Гиперэкстензионно-флексорная травма - хлыстовая травма. Спастичность при повреждении спинного мозга.

Обновлено: 02.05.2024

Острое травматическое поражение спинного мозга. Патогенез и прогноз травматического поражения спинного мозга.

Среди основных причин острого травматического повреждения спинного мозга следует перечислить дорожно-транспортные происшествия, падения, травмы в состоянии опьянения, а также случаи насилия. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга и конского хвоста чаще наблюдаются в шейном, грудном и поясничном отделах. Переломы грудного отдела позвоночника встречаются реже, однако неврологические симптомы при травме на этом уровне отмечаются часто, что обусловлено узостью позвоночного канала грудных позвонков.

С1-С4: Большинству больных требуется трахеотомия и проведение ИВЛ, вспомогательный кашель
Больной может управлять электрической мотоколяской с контролируемым аппаратным дыханием Посторонняя помощь требуется 24 ч в сутки

С5: Требуется вспомогательный кашель
Может самостоятельно принимать пищу в положении сидя, используя вспомогательные средства Требуется электрическая мотоколяска с пультом управления для больного
Посторонняя помощь нужна 24 ч в сутки; может выполнять некоторые действия по самообслуживанию самостоятельно

травма позвоночника

С6: Невозможность самостоятельно откашляться в положении лежа, в положении сидя функция нормальная
Может самостоятельно принимать пищу с помощью вспомогательных приспособлений Инвалидная коляска с ручным управлением только в помещении
Большинству больных требуется постоянный катетер, в некоторых случаях достаточно периодической катетеризации мочевого пузыря в стерильных условиях Больной может управлять автотранспортом со специализированным ручным управлением и подъемником Редко больные способны жить самостоятельно, обычно требуется посторонняя помощь

С7: Невозможность самостоятельно откашляться в положении лежа, в положении сидя функция нормальная
Независимость от окружающих в большинстве вопросов самообслуживания, но пользуется вспомогательными средствами Инвалидная коляска с ручным управлением в помещении, трапы, подъемники и другие вспомогательные средства для передвижения по дому Самостоятельная периодическая катетеризация сложна, обычно требуется наружный мочеприемник вольной может управлять автотранспортом с ручным управлением и специальными приспособлениями Большинству требуется посторонняя помощь, для некоторых возможно самостоятельное проживание

Th2-Th10: Чем выше уровень поражения, тем менее сохранна функция кашля
Может стоять с помощью фиксаторов, только для выполнения упражнений Посторонняя помощь не требуется, но может облегчить жизнь больного

Th11-L2: Может самостоятельно ходить с длинными ножными фиксаторами и костылями, только в помещении

L3-S3: Может подниматься по лестнице при помощи костылей или других приспособлений
Может выходить из дома с помощью ножных фиксаторов, костылей или тростей Импотенция
Мочеиспускание: при низком давлении требуется прием Креде; двойное стрессовое неудержание мочи при напряжении, подтекание мочи

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гиперэкстензионно-флексорная травма - хлыстовая травма. Спастичность при повреждении спинного мозга.

Посттравматическая сирингомиелия. Синдром поражения центральных отделов спинного мозга.

Клинические проявления посттравматической сирингомиелии наблюдаются у 1-5% больных, перенесших травму спинного мозга, но бессимптомные варианты отмечаются 20% пациентов данной группы по данным МРТ и аутопсии. Симптомы сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет после травмы.

1. Клиническая картина напоминает проявления вегетативной гиперрефлексии.
- Появление или усиление болевых ощущений, особенно выше уровня повреждения.
- Изменение уройня или выраженности неврологического дефицита.
- Нарастание спастичности.

2. Лечение
- Обеспечение полной иммобилизации спинного мозга на уровне повреждения.
- Хирургическое шунтирование полости.
- Лечение боли, спастичности и вегетативной гиперрефлексии.

поражение центральных отделов спинного мозга

Травматическое поражение спинного мозга без изменений по данным методов лучевой диагностики

- Чаще встречается у детей из-за слабости связочного аппарата позвоночника.
- Слабовыраженный или преходящий неврологический дефицит может остаться незамеченным. Однако при этом высок риск развития поздней неврологической дисфункции, если вовремя не была проведена правильная диагностика и адекватное лечение.

Лечение травмы спинного мозга без изменений
1. Жесткая иммобилизация.
2. Исключить двигательные нагрузки и занятия спортом.

Синдром поражения центральных отделов спинного мозга

- Этиология. Травмы с гиперэкстензией позвоночника. У пожилых людей с шейным спондилезом часто это результат падения, у молодых людей с врожденным стенозом позвоночного канала — спортивные травмы. Особенностью данного вида травм является отсутствие изменений по данным лучевого исследования. Развивается ушиб спинного мозга с поражением преимущественно серого вещества. Симптомы объясняют расслоением волокон трактов в шейном отделе спинного мозга (сакральных волокон в латеральных отделах и шейных волокон в медиальных отделах).
- Клиническая картина. Наблюдается так называемый «обратный тетрапарез», при котором слабость в верхних конечностях более выражена, чем в нижних конечностях. Больные также иногда жалуются на преходящие жгучие дизестезии в кистях с незначительной слабостью и нарушение мочеиспускания. Постепенно функции верхних и нижних конечностей, тазовые функции улучшаются. В последнюю очередь восстанавливаются движения и чувствительность в пальцах.
- Прогноз. Почти у всех больных отмечается видимое улучшение. Полнота восстановления утраченных функций снижается с возрастом. Примерно в 25% случаев позднее развивается прогрессирующая миелопатия.

Лечение поражения центральных отделов спинного мозга
1. Консервативная терапия заключается в жесткой иммобилизации шеи, ЛФК, физиотерапии и назначении кортикостероидов.
2. Хирургическое лечение. Хирургическая декомпрессия проводится под контролем визуализационных диагностических методов. Она показана больным в стабильном состоянии без видимого улучшения, или пациентам с нестабильностью позвоночника.

Лечение спастичности. Хирургическое лечение спастичности.

Лечение основано на мультидисциплинарном подходе и включает в себя упражнения на пассивное и активное растяжение.
1. ЛФК, физиотерапия
- Поддержание объема пассивных движений и упражнения на растяжение.
- Тепловые и холодовые процедуры.
- Вибрация (усиливает пресинаптическое спинальное торможение).
- Наложение шин, лонгет и ортопедических приспособлений для предотвращения формирования контрактур и улучшения передвижения.

2. Фармакологические средства.

3. Блокада нервов Этиловый спирт и фенол обладают неселективным повреждающим действием на нервные волокна.
- Используется с эффектом при спастичности отдельных мышц, например, при блокаде запирательного нерва снижается спастичность в мышцах, приводящих бедро.
- Пробная инъекция местного анестетика позволяет прогнозировать результат введения фенола или этилового спирта.
- Селективность процедуры можно повысить, проводя ее под контролем ЭМГ.
- Спиртовая или феноловая блокада снижает не только спастичность, но и силу мышц.
- Потенциальными осложнениями процедуры являются частичная необратимость изменений, боли, рубцы и фиброз в местах инъекций.

лечение спастичности

Введение ботулинического токсина (ботокса, диспорта) под контролем ЭМГ для лечения спастичности нижних конечностей проходит стадию клинических испытаний.
- Процедура непроста и ограничивается всего 1—2 основными мышцами.
- Положительными сторонами данного метода являются обратимость нервно-мышечной блокады, вызываемой ботулотоксином (средняя продолжительность действия — 6-12 недель) и селективность блокады двигательных волокон.
- Недостатком метода является высокая стоимость препаратов ботулотоксина.

Нейрохирургические вмешательства при лечении спастичности

Интратекальное введение баклофена считается хорошей безопасной альтернативой аблативным хирургическим операциям. При лечении в специализированных центрах.
- Кандидатами для интратекального введения баклофена являются больные с хроническими неврологическими заболеваниями, спастичность у которых не поддается лечению антиспастическими средствами и существенно ухудшает качество жизни.
- После начала лечения наблюдается снижение мышечного тонуса, исчезновение спазмов, боли, улучшение двигательных возможностей, функции мочевого пузыря.
- Лечение не влияет на боль центрального генеза.
- Передозировка вводимого баклофена опасна и может угрожать жизни больного, однако опыт показывает, что во всех случаях изменения обратимы.
- Частота осложнений сокращается до 5% случаев при выполнении вмешательства опытным специалистом и при использовании современного оборудования.
- В ранней серии наблюдений хирургическая ревизия потребовалась в 20% случаев из-за проблем, связанных с катетером.

Селективная задняя ризотомия с ЭМГ-контролируемым выбором волокон для пересечения — один из важнейших методов лечения церебрального паралича. У двух третей прооперированных отмечается значительное улучшение с развитием минимального сенсорного дефицита и редкими побочными явлениями.

Перкутанная задняя ризотомия технически более сложна, а также чаще сопряжена с рецидивами.

Эффективность стимуляции спинного мозга для лечения спастичности спорна.
Для борьбы с определенными видами контрактур суставов иногда применяется периферическая нейрэктомия.

Продольная миелотомия, неселективная задняя ризотомия и передняя ризотомия применяются очень редко.
Ортопедические методы лечения применяются в основном как дополнительные меры для уменьшения боли, выраженности деформаций и улучшения двигательных возможностей. Используются следующие методы:

Высвобождение сухожилия, удлинение и пересадка.
Остеотомия и артродез.

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Этиология хлыстовой травмы. Дорожно-транспортные происшествия являются причиной не менее 85% хлыстовых травм спинного мозга. Роль психосоциальных факторов и легкой травмы ЦНС противоречива.

Профилактика хлыстовой травмы. Подголовники на сидениях в автомобиле препятствуют переразгибанию головы при автомобильных авариях, особенно при задних столкновениях. Однако специально проведенные исследования показали, что в большинстве случаев подголовники установлены неправильно и не функционируют должным образом.

Течение хлыстовой травмы. Задние столкновения являются причиной большинства случаев хлыстовой травмы. Этиология хронического хлыстового синдрома обсуждается.

Прогноз хлыстовой травмы. Существует значительный разбррс данных, однако в среднем у 25% больных симптомы персистируют более 6 месяцев, а 5—10% больных становятся инвалидами на всю жизнь.

Лечение хлыстовой травмы

1. Позитивный настрой больного и адекватная психологическая поддержка.
2. Наложение льда на область повреждения в первые 24 ч.
3. Консервативная терапия — см. гл. 22.
4. Инъекции стерильной воды в дозе 0,1—0,6 мл в триггерные точки часто приносят облегчение больному, хотя это не имеет достаточных доказательств.

спинной мозг

Спастичность при повреждении спинного мозга.

Спастичность — одно из основных проявлений хронического поражения спинного мозга. У больных с острой патологией спинного мозга спастичность развивается спустя вариабельный период времени, называемый спинальным шоком. Спастичность может быть первым проявлением заболевания с подострым, незаметным началом.

Решение о целесообразности терапии и вид лечения подбирается индивидуально. Терапия показана больному в тех случаях, когда спастичность доставляет больше проблем, чем пользы. Должна быть четко сформулирована цель лечения, а затем уже осуществляется подбор необходимых методов и средств.

1. Положительные аспекты спастичности
Наружный сфинктер прямой кишки при ее тренировке находится в состоянии повышенного тонуса, что препятствует недержанию кала.
Спастичные конечности, находящиеся в постоянном гипертонусе, называют «внутренними костылями», т. к. они способствуют передвижению больного.
Спастичность в ногах способствует удержанию собственной массы тела.
Остеопороз в спастичных конечностях менее выражен.
Мышцы спастичных конечностей меньше теряют объем.
Повышен тонус вен, поэтому ниже риск тромбоза глубоких вен.

2. Отрицательные аспекты спастичности
Боль и падения больного вследствие пароксизмальных спазмов.
Затруднение проведения гигиенических мероприятий при спастичности мышц, отводящих бедра.
Контрактуры суставов.
Формирование пролежней.
Поражение почек вследствие спастичности наружного сфинктера мочеиспускательного канала.
Нарушение или полная невозможность осуществления движений, необходимых в повседневной активности.

Оценка выраженности спастичности производится с помощью модифицированной шкалы Ashworth.

Изменение выраженности спастичности может иметь несколько причин:
1. Эффект лекарственных средств, например, флуоксетина, сертралина (золофта) или тразодона (триттико).
2. Тревога, беспокойство,
3. Тесная одежда или обувь.
4. Неудобные позы или длительное пребывание в одном положении.
5. Формирование пролежней.
6. Развитие тромбоза глубоких вен.
7. Вросшие ногти на ногах.
8. Нестабильность позвоночника.
9. Переломы.
10. Посттравматическая сирингомиелия.
11. Желудочно-кишечные расстройства: запоры, геморрой, острый живот.
12. Болезни мочеполовой сферы: инфекции, камни, закупорка катетера, заболевания предстательной железы, влагалища, матки или яичников.

Судебно-медицинская диагностика механизма гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга


библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика механизма гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга / Баринов Е.Х., Исаченков П.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 42.

код для вставки на форум:

В настоящее время довольно много работ иностранных авторов посвящены изучению механизма «хлыстовых» повреждений шейной части позвоночника, которые наблюдаются чаще всего при автомобильных травмах (Billig, 1956, Cammack, 1957, Volobra, 1964, Rituccii G., Falzig, 1966).

По данным американских экспертов в США ежегодно свыше 1 млн. человек подвергаются гиперфлексионно-гиперэкстензионной травме шеи (ГГТШ). Примерно 25% всех случаев ГГТШ заканчивается хроническими болями и потерей трудоспособности (Скоромец А. А., Новосельцев С. В., 2002).

Внезапное движение нефиксированной головы, приводящее к гиперфлексионно-гиперэкстензионной травме шеи (ГГТШ), чаще всего возникает в результате резкого торможения или ускорения движения автомобиля в момент автодорожного столкновения, реже – в спорте, на производстве, в быту или вследствие других причин (La Rocca H., 1978). Особенно часто ГГТШ возникает в ситуации, когда водитель автомашины не успевает вовремя затормозить и врезается в стоящий впереди автомобиль (Castro W. H. M., Schilgen M., Meyer S., 1997). Передний автомобиль смещается кпереди, а у сидящих в нем людей голова по инерции вначале откидывается назад, а затем совершает форсированное сгибание. Это двухэтапное («хлыстовое») движение и является причиной повреждения шеи. У людей, сидящих в заднем автомобиле, движения головы происходят в обратной последовательности, но также способны вызвать повреждение шеи. При лобовых или боковых столкновениях автомобилей ГГТШ возникает реже. Исходя из трех механизмов действия травмирующей силы, можно сделать вывод, что при столкновении спереди и сзади деформации будут развиваться во фронтальной плоскости, т. к. удар происходил в сагиттальной плоскости. При боковых ударах деформации происходят в сагиттальном плане, поскольку удар пришелся во фронтальной плоскости.

Травмирование тканей шеи в большей степени происходит при растяжении, чем при сдавлении (чтобы вызвать повреждение шейных позвонков, при растяжении в среднем необходима сила всего в 160-360 кг, а при сдавлении – 1350-1800 кг) (Yogandan N., Pintar F. A., Kleinberger M., 1999). Тяжесть повреждения зависит от соотношения инерционных масс двух сегментов тела (с одной стороны головы и верхнешейного отдела позвоночника, с другой стороны нижнешейного отдела туловища), а также величины и направленности ускорения (West D. H., Gough J. P., Harper T. K., 1993). Повреждения обычно возникают в результате превышения так называемого физиологического лимита движений для шейного отдела позвоночника.

Но иногда повреждение шеи происходит в том случае, когда амплитуда сгибания или разгибания не превышает нормальный объем движений. Биомеханический анализ показывает, что шея при ГГТШ не просто разгибается или сгибается, а совершает более сложное движение. Перед форсированным сгибанием голова компенсаторно смещается вперед (за счет частичного разгибания в верхнешейном отделе), а перед экстензией компенсаторно смещается назад, при этом отмечается небольшое сгибание в верхнешейном отделе. Наиболее значительное повреждение может возникать именно в точках максимального вытягивания или ретракции.

M.M. Panjabi, K. Abumi, J. Duranceau, J. Crisco (1988) экспериментальным путем установили, что критическая величина ускорения, вызывающая повреждение шейного отдела, неодинакова на разных уровнях: она минимальна на уровне C V -C VI (4g) и максимальна на уровне C II -C III (10g). По мнению этих авторов, повреждение мягкотканевых образований как в верхнешейном, так и особенно в нижнешейном отделах, вызванное растяжением передних элементов позвоночно-двигательного сегмента, происходит в момент флексии верхнеешейного отдела и экстензии средне- и нижнешейного отдела. При дальнейшей экстензии шейного отдела, которая происходит путем взаимного скольжения фасеточных суставов в нижнешейном отделе позвоночника, мягкие ткани страдают в меньшей степени, так как это движение чаще всего происходит в физиологических пределах. Однако поскольку лимит экстензии этого отдела позвоночника ограничен, при дальнейшем увеличении нагрузки возникают разрыв связок, компрессионные переломы позвонков и основания черепа.

Повреждение корешков в межпозвонковых отверстиях происходит вследствие резкого изменения градиента давления во время форсированного сгибания и переразгибания. Площадь позвоночного канала при гиперэкстензии уменьшается за счет внедрения желтой связки, при гиперфлексии увеличивается, поэтому в результате внезапных движений возникают колебания давления, которые также могут повреждать ткани шейного отдела.

Помимо гиперфлексионно-гиперэкстензионного механизма повреждения, являющегося основным в 70% случаев ГГТШ, повреждение может происходить в результате скручивания шеи при резком повороте туловища вокруг своей оси (ротационный механизм) (Gately M.S., 1968). При этом неизбежно возникают боковые смещения головы, которые приводят к сдавлению суставных поверхностей на ипсилатеральной стороне (в фазе гиперэкстензии) и растяжению капсулы сустава на противоположной стороне (в фазе гиперфлексии). При наличии ротации головы в момент травмы ГГТШ часто бывает более тяжелой (Radanov B.P., Di Stefano G., 1995).

Последствия травмы зависят и от степени сокращения мышц шеи во время травмы. При неожиданном столкновении мышцы обычно расслаблены, благодаря чему размах колебаний головы максимален, в силу этого при гиперэкстензии повреждаются передние связки и мышцы, а при гиперфлексии – задние связки и мышцы. Если при столкновении у пострадавшего произошло напряжение мышц, то колебательные движения головы ограничиваются, но при этом увеличивается риск повреждения позвонков и межпозвонковых дисков. Если пострадавший успел частично среагировать на столкновение, но его мышцы сократились недостаточно, чтобы существенно ограничить колебания головы, то в результате сочетания компрессии и растяжения в фазе сгибания может возникнуть задний пролапс межпозвонкового диска. Однако если пострадавший успевает втянуть голову в плечи, травма обычно бывает менее значительной.

Следует подчеркнуть, что нет прямой зависимости тяжести ГГТШ от степени повреждения автомобиля: ГГТШ чаще наблюдается у пассажиров легко или умеренно поврежденного автомобиля. Место, которое занимал в машине пострадавший, не оказывает существенного влияния на тяжесть травмы. При пользовании ремнями безопасности риск ГГТШ несколько повышается, но их способность предотвращать другие повреждения существенно перекрывает в сумме этот негативный эффект (Левин О. С., Макаров Г В, 2002).

Анатомо-физиологические особенности краниоцервикальной области – высокая мобильность, обилие мелких суставов с тонкими и эластичными капсулами и менисками, способными ущемляться в суставных капсулах, наличие унковертебральных сочленений, более низкая по сравнению с другими отделами позвоночника прочность и упругость шейных межпозвонковых дисков, относительно малая прочность некоторых связок, а также значительное количество небольших мышц с различными точками прикрепления – создают условия для возникновения широкого спектра повреждений. При ГГТШ могут пострадать любые структуры шейного отдела: позвонки, межпозвонковые диски и суставы, мышцы, связки, сосуды, нервы. ГГТШ может приводить и к повреждению спинного и головного мозга – при патоморфологическом исследовании у больных с ГГТШ выявляются дистрофические изменения проводящих путей, нейронов латерального вестибулярного ядра, красного ядра. При сильной травме возможно растяжение внутренней сонной, а также позвоночной артерий с развитием небольших аневризм или тромбозов артерий (Прохорский А.М., 1975).

похожие статьи

Возможные ошибки при определении давности тупой травмы шеи / Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 49-50.

Особенности повреждений шеи при сдавлении плечом и предплечьем / Подпоринова Е.Э. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 14-15.

Закрытая тупая травма спинного мозга / Пиголкин Ю.И., Мамрова Г.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 103-104.

К судебномедицинской характеристике повреждений позвоночника / Джигора С.Т., Кабаков Б.З. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №3. — С. 7-12.

Читайте также: