Дренирование плевральной полости - торакостомия. Постановка, уход за дренажной трубкой

Обновлено: 02.05.2024

Техника, этапы операции дренирования плевральной полости (введения торакостомической трубки)

а) Общие приинципы:
• Во время процедуры следует строго соблюдать меры асептики и антисептики и использовать средства индивидуальной защиты. Перед процедурой необходимо однократно ввести дозу антибиотиков (цефазолин) в качестве профилактики. В дальнейшей профилактике нет необходимости.
• Грудные трубки можно вводить путем открытой или чрескожной дилатации.
• Место введения для открытого или чрескожного методов одинаково как при гемотораксе, так и при пневмотораксе — четвертое или пятое межреберье, у мужчин на уровне сосков.
• Во всех случаях объемного гемоторакса может потребоваться аутотрансфузия

Рисунок 1. Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руку под углом 90°. Рука полностью выпрямлена в локте (А) или согнута под углом 90° в краниальном направлении (Б).
Окончание. Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руку под углом 90°. Приведение с внутренней ротацией руки — неоптимальное положение, и его не следует использовать (В). Место введения должно находиться в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии, на уровне сосков или немного выше них (Г)

б) Придание положения. Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руку под углом 90°. Рука полностью выпрямлена в локте или согнута под углом 90° в краниальном направлении (рис. 1, А, Б). Приведение с внутренней ротацией руки — неоптимальное положение, и его не следует использовать (рис. 1, В, Г)

в) Место введения трубки:
• Трубку вводят в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии. Внешний ориентир у мужчин находится на уровне сосков или немного выше них. Установка в этом месте оптимальна из-за относительно тонкой грудной стенки и расстояния от диафрагмы, которая во время выдоха может легко достичь шестого межреберного промежутка

Рисунок 2. Лоток с набором инструментов для введения торакостомической трубки (А). Трубку захватывают зажимом через ее дистальное место выхода. Дистальный конец трубки (слева) зажимают, чтобы избежать разбрызгивания крови (Б) Рисунок 3. Через кожу и подкожно-жировую клетчатку в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии выполняют разрез длиной 1,5—2,0 см Рисунок 4. Зажим Келли используют для ввода в плевральную полость чуть выше верхней части ребра. Разведение подкожно-жировой клетчатки и тканей при выводе щипцов Келли из плевральной полости Рисунок 5. Пальцевое исследование плевральной полости для исключения спаек Рисунок 6. Трубку захватывают зажимом Келли через ее дистальное отверстие и плотно вводят в плевральную полость. В. Как только кончик трубки попадает в полость, зажим раскрывают и снимают, при этом трубку продвигают с поворотом к вершине гемоторакса и кзади. Г. Дренаж грудной клетки на месте (у взрослых с нормальной массой тела в грудную клетку дренажная трубка должна быть введена не более чем на 8—10 см) Рисунок 7. Трубку фиксируют швом шелковой нитью 0. Вокруг трубки может быть наложен горизонтальный матрацный шов. Его оставляют несвязанным, чтобы использовать для закрытия раны во время удаления трубки. Трубку дополнительно прикрепляют к грудной стенке липкой лентой

г) Открытая техника:
• Обычные размеры торакостомической трубки для взрослых составляют 28—32 Fr. Никаких преимуществ в использовании трубок большего размера нет. При работе с детьми используют ленту Брозелова (рис. 2, А, Б).
• После введения местного анестетика в кожу, мягкие ткани и вдоль надкостницы выполняют разрез 1,5—2,0 см через кожу и подкожно-жировую клетчатку (рис. 3).
• Для входа в плевральную полость используют зажим Келли. Препарирование следует проводить близко к верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. Зажим Келли вводят в плевральную полость аккуратно, чтобы избежать повреждения внутригрудных органов (рис. 4, А, Б).
• Нет необходимости в создании туннеля в подкожной жировой клетчатке, так как это болезненно и не снижает риск развития эмпиемы или утечки воздуха.
• Палец следует ввести в плевральную полость и повернуть на 360°, чтобы оценить наличие спаек и избежать внутрилегочного введения трубки (рис. 5, А, Б).
• Трубку захватывают зажимом через ее дистальное место выхода. Дистальный конец трубки зажимают, чтобы избежать неконтролируемого истечения крови. Трубку плотно вводят в плевральную полость (рис. 6, А, Б). Как только она попадает в полость, зажим раскрывают и снимают, при этом трубку продвигают с поворотом к вершине гемоторакса и кзади. Необходимо убедиться, что все отверстия трубки находятся в плевральной полости. У взрослых трубку следует вводить на глубину 8—10 см (рис. 6, В, Г)
• Как только трубка будет на месте, ее нужно повернуть на 360°, чтобы предотвратить перегиб. Если трубка не вращается свободно, ее необходимо слегка оттянуть назад и снова повернуть.
• Подключают трубку к дренажной системе для плевральной полости и создают давление 20 см вод.ст. Пациенту рекомендуют кашлять, сидя и лежа на спине и боках, чтобы способствовать оттоку крови и расширению легких.
• Закрепляют трубку шелковой нитью 0. Если разрез в месте введения слишком длинный, его следует закрыть вокруг трубки узловыми швами. Вокруг трубки может быть наложен горизонтальный матрасный шов. Его оставляют несвязанным, чтобы использовать для закрытия раны во время удаления трубки. Трубку дополнительно прикрепляют к грудной стенке липкой лентой (рис. 7, А—Г)

Рисунок 8. Лоток с инструментарием для чрескожного дренирования плевральной полости Рисунок 9. Для чрескожного дилатационного введения дренажной трубки используют метод проводника по Сельдингеру с постепенной дилатацией Рисунок 10. Пошаговое введение чрескожной дренажной трубки с помощью дилатационной техники: фотография внешней части процедуры (А), иллюстрация (Б), торакоскопический вид (В). Иглу-интродьюсер со шприцем с изотоническим раствором натрия хлорида используют для подтверждения попадания в грудную клетку (поступление крови или пузырьков воздуха). Его вводят в четвертое или пятое межреберье чуть выше ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка Рисунок 11. Проводник вводят через иглу-интродьюсер, и иглу извлекают Рисунок 12. При использовании техники Сельдингера тракт последовательно расширяют после небольшого надреза кожи для трубки Рисунок 13. Трубку вводят в грудную полость по проволочному проводнику Рисунок 14. Окончательное положение трубки после удаления проволочного проводника

д) Чрескожная техника дренирования плевральной полости:
• Чрескожная техника менее болезненна, чем открытая (рис. 8).
• После инфильтрации области местным анестетиком в грудную полость вводят иглу-интродьюсер, прикрепленную к шприцу со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Иглу вводят близко к верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов, которые расположены вдоль нижнего реберного края. Иглу следует располагать немного назад и к верхушке легкого. Попадание иглы в плевральную полость подтверждается аспирацией крови или пузырьков воздуха (рис. 9, 10).
• Через иглу продевают проводник. Иглу снимают, удерживая проволочный проводник на месте. Делают над иглой кожный разрез, размер которого немного больше диаметра дренажной трубки. Удаляют иглу (рис. 11, 12).
• На проволочный проводник вводят расширитель.
• Удаляют расширитель и вводят грудную трубку (8—10 см) поверх проволочного проводника (рис. 13, 14).
• Удаляют проволочный проводник, подсоединяют к дренажной системе сбора и закрепляют трубку на коже.
• Выполняют рентгенографию органов грудной клетки.

е) Удаление дренажной трубки из плевральной полости:
• Грудная трубка может быть удалена в скором времени, если утечки воздуха нет, а объем отделяемого минимален. Продолжительность нахождения дренажной трубки в плевральной полости выступает независимым фактором риска развития эмпиемы.
• Трубку можно безопасно удалить при глубоком вдохе или выдохе

ж) Аутотрансфузия крови (реинфузия крови):
• Аутотрансфузия крови быстра, недорога по сравнению с использованием препаратов крови из банка и проста. По сути, это введение безопасной теплой крови с факторами свертывания, полностью соответствующей по группе и резус-фактору. На рынке представлено множество систем аутотрансфузии.
• Их применение рекомендовано для всех пациентов с тупой или проникающей травмой грудной клетки с объемным гемотораксом.
• Можно использовать антикоагулянт (натрия цитрат 1 мл на 10 мл крови), но это не обязательно. Его следует добавлять в емкость для сбора крови перед сбором.

з) Советы и возможные проблемы:
• Техническими осложнениями могут быть вторичное кровотечение, вызванное повреждением межреберных сосудов, легких, сердца, диафрагмы, печени или селезенки. Введение трубки с использованием троакара ассоциировано с повышенным риском повреждений. Пальцевое исследование плевры для исключения спаек снижает риск повреждения легких.
• Если зонд расположен слишком низко, возможны ятрогенные повреждения диафрагмы, печени или селезенки. Чтобы избежать этого серьезного осложнения, следует придерживаться уровня четвертого или пятого межреберного промежутка или выше.
• Смещение трубки — еще одно частое осложнение. Слишком глубокое введение трубки в плевральную полость может привести к ее перекручиванию и плохому дренированию. Взрослым пациентам с нормостеническим телосложением трубку не следует вводить более чем на 8—10 см. Еще одно техническое осложнение, особенно у пациентов с ожирением, — перемещение трубки в подкожную ткань.
• Постоянные утечки воздуха могут быть вызваны техническими проблемами или самим повреждением. Следует убедиться, что все отверстия трубки расположены внутри грудной клетки, а разрез вокруг трубки плотно закрыт. Все соединения должны быть заклеены клейкой лентой. При отсутствии технических проблем круг дифференциальной диагностики должен включать трахеобронхиальное повреждение или бронхоплевральные свищи.
• Дренажная эффективность трубок большого размера не превосходит таковую у трубок обычного размера. Чем больше диаметр, тем с большей болезненностью и трудностями сопряжено их введение. У взрослых размер трубки не должен превышать 28—32F. При пневмотораксе следует использовать дренажи меньшего размера.

Дренирование плевральной полости - торакостомия. Постановка, уход за дренажной трубкой

Этапы и техника дренирования плевральной полости

а) Показания для дренирования плевральной полости:
- Абсолютные показания: любой гемо-/пневмоторакс. Плевральный дренаж также рассматривается как профилактическое мероприятие у интубированных пациентов с травмой грудной клетки.
- Относительные показания: небольшой или полосовидный пневмоторакс около 1 см шириной при амбулаторном наблюдении, рецидивирующий плевральный выпот.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование, редко - компьютерная томография.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение легкого
- Повреждение межреберных сосудисто-нервных пучков
- Повреждение внутрибрюшных органов
- Торакотомия

г) Обезболивание. Местное обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, рука над головой.

е) Точки для дренирования плевральной полости:
- Экстренный: пятое межреберье по передней подмышечной линии.
- Простой пневмоторакс: второе межреберье по среднеключичной линии.
- Возможно введение дренажа под ультразвуковым наведением.

Рентгенограмма при гемотораксе

ж) Этапы дренирования плевральной полости:
- Доступ
- Вскрытие плевральной полости
- Введение дренажа
- Водяной замок

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда вводите дренаж непосредственно над верхним краем ребра.
- Выполняйте введение под пальцевым контролем («миниторакотомия»).
- В случаях неадекватного расправления легкого вводите более одного дренажа и присоедините их к аспирационной системе при разряжении 15-25 см водн. ст.
- Плевральный дренаж, постоянно отводящий воздух, нельзя пережимать из-за риска ятрогенного напряженного пневмоторакса.
- После первого рецидива (не позднее) спонтанного пневмоторакса необходимо выполнение торакоскопической ревизии.

и) Меры при специфических осложнениях. При упорном пневмотораксе - торакоскопия или торакотомия.

к) Послеоперационный уход после дренирования плевральной полости. Медицинский уход: удаляйте дренаж после пробного пережатия и контрольной рентгенографии.

л) Техника дренирования плевральной полости:
- Доступ
- Вскрытие плевральной полости
- Введение дренажа
- Водяной замок

1. Доступ. При пневмотораксе плевральный дренаж может быть введен вентрально через второе межреберье, а при рецидивирующем плевральном выпоте или эмпиеме плевры - через пятое-седьмое межреберье по передней или средней подмышечной линии. После инфильтрации 10-20 мл 1% местного анестетика сделайте короткий горизонтальный разрез кожи, немного каудальнее планируемого места пункции.

2. Вскрытие плевральной полости. После тупой диссекции тканей ножницами до плевры, рекомендуется вскрыть париетальную плевру, чтобы уменьшить сопротивление при введении троакара. Для этого обязательно должна быть выполнена анестезия плевры. Самый безопасный метод создания достаточно большого отверстия - введение дистальной фаланги указательного пальца в плевральную полость («миниторакотомия»).

3. Введение дренажа. После вскрытия плевры ножницами, через тот же пункционный канал вводится плевральный дренаж, снабженный троакаром.

По троакару, который проводится только через грудную стенку, дренаж продвигается дальше в плевральную полость, после чего троакар извлекается. При введении дренажа в дорзальном направлении его конец не должен перегибаться. Для профилактики кровотечения дренаж вводится непосредственно над ребром, не затрагивая межреберных сосудисто-нервных пучков.

Стальной троакар продвигается осторожно, чтобы предотвратить перфорацию легкого с последующим образованием свища. Выделение жидкости по дренажу указывает на его правильное положение.

4. Водяной замок. Следующий важный шаг - немедленное присоединение дренажа к системе с водяным замком, к которой может быть подключена аспирационная система с разряжением 15-20 см водн. ст. Плевральный дренаж надежно подшивается к коже одним или двумя прочными нерассасывающимися швами, которые в то же время закрывают кожную рану.

Видео техники дренирования плевральной полости

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Установка и уход за торакостомической трубкой являются основой помощи пациентам с травмой груди. Стандартным местом введения плевральной дренажной трубки является средняя подмышечная линия в пятом или шестом межреберном промежутке. Причины выбора этой локализации следующие. Во-первых, обычно это безопасное место выше диафрагмы. Во-вторых, это — область с самой тонкой мускулатурой грудной стенки, что позволяет выполнить более быстрое и менее болезненное введение трубки, чем это можно было бы сделать более кпереди или кзади.

Адекватное расположение пациента поможет в установке торакостомической трубки. У пациентов, лежащих на спине на длинной спинальной доске, при необходимости экстренной установки трубки, ипсилатеральную руку необходимо поднять и завести за голову, насколько возможно. Это дополнительно «открывает» пространство между широчайшей мышцей спины и грудной мускулатурой, и создает лучшее окно для введения. У женщин следует постараться отодвинуть молочную железу, чтобы избежать введения плевральной дренажной трубки через боковую ткань молочной железы.
У пациентов с проникающей травмой или у тех, позвоночный столб которых не поврежден, поднятие половины грудной клетки на 15-20° заметно увеличивает простоту введения и возможность установки трубки.

Выбранную область нужно очистить антисептическим раствором и обезболить. Мы обычно используем 10 мл 1% лидокаина и инфильтрируем все слои грудной стенки, включая поверхность ребер, межреберные мышцы и плевру. Полезный прием продления анестезии, связанной с введением плевральной дренажной трубки, особенно при переломах ребер, состоит в смешивании лидокаина с бупивакаи-ном, что по существу создает межреберную блокаду. Это выполняется без беспокойства о поступлении препарата в плевральную полость, так как вводится плевральная дренажная трубка.

При достаточном гемодинамическом и дыхательном статусе для подкрепления местного обезболивания может использоваться седация сознания морфином и мидазоламом. Кроме того, если позволяет время, создание межреберной блокады (бупивакаином) кзади от предполагаемого места введения может сделать введение и раннее лечение менее болезненным. Также, по нашему опыту, простота установки плевральной дренажной трубки непосредственно связана с дискомфортом пациента. Частично это происходит потому, что пациенты сильно сокращают мышцы грудной стенки из-за боли и резко суживают межреберные промежутки.

Некоторые стандартные тексты рекомендуют выполнять разрез кожи на одно-два межреберных пространства ниже межреберья предполагаемого для введения трубки. Это создает подкожный туннель, способствующий герметизации канала трубки, но мы полагаем, что этот маневр вообще не нужен. Это легче сделать в операционной или у седированных пациентов на ИВЛ, чем у активных пациентов. Наконец, в действительности эти туннели не влияют на частоту развития рецидивных пневмотораксов после удаления плевральной дренажной трубки.

Мы практикуем 2 см разрез по ребру тотчас ниже промежутка, выбранного для введения трубки. Диссекция должна продолжиться непосредственно к ребру с помощью скальпеля. Для предотвращения повреждения расположенного ниже сосудисто-нервного пучка идентифицируется верхняя граница ребра, и осуществляется доступ в плевральную полость. Хотя для проникновения в плевральную полость часто рекомендуется зажим Келли или Пеана, мы нередко предпочитаем продолжать диссекцию скальпелем и входить в плевральную полость остро, непосредственно над ребром. Эта техника особенно полезна у очень мускулистых людей.

После вхождения в полость через отверстие всегда необходимо исследовать плевральную полость пальцем. Это подтвердит, что вход был выполнен в плевральную полость, а не в легкое или брюшную полость. Кроме того, следует пропальпировать легкое и диафрагму и определить наличие или отсутствие спаек от легкого к грудной стенке. Эти маневры особенно важны у больных, у которых может быть разорвана диафрагма, или у которых ранее могла быть операция на грудной клетке или легочные инфекции. Мы не признаем слепое введение плевральных дренажных трубок с помощью троакара, так как слишком высок риск введения трубки в легкое или брюшную полость по типу шампура.

Внимание должно быть обращено на «последнее отверстие» в плевральной дренажной трубке, чтобы гарантировать его расположение в пределах плевральной полости. Если время позволяет, может быть полезно приложить трубку к грудной стенке пациента, чтобы отметить место выхода. Трубка, которая помещается слишком глубоко в плевральную полость, часто будет перегибаться на последнем отверстии. По этой причине возможно перекрытие или недостаточная функция трубки. Теоретически, плевральная полость (первоначально) непрерывна и может дренироваться полностью единственной трубкой.
Однако на практике, когда трубки устанавливаются в положение, оптимальное для эвакуации жидкости, пневмоторакс может не эвакуироваться.

На видео показана техника дренирования плевральной полости - торакостомии

Точно так же слишком высоко установленные «воздушные трубки» могут быть недостаточны для удаления жидкости. Таким образом, всякий раз, когда используется единственная плевральная дренажная трубка, ее размещение представляет собой компромисс между оптимальным отведением жидкости и воздуха. При больших гемотораксах и особенно в присутствии переломов ребер со смещением мы часто используем две плевральные дренажные трубки, меньшая устанавливается выше для удаления воздуха, а более крупная трубка вводится ниже и кзади для удаления жидкости.

После установки трубки обычно подключаются к подводному дренажу с отрицательным давлением. Отрицательное давление 20 см водн. ст. полезно для активации дренажа. Быстрое расправление легкого не должно предприниматься в ситуациях, когда легкое было поджато в течение нескольких дней (редко при тупой травме), так как это может привести к «отеку легкого от расправления». Быстрое расправление легкого, которое происходит при лечении большого пневмоторакса, может вызвать значительную боль вследствие растяжения плевры. Поэтому в случае изолированного пневмоторакса может быть полезно позволить пациенту глубоко дышать и осторожно кашлять, чтобы постепенно расширять легкое до начала аспирации.

Этот подход к лечению является неправильным в нестабильной ситуации или в случае множественных повреждений, но он уменьшит боль и облегчит страх перед торакостомической трубкой, особенно у подростков и детей, когда время и стабильность позволяют. Трубка должна быть хорошо фиксирована к коже грудной стенки, и в области выхода трубки должна быть наложена стерильная повязка.

Важно выполнить рентгенографию грудной клетки сразу же после установки трубки. Это поможет подтвердить ее правильное расположение и оценить полноценность эвакуации жидкости и воздуха из плевральной полости. При подозрении на остаток внутриплевральной жидкости следует ввести вторую дренажную трубку. Неспособность полностью эвакуировать кровь из плевральной полости является одним из показаний для раннего хирургического вмешательства при повреждениях груди. Полная эвакуация воздуха и крови из плевральной полости важна для полноценного расширения легкого. Это поможет уменьшить кровотечение и утечку воздуха из легкого, а также снизит риск последующей эмпиемы.

Широко изучалась антибиотикопрофилактика при установке плевральных дренажных трубок. Тем не менее, литература очень противоречива, и проблема остается очень спорной. Мнение четко разделяется между теми, кто верит и теми, кто не верит в необходимость ее использования. В нашей теперешней практике профилактически антибиотики при установке торакостомической трубки не применяются. Мы полагаем, что частота специфических инфекционных осложнений плевральной дренажной трубки (преимущественно эмпием) в большей степени напрямую связана с адекватностью дренирования плевральной полости и со степенью имеющегося повреждения и шока, чем с использованием антибиотиков.

Кроме того, риски неразборчивого применения антибиотиков у травмированных пациентов очень реальны. Если вы убеждены в необходимости профилактической антибиотикотерапии, мы настоятельно рекомендуем ввести однократно дозу цефалоспорина первого поколения перед разрезом, что является подтвержденным адекватным способом введения любого типа антибиотикопрофилактики.

Дренирование грудной клетки

В современной медицинской практике дренирование грудной клетки — одно из важнейших врачебных умений. Правильная техника выполнения этой манипуляции может спасти человеку жизнь и улучшить прогноз выздоровления, сведя процент осложнений к минимуму. Поэтому врачи разных специальностей должны уметь безопасно и эффективно дренировать плевральную полость.

Дренирование грудной клетки — не самая простая процедура. Установка дренажа в данной области содержит в себе достаточно много нюансов. Их нужно знать, чтобы избежать тяжелых и трудно устраняемых осложнений.

Расскажем обо всем по порядку.

Показания

Выполнение любой процедуры начинается с показаний. В случае дренирования плевральной полости их несколько:

пневмоторакс;
злокачественный плевральный выпот;
эмпиема и парапневмонический плевральный выпот;
травматический гемопневмоторакс;
ликвидация послеоперационных осложнений, например, после торакотомии, эзофагэктомии, кардиохирургических вмешательств.

Оценка риска

Стоит оценить степень риска, т. к. дренирование плевральной полости сопряжено с возникновением определенных осложнений. В случае с постановкой дренажа в грудную клетку стоит остерегаться двух интраоперационных осложнений: неустраняемого кровотечения и повреждения легочной ткани.

Прежде всего, стоит бояться кровотечения. Во избежание этого любая коагулопатия должна быть устранена до введения дренажа в грудную клетку. В связи с этим рекомендуется измерение количества тромбоцитов и протромбинового времени у пациентов с различными коагулопатиями в анамнезе.

Нет опубликованных данных, свидетельствующих о том, что нарушенное свертывание крови как-то влияет на осложнения в виде кровотечения при введении дренажа в грудную клетку. Однако хорошей врачебной практикой является коррекция любой коагулопатии или дефекта тромбоцитов до введения дренажа. При этом регулярные предварительные проверки количества тромбоцитов и/или протромбинового времени требуются только у пациентов с известными факторами риска.

Важно: для введения дренажа в грудную клетку варфарин следует прекратить и выдержать время для его выведения из организма (время выведения варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента от 20 до 60 часов).

Повреждение легочной ткани также является серьезным фактором риска, который нужно учитывать. Поэтому если легкое плотно прилегает к стенке грудной клетки на всем ее протяжении, то от введения дренажа необходимо воздержаться.

Инструментарий

Все оборудование, необходимое для дренирования, должно быть подготовлено до начала процедуры.

стерильные перчатки и халат;
кожный антисептический раствор (например, йод или спиртовой раствор хлоргексидина);
стерильные салфетки;
марлевые тампоны;
шприцы и иглы разного диаметра;
местный анестетик (1 % или 2 % раствор лидокаина);
скальпель и лезвие;
шовный материал;
инструмент для тупого рассечения (например, изогнутый зажим);
проводник с расширителями (если используется небольшая трубка);
торакальная трубка;
соединительные трубки;
закрытая дренажная система (в том числе стерильная вода).

Обычно этого бывает достаточно для успешного проведения процедуры.

Положение пациента

Одним из важных моментов при дренировании грудной клетки является правильное положение пациента.

Предпочтительным положением пациента для выполнения этой процедуры является положение лежа на кровати со слегка повернутым туловищем. Рука на стороне поражения должна находиться за головой пациента, чтобы обнажить подмышечную область.

Также могут быть альтернативные варианты расположения: пациент сидит, наклонившись над соседним столом с подушкой, или в положении лежа на боку.

Анестезия

Для дренирования грудной клетки применяются местные анестетики, они вводятся перед установкой дренажа обычной иглой. В случае, если грудная стенка достаточно массивная, можно воспользоваться иглой большего диаметра.

Установка дренажа

Вставка дренажной трубки никогда не должна проводиться с какой-либо существенной силой, поскольку это повышает вероятность внезапного проникновения в грудную клетку и создает возможность повреждения жизненно важных структур. Этого можно избежать, раздвигая ткани тупым способом с последующим введением дренажа в плевральную полость.

Отдельно нужно сказать о месте дренирования. Дренаж должен устанавливаться в «безопасном треугольнике». Это треугольник, ограниченный передней границей широчайшей мышцы спины, боковой границей большой грудной мышцы и горизонтальной линией, проходящей через сосок.

Рисунок 1 | «Безопасный треугольник».

Такое введение сводит к минимуму риск для нижележащих структур и позволяет избежать повреждения мышц и окружающих тканей. Более заднее положение дренажа может быть выбрано, если предполагается наличие проходящего вблизи типичной точки дренирования сосудисто-нервного пучка. Хоть такой вариант и безопасен, нужно отметить, что это место не является предпочтительным, так как пациенту становится неудобно лежать после введения и существует риск перегиба дренажа.

Важно: если во время анестезии с помощью иглы не удается получить воздух или жидкость, дренажную трубку не следует вставлять без дальнейшего наведения изображения.

Размер дренажа

Рекомендуется использовать дренажи малого диаметра, т. к. они более удобны, чем трубки большего диаметра. Однако нет никаких доказательств терапевтического превосходства дренажей малого диаметра перед дренажами большого диаметра.

Раньше рекомендовали использовать дренажи большого диаметра, т. к. было отмечено увеличение частоты закупорки дренажа, особенно густой злокачественной или инфицированной жидкостью. Но в настоящее время большинство врачей используют катетеры меньшего размера (10–14 делений по французской шкале дренажей / French catheter scale (F)). Исследования показали, что они зачастую так же эффективны, как и трубки с отверстием большого диаметра, при этом они удобнее и лучше переносятся пациентом.

При пневмотораксе можно использовать катетеры размера 9F, хотя у некоторых пациентов сброс воздуха может превышать емкость этого небольшого катетера. В случае неэффективного дренирования пневмоторакса из-за чрезмерного сброса воздуха рекомендуется установить дренаж большего диаметра.

В случае острого гемоторакса, тем не менее, по-прежнему рекомендуются трубки большого диаметра (минимум 28–30 F), так как они выполняют двойную функцию: дренирования грудной полости и оценки продолжающейся кровопотери.

Источники:

1. Miller KS, Sahn SA. Review. Chest tubes. Indications, technique, management and complications. Chest 1987;91:258–64. [IV]

2. Parmar JM. How to insert a chest drain. Br J Hosp Med 1989;42:231–3. [IV]

3. Treasure T, Murphy JP. Pneumothorax. Surgery 1989;75:1780–6. [IV]

4. Westaby S, Brayley N. Thoracic trauma — I. BMJ 1990;330:1639–44. [IV]

5. Harriss DR, Graham TR. Management of intercostal drains. Br J Hosp Med 1991;45:383–6. [IV]

6. Iberti TJ, Stern PM. Chest tube thoracostomy. Crit Care Clin 1992;8:879–95. [IV]

7. Quigley R.L. Thoracentesis and chest tube drainage. Crit Care Cli 1995;11:111–26. [IV]

8. Tomlinson MA. Treasure T. Insertion of a chest drain : how to do it. Br J Hosp Med 1997;58:248–52. [IV]

9. Millikan JS, Moore EE, Steiner E, et al. Complications of tube thoracostomy for acute trauma. Am J Surg 1980;140:738–41. [III]

Дренирование плевральной полости

Показания: открытый и клапанный пневмоторакс, средний и большой гемоторакс , гемопневмоторакс.

Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 – 1 см. (плевральный дренаж по Петрову ). Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30--40 мм. рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.

Основные ошибки , возникающие при установке плеврального дренажа по Петрову :

1) дренажная трубка вводится в плевральную полость на большую глубину, При этом трубка перегибается , сворачивается и не выполняет дренажную функцию. Для избежания этого необходимо дренажную трубку ввести на глубину 2 --3 см. от последнего отверстия.

Боковых отверстий на трубке должно быть не очень много – 1-2. Если врачу трудно установить глубину введения дренажа, необходимо поставить метку на дренажной трубке.

2) неадекватное фиксирование дренажной трубки. Дренаж полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. При последней ситуации боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке с развитием подкожной эмфиземы. Если боковое отверстие оказывается над кожей происходит подсасывание атмосферного воздуха в плевральную полость. с возникновением коллапса лёгкого. Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки двумя шёлковыми нитями у каждого края раны.

При слишком сильном затягивании лигатуры на дренажной трубке происходит её сдавление вплоть до полного пережатия просвета. Необходимо срезать лигатуру и вновь фиксировать дренажную трубку. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку.

На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгено-

скопия( графия ) грудной клетки. При полном расправлении лёгкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку удаляют на 4 сутки. При этом обязателен рентген контроль. Нет чётких критериев для длительности дренирования плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления лёгкого . При патологии легочной ткани это затягивается на 2--3 недели.

При некупирующемся консервативно напряжённом пневмотораксе показана торакотомия.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе.

Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау.

Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1--1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

Ошибки при установке плеврального дренажа по Бюлау:

1) использование для дренажа трубку диаметром менее 8мм. Тонкая дренажная трубка забивается сгустками крови и не функционирует;

2) использование для дренажа мягких резиновых трубок. Такие трубки деформируются и сдавливаются лигатурой , тканями грудной стенки. Необходимо использовать силиконовые и полихлорвиниловые трубки.

3) оставление в плевральной полости слишком длинного конца дренажной трубки. Проксимальный конец трубки при этом располагается в верхних отделах плевральной полости и не дренирует нижние отделы , где находится кровь. Необходимо подтянуть дренажную трубку на несколько см..

4) ошибки при фиксации дренажной трубки к коже.( подробно описано в разделе пневмоторакс).

Дренирование плевральной полости показано толко при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе производится плевральная пункция.

После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение.

При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика. Главная задача врача определить : продолжается внутриплевральное кровотечение , или оно остановилось?Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат : клиника, количество крови по плевральному дренажу, проба Рувилуа- Грегуара.-интенсивное поступление крови по дренажу, которая быстро свёртывается, на фоне клиники анемии. Наличие продолжающегося внутриплеврального кровотечения является показанием к торакотомии. В том случае , если кровотечение прекратилось , проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют не ранее 4 суток, при полном расправлении лёгкого и отсутствии отделяемого по дренажу.

Наличие пневмоторакса и среднего гемоторакса является показанием к двойному дренированию плевральной полости ( во 2 и 7 межреберьях).

Удаление дренажа из плевральной полости. Марлевую подушечку размером 10´10 см или салфетку, сложенную в несколько слоев, с одной стороны обильно смачивают вазелиновой мазью или гелем (А). Удаляют повязку, снимают швы. Одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, другой рукой захватывают дренаж (Б). Во время выполнения больным пробы Вальсальвы быстро, но без рывков, удаляют дренажную трубку, не прекращая давления на подушечку. По окончании процедуры подушечку фиксируют лейкопластырем (В). Если дренажная трубка находилась в плевральной полости более 48 ч, возможно проникновение воздуха через раневой канал. В этом случае увеличивают количество вазелиновой мази и поверх подушечки накладывают герметичную повязку (из непористого материала). Повязку не снимают до заживления раневого канала. Нельзя пережимать и удалять дренажи, по которым еще недавно поступал воздух. Это может привести к образованию напряженного пневмоторакса, угрожающего жизни. Если по дренажу поступает большое количество крови, нужно пережать дренажную трубку, а больного перевести в операционную

Трехбаночная дренажная система. (Верхний рисунок) Бутыль А через трубку а подсоединяют к централизованной разводке вакуума, по трубке б в эту бутыль свободно поступает воздух. Величина отрицательного давления в бутыли А регулируется длиной подводной части трубки б (в данном случае 20 см). Таким образом, бутыль А служит для регулировки отрицательного давления, которое по трубке в передается на бутыль Б и по трубке г — на бутыль В. Бутыль Б служит водяным затвором. Воздух может поступить в нее из бутыли В по трубке г, только преодолев сопротивление двухсантиметрового столба жидкости. Бутыль В предназначена для сбора жидкости, отсасываемой из плевральной полости. Отрицательное давление, под действием которого в бутыль В по трубке д поступает жидкость из плевральной полости, в данном случае составляет 18 см вод. ст. Такого давления обычно достаточно, чтобы обеспечить эффективное дренирование. Трехбаночная система позволяет поддерживать отрицательное давление в плевральной полости на постоянном уровне независимо от количества отделяемого по дренажу. Если по дренажу из плевральной полости отделяется воздух, в бутыли Б появляются пузыри. (Нижний рисунок) Принцип трехбаночной дренажной системы положен в основу многих имеющихся в продаже аспираторов (например, Плеврэвак, Торадрейн). В этих приборах все три «бутыли» объединены в один блок, секции которого, обозначенные буквами А, Б и В, соответствуют бутылям А, Б и В на верхнем рисунке

Читайте также: