Доброкачественная смешанная опухоль слизистого пространства глотки - лучевая диагностика

Обновлено: 15.05.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Доброкачественная смешанная опухоль (ДСО) малой слюнной железы (МСЖ)
• Плеоморфная аденома слизистой оболочки полости рта (СПР) или слизистого пространства глотки (СПГ)

2. Синоним:
• Плеоморфная аденома (ПА)

3. Определение:
• Доброкачественная неоднородная опухоль, которая происходит из малой слюнной железы и имеет в своем составе эпителиальные, миоэпителиальные и стромальные компоненты

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Солитарное новообразование с четкими контурами, которое расположено под слизистой оболочкой; крупные опухоли часто растут на ножке
• Локализация:
о Под слизистой оболочкой в верхних отделах дыхательного и пищеварительного трактов
• Размер:
о Вариабелен, но обычно > 2см
• Морфология:
о Подвижное новообразование округлой или овальной формы с четкими контурами

2. КТ при доброкачественной смешанной опухоли слизистого пространства глотки:
• КТ с КУ:
о Новообразование неба или слизистого пространства глотки, которое имеет четкие контуры; интенсивность накопления контраста может быть различной
о Если опухоль прилежит к костной ткани (например, в области твердого неба), при КТ определяется доброкачественное ремоделирование кости

3. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли слизистого пространства глотки:
• Т2 ВИ:
о Интенсивность сигнала может быть различной, но обычно он гиперинтенсивный относительно мышечной ткани:
- Часто имеется темное кольцо
о Четкие контуры, может иметь дольчатое строение, но не прорастает в глубокие ткани
• ДВИ:
о По сравнению со злокачественными опухолями слюнных желез ИКД увеличен
• Т1 ВИ с КУ:
о Степень накопления контраста может быть различной, но чаще всего контраст накапливается однородно

4. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Лучше всего ДСО визуализируется при МРТ Т2, так как при КТ ее плотность часто равна плотности окружающих тканей

(Слева) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируется доброкачественная смешанная опухоль, имеющая овальную форму и ровные края. Новообразование происходит из слизистой оболочки носоглотки и сдавливает мягкое небо.
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в сагиттальной проекции у того же пациента определяется интенсивное, но неоднородное накопление контраста опухолью. Обратите внимание, что опухоль не прорастает в глубокую мышцу головы или дно клиновидной пазухи, что говорит о ее доброкачественной природе. Новообразование полностью располагается под слизистой оболочкой, изъязвление, характерное для плоскоклеточного рака, отсутствует.

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной смешанной опухоли слизистого пространства глотки:

1. Ретенционная киста слизистого пространства глотки:
• Поствоспалительная киста слизистого пространства глотки, не накапливающая контрастное вещество

2. Киста щитоязычного протока в слепом отверстии:
• Киста, расположенная вдоль средней линии у корня языка

3. Киста носонебного (резцового) канала:
• Киста твердого неба с четкими краями, расположенная в области резцового канала

4. Плоскоклеточный рак слизистого пространства глотки:
• Новообразование с нечеткими контурами, располагающееся в СПГ и распространяющееся в глубокие ткани:
о На Т2 ВИ интенсивность сигнала обычно повышена незначительно

5. Неходжкинская лимфома СПГ:
• Выраженное увеличение глоточной миндалины, либо асимметричное увеличение небной или язычной миндалины

6. Злокачественные опухоли малых слюнных желез СПГ:
• Новообразование СПГ с неровными контурами
• Деструктивные изменения в костной ткани в случае опухоли, происходящей из малой слюнной железы твердого неба

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль, произвольно возникающая из МСЖ, которые в норме обнаруживаются в слизистой оболочке верхних отелов дыхательного и пищеварительного трактов

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Новообразование размерами 1-4 см, экзофитный рост, растет в просвет дыхательных путей глотки

3. Микроскопия:
• Для постановки диагноза ДСО в препарате должны быть обнаружены компоненты эпителиального, миэопителиального и стромального происхождения
• В 2-10% случаев возможна малигнизация:
о Наиболее распространенным вариантом является карцинома в плеоморфной аденоме

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненное новообразование, расположенное под слизистой оболочкой неба или глотки

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего диагностируется в возрасте 30-60 лет
• Пол:
о М:Ж=1:2

3. Течение и прогноз:
• Медленнорастущая, безболезненная доброкачественная опухоль
• При полном удалении опухоли прогноз крайне благоприятный

4. Лечение:
• Полное хирургическое удаление новообразования

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• О диагнозе ДСО нужно думать при наличии новообразования, которое расположено подслизистой оболочкой, не прорастает в окружающие ткани и не сопровождается изъязвлением слизистой

2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ Т2 в нескольких проекциях является предпочтительным методом визуализации

ж) Список использованной литературы:
1. Zaghi S et al: MRI criteria for the diagnosis of pleomorphic adenoma: a validation study. Am J Otolaryngol. 35(6):713-8, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.12.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Доброкачественная смешанная опухоль слизистого пространства глотки - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Доброкачественная смешанная опухоль (ДСО) малой слюнной железы (МОК)
• Синоним: плеоморфная аденома

б) Визуализация:
• Небо >> слизистое пространство ротоглотки (язычная или небные миндалины) > слизистое пространство носоглотки
• Размер: вариабелен, но чаще > 2 см
• Форма: образование округлой или овальной формой, имеющие четкие контуры, без признаков инвазии
• КТ с КУ:
о Новообразование, локализующееся на небе или слизистой оболочке глотки, которое имеет четкие контуры; интенсивность накопления контраста может быть различной
• MPT:
о Интенсивность сигнала на T2ВИ вариабельна, но обычно выше, чем интенсивность вышечной ткани
о На T1ВИ с КУ интенсивность накопления контраста может быть различной, но обычно отмечается однородное накопление контрастного вещества

(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции определяется мягкотканное образование низкой плотности с гладкими контурами, представляющее собой доброкачественную смешанную опухоль мягкого неба. Не зная данных анамнеза, образование легко просмотреть. Диагноз плоскоклеточного рака маловероятен, поскольку образование не накапливает контраст.
(Справа) При MPT Т2ВИ FS в коронарной проекции в средней части твердого неба определяется доброкачественная смешанная опухоль - образование овальной формы с гладкими контурами, приподнимающее дно полости носа. Обратите внимание на периферическое кольцо пониженной интенсивности. Новообразование накапливает контраст, что позволяет исключить наличие кисты неба или резцового канала. (Слева) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируется доброкачественная смешанная опухоль, имеющая овальную форму и ровные края. Новообразование происходит из слизистой оболочки носоглотки и сдавливает мягкое небо.
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в сагиттальной проекции у того же пациента определяется интенсивное, но неоднородное накопление контраста опухолью. Обратите внимание, что опухоль не прорастает в глубокую мышцу головы или дно клиновидной пазухи, что говорит о ее доброкачественной природе. Новообразование полностью располагается под слизистой оболочкой, изъязвление, характерное для плоскоклеточного рака, отсутствует.

в) Дифференциальная диагностика:
• Ретенционная киста слизистого пространства глотки
• Киста носонебного (резцового) канала
• Плоскоклеточный рак глотки
• Неходжкинская лимфома глотки
• Злокачественная опухоль малых слюнных желез глотки
• Киста щитоязычного протока в слепом отверстии

г) Клинические особенности:
• Образование, располагающееся под слизистой оболочкой неба или глотки

д) Диагностическая памятка:
• Доброкачественная смешанная опухоль располагается под слизистой оболочкой и не распространяется в глубокие ткани
• Лучше всего опухоль визуализируется на Т2ВИ, выполненных в различных плоскостях

1. Аббревиатура:
• Доброкачественная смешанная опухоль окологлоточного пространства (ДСО-ОГП)

2. Синоним:
• Плеоморфная аденома окологлоточного пространства

3. Определения:
• Доброкачественная опухоль, происходящая из аномальных малых слюнных желез окологлоточного пространства
• Хирурги часто называют опухоль окологлоточной вне зависимости оттого, происходит ли она из окологлоточного пространства, глубокой доли околоушной слюнной железы, слизистого пространства глотки или крыловидных мышц

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Округлое образование с четкими краями, расположенное в жировой клетчатке ОГП:
- Не связано с глубокой долей околоушной слюнной железы
• Локализация:
о Жировая ткань ОГП глубоких тканей лица
• Размер:
о Вариабелен: от 1 до 8 см
о Крупную опухоль обычно невозможно отличить от опухоли глубокой доли околоушной слюнной железы
• Морфология:
о При небольших размерах имеет округлую форму и четкие края
о Крупная опухоль может иметь отдельные доли

(Слева )При КТ с КУ в аксиальной проекции визуализируется образование с четкими контурами, с небольшой тенденцией к дольчатости, расположенное в левом окологлоточном пространстве. Опухоль полностью окружена жировой клетчаткой, которая с медиальной стороны отделяет ее от глоточного слизистого пространства, с латеральной стороны от глубокой доли околоушной слюнной железы, сонного пространства сзади.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции определяется образование с четкими контурами, расположенное в глубоких отделах правой половины лица и полностью окруженное жировой клетчаткой окологлоточного пространства. Образование расположено отдельно от медиального края глубокой доли правой околоушной железы.

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Легко обнаруживается при КТ и МРТ
о МРТ позволяет точнее оценить характеристики образования и дифференцировать его от окружающих структур
- Глубокой доли околоушной слюнной железы, внутренней сонной артерии
• Рекомендации по протоколу визуализации:
о МРТ Т1 наиболее оптимальна для визуализации глубокой доли околоушной слюнной железы

3. КТ при доброкачественной смешанной опухоли окологлоточного пространства:
• КТ с КУ:
о Однородное образование с четкими контурами, расположенное в пределах жировой клетчатки ОГП
о Иногда встречаются локальные участки оссификации или кальцификации

4. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли окологлоточного пространства:
• Т1 ВИ:
о Округлое образование с четкими контурами, расположенное в пределах жировой клетчатки ОГП
• T2 BИ FS:
о Гиперинтенсивный сигнал, аналогичный сигналу от спинномозговой жидкости
• Т1 ВИ FS c КУ:
о Неоднородное накопление контраста, особенно при крупных опухолях

(Слева) При МРТ Т1ВИ в коронарной проекции определяется образование с четкими контурами, которое окружено жировой клетчаткой окологлоточного пространства. Образование имеет незначительные размеры и не сдавливает окружающие ткани. Оно было обнаружено случайно при МРТ головного мозга.
(Справа) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции визуализируется однородное гиперинтенсивное образование с небольшой тенденцией к дольчатости. Гиперинтенсивный сигнал, аналогичный сигналу от спинномозговой жидкости, является характерным для доброкачественных смешанных опухолей. После введения контраста подтвердилось наличие солидной опухоли.

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной смешанной опухоли окологлоточного пространства:

1. Доброкачественная смешанная опухоль глубокой доли околоушной слюнной железы:
• Выглядит идентично, но при этом располагается в пределах глубокой доли

2. Асимметрия крыловидного венозного сплетения:
• Образования цилиндрической формы, расположенные в ОГП или медиальных отделах жевательного пространства, накапливающие контраст

3. Нейрогенная опухоль ОГП:
• Образование овальной формы с четкими контурами
• Промежуточная интенсивность сигнала в Т2, опухоли небольшого размера однородно накапливают контраст

4. Киста второй жаберной щели:
• Киста жаберной щели IV типа, расположенная внутри ОГП
• Кистозное образование, соприкасающееся с латеральной стенкой глотки

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль, происходящая из аномальных останков слюнных желез

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Однородное, но с часто встречающимися участками кровоизлияния, кистозного перерождения или некроза
• Иногда встречаются участки оссификации или кальцификации

3. Микроскопия:
• Как подразумевает ее название, является микроскопически неоднородной опухолью:
о Эпителиальные и миоэпителиальные клетки, элементы мезенхимы и стромы

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Из-за глубокого расположения и медленного роста жалоб обычно не вызывают:
- Образования небольшого размера обычно находятся на снимках случайно
- Более крупные опухоли иногда обнаруживаются при осмотре зубов/полости рта
о Образования большого размера обычно имеют лишь минимальные клинические проявления:
Безболезненная припухлость в полости рта или дисфагия

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые; чаще всего на пятом десятке жизни
• Пол:
о Несколько чаще встречается у женщин

3. Течение и прогноз:
• Медленный рост, даже крупные опухоли могут не вызывать каких-либо симптомов
• В редких случаях малигнизируется в злокачественную смешанную опухоль (карцинома в плеоморфной аденоме)

4. Лечение:
• Хирургическое удаление для постановки окончательного морфологического диагноза, либо для удаления крупных опухолей, сопровождающихся жалобами
• Диссеминация клеток опухоли во время операции может привести к рецидиву

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Первичные опухоли ОГП встречаются редко:
о Должны быть полностью окружены жировой клетчаткой ОГП
• Чтобы отличить доброкачественную смешанную опухоль окологлоточного пространства от доброкачественной смешанной опухоли глубокой доли околоушной слюнной железы, необходимо изучить жировую клетчатку у заднебокового края окологлоточно го пространства

Введение в лучевую диагностику слизистого пространства глотки: лучевая анатомия, методы исследования

а) Общие сведения о слизистом пространстве глотки. Слизистое пространство глотки (СПГ) является ключевым пространством надподъязычной области шеи (НПШ), которое представлено обширной слизистой оболочкой, выстилающей глотку. Внутренняя поверхность СПГ окружена средним листком глубокой фасции шеи.

В пределах этого пространства располагается ряд важнейших структур: слизистая оболочка глотки, глоточное лимфатическое кольцо (глоточная, небные и язычная миндалины) и малые слюнные железы, расположенные под слизистой оболочкой.

Новообразование, исходящее из небной миндалины или глоточного кармана латерального отдела носоглотки, будет смещать жировую клетчатку окологлоточного пространства в латеральном направлении. Также новообразования СПГ искажают естественные ориентиры, расположенные на слизистой оболочке глотки и под ней.

Из всех злокачественных новообразований глоточного слизистого пространства наибольшего внимания заслуживает плоскоклеточный рак (ПКР) слизистой оболочки глотки, неходжкинская лимфома лимфатического глоточного кольца и карцинома малых слюнных желез, происходящая из ткани нормальных слюнных желез. Наиболее распространенным и наиболее важным из них является плоскоклеточный рак. Определение стадии заболевания и степени вовлеченности лимфоузлов при плоскоклеточном раке является одним из наиболее частых показаний к назначению лучевых исследований в области головы и шеи.

СПГ не является истинным пространством, поскольку окружено фасцией не со всех сторон. Это искусственный термин, использующийся в лучевой диагностике для того, чтобы избежать проблем, связанных с разделением заболеваний глотки на заболевания носо-, рота- и гортаноглотки. И хотя такое подразделение является общепринятым, оно никак не учитывает степень инфильтрации новообразования в глубокие ткани. Указание того, что первичный очаг локализуется в слизистом пространстве глотки и распространяется в одно или несколько близлежащих пространств шеи, является примером грамотного описания степени распространенности патологического процесса в рентгенологическом заключении.

б) Показания и методы лучевой диагностики. Для визуализации СПГ можно использовать и КТ, и МРТ, в обоих случаях с контрастированием. При подозрении на миндаликовый или паратонзиллярный абсцесс методом выбора будет КТ мягких тканей с контрастированием в сочетании с КТ нижней челюсти в костном окне. Если необходимо стадирование плоскоклеточного рака глотки, лучше всего выполнить многоплоскостную МРТ с контрастированием в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Обычно при МРТ по сравнению с КТ менее заметны артефакты от пломбировочного материала, МРТ также позволяет более точно оценить периневральную и периваскулярную инвазию. При крупных новообразованиях рото-и носоглотки, когда МРТ уже была выполнена, дополнительное проведение КТ костей черепа без контраста позволит оценить степень разрушения опухолью костных структур, что сделать только по данным МРТ затруднительно.

Схема аксиальной плоскости, показано слизистое пространство носоглотки (синий цвет), в котором расположены верхний констриктор глотки, мышца, поднимающая небную занавеску, и хрящевая часть слуховой трубы (трубный валик). Мышца, поднимающая небную занавеску, и слуховая труба входят в глоточное слизистое пространство через пазуху Морганьи, расположенную у верхнего края глоточно-базилярной фасции. Внутренняя поверхность этого пространства выстлана средним листком глубокой шейной фасции. Заглоточное пространство располагается позади слизистого пространства носоглотки, а окологлоточное пространство-латеральнее от него. Схема аксиальной плоскости, синим цветом показано слизистое пространство ротоглотки, вид сверху. В этом пространстве находятся верхний констриктор глотки, небные дужки, небные и язычная миндалины. Внутренняя поверхность этого пространства выстлана средним литом глубокой шейной фасции. Заглоточное пространство располагается позади слизистого пространства ротоглотки, а окологлоточное пространство - латеральнее от него.

в) Лучевая анатомия. Очень важно знать анатомические взаимоотношения глоточного слизистого пространства и окружающих глубоких тканей, поскольку и опухолевый, и инфекционный процессы могут легко проникать из слизистого пространства глотки в окружающие области. Непосредственно за слизистым пространством глотки расположено заглоточное пространство (ЗГП). Окологлоточное пространство (ОГП) находится латеральнее от слизистого пространства глотки.

Сверху СПГ соприкасается с основанием черепа на уровне крыши и задневерхней части носоглотки. Контакт с основанием черепа происходит на достаточно обширной поверхности, идущей от задних отделов основания клиновидной кости (basisphenoid, дно клиновидной пазухи) до передних отделов основания затылочной кости (basiocciput, передний край ската). Рваное отверстие (хрящевое дно переднемедиальной части каменистой порции канала ВСА) является очень важной областью, в которой СПГ прилежит к основанию черепа.

При раке носоглотки периваскулярная инвазия опухоли в полость черепа происходит вдоль внутренней сонной артерии, начинаясь от уровня рваного отверстия.

СПГ продолжается от крыши носоглотки сверху до гортаноглотки снизу в виде единой слизистой оболочки. В пространстве/поверхности глотки выделяют три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.

Вся внутренняя поверхность слизистого пространства глотки окружена фасцией, но при этом поверхностной фасции это пространство лишено. Поэтому оно может считаться истинным пространством, которое должно быть окружено фасцией со всех сторон. СПГ является искусственной конструкцией, которое было разработано для того, чтобы упростить понимание пространственной организации надподъязычной области шеи. Термин «слизистая поверхность глотки» может использоваться наравне с термином «слизистое пространство глотки».

Внутренняя поверхность слизистого пространства глотки ограничена средним листком глубокой фасции шеи (СЛ-ГФШ). Сразу под основанием черепа средний листок окружает латеральный и задний края глоточно-базилярной фасции (плотный апоневроз, которым верхний констриктор глотки крепится к основанию черепа). В нижних отделах носоглотки и ротоглотки средний листок лежит на внутреннем крае верхнего и среднего констрикторов глотки.

К наиболее важным структурам слизистого пространства глотки относят слизистую оболочку, лимфатическое кольцо (Вальдейера) и малые слюнные железы. В глоточном лимфатическом кольце выделяют три компонента: расположенную в носоглотке глоточную миндалину,расположенные в ротоглотке небные миндалины (зев) и язычную миндалину (корень языка). В норме с возрастом объем тканей лимфатического кольца постепенно снижается. Малые слюнные железы расположены под слизистой оболочкой полости рта, глотки, гортани и трахеи. Наибольшие их скопления обнаруживаются в полости рта и в месте соединения твердого и мягкого неба.

В слизистом пространстве носоглотки также находятся верхний констриктор глотки и глоточно-базилярная фасция. Вдоль заднебокового края глоточно-базилярной фасции имеется углубление, которое называют пазухой Морганьи. Через эту вырезку к ГСП подходят мышца, поднимающая небную занавеску, и дистальная часть слуховой трубы (трубный валик). Также через пазуху Морганьи злокачественный процесс может распространяться за пределы носоглотки

(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция. Показано слизистое пространство глотки на уровне носоглотки. Обратите внимание на устье слуховой трубы и трубный валик. Латеральный глоточный карман сомкнут, две поверхности слизистой оболочки касаются друг друга.
(Справа) MPT Т2ВИ, аксиальная проекция, срез на уровне середины ротоглотки. Большую часть пространства занимают небные миндалины. Также определяются верхний констриктор глотки и небно-глоточная мышца. (Слева) Схема коронарной проекции. Показано слизистое пространство глотки на уровне носоглотки и ротоглотки. Обратите внимание, что латеральная стенка носоглотки и ротоглотки выстлана средним листком глубокой фасции шеи. Окологлоточное пространство представляет собой парное пространство, заполненное жировой клетчаткой, которое располагается латеральнее слизистого пространства глотки.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция. Слизистая оболочка в норме накапливает контрастное вещество. Обратите внимание на трубный валик (хрящевая часть слуховой трубы) и боковой глоточный карман. (Слева) Схема основания черепа, вид снизу. Показана область контакта глоточного слизистого пространства с основанием черепа (голубой цвет). Обратите внимание, что пространство соприкасается с задними отделами основания клиновидной кости и основанием затылочной кости в области ската. Оба рваных отверстия также находятся в области контакта.
(Справа) Схема аксиального среза на уровне носоглотки. Показано условное новообразование, которое распространяется в просвет дыхательных путей, а также смещает окологлоточное пространство в латеральную сторону. Обратите внимание, что рядом расположены сонное пространство и ЧН IX-XI.

г) Лучевая диагностика заболеваний слизистого пространства глотки. Чтобы ответить на вопрос «Какие признаки характеризуют новообразование слизистого пространства глотки?», необходимо определить область, из которой это образование происходит. В большинстве случаев новообразования возникают либо в латеральном глоточном кармане носоглотки, либо в небных миндалинах (ротоглотка). Следовательно, такое новообразование будет располагаться медиальнее окологлоточного пространства и по мере роста будет смещать его в латеральную сторону. Новообразование язычной миндалины по мере увеличения будет распространяться в заднее подъязычное пространство. Редко встречающиеся новообразования задней стенки носоглотки или ротоглотки будут прорастать назад, в заглоточное пространство. Вне зависимости оттого, где в пределах слизистого пространства глотки локализуется опухоль, происходит разрушение нормальных структур слизистого и подслизистого слоев. Также новообразование начинает распространяться на противоположную половину просвета дыхательных путей.

Традиционно глотку подразделяют на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. В данном разделе сайта поверхность глотки называется слизистым пространством глотки. Чтобы объединить две эти терминологические системы, возможно использование терминов «слизистое пространство» носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Недостаточно сказать, что опухоль находится в пределах ротоглотки или слизистого пространства ротоглотки. Рентгенолог должен описать, какие другие глубокие пространства поражает опухоль. Это значит, что в своем заключении врач должен описать состояние других пространств, в том числе окологлоточного пространства, жевательного пространства, пространства околоушной железы (ПОЖ), сонного пространства, заглоточного пространства и паравертебрального пространства (ПВП).

Если клинических данных за инфекционную природу заболевания слизистого пространства глотки нет, но при этом данные лучевой диагностики говорят о наличии инфильтративного роста, в качестве возможной причины следует рассмотреть одну из нескольких злокачественных опухолей. Наиболее распространенной злокачественной опухолью глотки является плоскоклеточный рак (ПКР). Далее по частоте встречаемости следует неходжкинская лимфома (НХЛ), а затем карцинома малых слюнных желез. Эти опухоли происходят из нормальных структур слизистого пространства глотки.

• Слизистая оболочка → плоскоклеточный рак

• Глоточное лимфатическое кольцо → неходжкинская лимфома

• Малые слюнные железы → рак малых слюнных желез

• Останки нотохорда → экстраоссальная хордома

• Констрикторы глотки и мышца, поднимающая мягкое небо — рабдомиосаркома

Наиболее распространенная ошибка интерпретации заключается в том, что рентгенолог принимает увеличенную лимфоидную ткань глоточной миндалины (аденоиды) за опухоль. Неоднократные эпизоды воспаления небных миндалин, перенесенные в молодом возрасте, могут привести к их выраженному, иногда асимметричному увеличению при КТ или МРТ. Если гиперплазированная лимфоидная ткань слизистого пространства глотки не демонстрирует признаков инфильтративного роста, внутри самой ткани имеются воспалительные перемычки, а пациенту 20 лет или меньше, наиболее вероятным объяснением такой находки будет простая гиперплазия лимфоидной ткани.

Вторая частая ошибка интерпретации связана с тем, что один из латеральных носоглоточных карманов оказывается асимметрично увеличен, например, вследствие застоя секрета, наличия ретенционной кисты или неоднородного распределения лимфоидной ткани. Предположить в таком случае наличие рака носоглотки (PH) - значит привести в ужас и пациента, и его лечащего врача. Обычно для того, чтобы исключить наличие каких-либо значительных нарушений со стороны носоглотки, достаточно предположить в заключении наличие лишь физиологической асимметрии и рекомендовать клинический осмотр носоглотки.

г) Клинические особенности. Помните, что врач, который направляет к вам пациента, в большинстве случаев может сам непосредственно осмотреть новообразование слизистого пространства глотки. Исключение составляют только случаи, в которых патологический очаг расположен в латеральном кармане носоглотки. Плоскоклеточный рак обычно проявляется как дефект на слизистой оболочке. Для того, чтобы ваше рентгенологическое заключение содержало в себе важные детали и правильно описывало имеющийся патологический процесс, при его написании вы должны быть знакомы с данными осмотра глотки.

Если показанием к выполнению КТ или МРТ является стадирование плоскоклеточного рака, заключение должно содержать информацию и о первичной опухоли (Т), и о пораженных лимфатических узлах (N). Рентгенолог, работающий в этой области, должен быть знаком с рекомендациями Объединенного американского комитета по раку от 2010 года, в которых приводится классификация первичного очага и метастазов в лимфатических узлах для каждого из отделов глотки. Для написания точного рентгенологического заключения необходимо знать пути возможного распространения ПКР в зависимости от локализации первичного очага и пораженного отдела глотки.

Рак носоглотки (PH) из-за близости к основанию черепа может быстро распространяться во внутричерепное пространство. По среднему листку глубокой фасции шеи и глоточно-базилярной фасции опухоль распространяется вверх, где она прорастает в верхние отделы ската, дно клиновидной пазухи и рваное отверстие. Через рваное отверстие опухоль подходит к переднемедиальному краю внутренней сонной артерии. Отсюда путем периваскулярной инвазии она проникает в пещеристый синус. Поскольку сонное пространство на уровне носоглотки лежит возле латерального кармана носоглотки, отсюда злокачественная опухоль может легко распространяться на внутреннюю сонную артерию и черепные нервы IX—XII.

д) Список использованной литературы:
1. Gamss С et al: Imaging evaluation of the suprahyoid neck. Radiol Clin North Am. 53(1):133-44, 2015
2. Parker GD et al: The pharyngeal mucosal space. Semin Ultrasound CTMR. 11 (6):460-75, 1990

Доброкачественные опухоли глотки

Доброкачественные опухоли глотки — имеющее различное происхождение опухолевые образования, локализующиеся на слизистой глотки, не склонные к злокачественному росту и метастазированию. К доброкачественным опухолям глотки относят ангиому, фиброму, тератому, аденому, невриному, липому, папиллому, нейрофиброму, кисты и плазмоцитому. Клиническая картина доброкачественных опухолей глотки складывается из жалоб пациента на нарушение носового дыхания, першение в горле, затруднения глотания, изменение голоса и визуализации новообразования при осмотре глотки. Диагностика доброкачественных опухолей глотки проводится отоларингологом или онкологом в ходе фарингоскопии и риноскопии. Лечение доброкачественных опухолей глотки заключается в основном в удалении образования путем хирургического иссечения, пересечения ножки, склерозирования, диатермокоагуляции и пр.

Общие сведения

Среди опухолей глотки доброкачественные образования встречаются в 10 раз чаще, чем злокачественные. Согласно статистическим данным, которыми располагает отечественная отоларингология, среди пациентов с доброкачественными опухолями глотки преобладают мужчины в возрасте от 20 до 45 лет. С другой стороны, доброкачественные опухоли глотки могут встречаться в любом возрастном периоде и даже носить врожденный характер.

К факторам риска развития доброкачественных опухолей глотки относят хронические внешние воздействия, неблагоприятно сказывающиеся на слизистой глотки (курение, частый прием спиртного, регулярное вдыхание пыли и пр.), недостаточную гигиену полости рта, наследственную предрасположенность, длительно протекающие воспалительные заболевания носоглотки (хронический тонзиллит, фарингит, назофарингит, аденоиды). По мнению клиницистов именно эти факторы способны вызвать избыточный рост и размножение клеток, которые приводят к образованию доброкачественных опухолей глотки.

Симптомы

Общими симптомами, которые в той или иной степени могут наблюдаться при любой из доброкачественных опухолей глотки, являются: першение в горле, ощущение инородного тела в глотке, затруднение носового дыхания и гнусавый оттенок голоса. При доброкачественных опухолях глотки возможно появление катаральных явлений: покраснения и некоторой отечности небных дужек и задней стенки глотки. Клиническая картина доброкачественной опухоли глотки имеет свои особенности в зависимости от вида новообразования.

Папилломы

Доброкачественные опухоли глотки, причиной которых может быть вирус папилломы человека, обуславливающий также возникновение бородавок, остроконечных кондилом и папиллом других областей. Папилломы представляют собой узелки, покрытые сосочкообразными выростами. Эти доброкачественные опухоли глотки располагаются на узкой или широкой ножке, могут быть множественными и сочетаться с папилломами гортани.

Различают мягкие папилломы, имеющие рыхлую консистенцию, и твердые папилломы — плотные образования сероватой окраски. Мягкие папилломы склонны рецидивировать, могут кровоточить и прорастать в рядом расположенные ткани, иногда исчезают сами по себе. Твердые папилломы обычно не дают рецидивов и не кровоточат. Отдельно выделяют папилломатоз глотки — поражение папилломами целых участков слизистой.

Фибромы

Обычно имеют округлую форму, розовую или красную окраску и располагаются на широком основании. Их поверхность может быть гладкой или бугристой, она легко кровоточит при прикосновении. По плотности этот вид доброкачественных опухолей глотки может достигать консистенции хряща. При этом наиболее плотным участком опухоли является ее основание. Микроскопически фибромы представляют собой соединительную ткань с множеством эластических волокон и кровеносных сосудов.

Хотя фибромы являются доброкачественными опухолями глотки, они характеризуются злокачественным течением, поскольку часто обладают интенсивным ростом с прорастанием в окружающие ткани. Значительное увеличение размеров опухоли может вызвать нарушение носового дыхания, затруднение глотания, появление стенотического дыхания. Инвазивный рост фибромы с разрушением соседних с ней тканей может привести к развитию массивного кровотечения. Прорастая в полость носа опухоль вызывает нарушение обоняния, в полость глазницы — смещение глазного яблока и экзофтальм, в слуховую трубу — тугоухость.

Инфильтрация опухолью костных структур приводит к деформации лица. Самым грозным осложнением этих доброкачественных опухолей глотки является прорастание в структуры головного мозга, что приводит к возникновению менингита, нарушению мозгового кровообращения, поражению черепно-мозговых нервов и другим патологическим изменениям.

Тератомы

Врожденные доброкачественные опухоли глотки, появляющиеся в результате нарушений в развитии эмбриона. Наиболее распространенной тератомой является волосатый полип глотки, имеющий вид округлого выроста на ножке, покрытого пушковыми волосиками.

Ангиомы

Доброкачественные опухоли глотки, берущие свое начало из лимфатических (лимфангиомы) или кровеносных сосудов (гемангиомы). Возникают на миндалинах, мягком небе, у корня языка, на боковой или задней поверхности глотки. Ангиомы глотки нередко характеризуются быстрым ростом с прорастанием в окружающие ткани. Лимфангиомы имеют желтоватый цвет и заполнены лимфой, могут быть многокамерными. Гемангиомы отличаются красным или синюшным цветом, склонны к кровотечениям.

Аденомы

Редко встречающиеся доброкачественные опухоли глотки, располагающиеся в различных ее областях. Представляют собой узлы студенистой консистенции, покрытые капсулой. Узлы имеют широкое основание. Их размер варьирует от 0,5 до 2 см. Аденомы бывают розового, серого или коричневого цвета. Микроскопически эти доброкачественные опухоли глотки состоят из атипичных желез слизистой, в просвете которых определяется слизь, гной и слущенные клетки.

Циллиндромы

Отдельный вид аденом глотки, берущий свое начало из эпителия слюнных желез. Макроскопически эти доброкачественные опухоли глотки похожи на узел. Они не всегда имеют правильную форму и зачастую нечетко отграничены от соседних тканей. Размер циллиндром редко превышает 3 см. При микроскопическом исследовании обнаруживаются состоящие из пластинчатых клеток дольки и разделяющие их прослойки фиброзной ткани.

Нейрогенные образования

Невринома, нейрофиброма — достаточно редкие доброкачественные опухоли глотки, обычно локализующиеся в области ее боковой или задней стенки. Невриномы глотки представлены инкапсулированными узлами веретенообразной или овальной формы. Имеют гладкую поверхность и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Изъязвления или кровоточивость отсутствуют.

Кисты глотки

Подразделяются на ретенционные и дермоидные. Ретенционные кисты — доброкачественные опухоли глотки, проявляющиеся клинически лишь при достижении значительных размеров, когда они могут привести к асфиксии. Отличаются шаровидной формой и податливыми тонкими стенками. Дермоидные кисты являются врожденными доброкачественными опухолями глотки.

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Является пограничной опухолью глотки, поскольку наблюдались случаи ее злокачественного течения с метастазированием в лимфоузлы. Имеет вид одиночного или множественных эластичных узлов с широкими основаниями. В процессе роста достигает более 3-х см в диаметре. Микроскопически плазмоцитома глотки состоит из полиморфно-клеточного инфильтрата, в состав которого входит большое количества плазмоцитов.

Диагностика

Доброкачественные опухоли глотки диагностируются отоларингологом в ходе фарингоскопии. Для исключения злокачественного характера выявленного образования дополнительно рекомендована консультация онколога. С целью определения распространенности опухолевого процесса пациентам с доброкачественными опухолями глотки проводится риноскопия, микроларингоскопия, отоскопия, исследование слуха (аудиометрия), консультация офтальмолога с офтальмоскопией, рентгенография и КТ черепа, МРТ головного мозга. При выявлении прорастания опухоли в структуры головного мозга необходима консультация невролога и нейрохирурга. В сложных диагностических случаях возможна эндоскопическая биопсия доброкачественной опухоли глотки. Однако чаще всего гистологическое исследование проводится на материале, полученном в результате хирургического удаления доброкачественной опухоли глотки.

Доброкачественные опухоли глотки дифференцируют от злокачественных опухолей, лимфогрануломатоза, актиномикоза, склеромы и инородных тел глотки.

Лечение

Поскольку доброкачественные опухоли глотки по мере своего роста приводят к нарушению дыхания и глотания, целесообразным является их плановое удаление. Доброкачественные опухоли глотки небольшого размера оперируют внутриглоточным доступом с применением местного обезболивания. При фибромах, нейрогенных опухолях или кистах производят разрез у их основания, через который вылущивают опухоль вместе с капсулой. Тератомы глотки удаляют после перевязки и пересечения их ножки.

Удаление папиллом осуществляется конхотомом, после чего основание опухоли прижигают гальваноакустикой. Участки слизистой, пораженные папилломатозом, подвергают глубокому криовоздействию. В отношении сосудистых доброкачественных опухолей глотки применяют склерозирование или диатермокоагуляцию. Доброкачественные опухоли глотки большого размера, прорастающие в окружающие ткани, требуют проведения операции под общим наркозом путем боковой фаринготомии. При этом предварительно производят трахеостомию.

Читайте также: