Грудной проток. Топография грудного протока. Шейно-грудной узел симпатического ствола. Звездчатый узел. Топография звездчатого узла.

Обновлено: 05.05.2024

Грудной отдел симпатического ствола включает 10— 12 грудных узлов, ganglia thoracica, уплощенных, веретенооб­разных или треугольной формы. Размеры узлов равны 3—5 мм. Узлы располагаются кпереди от головок ребер на латеральной поверхности тел позвонков, позади внутригрудной фасции и па­риетальной плевры. Позади симпатического ствола в поперечном направлении проходят задние межреберные сосуды. К грудным узлам симпатического ствола от всех грудных спинномозговых нервов подходят белые соединительные ветви, содержащие пре-ганглионарные волокна. От грудных узлов симпатического ство­ла отходят несколько видов ветвей:

1) серые соединительные ветви, rr. communicdntes grisei, со­держащие постганглионарные волокна, присоединяются к рядом лежащим спинномозговым нервам;

2грудные сердечные ветви, пп. (rr.) cardidci thordclci, от­ходят от второго, третьего, четвертого, пятого грудных узлов, направляются вперед и медиально и участвуют в формировании сердечного сплетения;

3отходящие от грудных узлов симпатического ствола тонкие симпатические нервы (легочные, пищеводные, аортальные) вме­сте с ветвями блуждающего нерва образуют правое и левое легочное сплетение, plexus pulmondlis, пищеводное сплетение, plexus esophagealis [oesophagedlis], и грудное аортальное спле­тение, plexus adrticus thoracicus. Ветви грудного аортального сплетения продолжаются на межреберные сосуды и другие ветви грудной аорты, образуя по их ходу периартериальные сплетения. Симпатические нервы подходят также к стенкам непарной и полунепарной вен, грудного протока и участвуют в их иннерва­ции.

Наиболее крупными ветвями симпатического ствола в груд­ном отделе являются большой и малый внутренностные нервы;

4большой внутренностный нерв, п. splanchnicus major, об­разуется из нескольких ветвей, отходящих от 5—9-го грудного узла симпатического ствола и состоящих преимущественно из преганглионарных волокон. На латеральной поверхности тел грудных позвонков эти ветви объединяются в общий ствол нерва, который направляется вниз и медиально, проникает в брюшную полость между мышечными пучками поясничной части диафраг­мы рядом с непарной веной справа и полунепарной веной слева и заканчиваются в узлах чревного сплетения. На уровне XII грудного позвонка по ходу большого внутреннего нерва встре чается небольших размеров [грудной! внутренностный узел,

ganglion [thoracicus> spldnchnicum;

5малый внутренностный нерв, п. splanchnicus minor, начи­нается от 10-го и 11-го грудных узлов симпатического ствола и также имеет в своем составе преимущественно преганглионар-ные волокна. Этот нерв спускается вниз латеральнее большого внутренностного нерва, проходит между мышечными пучками поясничной части диафрагмы (вместе с симпатическим стволом) и входит в узлы чревного сплетения. От малого внутренностного нерва отходит почечная ветвь, г. rendlis, заканчивающаяся в аортопочечном узле чревного сплетения;

6низший внутренностный нерв, п. splanchnicus imus, непо­стоянный, идет рядом с малым внутренностным нервом. Начи­нается от 12-го (иногда 11-го) грудного узла симпатического ствола и заканчивается в почечном сплетении.

Грудной проток. Топография грудного протока. Шейно-грудной узел симпатического ствола. Звездчатый узел. Топография звездчатого узла.

Грудной проток (ГП) - главный лимфа­тический коллектор в теле человека. Б сутки по нему протекает 1,5-2 л лимфы. Б 1563 г. B.Evstachii описал ГП у лошади как бе­лую грудную вену. J.Pequet (1647) нашел ГП у собаки, T.Bartolin (1652) - у челове­ка. Г.М. Иосифов (1904) обнаружил в на­чале ГП цистерну у 40% взрослых людей, сплетение поясничных стволов - у 60%, H.K.Davis (1915) - у 50% и 45,5%, простое слияние поясничных стволов - у 4,5%. За последние 400 лет знания о строении и топографии ГП неуклонно расширялись (Жданов Д.А., 1945; Бородин И.Ю. и др., 1990), но невсегда они становятся достояни­ем практических врачей и преподавателей. Б литературе приводятся разные описания ГП. Причинами этого служат вариабель­ность анатомии, труднодоступность мате­риала и сложность исследований, которые проводятся на материале разного объема и возрастной структуры, с использованием разных методик.. Б основу предлагаемой сводки положена работа Д.А.Жданова, изу­чившего анатомию ГП у 100 плодов, детей и взрослых, но с учетом моих и других на­блюдений.

ГП (основной ствол) в среднем начи­нается на уровне тела XII-XI грудного по­звонка, вправо от средней линии, восходит между непарной веной (справа) и грудной аортой (слева). На уровне V (чаще всего VI-IV) грудного позвонка, позади пищевода ГП переходит на левую сторону, над дугой аорты оказывается на уровне III грудного позвонка, располагаясь слева от пищево­да, на уровне I грудного позвонка уходит на шею, где идет позади левой общей сон­ной артерии и блуждающего нерва, впере­ди звездчатого узла, позвоночной и ниж­ней щитовидной артерий, затем позади венозного угла шеи или внутренней ярем­ной вены, в них впадает. ГП отличает мно­жество вариантов строения и топографии, включая отсутствие цистерны в начальном отделе (41%), удвоение (37%) на разном протяжении и «островковые» расщепления (63%) по ходу, прохождение в самом нача­ле по средней линии (18%) или влево от нее (5%). У разных авторов эти показатели ко­леблются в широком диапазоне.

В ГП принято выделять брюшную, груд­ную и шейную части, постоянной при всей ее вариабельности является только грудная часть ГП.. Поэтому не редко пишут о на­чальном отделе ГП, который располагается на уровне от III-I поясничного до X-IX груд­ного позвонка. Различают нижний, средний и верхний грудные, интеразигоаортальный и супрааортальный отрезки ГП. Цистерна, значительное расширение ГП, определяется в его начале (50-85% взрослых людей) и в конце, перед впадением в вену (55% случа­ев). Форма цистерны зависит от ее строения и положения: чем ниже располагается, боль­ше принимает притоков, особенно крупных и впадающих в ее основание, тем шире. Различают цистерны узкие (веретеновид-ная - 15%, удлиненная четковидная - 9%) и широкие (ампуловидная - 13%, конусо­видная - 10%, и др.), ГП и поясничного ствола. Цистерна с правого поясничного ствола очень часто (30% цистерн) перехо­дит на ГП, но переходную цистерну обычно регистрируют как цистерну ГП.

Брюшная часть ГП может отсутство­вать, чаще представлена цистерной впере­ди I поясничного позвонка (±1-2 позвонка, самая протяженная - удлиненная четко-видная, самая короткая и широкая - ам-пуловидная), чаще между брюшной аортой и нижней полой веной. Корнями ГП служат поясничные лимфатические стволы. Они образуются при слиянии эфферент­ных лимфатических сосудов поясничных лимфоузлов, левых (предаортальных и ла­теральных аортальных), промежуточных (интераортокавальных) и правых (постка-вальных или ретрокавальных). Количество поясничных стволов колеблется, крупных насчитывается не более 2-4. Диаметр пояс­ничного ствола обычно не превышает 1-1,5 мм, за исключением случаев формирования цистерны поясничного ствола (11%). Разли­чают правые и левые поясничные стволы. Левый ствол чаще одиночный, образуется слева или позади брюшной аорты, проходит позади нее и сливается с одним из правых поясничных стволов. Правые поясничные стволы чаще образуются позади нижней полой вены или в промежутке между этой веной и брюшной аортой. Поясничные стволы принимают эфферентные лимфати­ческие сосуды подвздошных и висцераль­ных лимфоузлов брюшной полости. В 1/3 случаев (у 25-40%) обнаруживают кишеч­ные лимфатические стволы. Они редко бы­вают крупными, объединяют эфферентные лимфатические сосуды части висцеральных лимфоузлов брюшной полости - чревных, печеночных, верхних брыжеечных, пан-креатодуоденальных, причем в разных со­четаниях. Кишечный ствол служит непо­стоянным притоком поясничных стволов, может впадать в цистерну, чаще пояснич­ного ствола. Эфферентные лимфатические сосуды чревных лимфоузлов могут впадать в грудную часть ГП. По кишечному стволу метастазы опухолей из внутренних органов проникают в ГП в обход поясничных лим­фоузлов.

Строение и размеры начального от­дела ГП зависят от уровня его формиро­вания. При низком начале, в брюшной полости и аортальном отверстии диафраг­мы, ГП (47%) и / или поясничные стволы (11%) расширяются в виде цистерны раз­ной ширины (до 1-2 см) и формы. Цистер­на поясничного ствола уже, бывает парной или тройной (5%). Цистерна ГП связана с поясничной ножкой диафрагмы - пассив­ное лимфатическое сердце (Haller A., 1769; Иосифов Г.М., 1930). Поясничные стволы в 11 % случаев соединяются путем простого слияния в грудной полости, образуют спле­тения у 77% людей, когда между стволами определяются анастомозы (31% случаев без цистерны). Цистерна и сплетение по­ясничных стволов (локальное расширение лимфатического русла) служат резервуаром центральной лимфы. В 7,5 % случаев пра­вая поясничная коллатераль несет лимфу из подвздошных лимфоузлов в начало ГП в обход поясничных лимфоузлов и стволов, сбоку от нижней полой вены.. ГП выходит из цистерны или сплетения поясничных стволов на уровне тела XII-XI грудного по­звонка, при простом слиянии поясничных стволов - на позвонок выше.

Строение и размеры начального отде­ла ГП зависят от телосложения индивида. При брахиморфном типе цистерна любого вида отсутствует в 17,9% случаев, у 10% взрослых людей, при мезоморфном типе - 45,7% и 25% соответственно, при долихо­морфном типе - 51,7% и у большинства зрелых лиц. При долихоморфном телосло­жении ГП начинается на 0,5 позвонка и бо­лее выше, чем при брахиморфном телосложении.

Б грудной полости ГП лежит в заднем средостении, между грудной аортой и непар­ной веной, затем переходит влево от средней линии позади пищевода, причем на разных уровнях и различным образом - резко, по­перечно (37%) или постепенно, косо (58%), криво - или прямолинейно, зигзагообраз­но, с пологим или крутым восхождением. По S.Minkin (1925), при поперечном поло­жении крупного сердца, сильно смещенно­го влево, обнаруживается левосторонний ГП, почти на всем протяжении расположен­ный позади левого края пищевода или на 1-2 см влево от него. При косом положении маленького сердца ГП идет между непарной веной и аортой, переходит влево от средней линии на уровне VI-IV грудного позвон­ка. При вертикальном положении сердца ГП лежит вправо от средней линии, но пе­реходит влево от средней линии на уровне III-II грудного позвонка.

Строение грудной части ГП значитель­но варьирует. Бстречаются его «островко-вые» расщепления: ГП по ходу разделяется на 2-3 рукава, которые вновь объединяются в один ствол (63% случаев).. Наиболее часто «островки» находятся в нижнегрудной ча­сти ГП, над его цистерной, в верхнегрудной части ГП, на уровне дуги непарной вены, и в шейной части ГП. Б грудной полости в 35% случаев обнаруживаются левые коллатерали ГП, включая трансдиафрагмальные, связан­ные с лимфатическим руслом брюшной по­лости. Длина и строение коллатералей раз­личны, чаще - это короткие и одиночные сосуды. Они могут формировать сплетения, включать 1-2 и более лимфоузлов. Описаны единичные случаи полного удвоения ГП, причем один из них впадает в левый, а дру­гой - в правый венозный угол, возможно раздельное их впадение в области левого венозного угла шеи. Также редко встре­чаются перерывы грудной части ГП спле­тением мелких лимфатических сосудов или собственным лимфоузлом. Это анома­лии строения ГП (затрудняют отток лимфы в вены).

Супрааортальный отрезок (в соста­ве верхнегрудной части) ГП всегда про­ходит влево от средней линии, на уровне грудного позвонка. S.Minkin (1925) обратил внимание, что при узкой верхней грудной апертуре надаортальный отрезок ГП лежит почти целиком позади пищевода, а при широкой апертуре - несколько лате-ральнее левого края пищевода. По данным Д.А.Жданова, супрааортальный отрезок ГП проходит рядом с левым краем (36%) или кнаружи от пищевода (16%) у большин­ства (52%) людей, в 35% случаев - позади левого края, в 12% - косо позади пищево­да, однажды - позади его правого края. Су-прааортальный отрезок ГП почти одинако­во часто идет медиальнее (48,2%) и позади (52,8%) левой общей сонной артерии; вос­ходящая часть шейной дуги ГП чаще все­го (64,2%) проходит позади этой артерии, почти одинаково часто медиальнее (19%) и латеральнее (16,8%) артерии. При узкой апертуре грудной клетки высокая крутая дуга аорты проецируется на верхний край рукоятки грудины с концентрацией ее вет­вей, дуга подключичной артерии крутая, длинный плечеголовной ствол проходит близко к средней линии и пересекает тра­хею, крутая дуга ГП идет высоко над клю­чицей. При широкой апертуре грудной клет­ки уплощенная дуга аорты проецируется во II межреберный промежуток с диспер­сией ветвей, короткий плечеголовной ствол проходит вправо от средней линии, дуга подключичной артерии отлогая, ГП образу­ет отлогий изгиб в глубине надключичной ямки (Лисицын М.С., 1921,1924).

Короткая шейная часть ГП может отсут­ствовать, в 25-35% случаев представлена 2-4 сосудами, они соединяются («остро­вок») или раздельно впадают в вены, могут формировать сплетение. В 55% случаев об­наруживается небольшая (пре)терминаль-ная цистерна ГП. При брахиморфном те­лосложении ГП может идти поперечно (как у плодов), входить в заднюю стенку плече-головной вены (I грудной позвонок), веноз­ного угла шеи (VII шейный позвонок) или в одну из образующих его вен (внутреннюю яремную или подключичную). Но чаще, особенно при долихоморфном телосложе­нии, ГП поднимается до уровня VI-V шей­ных позвонка, и, поворачивая вниз, форми­рует дугу разной крутизны, впадает в эти или реже иные вены сверху. Это облегчает лимфоотток из ГП в вены (по направлению силы тяжести).

Топография устья ГП. В XVII-XVIII веке анатомы обычно видели конец ГП в ле­вой подключичной вене, M..Sabatjer (1780) и P. Mascagni (1787) первыми указали на ле­вый венозный угол.. ГП одним стволом впа­дает в вены шеи у 59% (Жданов Д.А., 1945), 65% (Цыб А.Ф. и др., 1975), 74% (Бронни­ков С.М., 1978) или 91,8% людей (Лисицын М.С., 1922), в этом случае чаще во внутрен­нюю яремную вену (51,3%) и левый веноз­ный угол шеи (40,5%) (Д.А.Жданов) или в венозный угол (46,7%) и плечеголовную вену (24,4%) (М.С.Лисицын). При развер­тывании венозного угла от острого к ту­пому места впадения ГП смещаются с вен в сторону венозного угла. Непосредственно в прямой венозный угол ГП открывается в 60% случаев, реже (27%) - в более широ­кую внутреннюю яремную вену, еще реже (13%) - в подключичную вену. При увели­чении числа рукавов ГП они открываются преимущественно в венозный угол и под­ключичную вену (С.М.Бронников). У 81,9% плодов ГП впадает во внутреннюю яремную вену, у детей 1-10 лет - одинаково часто в эту вену и венозный угол, у людей старше 10 лет - в венозный угол (52,3%) или вну­треннюю яремную вену (34,8%); у взрос­лых людей с брахиморфным телосложе­нием ГП чаще всего впадает в венозный угол, с мезоморфным телосложением - не­много чаще во внутреннюю яремную вену (Д.А.Жданов).

Г.М.Семенов (1988) инъецировал ГП на трупах людей 60 лет и старше, что требу­ет учитывать такие возрастные изменения, как опущения внутренних органов, искрив­ления аорты и ГП. Г.М.Семенов обнаружил цистерну ГП в 44,2% случаев, а пояснич­ных стволов - в 11,6%, их сплетение - в 34,9%, простое слияние - в 9,3% случа­ев, т.е. получил сходные с Д.А.Ждановым данные о начальном отделе ГП. Простое слияние и узкопетлистое сплетение пояс­ничных стволов переходили в ГП на уров­не I поясничного позвонка, т.е. на 2-3 по­звонка ниже, чем по данным Д.А.Жданова, по которым начало ГП с цистерной проеци­ровалось в среднем на нижний край тела I поясничного позвонка, а возрастное опу­щение составляет 0,5 позвонка. Г.М.Семенов (1999) обнаружил ГП на правом крае по­звоночного столба только в 26% случаев (74% - по Д.А.Жданову), когда дуга аорты располагалась почти сагиттально (доли­хоморфное телосложение ?), а ГП впадал в плечеголовную вену. М.С.Лисицын (1921) и Д.А.Жданов (1945) показали, что дуга ГП наиболее высоко находится при доли­хоморфном телосложении, наиболее низ­ко - при брахиморфном. Когда дуга аор­ты занимала положение, промежуточное между сагиттальным и фронтальным (43% препаратов Г.М.Семенова), ГП поднимался по средней линии (18% по Д.А.Жданову), из-под левого края пищевода выходил на шею, где располагался позади общей сон­ной артерии. Когда дуга аорты была близка к фронтальной плоскости (31% случаев), ГП проходил у левого края позвоночного столба (5% по Д.А.Жданову), а при выхо­де на шею резко отклонялся влево и нахо­дился латеральнее общей сонной артерии. С возрастом, после рождения увеличивает­ся крутизны шейной дуги ГП: опускается не столько конец ГП, сколько венозный угол (Adachi В., 1933). Д.А.Жданов обнаружил цистерну у 30% плодов (ГП и поясничных стволов = 1:1), А.И.Филиппов (1970) - у 40% плодов, И.Ю.Полянский (1985) - у 95%, Б.М.Петренко (1993) - у 66%

(ГП - 52%, поясничных стволов - 18%, переходная - 30%). Д.А.Жданов объяснял разницу увеличением функциональной на­грузки на начало ГП и его расширением после рождения. Иначе говоря, цистерны у плодов уже и можно не заметить верете-новидную или четковидную цистерну.

ГП у взрослого человека имеет длину от 30 до 41 (35,81±0,68) см, диаметр - 2-4 мм с расширением до 5-20 мм в ци­стерне, клапанов - от 7 до 20 (чаще 14-15) с неравномерным распределением на про­тяжении ГП: больше всего над цистерной, около дуги аорты и соединения с веной. Длина (межклапанных сегментов) лимфан-гионов ГП зависит от частоты размеще­ния клапанов и чаще всего равна 0,5-5 см. Наибольшие ширина просвета и толщина стенок, по ширине и объему лимфангионы, по размерам клапаны обнаруживаются в нижнегрудном отрезке ГП, в среднегруд-ном отделе - самые длинные и узкие лимфангионы.

Вегетативная нервная система

, ganglion cervicale medium. Небольшой узел, расположенный на уровне С6 спереди или сзади от нижней щитовидной артерии. Рис. А, Рис. Д.

Позвоночный узел

, ganglion vertebrale. Небольшой дополнительный узел спереди места вступления позвоночной артерии в поперечное отверстие С6. Рис. А.

Средний шейный сердечный нерв

, n. cardiacus cervicalis medius. Ветвь среднего шейного узла к глубокой части сердечного сплетения. Рис. А.

Шейногрудной (звездчатый) узел

, ganglion cervicothoracicum (stellatum). В 75 % случаев формируется при слиянии нижнего шейного узла с 1-м и часто со 2-м грудными узлами симпатического ствола. Рис. А, Рис. Д.

Подключичная петля

Нижний шейный сердечный нерв

Подключичное сплетение

Позвоночный нерв

Позвоночное сплетение

Грудные узлы

, ganglia thoracica. От одиннадцати до двенадцати утолщений грудного отдела симпатического ствола. Рис. А, Рис. Д.

Грудные сердечные ветви

, rr. cardiaci thoracici. Формируются волокнами 2- 4(5)-го грудных узлов и вступают в сердечное сплетение. Содержат постганглионарные симпатические и афферентные (болевые) нервные волокна. Рис. А, Рис. Д.

Грудные легочные ветви

Пищеводные ветви

Большой внутренностный нерв

, n. splanchnicus major. Образуется волокнами 5 - 9(10)-го грудных узлов и направляется к чревным узлам. Содержит пре- и пост-ганглионарные симпатические, а также афферентные (болевые) волокна от органов верхнего отдела брюшной полости. Рис. Д.

Грудной внутренностный узел

, ganglion thoraсicum splanchnicum. Узел в составе большого внутренностного нерва на уровне девятого грудного позвонка. Рис. Д.

Малый внутренностный нерв

, n. splanchnicus minor. Образуется волокнами 9- 11-го грудных узлов и направляется к чревному сплетению. Рис. Д.

Почечная ветвь

Низший внутренностный нерв

Поясничные узлы

, ganglia lumbalia (lumbaria). Обычно четыре узла по обе стороны поясничного отдела позвоночника. Рис. Б.

Поясничные внутренностные нервы

, nn. splanchnici lumbales (lumbares). Четыре нерва, которые отходят от поясничных узлов и формируют сеть спереди тела L5. Рис. Б.

Крестцовые узлы

Крестцовые внутренностные нервы

Непарный узел

, ganglion impar. Последний, непарный узел симпатического ствола, расположенный спереди от копчика. Рис. Б.

ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

, pars parasympathica. Состоит из парасимпатических ядер, волокон, узлов III, VII, IX и X черепных нервов; парасимпатических ядер S2 - S4 сегментов спинного мозга, внутренностных тазовых нервов, тазовых парасимпатических узлов и их ветвей. Функционально - антагонист симпатической системы:: уменьшает частоту сокращений сердца, суживает бронхи, стимулирует функцию кишечника и половых органов.

Черепная часть

Концевой нерв

, n. terminalis. Состоит из тонких, переплетающихся волокон с неясной функцией (вероятно вегетативных), которые соединяют обонятельную область носовой полости с передним продырявленным веществом мозга. Рис. В.

Концевой узел

Ресничный узел

, ganglion ciliare. Расположен с латеральной стороны зрительного нерва. На нейронах этого узла заканчиваются преганглионарные волокна глазодвигательного нерва. Постганглионарные волокна идут к сфинктеру зрачка и ресничной мышце (участвует в аккомодации). Рис. Г.

Крылонебный узел

, ganglion pterygopalatinum. Находится латерально от клиновидно-небного отверстия. В составе нерва крыловидного канала к узлу подходят преганглионарные волокна от лицевого нерва. Нейроны крылонебного узла иннервируют слезную железу, железы слизистой оболочки носовой и ротовой полостей. Рис. Г.

Ушной узел

, ganglion oticum. Расположен под овальным отверстием медиальнее нижнечелюстного нерва. К нему подходят преганглионарные волокна из IX нерва (через n.petrosus minor). Отростки нейронов ушного узла (постганглионарные волокна) направляются к околоушной железе. Рис. Г.

Поднижнечелюстной узел

, ganglion submandibulare. Находится рядом с язычным нервом под нижней челюстью. Получает преганглионарные волокна из VП нерва (через chorda tympani). Отростки нейронов этого узла (постганглионарные волокна) направляются к поднижнечелюстной и подъязычной железам. Рис. Г.

Подъязычный узел

(Тазовая часть

Тазовые внутренностные нервы (возбуждающие нервы)

, nn. splanchnici pelviсi (nn. erigentes). Парасимпатические преганглионарные волокна из 2- 4-го крестцовых спинномозговых нервов, иннервирующие тазовые органы. Содержат также афферентные нервные волокна. Рис. Б.


Грудной проток (ГП) белой крысы часто используется для изучения механизмов лимфотока в условиях возрастной нормы и в эксперименте, при патологии. Шейная часть ГП при своей небольшой протяженности, особенно у крысы, имеет очень сложную топографию, что затрудняет ее изучение и оперативные доступы к ней. Наиболее подробно шейная часть ГП у человека описана Д.А.Ждановым (1945), а у животных - Я.Л.Рахимовым (1968). Но эти сведения недостаточны, особенно о видовых особенностях строения и топографии шейной части ГП белой крысы. Мной проведено сравнительно-анатомическое исследование ГП у 20 людей 17-78 лет обоего пола, у 50 плодов человека 10-36 нед, у 30 белых крыс 4-8 мес обоего пола после предварительной инъекции синей массы Герота и без нее, на тотальных препаратах ГП крысы, окрашенных галлоцианином по Эйнарсону, дополнительно изучали серийные срезы шейной части ГП, окрашенные пикрофуксином по Ван Гизон.

Строение и топография шейной части ГП у человека, по моим наблюдениям, в наибольшей мере соответствуют известным ее описаниям М.С.Лисицыным (1921,1922) и H..Rouviere (1932) с дополнениями H..Luschka (1862) об отношении ГП к симпатическому стволу и P..Sappey (1874) о топографии супрааортального отрезка ГП.. ГП поднимается на шею слева от пищевода, медиально или позади левой общей сонной артерии, на шее чаще всего идет позади этой артерии, затем латеральнее, позади блуждающего нерва, яремного лимфатического ствола и внутренней яремной вены, впереди левых позвоночных артерии и вены, звездчатого узла симпатического ствола. Мои наблюдения также совпадают с данными Д.А.Жданова (1945) в том, что шейная часть ГП чаще всего представлена одним стволом, который часто на протяжении раздваивается в виде «островка». Часто шейная часть ГП в той или иной степени расширена, поэтому ее называют концевой цистерной ГП. У человека шейная часть ГП обычно приобретает форму дуги, которая поднимается на разную высоту, до уровня тела VI шейного позвонка, но чаще всего (82%) находится на уровне тела VII шейного позвонка, у 52% плодов второй половины утробной жизни и новорожденных не поднимается выше тела VII шейного позвонка. Когда дуга отсутствует (7,6% случаев), шейная часть ГП проецируется только на тело VII шейного позвонка (85,7%) или выше лежащий межпозвоночный диск, когда дуга хорошо выражена - часто (25,5%) на тело VI шейного позвонка (Жданов Д.А., 1945).

Я впервые обнаружил, что шейная часть ГП определяется уже у плодов человека 10-12 нед. Над дугой аорты, слева от пищевода и дорсальнее трахеи непарный ГП заметно расширяется и принимает левый яремный ствол. Последний выходит из воротного синуса закладки нижнего глубокого шейного лимфоузла, расположенной позади нижней части внутренней яремной вены, проходит дорсальнее левого блуждающего нерва и впадает слева в шейную часть ГП. Она имеет вид почти прямой трубки или короткой и пологой, очень слабо искривленной (невыраженной) дуги, идет косопоперечно - справа налево и назад, а также немного вверх, сначала между левыми звездчатым узлом (позади) и общей сонной артерией (впереди и латерально), где принимает левый яремный ствол, затем позади этой артерии и левого блуждающего нерва, после чего впадает в дорсолатеральную стенку левой внутренней яремной вены 1-2 стволами. В шейной части ГП, позади левой общей сонной артерии, около ее краев, при смещении ГП в промежуток между левыми звездчатым узлом и блуждающим нервом, над устьем левого яремного ствола выявлены два двухстворчатых клапана и околозвездчатый межклапанный сегмент ГП. Последний собственный клапан и терминальный межклапанный сегмент ГП находятся около стенки внутренней яремной вены. Шейная часть ГП без дуги встречается: 1) у плодов и детей до 1 мес гораздо чаще (13,8%), чем у детей до 1 года (6,7%) и до 10 лет (4,8%), а у лиц 12 лет и старше не обнаружена; 2) редко у всех людей, при всех типах телосложения, но при брахиморфном (9%) и мезоморфном (8,3%) чаще, чем при долихоморфном (6,7%). Магистральное (1 ствол) строение шейной части ГП характерно для лиц с брахиморфным телосложением, а ее высокое размещение (скелетотопия) - для лиц с долихоморфным телосложением. Возрастное не столько опускание, сколько искривление шейной части ГП связывают с опущением внутренностей шеи, дуги аорты, особенно - левой плечеголовной вены (Mehnert E., 1906; Adachi B., 1933).. У крысы шейная часть ГП очень короткая и описывает пологую, слабо выраженную дугу в поперечной плоскости на уровне от верхнего края тела I грудного позвонка до нижней части тела VII шейного позвонка, содержит 2-3 клапана, имеет синтопию, примерно такую, как у плодов человека 11-12 нед.

Заключение

Полученные данные позволяют сделать вывод, что важную роль в становлении дефинитивной формы и топографии шейной части ГП человека играет его прямохождение, что способствует вытяжению колен шейной дуги ГП вниз. Ее апикальный сегмент фиксирован окружающими структурами. Почти поперечная дуга ГП белой крысы на самом деле располагается фронтально при перемещении четвероного животного.

125.Грудной проток, его образование, строение, топография, варианты впадения в венозное русло.

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток, ductus thoracicus. По нему лимфа оттекает от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости. От правой верхней конечности лимфа собирается в правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter, от правой половины головы и шеи — в правый яремный ствол, truncus jcgutaris dexter, от органов правой поло­вины грудной полости — в правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis dexter, впадающий в правый лим­фатический проток, ductus lymphaticus dexter, или самостоятель­но в правый венозный угол (рис. 85). От левой верхней конеч­ности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister, от левой половины головы и шеи — через левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, а от органов ле­вой половины грудной полости — в левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister.

Грудной проток, ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне .XII грудного — II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов, trunci lumbdles dexter et sinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфати­ческих сосудов соответственно правых и левых поясничных лим­фатических узлов (см. далее). Примерно в 25 % случаев в начальную часть грудного протока впадает один — три вынося­щих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, ко­торые называют кишечными стволами, trunci intestinales. В груд­ной проток впадают выносящие лимфатические сосуды изредка встречающихся предпозвоночных, межреберных, а также висце­ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной поло­сти. Длина грудного протока 30—41 см (Д. А. Жданов).

Брюшная часть, pars abdomindlis, грудного протока — это его начальная часть. В 75 % случаев она имеет расширение — цистерну грудного протока, cisterna chyli (млечная цистерна), конусовидной, ампуловидной или веретенообразной формы. В 25 % случаев начало грудного протока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосуда­ми поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенка начального отдела (цистерны) грудного протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкива­нию лимфы. Из брюшной полости грудной проток через аорталь­ное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость, в заднее средостение, где располагается на передней поверхности позво­ночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной.

Грудная часть, pars thoracica, самая длинная. Она простира­ется от аортального отверстия диафрагмы'до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть, pars cervicdlis. В нижних отделах грудной полости позади груд­ного протока находятся прикрытые внутригрудной фасцией на­чальные отделы правых задних межреберных артерий, спереди — пищевод. На уровне VI—VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II—III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находится левая средостенная плевра, справа — пищевод, сзади — позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V—VII шейных по­звонков шейная часть грудного протока изгибается и образует ДУ Г У- Дуга грудного протока, circus ductus thordcici, огибает купол плевры сверху и несколько сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел обра­зующих его вен (рис. 86). Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев тремя — четырьмя стволиками впадает в вены шеи.

В устье грудного протока имеется парный клапан, образован ный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены. На протяжении грудного протока насчитывается 7—9 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенка грудного протока, помимо внутренней оболочки, tunica interna, и наружной оболочки, tunica externa, содержит хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку, tunica media, способную активно проталкивать лим­фу по протоку от его начала к устью.

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаружи­ваются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

Читайте также: