Гематология: Развитие лимфоцитов в лимфатических узлах и селезенке

Обновлено: 18.04.2024

В обзорной клинической статье приводятся сведения о патогенезе, диагностике и лечении лимфомы Ходжкина, рассматриваются вопросы ранней диагностики, подчеркивается роль раннего морфологического исследования, лучевых методов диагностики, необходимость создания семенного фонда у молодых мужчин перед началом химиотерапии, важность строгого соблюдения стадирования, уточнения факторов прогноза, неукоснительного соблюдения программ терапии.

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) – группа заболеваний лимфоидной ткани, включающая как минимум классическую лимфому Ходжкина и нодулярный тип лимфоидного преобладания. Классическая лимфома Ходжкина (ЛХ) – моноклональная опухоль, субстратом которой являются клетки Березовского-Рид-Штернберга (БРШ) и Ходжкина, которые происходят из В-клеток герминального центра фолликула. Они составляют около 1% от массы всей опухолевой ткани, состоящей из реактивных, неопухолевых Т- и В-лимфоцитов с примесью гранулоцитов и макрофагов.

ЛХ впервые описана в 1832 г. Томасом Ходжкином как «заболевание, при котором поражаются лимфатические узлы и селезенка». Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Т. Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений. Термин «лимфогранулематоз» введен в 1904 г. на VII съезде немецких патологов в Вене. В 2001 г. ВОЗ утвердила название «лимфома Ходжкина» в классификации лимфом.

В РФ общее количество впервые заболевших лимфогранулематозом составляет около 3,5 тыс. человек в год. Выявляются 2 основных пика заболеваемости ЛХ: первый приходится на 15–35 лет, второй наблюдается после 60 лет; соотношение мужчины/женщины примерно равное. В средней полосе России заболеваемость ЛХ составляет около 2,5 на 100 тыс. человек за год. В Москве и Московской области с численностью около 20 млн человек число заболевших может составить около 500 человек в год.

Этиология заболевания не известна. Пристально изучается роль вируса Эпштейна-Барр в возникновении заболевания.

В патогенезе ЛХ рассматриваются следующие проблемы. Морфологическим субстратом болезни является небольшое количество опухолевых клеток в массе опухоли, которая в основном состоит из реактивных Т-клеток, в частности CD4+. Цитокины, выделяемые этими клетками в ответ на опухоль, определяют клинические В-симптомы болезни, а также структуру опухоли, инвазирующей соседние ткани.

С.М. Алещенко с соавт. выделили группы генов, сцепленные с плохим прогнозом – резистентностью к терапии и рецидивирующим на фоне полихимиотерапии (ПХТ) течением.

В целом патогенез ЛХ может рассматриваться как ряд последовательных событий: больной ЛХ получает по одному неблагоприятному признаку вероятности развития ЛХ от каждого из родителей, став гомозиготой по этому признаку. Родители больного ЛХ передают HLA-DR признак, который выявляется определенным набором HLA-DR маркеров. Гены системы HLA-DR локализованы на коротком плече 6-й хромосомы.

По данным Алещенко, у части больных ЛХ выявлены генетические маркеры. Она исследовала 112 больных ЛХ, наблюдавшихся в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ГИИТ) ГНЦ РАМН с 1996 по 2000 г. Изучены образцы геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови. Показано, что существует положительная ассоциация между развитием ЛХ и наличием генов Cw7 и DRB1*11. Для носителей специфичности DRB1*07 выявлена значимая отрицательная ассоциация с восприимчивостью к ЛХ. Выявлено снижение риска развития ЛХ в молодом возрасте для лиц, имеющих в HLА-генотипе специфичность DRB1*01. Установлено повышение частоты общих НLA-специфичностей 1-го класса у родительских пар, имеющих больного ребенка. Значение данного показателя составляет соответственно 100% против 60%. Ген DRB1*04 ассоциирован у больных ЛХ с достижением полной ремиссии – частота DRВ1*04 в группе пациентов в ремиссии 5 и более лет (20%) выше частоты данной специфичности в группе больных, рефрактерных к ПХТ первой линии (8%) [1]. У пациентов с факторами риска по системе немецких авторов Хасанклевера и Уолкера Диля, основанной на наблюдении почти 6 тыс. больных ЛХ (мужской пол, возраст старше 45 лет, IV стадия заболевания, уровень гемоглобина менее 105 г/л, лейкоцитоз более 16х10/*9, лимфопения

Представляет интерес изучение полиморфизма генов, ответственных за метаболизм цитостатических препаратов, т. к. в ряде случаев при малой активности соответствующих ферментов мы не получаем противоопухолевого эффекта, при повышенной активности ферментов наблюдаются проявления избыточной токсичности. Возможно, полиморфизм генов системы HLA-DR и генетические механизмы лекарственной резистентности взаимосвязаны.

При изучении изолированных клеток БРШ выявлены глобальные механизмы, которые подавляют специфическую экспрессию генов В-клеток. Показано нарушение активности рецептора тирозинкиназы в клетках БРШ при классическом варианте ЛХ и в меньшей степени при варианте лимфоцитарного преобладания. Эта находка является уникальной для ЛХ и может способствовать более успешной химиотерапии [2].

Наши наблюдения за больными ЛХ с ВИЧ-инфекцией выявляют очень интересную проблему. При рассмотрении кривых заболеваемости ВИЧ-инфицированных больных разными болезнями в течение 15 лет до начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) (1981–1996 гг.) и в течение такого же времени после введения ВААРТ (1996 – по настоящее время) оказалось, что в левой части графика заболеваемость злокачественными лимфомами, включая первичную лимфому ЦНС и саркому Капоши, возросла в сравнении с неинфицированной популяцией в 168 раз! Заболеваемость ЛХ и солидными опухолями до начала ВААРТ не отличалась от таковой в здоровой популяции (2,5 на 100 тыс. населения). Напротив, в правой половине графика (т. е. после начала ВААРТ) кривые первых двух болезней резко снизились, первичная лимфома ЦНС и саркома Капоши стали встречаться очень редко. Заболеваемость солидными опухолями не изменилась. Интересным фактом стало увеличение заболеваемости ЛХ до 8 раз с началом приема ВААРТ! Это означает, что для реализации ЛХ как болезни необходимо как минимум присутствие CD4+-лимфоцитов. Продолжение наблюдения за больными ЛХ с ВИЧ-инфекцией показало, что ЛХ у этой группы пациентов излечивается лучше, чем у неинфицированных больных: быстрый регресс симптомов, возможность достичь излечения при грубых нарушениях протокола лечения по времени (чрезмерно затянутые интервалы между курсами ПХТ). Эти два факта, полученные при непосредственном наблюдении и лечении больных ЛХ с ВИЧ-инфекцией, нуждаются в научном объяснении, которого пока нет.

Известен воспалительный синдром иммунологического восстановления у ВИЧ-инфицированных больных (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome – IRIS) –появление новых или обострение ранее пролеченных инфекционных или неинфекционных заболеваний на фоне положительного иммунологического и вирусологического ответа на ВААРТ. Он изучен при туберкулезе и грибковых инфекциях у ВИЧ-инфицированных больных. Оказалось, что при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции начало ВААРТ с повышением CD4+ клеток приводит к резкому ухудшению течения туберкулеза, и, напротив, первоначальная терапия туберкулеза с последующим присоединением ВААРТ не сопровождается развитием IRIS. CD4+ клетки необходимы для реализации туберкулезного процесса. Аналогичную картину мы наблюдаем при росте заболеваемости ЛХ в начале ВААРТ. Рассмотрение этого феномена в рамках IRIS заслуживает внимательного изучения. Если при туберкулезе в случае IRIS этиологическим фактором являются микобактерии, то при ЛХ одним из этиологических факторов может быть вирус Эпштейна-Барр.

При смешанно-клеточном варианте ЛХ, который преобладает у ВИЧ-инфицированных больных, нередко обнаруживается геном вируса Эпштейна-Барр в геноме опухолевых клеток.

Особенности характера и личности больных ЛХ заставили нас обратиться к нейрофизиологам, что привело к совместной работе со специалистами по биохимии белка.

В работах А.А. Карелина с соавт. [3] показано, что эритроцит является «эндокринной железой», которая выделяет во внешнюю среду пептиды цепей гемоглобина (Hb) разной длины. В норме и при нескольких изученных заболеваниях (черепно-мозговые травмы, сосудистые поражения головного мозга и др.) при краткосрочном культивировании эритроцитов наблюдали процесс расщепления цепей глобина. При этом обнаруживали короткие пептиды длиной в 50 аминокислотных остатков, которые выделялись через поры мембраны эритроцита. При ЛХ выявили, что пептидные фрагменты короче (30 аминокислотных остатков альфа-цепи гемоглобина), но механизм этого явления до настоящего времени не исследован.

Ранее в комплексе работ акад. В.Т. Иванова с соавт., А.А. Карелина с соавт. [3, 4] показано, что короткие пептиды обладают действием нейропептидов, обусловливая, в частности, гибернацию некоторых животных (медведей). Поводом для этих экспериментов явились клинические наблюдения врачей-гематологов за проявлением высшей нервной деятельности у пациентов, страдающих ЛХ. А.В. Пивник с соавт. [5] отметил своеобразные черты личности и характера этих пациентов: эмоциональная холодность, упрямство, скрытность. Отмечено, что характерологические особенности больных ЛХ ярко проявляются у матерей заболевших. До трети пациентов ЛХ категорически отказываются от рекомендованной полихимио- и лучевой терапии, что ведет к гибели больных в течение ближайших лет.

В результате обсуждений этих психологических особенностей пациентов с ЛХ с психологами и психиатрами было сделано заключение, что для больных ЛХ характерна особенность, отмеченная ранее у пациентов со злокачественными опухолями, а именно инфантильность – отказ согласиться с существованием болезни.

Психиатрами отмечены пограничные состояния и достоверное увеличение числа истинной шизофрении среди пациентов с ЛХ.

Таким образом, накапливается все больше данных об этиотропном действии вируса Эпштейна-Барр у субъекта с широким фоном разнообразных событий, таких как наличие сцепленных с плохим прогнозом генов системы HLA, наличие коротких пептидов, факты их онкогенного действия (О.Н. Блищенко с соавт.), наличие достаточного количества CD4+ Т-лимфоцитов [6, 7].

Морфологические варианты ЛХ

Выделяют следующие морфологические варианты лимфо¬гранулемато¬за (классификация ВОЗ, 2008 г.):
Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания.
Классическая лимфома Ходжкина:

• классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное преобладание (С81.0 по МКБ);
• классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз (С81.1);
• классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточная (С81.2);
• классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное истощение (С81.3).

При диагностике обычно биопсии подвергается один из увеличенных периферических лимфоузлов. В случае увеличения только внутригрудных или абдоминальных лимфоузлов или селезенки производится диагностическая торакотомия и лапаротомия или спленэктомия.

При первичном осмотре отсутствие общих симптомов (т. н. В-симптомы активности заболевания) определяется как А-стадия заболевания.

Эта стадия коварна отсутствием серьезных симптомов заболевания, которое проявляется только увеличением одного лимфоузла, например надключичного слева. Пациенты и его семья игнорируют как сам факт увеличения лимфоузла, так и его неуклонный рост. Нередко больной впервые предстает перед врачом с массивной периферической лимфаденопатией, развивающейся за годы болезни. Уместно выделить несколько периодов в «маршруте» больного: обнаружение увеличенного лимфоузла – обращение к врачу – биопсия лимфоузла – начало терапии. Нередко время между этими событиями исчисляется месяцами и годами. Так, больной обращается к врачу через много месяцев или 1–2 года после первого обнаружения увеличенного безболезненного надключичного лимфоузла. Процесс обследования может занимать долгие месяцы, когда больной обходит многих специалистов и сдает огромное количество ненужных анализов, и нередко в раздражении от проволочек покидает лечебное учреждение, иногда навсегда. При первичном обращении пациента и знакомстве с медицинскими документами нередко врач впервые обращает внимание больного на четкие признаки увеличения средостения на флюорограмме, сделанной от 1 года до 3 лет назад. Это происходит из-за плохой организации медицинской помощи. Так, ответ по флюорограмме, сделанной в районном туберкулезном диспансере, на которой выявлено увеличение размеров средостения, при пересылке в районную поликлинику может затеряться. Врач считает, что флюорограмма в норме и поэтому не вызывает больного, а тот уверен, что раз не последовал вызов от врача, значит оснований для беспокойства нет. Врач-кардиолог, который консультирует больного по поводу предполагаемого порока сердца, отвергает свой диагноз, но не направляет больного к онкологу, хотя увеличение размеров средостения требует этого безотлагательно. На просьбу гематолога представить препараты биопсии и блоки удаленного ранее лимфоузла пациент разводит руками: препараты утеряны, блок недоступен, важный материал не сохранился. Наконец, после биопсии, подтверждающей диагноз ЛХ, пациент приступает к лечению.

Увеличение лимфоузлов относится к местным симптомам ЛХ, чаще всего это периферические лимфоузлы выше диафрагмы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, лимфоузлы средостения). Выявление увеличенных лимфоузлов в нетипичных местах – по ходу нервно-сосудистого пучка плеча, в кубитальной ямке, в поясничной области или экстранодальной локализации (молочная железа, мягкие ткани) – всегда свидетельствует о запущенной стадии ЛХ и неблагоприятном прогнозе. В этих случаях проводится дифференциальная диагностика между неопухолевым и опухолевым поражением лимфоузлов. Поражения ЦНС крайне редки, мы наблюдали одну пожилую больную ЛХ с общемозговой симптоматикой и объемным поражением мозга, доказанным с помощью МРТ. Обязательно исключается диагноз боковой кисты шеи, нередко симулирующей ЛХ. Увеличение размеров селезенки обычно выявляется при первичном осмотре, она плотная, гладкая, пальпируется ниже края реберной дуги на несколько сантиметров. Иногда спленомегалия может быть массивной, достигая массы 1 кг и более. Чаще небольшая спленомегалия выявляется при УЗИ живота, превышая нормальные размеры 11х4 см. Значительное увеличение размеров печени подтверждает IV стадию заболевания, которая выявляется нечасто. При ЛХ отмечается появление В-симптомов: лихорадка 38 °С в течение нескольких недель, профузная потливость с необходимостью смены постельного белья, потеря веса на 10% за последние 6 месяцев. Кожный зуд исключен из этих признаков, однако он является прогностическим признаком, который, так же как и гиперэозинофилия, превышающая 10–15% в общем анализе крови, определяет эффект терапии и возникновение рецидивов.

Дифференциальный диагноз проводится с метастазами рака, опухолями головы и шеи, включая назофарингеальную карциному, опухоль Шнитке, опухоли щитовидной железы, опухоли слюнных желез, а также опухолями других локализаций – молочной железы, ЖКТ, гениталий, внегонадными герминогенными опухолями. К неопухолевым заболеваниям относятся: вирусные лимфаденопатии, в первую очередь инфекционный мононуклеоз, в этих случаях не следует торопиться с биопсией лимфоузла, наблюдая за больным несколько недель. Также нельзя забывать о бактериальных лимфаденитах, обычно одонтогенного происхождения. В этих случаях следует назначить пациенту санацию полости рта, лечение антибиотиками и понаблюдать больного в течение нескольких недель. Все чаще при биопсии шейных и надключичных лимфоузлов наблюдается туберкулезное поражение. Мы наблюдали больных с шейной лимфаденопатией при локализации сифилитического шанкра на миндалине и губе. Нам приходилось за 1 неделю работы получать заключения по биопсии лимфоузлов этой области с диагнозами: беспигментная меланома, саркома Капоши, болезнь Гоше, туберкулезный лимфаденит.

Диагноз ЛХ всегда ставится морфологически – по результатам биопсии лимфоузла, селезенки или другой пораженной ткани. Исследование включает описание гистологических срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, при световой микроскопии. Недопустимым является предположительный диагноз по цитологическому анализу тонкоигольной пункционной биопсии, полученной при пункции лимфоузла.

Диагноз лимфогранулематоза не выставляется на основании радиологического исследования. Не приемлемы диагнозы ЛХ по «характерной клинической картине и характерной рентгенологической картине». За последние годы выяснилось, что этот стандартный классический метод недостаточен для детальной характеристики вариантов ЛХ. Так называемые лимфомы переходной – «серой» – зоны трактовались как ЛХ, лечились как ЛХ, однако результаты терапии были неудовлетворительными. Это относится к таким формам лимфом, как анаплаcтические В- и Т-лимфомы, В-крупноклеточная лимфома, медиастинальная В-клеточная лимфома со склерозом.

Морфологи ввели новые методы исследования, без которых современный диагноз лимфомы, ЛХ был нередко недостижим. Были введены анти-CD-антитела – иммунные маркеры, прицельно высвечивающие характерные для каждого варианта лимфом клетки. Молекулярно-биологические методы с использованием единичной изолированной опухолевой клетки позволяют изучать в деталях геном опухолевой клетки. Именно комплексные исследования (световое микроскопическое, иммуногистохимическое, молекулярно-биологическое) позволяют сделать патологоанатомическое заключение по поводу конкретного больного [8]. Результаты этих методов исследований, проведенных у нескольких тысяч больных лимфомами, легли в основу классификации злокачественных заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани, предложенной ВОЗ в 2008 г.

После завершения этих исследований проводится стадирование с определением объема поражения лимфатической ткани, т. е. устанавливается стадия ЛХ.

Классификация по стадиям ( Ann . Arbor , 1971, с дополнением в Costwolds , 1989)

Поражение одной лимфатической зоны или одного лимфоидного органа (селезенка, тимус, Вальдейрово кольцо) или одного нелимфоидного органа

Поражение 2 и более лимфатических зон с одной стороны диафрагмы (поражение воротных лимфоузлов с обеих сторон диафрагмы относят ко II стадии); локализованное поражение только одного нелимфоидного органа или ткани (например, стенки грудной клетки) по протяжению с одной стороны диафрагмы (IIE). Число пораженных анатомических зон указывается арабской цифрой, нижним индексом (II 3 )

Поражение лимфатических зон с обеих сторон диафрагмы (III), которое может сопровождаться поражением селезенки (III S ) или локальным поражением по протяжению только одного нелимфоидного органа/ткани или и того и другого (IIISE).
III 1 с поражением селезеночных, воротных или портальных лимфоузлов либо без него

III 2 с поражением парааортальных, подвздошных и мезентериальных лимфоузлов

Диффузное или диссеминированное поражение нелимфоидного органа (или ткани) с поражением лимфоузлов или без него

Гематология: Развитие лимфоцитов в лимфатических узлах и селезенке

Гематология: Эмбриология крови - кровяной ткани

С эмбриологической точки зрения кровяная ткань берет свое начало в первичном сосудистом ареале, мезенхимальных островках Вольфа и Пандера, от которых происходят также сердце и сосуды. В следующей главе (г) описаны фазы образования кроветворных органов, соответственно первичная мезобластичсская, затем гепатолиенальная и, на последних месяцах, окончательная костно-мозговая фаза кроветворения. Первичная мезенхимальиая клетка, содержащая информацию о кроветворной пролиферации и дифференциации восстанавливает ряды крови, как материнскими стимулами, так и стимулами, отправляемыми дифференцирующимися плодными тканями.
Привлекает внимание многосторонний потенциал первичной мезенхимальной клетки, которая порождает ретикулярную строму селезенки, узлов, печени и костей.

В послезародышевой жизни мезенхимальная клетка дифференцируется в клетки-штамм, различной направленности в костном мозге и лимфатических органах. Эта ориентация определяется в период зачаточного развития и является результатом продолжительной филогенетической эволюции. На протяжении этого развития костно-мозговая миелоидная ткань находится в зависимости от мезенхимальных, сосудисто-соединительнотканных и костных структур, составляющих частный микроклимат, способствующий дифференцированной пролиферации.

Филогенетически лимфоидная ткань развивается по плану иерархической структурной организации, причем исходно она появляется в центральных, а затем и в периферических лимфоидных органах (Берчану). Центральными органами являются вилочковая железа, у животных, и сумка Фабриция — у птиц, при том эти два органа способствуют «целенаправленности» иммунологически компетентных клеток, носящих характер лимфоцитов Т и Б. План их организации общий и создается вокруг эпителиальных образований эндотелиальной природы, берущих свое начало в пищеварительном тракте. Эти образования составляют эпителиальную ретикулярную строму, переплетающуюся с мезенхимальной стромой, как, впрочем, во всех лимфоидных органах.

Дифференциацию иммуных клеток, равно как и способность реагировать на антигенный стимул определяет их эмбриологическое происхождение, в тесной связи с эпителием, внутридермальной природы (Defendi, Good).

Функциональное различие, требуемое для дифференцированного развития по типу миелоидных или лимфоидных клеток определяется этими структурными взаимосвязями с разновидной стромой: эпителиальным эндотелием, для лимфоидной системы и костносуставными образованиями — для миелоидной. Еще не полностью выявлены взаимоотношения, налаживающиеся при создании этих двух систем. Точно установлена роль вилочковой железы в дифференциации лимфоидной системы, но не выведены размеры ее участия в функциях костного мозга. Однако из патологии известно, что опухоли вилочковой железы определяют медуллярную аплазию, но отсутствует доказательство взаимозависимости функций вилочковой железы и костного мозга при нормальном состоянии.

Строение костномозгового синуса.
Ebl—эритробласт; СЕ.— эндотелиальиая клетка; Gr.— гранулоцит; C.I.— интерстициальная клетка; М — макрофаг; Tr — тромбоцит; Mk — мегакариоцит; Еr— эритроцит.

На рисунке изображена функциональная взаимосвязь центральных лимфоидных органов — вилочковой железы и сумки Фабриция — и периферических лимфоидных органов — лимфатических узлов с различной топографической организацией лимфоцитов Т и Б. Лимфоциты Б, а по результатам некоторых исследований и лимфоцаты т находятся и в костном мозге, где образуют мелкие лимфоидные очаги, при этом гуморальный иммунитет находится под контролем лимфоцитов В. Поскольку морфологически клетки-штамм не отличаются от мелких лимфоцитов нам не известно являются ли костномозговые лимфоциты иммунологически компетентными клетками или клетками-штамм.

Проведенными после 1965 г. работами Yoffey и сотр. привели доказательства о том, что лимфоцит это клетка иммуного и в то же время кроветворного восстановления. Методом культур в полунепроницаемых камерах, Григориу и сотр. доказали, что периферические лимфоциты восстанавливают эритробласты. Однако последние данные, полученные в результате анализа колоний в пробирке (Metcalf u Moore) и прижизненно (Мс Colluch) выявили наличие двух различных клеток-штамм, имеющих характеристику лимфоцитов — одну из них в костном мозге, восстанавливающую миелоидные клетки, а другую в лимфоидных органах и периферической крови, восстанавливающую лимфоидные клетки. Эти аргументы выступают в пользу дуалистическоой теории о кроветворении.

Однако не ислючена мысль о способности различной дифференциации той же клетки, в зависимости от структурного, ганглиевого или медуллярного микроклимата, тем самым подтверждая неунистическую гипотезу (Loutit).

В 1979 г. Philips и сотр. впрыскивая клетки-штамм с хромосомными маркерами после облучения проследили возрождение этих клеток у других облученных животных. В связи с этим авторы заключили о наличии полипотентной клетки-штамм (КШп), из которой образуются клетка-штамм для лимфоидных линий Т и В (КШл) и клетка-штамм для миелоидной линии (КШм).

Дифференциацию по той или иной из этих линий определяют условия микроклимата и выделение специфических факторов для организации той или мной из этих линий (Boggs и сотр., Lord и сотр.). При послезародышевой жизни в остальных органах кроветворение не представляется возможным без специфического микроклимата равно как и там, где существуют угнетатели кроветворения. Однако его можно индуцировать при одновременном переносе питательной сети ретикулярной стромы (Humar и сотр.).

Все же функциональные связи и взаимообусловленность возможны в силу собственно структуры костного мозга, по сравнению со структурой ганглиев. В обеих структурах имеется ретикулярная строма с наличием ретикулярных и макрофаговых клеток; существуют также лимфоидные структуры, такие как паренхима ганглиев, но и лимфоидная ткань — в виде мелких фолликулов — и в костном мозге. Нам не известно выполняют ли последние и непосредственную роль в кроветворении посредством определенных общих клеток-штамм или путем стимулирующего трофического влияния на пролиферацию и дифференциацию (Берчану).

Частная патология крови выявит, что заболевания лимфоидного и миелоидного рядов различны. Глубокое поражение стромы и изменение первичной ретикулярной клетки определяет, тем не менее, нарушение обеих систем. Так, при острой недифференцированной лейкемии, рассеянной ретикулосаркоме (PC), нагрузочном ретикулезе, опухолевом гистиоцитозе поражаются обе системы с тяжелыми нарушениями и синдромами недостаточности кроветворения и иммунитета. Структурные связи в костном мозге обусловливают лимфоидные злокачественные метаплазии, смещение миелоидных клеток. При хронической лимфатической, острой лимфобластической лейкемиях или рассеянной лимфосаркоме также наблюдается смещение кроветворной ткани.

Однако существуют патологические аргументы, говорящие о дифференцированной структурной организации этих двух систем. Так, первичная или вторичная аплазия костного мозга не сопровождается аплазией лимфоидной системы; аплазия лимфоидной системы при иммунодефицитных заболеваниях в принципе не поражает кроветворную миелоидную систему. Тем не менее существуют — в настоящее время хорошо известные в иммунопатологии — комплексные иммунодефицитные заболевания, одновременно поражающие обе системы. Так, синдром ретикулярной агенезии и определенные заболевания дисгаммаглобулинемией сопровождаются одновременным нарушением иммуной лимфоидной системы и расстройствами процессов возрождения зернистых и тромбоцитных клеток (Берчану).

Функциональная взаимосвязь в норме, равно как и взаимообусловленность при патологии крови и иммуноклеточной системы говорят в пользу дифференциации миелоидной и лимфоидной систем. Однако эту дифференциацию следует рассматривать, в основном, как результат определенной степени приспособительного отбора по сравнению с условиями среды и структурного микроклимата в послезародышевой жизни. Вместе с тем организационная, генетическая и регенеративная взаимосвязи в зародышевой жизни свидетельствуют о структурном и функциональном единстве организации крови, рассматриваемой как высокодифференцированная мезенхимальная ткань.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Т- и В-лимфоциты, которые покидают соответственно вилочковую железу и костный мозг, находятся на ранней стадии иммунологического созревания. Когда антигенпрезентирующие клетки представляют антиген этим Т- и В-клеткам в первый раз, например, в лимфатическом узле или селезенке, лимфоциты трансформируются в Т- или В-иммунобласты.

Иммунобласты являются самыми крупными лимфоидными клетками. Они имеют светлое ядро с тонкоструктурированным хроматином и крупными одиночными ядрышками. Цитоплазма иммунобластов выглядит как широкий базофильный ободок. Т-иммунобласты либо выполняют свою эффекторную Т-клеточную функцию и погибают, либо становятся Т-клетками памяти. Клетки последнего типа более сильно и интенсивно отвечают на стимуляцию при контакте с тем же самым антигеном.

В-иммунобласты превращаются в плазматические клетки, проходя перед этим стадию плазмоцитоидных клеток. Первоначально плазмоцитоидные клетки имеют морфологические признаки, промежуточные между малыми лимфоцитами и зрелыми плазматическими клетками, на этой стадии они секретируют преимущественно IgM. При развитии размер клеток увеличивается, и они приобретают черты типичных плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины различных классов.

Плазматические клетки крупнее, чем лимфоциты. Они имеют эксцентрично расположенное круглое ядро. Цитоплазма плазматических клеток строго базофильна, за исключением светлой перинуклеарной зоны, занятой комплексом Гольджи. При первичном иммунном ответе плазмоцито-идные лимфоциты преобладают, а ассоциированная с ними продукция иммуноглобулинов невелика.

Пути созревания В-лимфоцитов в лимфатическом узле после выхода из костного мозга

В лимфатических узлах и других лимфоидных органах, прежде всего селезенке, в ответ на антигенную стимуляцию Т-зависимыми антигенами образуются зародышевые центры. Первоначально В-клетки, из которых формируется зародышевый центр, получают активирующий сигнал вне фолликулов, в Т-клеточных зонах от интердигитальных дендритных клеток и Т-хелперов. Каждый фолликул колонизируют в среднем три В-клеточных бласта. Эти бласты подвергаются массивной клональной экспансии, и в них активизируется механизм соматических гипермутаций, который действует на вариабельные области генов иммуноглобулинов.

Зрелые зародышевые центры разделены на темную и светлую зоны. Темную зону занимают пролиферирующие бласты, называемые центробластами, затем из них формируются центроциты, которые не находятся в митотическом цикле и вытесняются в светлую зону. Два типа этих лимфоидных клеток известны как клетки фолликулярных центров. Центробласты — крупные клетки, но обычно мельче иммунобластов.

Светлая зона содержит сеть фолликулярных дендритных клеток, которые имеют способность поглощать и процессировать (обрабатывать) антиген. Антигенные детерминанты могут удерживаться на поверхности дендритных клеток более года или в форме иммунного комплекса, или в нативном необработанном виде. Антиген может также поглощаться В-клетками, которые могут процессировать его и представлять Т-клеткам.

Центроциты селектируются по их способности взаимодействовать с антигеном, удерживаемым дендритными клетками. Для центроцитов характерна высокая смертность путем апоптоза. Перекрестное связывание иммуноглобулиновых рецепторов со специфическим антигеном при одновременном проведении сигнала через рецептор CD40 отменяет апоптоз центроцитов. После получения сигналов через перечисленные рецепторы на центроцитах увеличивается экспрессия поверхностных иммуноглобулинов, и они приобретают характеристики В-клеток памяти.

Зародышевые центры сохраняются около трех недель после иммунизации, а после этого В-бласты памяти продолжают пролиферировать в фолликулах в течение месяцев, пока длится Т-зависимый антительный ответ. Эти клетки, вероятно, являются источником и плазматических клеток, и клеток памяти, необходимых для поддержания долгосрочной продукции антител и иммунологической памяти после первых трех недель Т-зависимого антительного ответа.

Описанные на нашем сайте реактивные лимфоидные клетки встречаются главным образом в лимфоидных тканях, их также можно увидеть в крови при инфекционном мононуклеозе и других вирусных инфекциях, а также у больных неходжкинскими лимфомами (в случае лейкемизации).

Тимус и красный костный мозг рассматриваются как первичные лимфоидные органы, а селезенка относится ко вторичным лимфоидным органам. Но по строению красный костный мозг и селезенка не чисто лимфоидные, а смешанные кроветворные органы, а тимус, по происхождению и строению, лимфоэпителиальный орган. Все три органа не участвуют в организации лимфооттока из других органов. Красный костный мозг и тимус служат источником лимфоцитов для остальных лимфоидных органов, а селезенка «очищает» кровь.

Тимус и селезенка впервые появляются уже у круглоротых (миноги), когда еще нет лимфатической системы, а наблюдаются множественные венозные синусы, на месте которых у рыб появляются первые лимфатические сосуды. Тимус и селезенка миноги по своему строению далеки от состояния самостоятельных анатомических образований. Примитивная селезенка представляет собой скопления лимфоцитов в связи с венозными синусоидами в области спирального клапана кишки. Эта лимфоидная ткань регрессирует в процессе метаморфоза. У хрящевых рыб находят типичные тимус и селезенку, лимфатические сосуды.

До сих пор наиболее разработанным вопросом в механике развития лимфоидных органов остается морфогенез лимфоузла: в расширяющийся просвет эмбриональных лимфатических коллекторов вместе с их эндотелиальной стенкой инвагинируют прилежащие кровеносные сосуды с более толстыми стенками. В межсосудистой соединительной ткани инвагинации постепенно накапливаются лимфоциты. Сходным образом можно представить морфогенез лимфоидных узелков и бляшек (комплекс кровеносных и лимфатических микрососудов с интимными взаимоотношениями противоточная гемолимфомикроциркуляторная система). Эпителиальные зачатки тимуса происходят из III и IV жаберных карманов и щелей, которые омываются амниотической жидкостью (антигенная стимуляция ?). В эти же сроки (45 нед эмбриогенеза) образуются почки конечностей. Их рост сопровождается разрастанием и деформацией первичного венозного русла в их области (множественные синусоиды локальные расширения микрососудов), что завершается закладкой яремных лимфатических мешков у эмбрионов 56 нед. В дальнейшем зачатки тимуса опускаются в грудную полость, а в действительности они значительно увеличиваются в размерах и одновременно, с 6й нед начинается вычленение шеи эмбриона, которая быстро удлиняется у эмбрионов 78 нед. Разрушение части эмбриональных структур, в том числе межщелевых перегородок в яремных лимфатических мешках, отток обломков в мешки могут служить источником антигенной стимуляции и миграции в очаг клеток крови (макрофагов, лимфоцитов), образования лимфоэпителиальной закладки тимуса на 8й нед. Нечто подобное происходит в дорсальной брыжейке желудка, где у эмбрионов 56 нед описывают закладку селезенки в виде сгущения мезенхимных клеток: так называемые повороты желудка вокруг малой кривизны сопровож даются скручиванием брыжейки и деформацией ее венозных микрососудов, венозные синусоиды расширяются у эмбрионов 78 нед. Лимфопоэз в селезенке начинается уже у плодов, как и в зачатках лимфоузлов.

Следовательно, лимфатические пути и лимфоидные образования не исключают друг друга, а кооперируются различным образом для обеспечения гомеостаза организма и составляют лимфоиднолимфатический аппарат в составе сердечнососудистой системы. И этот факт индетерминирован генетически самой закладкой лимфоидных образований и лимфатических путей на основе и в связи с венами. Лимфатические пути дифференцируются как «модифицированные вены» или, точнее, как выключенная из кровотока коллатеральная часть венозного русла. И в эволюции позвоночных животных, и в их онтогенезе лимфатическая система складывается раньше, чем лимфоидная. Первые лимфоузлы появляются у некоторых видов птиц, тогда как первые лимфатические сосуды регистрируются у хрящевых рыб. В онтогенезе человека и плацентарных млекопитающих животных лимфоузлы формируются на основе лимфатических мешков и сосудов. Красный костный мозг, селезенка и тимус находятся в стороне от магистральных путей транспорта лимфы, в отличие от остальных лимфоидных образований, а в эволюции и онтогенезе их закладки образуются на этапе появления предшественников лимфатических мешков и сосудов. Лимфатическая «непроточность» красного костного мозга, тимуса и селезенки их характерный признак с момента закладки, когда определяется сгущение мезенхимных клеток около венозных синусов там, где замедляется ток крови и облегчается ее контакт с перивазальной тканью. Венозные синусоиды на всю жизнь остаются важным структурным компонентом красного костного мозга. Остальные лимфоидные образования возникают в связи с лимфатическими мешками или сосудами. Предшественниками последних служат сливающиеся лимфатические щели, которые, в свою очередь, возникают из обособившихся, отделившихся от первичных вен их венозных карманов. Только после оформления региональных лимфатических коллекторов (разрушения их межщелевых перегородок антигены) начинается заселение лимфоцитами стромальной закладки любого лимфоидного органа, в т.ч. тимуса (около яремного мешка) и селезенки (около селезеночного ствола).

Гематология: Развитие Т-лимфоцитов

Предшественники, прекоммитированные к развитию в Т-лимфоциты, непрерывно мигрируют от костного мозга в вилочковую железу, однако их число, по-видимому, очень мало. Незрелые предшественники Т-клеток поступают в область коры вилочковой железы, где созревают в функциональные субпопуляции Т-клеток. Особенностью развития тимоцитов является высокая скорость пролиферации.
У человека возможно и экстратимическое созревание Т-клеток, однако для оптимального развития Т-лимфоцитов необходимо наличие неповрежденной вилочковой железы.

Различные стадии развития тимоцита можно определить по изменению экспрессии поверхностных и цитоплазматических молекул, рецепторов цитокинов и состояния реаранжировки генов Т-клеточного рецептора. Т-клеточный рецептор (TCR) распознает только короткие пептиды, которые заполняют полость в молекулах первого или второго класса главного комплекса гистосовместимости (МНС I и II, МНС комплекс у человека обозначается как HLA). Презентация таких пептидов Т-лимфоцитам обеспечивается антигенпредставляющими клетками.

TCR — гетеродимерный комплекс, сформированный при ассоциации а-и бета- или у- и S-субъединиц. Каждая из этих субъединиц кодируется отдельным геном. Т-клетки с рецепторами типов ар и уq являются различными линиями, которые разделяются до начала реаранжировки гена TCR.

Наименее зрелые клетки-предшественники в вилочковой железе экспрессируют антиген CD7. Некоторые из них экспрессируют также CD44. CD44, рецептор для гиалуроновой кислоты, — один из факторов, определяющих перемещение предшественников Т-клеток в вилочковую железу. Из этих предшественников далее образуются CD2+/CD7+ клетки, в цитоплазме которых присутствует CD3. Белковый комплекс CD3 обеспечивает передачу сигналов через TCR.

Пептидные цепи CD3-комплекса начинают синтезироваться на стадии про-Т-лимфоцита, и их экспрессия предшествует появлению на мембране TCR.

Т-лимфоциты уq-линии первыми начинают экспрессировать рецептор CD3, но на них нет молекул CD4 или CD8. Несколько позднее на поверхности клеток, экспрессирующих рецептор типа аb, начинают одновременно экспрессироваться антигены CD4 и CD8. К этому времени заканчивается реаранжировка генов а- и р-цепей, и на поверхности клеток экспрессируется рецепторный комплекс TCR ab/CD3.

По мере того как клетки, экспрессирующие CD4+, CD8+ и TCR (так называемые дважды положительные клетки), проходят от коры к мозговому веществу вилочковой железы, они созревают в CD4+ хелперные или CD8+ цитотоксические Т-клетки. Клетки, которые созревают до стадии CD4+ или CD8+, составляют менее 5% тимоцитов. Эти лимфоциты покидают вилочковую железу и заполняют вторичные лимфоидные ткани (лимфатические узлы, селезенку, лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками).

Т-лимфоциты с рецептором уq и CD5+B1-клетки являются функционально аналогичными популяциями, которые развиваются параллельно. Т-клетки с рецептором типа уq найдены в различных тканях, включая селезенку, эпидермис и эпителий слизистой оболочки матки, влагалища и языка. Предполагается, что эта популяция клеток может исполнять роль иммунного надзора в перечисленных тканях.

Формирование комплекса Т-клеточного рецептора и положительная и отрицательная селекция в вилочковой железе

Как и гены иммуноглобулинов, гены Т-клеточного рецептора собираются из различных сегментов, находящихся первоначально в зародышевой конфигурации. Гены Т-клеточного рецептора подвергаются процессу соматической реаранжировки, при которой кодирующие сегменты присоединяются друг к другу, а присутствующие между ними интронные последовательности удаляются. Вариабельность соединений и вставок обеспечивает возникновение различий TCR и приводит к огромному количеству различных последовательностей гипервариабельного участка TCR. Репертуар различных TCR считается даже большим, чем репертуар молекул Ig (по оценкам, репертуар ab-TCR составляет 1015, а для yq-TCR — 1018). В отличие от В-лимфоцитов, Т-лимфоциты не секретируют свои рецепторы.

Дважды позитивный тимоцит проходит через многоступенчатый процесс, известный как тимическая селекция. На первой фазе, называемой положительной селекцией, TCR дважды позитивного тимоцита взаимодействуют с молекулами МНС, которые экспрессируются эпителиальными клетками в коре вилочковой железы. Тимоциты, способные распознавать комплекс антигена с молекулой HLA, ускользают от апоптоза и вступают в дальнейшую дифференцировку, в то время как тимоциты, не способные к такому взаимодействию, погибают.

Поскольку рекомбинации, затрагивающие возникновение TCR, являются случайными, в вилочковой железе могут развиваться и пройти позитивную селекцию Т-клетки, экспрессирующие TCR, специфичные к чужеродным и собственным антигенам. Существует вероятность, что Т-клетки, реактивные к собственным структурам организма, будут взаимодействовать с аутоантигенами в тканях, что может привести к нежелательным аутоиммунным реакциям. Для предотвращения этого дважды положительные клетки подвергаются второй фазе отбора, которая называется негативной селекцией. В ходе этой фазы дважды положительные клетки взаимодействуют с комплексом МНС-пептид, экспрессированным на поверхности дендритной клетки.

Т-клетки, TCR которых взаимодействует с комплексом МНС-пептид с высокой аффинностью, подвергаются апоптозу. В ходе негативной селекции удаляются Т-клетки, экспрессирующие TCR, обладающие реактивностью к собственным антигенам.

Дважды положительные клетки, пережившие негативную селекцию, снижают экспрессию корецепторов CD4 или CD8, что приводит к развитию или CD4+CD8" или CD4"CD8+ (моноположительных) Т-лимфоцитов. При этом Т-лимфоциты, распознающие антигены, представляемые молекулами МНС II класса, сохраняют экспрессию корецептора CD4+, a Т-лимфоциты, распознающие антигены, представляемые молекулами МНС I класса, сохраняют экспрессию корецептора CD8+. Эти клетки покидают вилочковую железу и образуют периферические зрелые CD4+ и CD8+ Т-клетки.

Экспрессия некоторых поверхностных молекул при развитии Т-клеток

Клетки и цитокины, регулирующие развитие Т-клеток

Вилочковая железа состоит из корковой и медуллярной областей, различающихся по количеству тимоцитов и составу стромальных клеток. Стромальные клетки вилочковой железы влияют на развитие тимоцитов как посредством прямых межклеточных взаимодействий, так и секрецией растворимых медиаторов.

Тимоциты и клетки тимического эпителия экспрессируют ряд поверхностных клеточных детерминант, некоторые из которых вовлечены в адгезию этих клеточных популяций друг к другу. Рецептор CD2 на тимоцитах определяет связывание с детерминантой CD58 (LFA-3) и межклеточной адгезионной молекулой-1 (ICAM-1), представленными на клетках тимического эпителия. Взаимодействия между развивающимися лимфоцитами и стромой могут активировать обе популяции. Например, связывание тимоцитов со стромой может стимулировать продукцию ИЛ-1 стромальными клетками и повышать экспрессию рецептора ИЛ-2 на тимоцитах.

ИЛ-7 стимулирует полиферацию тимоцитов, и фактор стволовых клеток увеличивает этот эффект. Эпителиальные клетки вилочковой железы у человека являются источником цитокинов ИЛ- 1а и b, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, колониестимулирующих факторов (Г-КСФ и ГМ-КСФ), лейкозингибирующего фактора (LIF) и TGF-p, а также гормонов тимозина или тимопоэтина, оказывающих влияние на пролиферацию и дифференцировку тимоцитов.

Цитокины, необходимые для развития Т-клеток, могут продуцироваться самими Т-клетками. Тимоциты производят IFN-y, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-3 и ИЛ-4.

Естественные киллерные клетки. Естественные киллеры (NK) обладают способностью спонтанно лизировать некоторые опухолевые клетки-мишени. Человеческие NK-клетки экспрессируют CD16 и CD56, но не имеют TCR или CD3. По морфологическим характеристикам эти клетки представляют собой большие гранулярные лимфоциты (в них присутствуют крупные цитоплазматические гранулы). NK-клетки имеют гемопоэтическое происхождение и развиваются в костном мозге, но пока мало известно об их предшественниках.

Читайте также: