшение частоты приступов головокружения по сравнению с показателями до терапии: в 1-й группе на 69,81%, во 2-й группе на 91,56% соответственно.
Выводы
1. У пациентов, получавших лечение метилпреднизолоном, наблюдается более выраженное (в среднем на 21,75%) снижение частоты эпизодов головокружения в течение 6 мес по сравнению с пациентами, получавшими лечение гентамицином, а также уменьшение субъективного головокружения по данным ШОГ (15,9 — в 1-й группе, 8,0 — во 2-й группе).
2. По результатам регистрации ВВМП в обеих группах отмечается увеличение амплитуд P1 иN1 и уменьшение коэффициента асимметрии с пораженной стороны.
I. Неразрушающие вмешательства при болезни Меньера. а) Интратимпанальная инъекция кортикостероидов. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное действие на лабиринт, что доказано их благотворным влиянием на внутреннее ухо при заболеваниях иммунного генеза. Было показано, что стероиды влияют на ионный транспорт в лабиринте, и могут восстанавливать слух у мышей с прогрессирующей дисфункцией сосудистой полоски. Вероятно, стероиды оказывают терапевтический эффект при болезни Меньера либо по противовоспалительному, либо по ионно-транспортному механизму.
Недавно, большое ретроспективное исследование показало удовлетворительный контроль головокружения у 91% пациентов с болезнью Меньера в течение года. За этот период 63% пациентов лечились неоднократными инъекциями. К концу двухлетнего периода 70% не нуждались больше в инъекциях, 26% продолжили получать стероиды интратимпанально, и только 3% пациентов были направлены на разрушающие хирургические вмешательства. В небольшом рандомизированном исследовании было выявлено полное исчезновение головокружений у 82% пациентов, получавших дексаметазон, и у 57% пациентов, получавших физиологический раствор.
Риск снижения слуха и других осложнений при инъекциях стероидов невысок. Дексаметазон в настоящее время является стандартным препаратом для лечения головокружения при болезни Меньера, хотя при рецидивах симптомов часто требуются повторные инъекции.
Оптимальная частота введений неизвестна, но повторение введений через каждые три месяца является адекватным в начале лечения. Используемые концентрации варьировали от 2 до 24 мг/мл, мы использовали 12 мг/мл.
а - Набор для интратимпанального введения дексаметазона. 1 мл туберкулиновый шприц используется для введения около 0,5 мл дексаметазона через иглу 27G.
При помощи каплевого аппликатора (длинный черный инструмент) на барабанную перепонку наносится местный анестетик, 20% фенол.
Обычно инъекции выполняются в область овального окна. При повторных инъекциях врач должен выбирать разные участки барабанной перепонки, т.к. это позволяет снизить риск перфорации.
б - Левая барабанная перепонка, звездочками отмечены типичные места вколов.
II. Частично разрушающие процедуры при болезни Меньера. а) Интратимпанальные инъекции гентамицина. Интратимпанальные инъекции гентамицина обеспечивали излечение от головокружения у пациентов с односторонней болезнью Меньера, рефрактерной к другим способам лечения. В 1957 г. Schuknecht описал инъекции стрептомицина в среднее ухо через микрокатетер, проведенный через барабанную перепонку. Таким образом удавалось добиться исчезновения головокружения, но во многих случаях происходило сильное снижение слуха.
Гентамицин обладает относительно высокой вестибулотоксичностью по сравнению с его кохлеотоксичностью, поэтому он может использоваться для лечения симптомов головокружения, сохраняя слух. Lange вводил гентамицин в наружный слуховой проход пять дней ежедневно после установки тимпаностомической трубки, головокружение прекратилось у 90% пролеченных 92 пациентов, но снижение слуха и уровень вестибулярной функции не изучались. Beck и Schmit пытались определить, является ли полное прекращение вестибулярной функции, определяемое калорической пробой с ледяной водой, необходимым для лечения головокружения. Они доказали, что такой необходимости нет, и что это является конечной точкой, приводящей к потере слуха от тяжелой до глубокой в 58% случаев.
Nedzelsky et al. вводили гентамицин три раза в день через катетер в среднее ухо. Лечение прекращали, когда начинал наблюдаться нистагм, появлялась неустойчивость, ухудшался слух, или вводились максимальные 12 доз гентамицина. Полное исчезновение головокружения было достигнуто у 25 пациентов (83%) и значительное улучшение у оставшихся пяти пациентов. Полная глухота в леченых ушах встречалась в 10% случаев.
Toth и Parnes в 1995 году проводили сравнение многократных ежедневных введений гентамицина с еженедельным введением. Одна группа получала многократные дозы гентамицина ежедневно в течение четырех дней, а другая группа получала еженедельную дозу на протяжении четырех недель. Головокружение прекратилось примерно у 80% пациентов обеих групп, а снижение слуха развилось у 57% пациентов в группе с многократным введением гентамицина, и всего у 19% пациентов при еженедельном введении. В настоящее время наметилась тенденция ухода от режима многократных введений гентамицина к режиму однократной инъекции, с дополнительными дозами, но только при необходимости дополнительного уменьшения симптомов («терапия титрования»). Harner et al. нашли, что однократная инъекция гентамицина излечивает головокружение у 41% пациентов.
Гентамицин, вероятнее всего, попадает во внутреннее ухо путем диффузии через мембрану круглого окна. Проникновение может быть затруднено из-за воспаления, которое увеличивает толщину мембраны, или заращения жировой или фиброзной тканью. Концентрация гентамицина в перилимфе достигает 5-10% от концентрации во вводимом растворе, а период полувыведения составляет 75 минут. Когда гентамицин достигает эндолимфы, он селективно накапливается в волосковых и поддерживающих клетках. Аминогликозиды нарушают функцию волосковых клеток различными механизмами. Они блокируют ионный ток через стереоцилии, вызывают адгезию стереоцилий, и в конечном итоге, вызывают дегенерацию или отторжение волосковых клеток. Гентамицин обладает большим эффектом на волосковые клетки I типа, чем на волосковые клетки II типа, что может отражать большее сродство к гентамицину.
Термин «химическая лабиринтэктомия» часто применяют к интртимпанальной терапии гентамицином, но это не совсем подходящее определение эффекта гентамицина на лабиринт. Однократное введение гентамицина является достаточным для значительного угнетения функции полукружных каналов, о которой судят по угловому, вестибулоокулярному рефлексу в ответ на быстрые вращательные движения головы. Однако угнетение функции является не настолько тяжелым, как после хирургической лабиринтэктомии или перерезки вестибулярного нерва. Угнетение вестибуло-окулярного рефлекса при поворотах головы кореллирует с начальным уменьшением симптомов головокружения.
Волосковые клетки могут самовосстанавливаться после гентамицина. В отличие от хирургической лабиринтэктомии, почти греть пациентов будет впоследствии нуждаться в дополнительных инъекциях гентамицина.
Анатомия уха в трех срезах.
Наружное ухо: 1 - ушная раковина; 2 - наружный слуховой проход; 3 - барабанная перепонка.
Среднее ухо: 4 - барабанная полость; 5 - слуховая труба.
Внутреннее ухо: 6 и 7 - лабиринт с внутренним слуховым проходом и преддверно-улитковым нервом; 8 - внутренняя сонная артерия;
9 - хрящ слуховой трубы; 10-мышца, поднимающая нёбную занавеску;
11 - мышца, напрягающая нёбную занавеску; 12 - мышца, напрягающая барабанную перепонку (мышца Тойнби).
III. Методики интратимпанального введения. Описано несколько методик для введения препаратов в среднее ухо. Пути введения включают в себя прямую инъекцию через барабанную перепонку, инъекцию через введенную вентиляционную трубку, инъекцию через постоянный катетер, установленный в среднее ухо, через барабанную перепонку наложением губки и инъекции прямо в нишу круглого окна. Также описывались миниатюрные насосы.
Судя по всему, эффективность не зависит от пути введения. Прямая интратимпанальная инъекция может быть проведена в кабинете врача и является, возможно, простейшим методом. Перед инъекцией барабанная перепонка должна быть обезболена. Предпочтительными методами являются точечное нанесение фенола аппликатором Duperstein на барабанную перепонку и инъекция в кожу наружного слухового прохода лидокаина либо местного крема EMLA (лидокаин 2,5%, прилокаин 2,5%).
Для создания верхнего отверстия, позволяющего воздуху выходить из среднего уха, и нижнего отверстия для инъекции может использоваться игла 25G. Среднее ухо вмещает 0,5-0,8 мл жидкости.
После инъекции обычно возникает короткий эпизод головокружения, который может быть ослаблен нагреванием раствора до температуры тела перед инъекцией. Для обеспечения достаточного уровня жидкости над мембраной круглого окна, пациент должен лежать в неглубокой позиции Тренделенбурга, с повернутым кверху ухом не менее 30 минут, что препятствует эвакуации введенной жидкости через евстахиеву трубу.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Необходимое обследование для диагностики болезни Меньера и ее критерии
Болезнь Меньера является старейшим диагнозом периферического вестибулярного расстройства, и за все время было предложено большое число способов лечения. Ранние способы лечения сводились к деструкции периферического отдела системы. В 1904 году были описаны методики пересечения восьмой пары черепно-мозговых нервов и лабиринтэктомии. Концепция эндолимфатического дренажа была впервые описана Portmann в 1926 году.
В 1930 году Dandy предложил селективную перерезку вестибулярного нерва субокципитальным доступом, которую применил более чем у 600 пациентов. На этом этапе вмешательства сопровождались высоким риском глухоты, паралича лицевого нерва и значительной летальностью. Однако хирургическое лечение болезни Меньера опосредованно способствовало лучшему пониманию ее патофизиологии. В 1938 году во время патогистологического исследования височных костей двух пациентов, умерших в периоперационном периоде после перерезки вестибулярного нерва, Hallpike и Cairns отметили расширение эндолимфатической системы при болезни Меньера, которое, по их предположению, было вызвано нарушением резобции. Эта же находка была независимо и одновременно доложена Yamakawa.
Впоследствии хирургические способы лечения сосредоточились и на попытках скорректировать расширение эндолимфатических пространств, и на разрушении периферического отдела вестибулярной системы.
ПРОСПЕР МЕНЬЕР (PROSPER MENIERE, 1799-1862).
Описал симптоматику и доказал лабиринтное происхождение эпизодических головокружений с глухотой.
Предоперационное обследование при болезни Меньера. Подтверждение диагноза является первым шагом в ведении кандидатов на оперативное лечение проявлений болезни Меньера. Классическая картина болезни Меньера включает в себя одностороннее низкочастотное сенсоневральное снижение слуха, заложенность уха, ушной шум, и эпизодическое головокружение продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Наличие, характеристики и тяжесть этих симптомов могут различаться, и часто могут быть вызваны другими состояниями, такими как мигрень и вестибулярная шваннома.
Американская академия оториноларингологии — хирургии головы и шеи (AAO-HNS) опубликовала руководство по диагностике болезни Меньера. Руководство является необходимым по причине широкого спектра и различной тяжести симптомов и недостатка стандартизации диагностики в клинических исследованиях. Изначально предложенное в 1972 году, это руководство было пересмотрено в 1985 г. и в 1995 г. Для того, чтобы диагноз болезни Меньера был «окончательным», должны быть соблюдены следующие критерии: пациент должен испытывать два или более эпизодов спонтанного головокружения, каждый из которых длится как минимум 20 минут; сенсоневральное снижение слуха, зафиксированное аудиометрией; ушной шум или заложенность в пораженном ухе и после исключения других причин (обычно после МРТ внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов с контрастированием гадолинием).
Диагностические критерии болезни Меньера объединены в таблице ниже.
При обсуждении хирургических вмешательств должен учитываться возраст пациента. Хотя пожилой возраст не является сам по себе противопоказанием, риск послеоперационных осложнений, таких как пневмония, инфаркт миокарда, инсульт и ТЭЛА у пожилых пациентов значительный. Более того, им потребуется больше времени для восстановления после разрушающих процедур. Доступ к внутренним слуховым проходам у пожилых пациентов также может быть сопряжен с большей частотой послеоперационных осложнений (истечение цереброспинальной жидкости).
Наконец, всегда должно учитываться состояние противоположного уха. Вероятность развития болезни Меньера на противоположном ухе варьирует от 2 до 78%. Однако Perez et al. определили, что при применении жестких критериев к случаям предположительно односторонней болезни Меньера риск развития контралатерального поражения в течение двухлетнего наблюдения составил менее 5%. По этой причине разрушающие вмешательства обычно являются приемлемыми решениями при длительной односторонней болезни Меньера, при отсутствии клинических признаков вовлечения противоположного уха на момент лечения. Тем не менее, врач должен обсудить с пациентом тот факт, что агрессивное лечение одного уха может ограничить возможности лечения другого уха.
Возможно, основной причиной сложности оценки эффективности лечения болезни Меньера является высокая частота (60-80%) спонтанных ремиссий приступов головокружения, что является отличительным признаком заболевания. Поэтому сложно определить, явилось ли улучшение после лечения результатом самого лечения или же естественного хода заболевания. Часто возможность достоверно оценить лечение в отдельном учреждении, ограничена малым числом пациентов, а результаты не обобщаются с другими источниками по причине разных критериев отбора и оперативных техник. Отсутствие единого подхода к отбору пациентов и методам лечения также ограничивает возможность проведения многоцентровых исследований хирургического лечения.
Лечение болезни Меньера никогда не должно начинаться с хирургии. Первой линией лечения должна быть диета с низким содержанием натрия — метод, применяемый более 50 лет. Благотворно влияет изменение образа жизни — исключение алкоголя, кофеина и стрессов. В комбинации с диетой часто применяется медикаментозная терапия диуретиками, такими как триамтерен с гидрохлортиазидом или ацетазоламидом. Следует помнить, что и без терапии более 50% пациентов отмечают облегчение болезни Меньера в течение двух лет, а 70% — после восьми лет. Однако оставшиеся 30% пациентов, которые продолжают испытывать симптомы, могут быть излечены хирургически. Кроме того, должен учитываться уровень снижения слуха, поскольку многие хирургические процедуры связанны с риском потери слуха, даже если они не являются разрушающими вмешательствами.
Хотя болезнь Меньера включает в себя триаду ушного шума, снижения слуха и головокружения, обычно головокружение является наиболее беспокоящим симптомом, и именно оно определяет лечение.
Хирургическое лечение болезни Меньера направлено на достижение одной или двух возможных целей. Первой является выключение или изменение функции лабиринта, что достигается различными путями, многие из которых приводят к снижению функции оперируемого лабиринта, и могут вызывать головокружение, до тех пор, пока вестибулярная компенсация не восстановит симметричную импульсацию покоя в центральных нервных путях. Вмешательства, которые уменьшают или прекращают вестибулярную функцию также сопряжены с риском потери слуха.
Второй целью является изменение патофизиологических механизмов. Достижение этой цели сложнее, поскольку участвующие патофизиологические механизмы все еще не достаточно ясны. Существующие хирургические методы лечения в основном сконцентрированы на изменении продукции эндолимфы, либо на доставке стероидных препаратов, которые могут повлиять на течение заболевания.
Методика операции эндолимфатической декомпрессии при болезни Меньера
I. Терапия локальным повышением давления. При гистопатологическом исследовании внутреннего уха пациентов с болезнью Меньера всегда выявляют эндолимфатический гидропс. Однако связь этих посмертных находок с симптомами болезни Меньера является неполной, поскольку гидропс также находят и в ушах, не вызывавших симптоматики. Несмотря на неясную связь между эндолимфатическими нарушениями и симптомами болезни Меньера, медикаментозная терапия и хирургические методы эндолимфатической декомпрессии направлены на попытку разрешения этих симптомов путем стимуляции тока эндолимфы в эндолимфатический мешок.
Приложение внешнего давления к среднему уху является относительно редким подходом для уменьшения гидропса. Еще 30 лет назад сообщалось, что повышение давления на среднее ухо уменьшило симптомы болезни Меньера у 4 из 5 пациентов во время острого приступа головокружения. Механизм, по которому этот метод лечения уменьшал головокружение, неясен, но по одному из возможных механизмов повышенное давление эндолимфы способствует ее абсорбции.
С 2000 года, прибор Meniett был одобрен для использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США). Прибор представляет собой портативный генератор давления, который пациент сам применяет три раза в день. Давление подается комплексом импульсов до значения 20 см водн. ст. за пять минут. Устройство требует установки вентиляционной трубки в барабанную перепонку до начала лечения.
Рандомизированное контролируемое исследование показало, что прибор Meniett вызывает значительное уменьшение головокружения в первые три месяца лечения, но позднее эффект не отличался от плацебо. Устройство-плацебо в этих случаях было неактивным прибором, который не подавал давление. Долгосрочное лечение прибором Meniett показало результаты, не отличающиеся от естественного течения болезни Меньера.
Необходимо отметить, что простая установка вентиляционной трубки без проведения дополнительного лечения, как сообщалось, снижает головокружение у многих пациентов с болезнью Меньера до уровня, достижимого операциями на эндолимфатическом мешке.
II. Эндолимфатическая декомпрессия. Хирургическая декомпрессия эндолимфы при болезни Меньера была впервые описана Portmann в 1926 году, более чем за десять лет до первого гистологического подтверждения существования эндолимфатического гидропса. В течение более трех четвертей века использования той техники появились разные подходы. Несмотря на интенсивное исследование патофизиологии эндолимфатического гидропса, его роль в патогенезе болезни Меньера все еще является областью противоположных мнений и споров.
Было предложено несколько теорий, объясняющих потенциальный эффект от декомпрессии эндолимфатического мешка. В их числе освобождение мешка от наружного сдавления, неоваскуляризация области вокруг мешка, обеспечение пассивной диффузии эндолимфы и создание осмотического градиента вне мешка.
Некоторые техники эндолимфатической декомпрессии больше не применяются. Саккулотомия была предложена Fick в 1964 году, и включала использование иглы для пункции мешочка через подножную пластинку стремени. Более поздний вариант этой техники заключался в установке острого протеза в подножной пластинке, который надрывал мешочек при каждом расширении. Долгосрочное наблюдение за пациентами, подвергнутыми такому лечению, показало неприемлемый уровень потери слуха. Эндолимфатическая декомпрессия может быть проведена через круглое окно. Шунт, соединяющий среднее и внутреннее ухо, представляет собой расположенную в мембране круглого окна трубку, которая перфорирует базилярную мембрану.
Кохлеосаккулотомия преследует цель надломить и переместить костную спиральную пластинку (и таким образом образовать постоянную фистулу содержащего эндолимфу улиткового протока) путем введения крючка через мембрану круглого окна. Обе эти процедуры имели высокий риск потери слуха.
Описывалось несколько вариантов операций декомпрессии эндолимфатического мешка. Рекомендовалась простая декомпрессия, широкая декомпрессия до сигмовидного синуса, установка канюли в эндолимфатический проток, дренаж эндолимфы в подпаутинное пространство, дренаж в сосцевидный отросток, а также удаление внекостной части эндолимфатического мешка. Предлагались различные виды протезов, от простых полосок силастика, до трубок и пропускных клапанов, разработанных для обеспечения селективного тока либо в сосцевидный отросток, либо в подпаутинное пространство.
Операция на эндолимфатическом мешке начинается с простой мастоидэктомии и идентификации крыши, сигмовидного синуса и выступа лицевого нерва. Когда эти опознавательные пункты обозримы, должны быть обнажены горизонтальный и задний полукружные каналы, а кость над задней черепной ямкой истончена. Над лицевым нервом и сигмовидным синусом должна быть оставлена лишь тонкая полоска покрывающей кости для обеспечения адекватного обзора твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Кость над задней черепной ямкой должна быть полностью удалена с использованием алмазного бора.
Трансмастоидальная операция на эндолимфатическом мешке:
(А) Выполнена мастоидэктомия с идентификацией крыши, сигмовидного синуса, антрума, лицевого нерва, горизонтального полукружного канала и заднего полукружного канала.
Лицевой нерв, сигмовидный синус и горизонтальный полукружный канал скелетированы для обеспечения широкого обзора твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
(Б) Костная пластинка задней черепной ямки удалена между сигмовидным синусом и задним полукружным каналом.
(В) Идентифицирован верхний край эндолимфатического мешка.
Он обычно залегает под линией Donaldson, которая продолжает кзади плоскость горизонтального полукружного канала и пересекает задний полукружный канал.
Эндолимфатический мешок лежит на твердой мозговой оболочке медиальнее вертикального сегмента лицевого нерва и ретрофациальных воздушный клеток. Должен быть найден верхний конец эндолимфатического мешка. Он часто располагается сразу под линией (линия Donaldson), образованной продолжением плоскости горизонтального полукружного канала назад до пересечения с задним полукружным каналом. С этого момента операцию проводят по- разному, в зависимости от типа планируемого вмешательства на эндолимфатическом мешке. Декомпрессия мешка требует только лишь удаления кости над задней черепной ямкой.
Эндолимфатическое шунтирование в простейшем виде выполняется посредством рассечения выделенного мешка и установки стента, чтобы держать разрез открытым. Популярная методика Paparella и Hanson заключается в открытии края мешка, разрушении внутрипросветных сращений и зондировании протока для проверки. Кусочек силастика вводится через разрез в мешок, обеспечивая долгосрочный дренаж.
Шунтирование мешка в подпаутинное пространство является более сложным, поскольку подразумевает нанесение второго разреза на задней стенке эндолимфатического мешка, с проникновением в заднюю черепную ямку и использование специальной трубки-шунта. После выполнения первого, латерального разреза, выполняется маленький медиальный разрез, позволяющий установить шунт в базальную цистерну, который будет обеспечивать дренаж в подпаутинное пространство. Возникающее истечение спинно-мозговой жидкости останавливают прикладыванием фасциального лоскута на латеральный разрез мешка. Также может проводиться облитерация мастоидальной полости внутрибрюшным жиром.
Эта техника не была популярна в последние годы, из-за относительной сложности, более высокого риска послеоперационного истечения спинномозговой жидкости, развития внутричерепной гематомы, а также из-за повреждения вен паутинной оболочки. В обзоре, сравнивавшем эффективность различных вмешательств на эндолимфатическом мешке через два года после операции, было выявлено, что частота излечения от головокружения была одинаковой, и составляла 49-66%.
Исследование с плацебо под двойным слепым контролем 30 пациентов, распределенных путем рандомизации по 15 человек на каждое вмешательство, показало, что простая мастоидэктомия сама по себе оказывает такой же эффект как и эндолимфатическое шунтирование. С целью предотвращения ошибок, Thomsen et al. оперировали в двух различных больницах, а наблюдали пациентов затем в другой, таким образом маскируя тип проведенной операции от медсестер и другого персонала. Критерием успеха считалось отсутствие явных приступов головокружения, даже при возникновении снижения слуха.
Техника Paparella эндолимфатического шунтирования в мастоидальную полость.
Т-образный силиконовый шунт свернут и введен через латеральный разрез в эндолимфатический мешок для создания дренажа в мастоидальную полость.
Pilsbury et al. считали, что в группе шунтирования были бы значимо лучшие результаты, если бы лечение пациентов, у которых исчезло головокружение, но ухудшился слух расценивалось как неудача. Также неясно, какие данные — дооперационные, послеоперационные или разница между ними — использовались для сравнения в группах в исследовании Thomsen et al. Был проведен более свежий анализ с применением теста знаковых рангов для сравнения дооперационных и послеоперационных групп. Из этого нового анализа следовало, что шунтирование обеспечивает лучшее лечение головокружения, ушного шума и тошноты (р
Все эти вмешательства могут быть выполнены в центре амбулаторной хирургии, и пациенты могут вернуться к работе в течение недели, сроки выздоровления такие же, как и после мастоидэктомии. Хотя эта операция должна быть слухосохраняющей и сопровождаться минимумом осложнений, риск снижения слуха составляет 5%, кроме этого имеется невысокий риск повреждения лицевого нерва во время операции.
В некоторых аналогичных исследованиях сообщалось об очень выраженном эффекте хирургии эндолимфатического мешка на головокружение, в то время как другие исследования показали отсутствие эффекта. Опрос 19 пациентов после декомпрессии эндолимфатического мешка выявил, что 95% сообщили об облегчении головокружения. Исследование 676 пациентов, подвергшихся операциям на эндолимфатическом мешке, показало, что более половины пациентов продолжали испытывать головокружение. Другие исследования показали, что 57% пациентов, отказавшихся от операции, и всего 40% перенесших операцию по шунтированию эндолимфы, полностью излечились от головокружения по данным двухлетнего наблюдения.
Эффект операций на эндолимфатическом мешке на головокружение, если вообще имеет место, похоже, является менее выраженным, чем при интратимпанальном введении гентамицина, пересечении вестибулярного нерва или лабиринтэктомии. Несмотря на противоречивые мнения по поводу этой операции, она остается самым распространенным вмешательством по поводу головокружения.
Эндолимфо-подпаутинное шунтирование:
(А) После доступа и вскрытия латеральной стенки эндолимфатического мешка рассекается его медиальная стенка для доступа к латеральному отрогу базальной цистерны.
Диссекция внутри цистерны проводится тупым способом, для избежания повреждения вен.
(Б) Для обеспечения пути дренирования из эндолимфатического мешка в базальную цистерну устанавливается силиконовый (Silastic) шунт.
Латерально эндолимфатический мешок должен быть тщательно укрыт фасциальным трансплантатом для предотвращения истечения цереброспинальной жидкости.
- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"
Читайте также: