Генетические болезни миокарда. Наследственные причины кардиомиопатий

Обновлено: 17.05.2024

Наиболее распространённые наследуемые и врождённые заболевания сердечно-сосудистой системы

Каковы симптомы наследственного заболевания сердца?

головокружения
чащенное сердцебиение
обмороки
сбивчивое дыхание

Для многих семей первый признак того, что что-то не так, - это когда кто-то из членов семьи умирает внезапно без видимой причины.

Каковы различные типы наследственных заболеваний сердца?

Наиболее распространенными наследственными заболеваниями сердца являются кардиомиопатии и каналопатии, а также нарушения обмена холестерина.

гипертрофическая кардиомиопатия - локальное или распространенное утолщение стенки преимущественно левого желудочка сердца;
дилатационная кардиомиопатия - истончение мышечной стенки сердца и увеличение размеров камер сердца;
аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка - изменение стенки правого желудочка, которое может приводить к развитию жизнеопасных нарушений ритма сердца.

синдром удлиненного интервала QT, синдром укороченного интервала QT и синдром Бругада - изменение работы каналов в клетках сердца, которые приводят к изменениям на ЭКГ и жизнеопасным нарушениям ритма сердца;
катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия - возникновение желудочковой тахикардии в результате физической нагрузки или сильного эмоционального стресса;
прогрессирующее нарушение проводимости - замедление или прекращение проведения электрического сигнала в мышце сердца, что может потребовать имплантации электрокардиостимулятора.

К наследственным состояниям, повышающим риск сердечно-сосудистых заболеваний, относится и семейная гиперхолестеринемия - очень высокий уровень холестерина, который приводит к раннему развитию атеросклероза сосудов сердца и, как следствие, инфаркта миокарда.

Что вызывает наследственное заболевание сердца?

Гены влияют на то, как мы выглядим и как работает наш организм. Гены действуют как рецепты для создания определенных вещей в теле, и каждый рецепт уникален в зависимости от порядка единиц, из которых он состоит. Если есть ошибка в одном из этих генов (путаница в порядке следования этих единиц), это может вызвать заболевание. Эта ошибка известна как «поломка» гена или мутация.

Как правило, если у одного из ваших родителей есть «поломка» в гене, то шанс, что у вас тоже будет такая «поломка» равен 50%, но бывают и другие сценарии, о которых вам расскажет ваш врач. Важно помнить, что мы не можем контролировать, какие гены мы передаем своим детям.

Иногда «поломка» в гене у человека есть, а какие-либо признаки или симптомы самого заболевания могут никогда не проявиться. Важно помнить, что в таком случае человек все равно можете передать «поломку» гена своему ребенку, и невозможно будет узнать, как это может на него повлиять.

Большинство наследственных заболеваний сердца демонстрируют значительные различия в симптомах среди членов семьи. Например, у одного человека в семье может быть тяжелое заболевание, в то время как у другого из той же семьи могут быть только очень легкие симптомы.

Как найти мутацию («поломку») в гене?

«Поломки» ДНК, которые вызывают проблемы со здоровьем, часто называют мутациями.

«Поломки» в структуре генов выявляются с помощью генетического тестирования. Генетическое тестирование позволяет нам исследовать вашу ДНК, чтобы выявить любые отличия, которые могут предрасполагать Вас к развитию определенных проблем со здоровьем.

Генетическое тестирование доступно для большинства наследственных заболеваний сердца. Цель его состоит в том, чтобы найти ту «поломку» в ДНК человека, которая вызвала заболевание сердца.

Иногда даже после того, как было проведено кардиологические обследование, остается неясным, есть ли у человека риски, связанные с сердцем, и в каком состоянии находится сердце (так как могут быть скрытые проблемы, не видимые при обычных методах обследования). В ряде случаев у врача все же остаются сомнения и он направляет пациента на генетическое тестирование. Эти сомнения могут быть продиктованы семейной историей, указаниями в анамнезе пациента (например, ощущения сердцебиений во время физической нагрузки), незначительными отклонениями или пороговыми по отношению к норме значениями ряда показателей. Если таких пороговых показателей несколько и они специфичны для риска развития определенных заболеваний или синдромов, это может насторожить специалиста. Есть и другие причины. В этих случаях генетическое тестирование может помочь получить ответ на вопросы специалиста и сориентировать врача в клиническом поиске правильного диагноза. Обследование пациента с целью поиска генетических причин наследственного заболевания сердца может предоставить врачу несколько видов информации. Во многих случаях результаты генетического теста не меняют диагноз пациента и то, какое лечение назначено, но в некоторых случаях генетическое тестирование может помочь в определении правильного диагноза и лечения. Также генетическое тестирование помогает узнать, кто из членов вашей семьи может быть подвержен риску развития той же проблемы с сердцем, а также дать основание для медико-генетического консультирования семьи при планировании рождения других детей.

Какие генетические тесты могут предложить пациенту с наследственным заболеванием сердца?

В настоящее время наиболее оптимальным генетическим тестом для пациентов с наследственным заболеванием сердца является секвенирование ДНК (от лат. sequentum — последовательность, определение последовательности структурных единиц молекулы ДНК - нуклеотидов): секвенирование набора отдельных генов человека или всех его генов (секвенирование экзома). В некоторых случаях необходим наиболее всеобъемлющий тест - секвенирование генома, который включает не только гены, но и межгенные участки ДНК. С выбором конкретного теста поможет определиться ваш врач. Некоторым семьям могут предложить секвенирование “трио” экзомов или геномов (генетический тест пациента и обоих его родителей) или более редкие генетические тесты: хромосомный микроматричный анализ, MLPA и др. В этом случае врач объяснит, почему возникла необходимость расширенного или нестандартного генетического тестирования.

Причина заболевания подтверждена. В таком случае можно рекомендовать родственникам пациента проверку на наличие той же «поломки» гена, что и у пациента. Этот тип генетического тестирования в семьях называется каскадным скринингом (Рис. 21).

Вероятность того или иного результата разная при разных наследственных заболеваниях сердца. Уточните у своего врача, какой результат он ожидает получить в итоге генетического тестирования.

Полученные «сырые» данные такого тестирования (так называемые файлы FASTQ) желательно забрать из лаборатории сразу после получения результатов и хранить их у себя на электронном носителе всю жизнь. Генетическая информация, которая содержится в этом файле, является очень ценной и может еще вам и ребенку потребоваться в течение жизни.

Что делать, когда у члена семьи диагностируется наследственное заболевание сердца?

Если вы являетесь родственником человека, у которого диагностировано наследственное заболевание сердца, рекомендуется обратиться в специализированный центр. Ваш врач, получив эти данные, посоветует вам провести такие исследования, которые требуются для подтверждения или исключения у вас подобных патологических состояний. Например, вам могут предложить пройти электрокардиографическое обследование, эхокардиографию, стресс-тест, а также помогут определить кому из членов вашей семьи рекомендовано пройти обследование, в том числе генетическое.

Какие генетические тесты могут предложить родственникам пациента с наследственным заболеванием сердца?

Как правило, родственникам пациента предлагают провести секвенирование по Сэнгеру выявленной у пациента «поломки» гена (мутации). Это относительно дешевое, простое и быстрое исследование короткого участка ДНК, в котором подтверждается наличие или отсутствие у родственников пациента выявленной у первого в семье пациента (или пробанда) «поломки» гена.

Генетические болезни миокарда. Наследственные причины кардиомиопатий

2. Гипертрофическая кардиомиопатия. Диагностика и лечение гипертрофической кардиомиопатии.
3. Изолированная некомпактность левого желудочка. Диагностика изолированной некомпактности левого желудочка.
4. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии.
5. Диагностика и лечение аномального отхождения левой коронарной артерии.
6. Диабетическая кардиомиопатия. Диагностика и лечение диабетической кардиомиопатии.
7. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Кора надпочечников и функция сердца.
8. Тиреотоксикоз новорожденных. Врожденный гипотиреоз.
9. Медикаментозно-обусловленная патология миокарда. Лекарственная патология сердца.
10. Нарушения ритма сердца у новорожденных. Диагностика нарушений ритма сердца у новорожденных.

1. Влияние алкоголя на сердце. Метаболизм алкоголя в организме
2. Ацетальдегид алкоголя. Окисление ацетальдегида алкоголя
3. Внутренний алкоголь. Максимальная скорость метаболизма алкоголя
4. Система детоксикации организма. Дегидрирование алкоголя в печени
5. Алкогольная дистрофия печени. Жировая дистрофия печени
6. Влияние алкоголя на эндокринную систему. Электролитные сдвиги при алкоголизме
7. Гипоксия тканей сердца при алкоголизме. Механизмы воздействия алкоголя на сердце
8. Алкогольная бери-бери-кардиомиопатия. Нутритивная болезнь сердца
9. Дистрофия миокарда при алкоголизме. Кардиотоксический эффект алкоголя
10. Роль инфекции при алкогольных поражениях сердца. Гипомагниемия при алкоголизме

2. Латентная стадия алкогольной кардиомиопатии. Атеросклероз как причина алкогольной кардиомиопатии
3. Рефрактерный период сердца при алкоголизме. Осмотическое влияние алкоголя
4. Нарушения метаболизма миокарда при алкоголизме. Алкогольная гипоксия
5. Свободные жирные кислоты в сердце при алкоголизме. Повреждение митохондрий алкоголем
6. Клиника алкогольной кардиомиопатии. Признаки поражения сердца алкоголем
7. Клиника бери-бери при алкоголизме. Поражения сердца при нехватке тиамина
8. Прогноз при сердечной форме бери-бери. Поражение сердца при белковой недостаточности
9. Патогенез нутритивной болезни сердца. Алкогольный миокардоз
10. Пивное сердце. Острая алкогольная кардиомиопатия

2. Диагностика начальной алкогольной кардиомиопатии. Алкогольный гепатостеатоз
3. Алкогольная нейроциркуляторная дистония. Пароксизмальная тахикардия при алкоголизме
4. Выраженная стадия алкогольной кардиомиопатии. Признаки застоя при алкоголизме
5. Периферические отеки при алкоголизме. Квазиишемическая алкогольная кардиомиопатия
6. Течение алкогольной кардиомиопатии. Диагностика алкогольной кардиомиопатии
7. Электрокардиография при алкоголизме. Диагностическая ценность ЭКГ
8. Ранние проявления алкоголизма на ЭКГ. Признаки поражения предсердий сердца
9. Внутрипредсердное проведение при алкоголизме. Изменения зубца Т при алкоголизме
10. Динамика зубца Т при алкоголизме. Высокий зубец Т при алкогольной кардиомиопатии

2. Нарушения ритма сердца при алкоголизме. Причины аритмий у алкоголиков
3. Желудочковая экстрасистолия при алкоголизме. Нарушения проводимости у алкоголиков
4. Внутрижелудочковая проводимость при алкоголизме. Атриовентрикулярная блокада у алкоголиков
5. Выявление алкогольной кардиомиопатии. Диагностика классической бери-бери-кардиомиопатии
6. Клиника алкогольной кардиомиопатии. Алкогольное поражение сердца на ЭКГ
7. Дифференциация алкогольной кардиомиопатии. Алкогольное поражение сердца и ишемия сердца
8. Перикардит и алкогольная кардиомиопатия. Алкогольное поражение сердца и миокардит
9. Энергетические потребности сердца. Роль АТФ в энергообеспечении сердца
10. Нарушение энергообеспечения сердца при алкоголизме. Синтез АТФ и алкоголь
11. Особенности характера первого ребенка в семьи. Первенец - самый умный ребенок

2. Влияние алкоголя на холестерин. Биохимия крови при алкоголизме
3. Влияние алкоголя на сократимость миокарда. Энергообеспечение сердца при алкоголизме
4. Недостаток кислорода при алкоголизме. Роль алкоголя в гипоксии сердца
5. Аденинсодержащие соединения сердца. АМФ в сердце при алкоголизме
6. Гликолиз при алкогольной кардиомиопатии. Показатели гликоза в сердечной мышце
7. Анаэробный гликолиз при алкоголизме. Аденозин в регуляции коронарного кровообращения
8. Концентрация аденозина при алкоголизме. Алкогольный стаж и чувствительность к алкоголю
9. Показатели нарушений метаболизма. Микроциркуляция при алкоголизме
10. Оценка микроциркуляции при алкоголизме. Преимущества ангиографии конъюнктивы глаза

Наследственные нарушения ритма и поражения миокарда

1. Мутация белков тонких филаментов. Мутации гена ТРМ1
2. Гипертрофия миокарда при мутации метаболических генов. Болезнь Fabry и Danon
3. Кардиомиопатии из-за накопления гликогена. Причины накопления гликогена в миокарде
4. Дилатация сердца. Дилатационная кардиомиопатия без нарушений проводимости
5. Генетические основы ДКМП. Механизмы развития идиопатический дилатационной кардиомиопатии
6. Нарушения в проводящей системе при дилатационной кардиомиопатии. ДКМП с внесердечными проявлениями
7. Митохондриальный синдром при ДКМП. Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гипертрофия миокарда. Мутация саркомеров при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)

По имеющимся оценкам, необъяснимая гипертрофия желудочком встречается у 1 из 500 чел.; обычно ее диагностируют посредством анализа изображений, полученных неинвазивным путем. Визуализация с помощью эхокардиографии гипертрофии миокарда при отсутствии гипертензии или поражения клапанов сердца может свидетельствовать и пользу диагноза ГКМП.

Однако молекулярпо-генетический анализ причин гипертрофии миокарда указывает на то, что поставленный на основе клинических данных диагноз отражает мутации генов, кодирующих белковые компоненты саркомера, и генов, кодирующих белки, повлеченные в метаболизм кардиомиоцита. Клиническая картина, гистопатология и механизмы развития заболеваний, обусловленных различными генными мутациями, вызывающими гипертрофию, свидетельствуют о целесообразности молекулярно-генетической классификации.

Причина ГКМП, наследуемой как аутосомно-доминантный признак, кроется в мутациях генов, кодирующих белковые компоненты сердечных саркомеров. Описано > 300 мутаций, которые часто уникальны в отдельных семьях, пораженных ГКМП. Большинство мутаций затрагивают гены, которые кодируют тяжелую бета-цепь сердечного миозина (MНС; MYH7), протеин С, связывающий сердечный миозин (MYBPC3), сердечный тропонин I (TNNI3), сердечный тропонин Т (TNNT2).

Реже мутации, вызывающие ГКМП, затрагивают альфа-тропомиозин (TPMI), актин (ЛСТС), регулятормую легкую цепь миозина (MYL2), эссенциальную легкую цепь миозина (MYL3) и титин (TTN). Мутации, связанные с ГКМП, обычно являются миссенс-мутациями, приводящими к замене одного аминокислотного остатка на другой. Мутации гена MYBPC могут быть представлены также небольшими делениями или вставками, затрагивать стоп-кодоны или участки сплайсинга.

Характерные для ГКМП мутантные белки встраиваются в филаменты сердечной мышцы и нарушают их биофизические свойства, индуцируя гипертрофическое ремоделирование. Эффект этих мутаций на функционирование саркомера отражается отчасти в их влиянии на клиническую гетерогенность заболевания, на возраст, в котором появляются признаки гипертрофии, на характер течения болезни, наступление внезапной смерти и, и редких случаях, на морфологию гипертрофированного миокарда.

Родственники первой линии пациентов с ГКМП имеют значительный риск (50%) наследования мутации и самого заболевания. Поскольку мутации, связанные с ГКМП, вызывают латентное или медленно развивающееся заболевание, необходимо, начиная с детского или подросткового возраста, систематическое наблюдение за пациентами группы риска с клинической оценкой их состояния.

Объяснение молекулярной причины заболеваний и разработка методов молекулярно-генетической диагностики ГКМП, сертифицированных в соответствии с CLIА (Clinical laboratory Improvement Amendments, или поправка к Закону об улучшении качества работы лабораторной службы, США), позволяют эффективно и правильно оценивать наличие и характер мутаций у лиц любого возраста.

Диагностика заболевания на основе молекулярной генетики обычно позволяет выявить единичную мутацию у пациентов с ГКМП, хотя иногда у больных с выраженной клинической картиной болезни обнаруживают две мутации в одном и том же или в различных генах, кодирующих белки саркомера. Генетическая диагностика заболевания среди членов пораженной семьи предполагает клиническое наблюдение только за носителями мутации и снимает необходимость исследования сердечно-сосудистой системы у индивидуумов без мутаций.

У молодых носителей мутации, не имеющих гипертрофии желудочков, с помощью допплеровского исследования миокарда можно обнаружить нарушения диастолической функции; эти данные свидетельствуют о том, что изменения диастолической функции являются первичным и ранним проявлением дисфункции саркомеров, а не вторичным следствием ГКМП.

Применение методов молекулярной биологии для изучения болезней миокарда позволило установить значительную роль наследственности и патогенезе болезней сердца. За последние 20 лет открыто множество генов и обнаружены сотни мутаций, которые вызывают наследуемые и de novo (или спорадические) кардиомиопатии (КМП), в основном аритмии и врожденные пороки сердца (ВПС).

Кроме определения точных причин ранее непонятных заболеваний сердца, информация, получаемая с помощью молекулярной биологии, позволяет понять патофизиологические механизмы заболеваний, а также предложить рациональную соответствующую их классификацию. Генетические данные облегчают постановку точного клинического диагноза и доклиническую оценку риска заболевания.

Помимо диагностики, понимание генетического многообразия болезней сердца дает возможность оценить, связаны ли, хотя бы частично, особенности течения и клинической картины заболевания с разнообразием молекулярных механизмов. Особые надежды возлагают на то, что эти генетические данные станут основой новых специфичных высокоэффективных методов лечения, направленных на снижение или предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний наследственного генеза.

Возможность максимального использования достижений генетики для улучшения медицинской диагностики, а также влияния на контроль и лечение свидетельствует о целесообразности организации молекулярно-диагностических лабораторий. Методы молекулярной генетики широко распространены в различных областях медицины, в т.ч. в кардиологии. В этой главе обсуждаются возможности использования важнейших достижений генетики в изучении специфических болезней миокарда как у взрослых, так и у новорожденных и детей.

Наследственные причины кардиомиопатий

Нарушение функции желудочков инициирует их ремоделирование в ответ на самые разные стимулы, включая мутации генов. В настоящее время известно, что причиной гипертрофической КМП, дилатационной КМП и аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ), ранее считавшихся идиопатическими заболеваниями, являются мутации генов человека de novo, которые вызывают появление спорадических или аутосомно-доминантно наследуемых заболеваний.

Подобно генетическим аномалиям, вызывающим врожденные болезни сердца, мутации, приводящие к КМП, возникают в момент оплодотворения, и пройдут годы или даже десятилетия, прежде чем они проявят себя в виде заболевания. Зависимая от возраста пенетрантность КМП (вероятность клинических симптомов заболевания у носителей мутации) не позволяет на ранних этапах провести клинический отбор лиц с высоким риском развития внезапных жизнеугрожающих аритмий и тромбоэмболий, которые сопровождают КМП.

Установление наследственных причин заболевания позволяет решить эту клиническую проблему. Возможность идентификации молекулярных причин лежит в основе классификации заболеваний, характеризующихся гетерогенностью клинических проявлений и исходов. Знание точных генетических причин КМП позволяет прогнозировать характер ее течения и разработать стратегию профилактики или снижения связанных с ней осложнений.

В отличие от мутаций генов, ответственных за врожденные заболевания, генетические мутации, вызывающие болезни сердца, развивающиеся во взрослом состоянии, характеризуются одинаковыми клиническими проявлениями. Если в семье имеется определенная мутация, являющаяся причиной КМП, то заболевание у ее членов проявляется в виде одного и того же клинического фенотипа, а именно ДКМП, ГКМП или АДПЖ, тогда как одна и та же мутация сердечного фактора транскрипции NKX2-5 может привести к формированию целого ряда аномалий у носителей мутации: от дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) (типа ostium secundum) до тетрады Fallot.
Различные структурные аномалии, вызываемые генами, ответственными за ВПС, могут свидетельствовать об участии колирующих их белков в процессе общего развития.

В отличие от этого мутации генов, вызывающих КМП, связаны с изменением структурных белков, которые выполняют высокоспециализированные функции, включая сокращение, передачу энергии или межклеточные взаимодействия. Степень патологического ремоделирования, которое развивается впоследствии, можно объяснить выраженностью селективного изменения специфической биофизической функции, связанной с мутацией.

Детальному рассмотрению патофизиологии кардиомиопатий посвящены другие главы этого руководства, в этой приведены данные об их молекулярных причинах и целесообразности применения генетических методов для диагностики и лечения.

Кардиомиопатия у детей

Кардиомиопатия у детей — это полиэтиологическое невоспалительное заболевание миокарда, которое проявляется структурными изменениями сердечной мышцы и нарушениями кровообращения. Патофизиологически различают гипертрофические, рестриктивные и дилатационные варианты болезни. Основные симптомы: одышка и синкопальные состояния, боль в сердце, отеки и другие признаки сердечной недостаточности. С диагностической целью применяются инструментальные методы (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки), общеклинические и биохимические анализы. План терапии кардиомиопатий состоит из лечебно-охранительного режима, кардиотропных медикаментов и кардиохирургической коррекции.

МКБ-10

Общие сведения

Кардиомиопатия (КМП) как проявление некоронарогенной патологии миокарда остается одной из наиболее сложных проблем в педиатрии и детской кардиологии. Частота встречаемости первичных форм составляет от 0,65 до 1,24 случаев на 100 тыс. детей. Такая неоднозначность эпидемиологических данных вызвана трудностями прижизненной и посмертной диагностики. Среди педиатрических пациентов, погибших от синдрома внезапной сердечной смерти, типичные для кардиомиопатий изменения в сердечной мышце находят у 20-40%.

Причины

Большое значение в этиологической структуре имеют наследственные факторы, поскольку до 60% случаев гипертрофических кардиомиопатий обусловлены генетическими мутациями с аутосомно-доминантным типом наследования. В отдельную группу выделяют первичные детские кардиомиопатии, причины которых пока не установлены. Вторичные формы патологии у детей имеют полиэтиологический характер. Они развиваются под влиянием следующих факторов:

Инфекции. Повреждения миокарда вызываются вирусными возбудителями (Коксаки, герпесвирусы, группа респираторных вирусов). Нередко проявления болезни манифестируют во время ОРВИ или пневмонии. Провоцирующими факторами могут стать бактериальные, грибковые и протозойные инвазии.
Метаболические нарушения. Патологии часто формируются у детей с эндокринными расстройствами: микседемой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом и ожирением. Реже причиной кардиомиопатий выступают болезни накопления (амилоидоз, мукополисахаридоз, гликогеноз).
Дефицитные состояния. У детей частым этиологическим фактором является неадекватное поступление питательных веществ и витаминов, которое приводит к белково-энергетической недостаточности. Дефицит микроэлементов (калия, магния, кальция) усугубляет возникшие нарушения.
Коллагенозы. Аутоиммунные процессы при системных поражениях соединительной ткани сопровождаются структурными перестройками миокарда и формированием КМП. Это наблюдается при дерматомиозите, склеродермии, системной красной волчанке.
Нейромышечные заболевания. Кардиомиопатии — типичное проявление миастении, мышечных дистрофий Дюшенна, Беккера. Иногда миокардиальные патологии встречаются при атаксии Фридрейха, синдроме Нунана.
Токсины. Повреждающим влиянием на сердечную мышцу обладают соли тяжелых металлов, антрациклиновые антибиотики, ионизирующая радиация. У подростков провоцирующим фактором может выступать ранняя алкоголизация и прием наркотических соединений.

Патогенез

Кардиомиопатии являются некоронарогенными патологиями, их развитие не связано с нарушениями кровоснабжения миокарда. В формировании структурно-функциональных изменений мышечных волокон сердца играют роль нарушения иннервации тканей, расстройства образования и утилизации энергии в клетках. Снижение энергообразования сопровождается выбросом реактивных молекул, повреждением клеточных мембран и активацией свободнорадикального перекисного окисления.

Развитие первичных форм кардиомиопатии в первую очередь связывают с расстройствами на молекулярном уровне, нарушениями экспрессии генов, которые кодируют структурные белки миокарда или регулируют его сократительную функцию. Независимо от патогенетических особенностей, при прогрессировании заболевания миокард не способен к адекватному сокращению и сердечному выбросу, в результате чего у детей формируется систолическая или диастолическая дисфункция.

Патоморфологически для различных вариантов кардиомиопатий характерны специфические изменения. Гипертрофическая форма проявляется утолщением стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, реже — правого желудочка с хаотическим расположением мускульных волокон. У страдающих дилатационной кардиомиопатией расширяются сердечные полости. При рестриктивной КМП поражаются эндокард и миокард, вследствие чего ограничивается подвижность стенок сердца.

Классификация

К детской кардиологии используется деление кардиомиопатий по патофизиологическому принципу на 3 формы: гипертрофическую, рестриктивную и дилатационную, которые отличаются по клиническим критериям и инструментальным данным. По времени развития бывают врожденные и приобретенные формы болезни. В 1996 г. ВОЗ была принята расширенная классификация по этиологическому принципу, в которой выделены следующие кардиомиопатии:

Идиопатические (неизвестного генеза) — включают вышеназванные 3 вида КМП, а также аритмогенную дисплазию правого желудочка.
Специфические (возникающие при соматических заболеваниях) — инфекционные, метаболические, кардиомиопатии при системных болезнях соединительной ткани и нейромышечных патологиях.
Неклассифицируемые повреждения миокарда — разнородная группа нозологических форм, которая включает фиброэластоз, идиопатический миокардит Фридлера.

Симптомы кардиомиопатии у детей

Дилатационная кардиомиопатия

Заболевание характеризуется бессимптомным началом. Постепенно у ребенка нарастают признаки астенизации: повышенная утомляемость, беспричинная слабость, склонность к дурноте и обморокам при нагрузках или в жарких помещениях. Пациент может жаловаться на перебои в работе сердца, ощущение замирания или сильного сердцебиения. При дилатационном варианте кардиомиопатии дети отстают в физическом и психическом развитии, у школьников снижается успеваемость.

При усугублении гемодинамических нарушений возникают симптомы сердечной недостаточности (СН). У детей появляется одышка, синюшность кожи пальцев рук и ног, возможны отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру. При декомпенсированной форме наблюдается увеличение живота из-за гепатомегалии и асцита, влажные хрипы в легких, сильные боли в области сердца.

Гипертрофическая кардиомиопатия

При этой форме патологии выделяют 2 варианта течения: бессимптомное, когда диагноз случайно устанавливается в ходе инструментального обследования, и манифестное. Во втором случае ребенок испытывает регулярные болевые ощущения в сердце, приступы головокружения и слабости, нередко заканчивающиеся синкопальным состоянием. О нарушениях кровообращения свидетельствуют одышка, отеки на ногах, акроцианоз.

Расстройства кровоснабжения органов ЖКТ сопровождаются диспепсическими симптомами, особенно у младенцев до года, что проявляется учащением стула до 10 раз в сутки. У детей любого возраста бывают поносы, боли в животе, рвота. При длительно недиагностированной болезни возможно появление запоров, которые вызваны ишемическим колитом.

Рестриктивная кардиомиопатия

Для этой формы заболевания характерна плохая переносимость физической активности, повышенная слабость и астенизация, которые проявляются с раннего возраста. Одышка беспокоит не только при активности, но и в покое. Отличительная особенность рестриктивной кардиомиопатии — отсутствие болей в сердце и обмороков, в отличие от других форм, для которых типичны синкопе. У детей рано определяются признаки право- и левожелудочковой недостаточности.

Осложнения

При любом виде кардиомиопатии у детей возникает тяжелая сердечная недостаточность, которая неуклонно прогрессирует без лечения. Гемодинамические расстройства ассоциированы с ишемией и поражением всех внутренних органов, нарушениями интеллектуального развития. Зачастую на фоне КМП формируются аритмии — пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия.

Кардиомиопатии относятся к жизнеугрожающим заболеваниям. Около 40% больных на протяжении 2 лет от момента подтверждения диагноза переживают декомпенсацию состояния, что требует от врачей неотложной хирургической коррекции патологии. При ранней антенатальной диагностике прерывают до 13% беременностей, если порок несовместим с жизнью. До 65% плодов с тяжелыми врожденными КМП погибают в перинатальном периоде.

Диагностика

Детский кардиолог получает ценную информацию при пальпации (изменение площади и силы верхушечного толчка), перкуссии (расширение границ сердечной тупости), аускультации (появление патологических шумов, акцентов тонов). По физикальным данным специалист не может поставить окончательный диагноз, поэтому назначается план комплексной диагностики, включающий:

ЭКГ. На кардиограмме заметны признаки гипертрофии одного или обоих желудочков, проявления субэндокардиальной ишемии, патологические расширения или инверсии зубцов. Характерна полиморфность данных ЭКГ у детей, что зависит от формы кардиомиопатии, степени ее тяжести.
УЗИ сердца. Ультразвуковая визуализация информативна для выявления утолщения стенки миокарда (при гипертрофической КМП), расширения камер сердца (при дилатационной форме), фиброза и ограничения подвижности (при рестриктивном варианте). ЭхоКГ используется для диагностики СН и степени нарушений гемодинамики.
Рентгенография ОГК. Рентгенограмма в двух проекциях необходима для визуализации размеров и конфигурации сердца, определения застойных явлений в легких. По показания проводится вентрикулография — инвазивное рентгенологическое исследование для детального осмотра анатомии полостей сердца.
Лабораторные анализы. В общеклиническом исследовании у детей могут быть признаки сгущения крови. В результатах биохимического анализа врач изучает протеинограмму, уровни основных электролитов, показатели печеночных проб (билирубин, АСТ и АЛТ, тимоловая проба) и количество азотсодержащих молекул.
Миокардиальные маркеры. Для исключения острой кардиопатологии необходимо измерить уровни КФК-МВ, миоглобина и тропонина, кардиоспецифических фракций ЛДГ. При подозрении на активный воспалительный процесс рекомендована оценка острофазовых показателей.

Лечение кардиомиопатии у детей

Консервативная терапия

Для стабилизации состояния ребенка с кардиомиопатией прежде всего необходимы немедикаментозные методы. В диету добавляют продукты с высоким содержанием кальция и калия, исключают жирные блюда и концентрированные бульоны. При недостаточности кровообращения IIA и выше необходимо ограничить употребление жидкости для уменьшения отеков. Грудным детям рекомендуют лечебные смеси, чтобы устранить расстройства пищеварения.

Объем двигательной активности подбирают с учетом состояния. При ухудшении клинической картины следует соблюдать постельный или полупостельный режим. После исчезновения отеков и других проявлений сердечной недостаточности двигательную активность расширяют до общего или палатного режима. Для снижения физических нагрузок грудничков могут временно переводить на кормление сцеженным молоком с ложечки или зондовое питание.

Медикаментозная терапия при кардиомиопатиях направлена на поддержание нормальной гемодинамики, ликвидацию симптомов, улучшение качества жизни ребенка. Этиотропное лечение не разработано. При вторичных формах важную роль играет диагностика и терапия основного заболевания. В протоколах лечения кардиомиопатии у детей используются:

при гипертрофической форме — бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ;
при дилатационной КМП — блокаторы рецепторов ангиотензина II, антиаритмические препараты, антиагреганты;
при рестриктивной кардиомиопатии — тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, иногда назначаются сердечные гликозиды.

Хирургическое лечение

Кардиохирургические операции показаны при тяжелой степени сердечной недостаточности, выраженном аритмическом и тромбоэмболическом синдроме, отсутствии эффекта от назначенной медикаментозной терапии. Для устранения СН имплантируют электрокардиостимуляторы с функцией кардиовертера-дефибриллятора. Поддержание кровообращения проводят путем установки механического желудочка. Перспективным направлением является трансплантация сердца.

Прогноз и профилактика

Кардиомиопатия — тяжелая прогрессирующая болезнь, которая имеет высокий риск летального исхода в течение 5 лет от постановки диагноза. Однако современные лечебные схемы и развитие детской кардиохирургии значительно повышают шансы ребенка на продление жизни и улучшение ее качества. Меры по специфической профилактике кардиомиопатий не разработаны.

1. Кардиомиопатии у детей — клинические, генетические и морфологические аспекты/ О.П. Сарычева, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко, М.В. Малышева //Российский медико-биологический вестник. — 2020.

4. Гипертрофическая кардиомиопатия у детей/ И.В. Леонтьева, В.А. Макарова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2013.

Читайте также: