Диагностика фебрильной трансфузионной реакции. Фильтрация лейкоцитов
Обновлено: 11.05.2024
О нкологические больные являются группой риска в отношении развития инфекционных заболеваний. Гнойно–воспалительные осложнения у них развиваются значительно чаще, чем у пациентов, не страдающих опухолевыми заболеваниями. Риск возникновения инфекции зависит от нозологической формы онкологического заболевания и ряда предрасполагающих факторов.
Больные гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию, перенесшие трансплантацию костного мозга и имеющие глубокую и длительную гранулоцитопению, а также дефект системы фагоцитоза и нарушения клеточного и/или гуморального иммунитета, имеют наибольший риск развития инфекционных осложнений [3,4,6,7].
Больные солидными опухолями в основном не имеют выраженной иммуносупрессии. Однако они также предрасположены к инфекции вследствие обструкции естественных пассажей (бронхиальные пути, мочевыводящий тракт, желчные пути, желудочно–кишечный тракт), повреждения анатомических барьеров (поверхности кожи и слизистых) в результате химиотерапии или лучевой терапии, дисфункции ЦНС, а также наличия катетеров, шунтов, протезов и пр. [8].
Гранулоцитопения вследствие цитостатической терапии у больных солидными опухолями, как правило, является непродолжительной и не сопровождается развитием серьезных инфекционных осложнений в отличие от больных гемобластозами. Несмотря на то, что глубина и длительность нейтропении является наиболее важным фактором в отношении развития инфекций (чем длительнее и глубже нейтропения, тем выше риск инфекции), тем не менее немаловажное значение имеют интенсивность режимов цитостатической терапии и сопутствующие заболевания (табл. 1 и 2). Совокупность факторов, обусловливающих риск возникновения инфекции, позволяет отнести больного в группу «высокого» или «низкого» риска развития инфекции [4,5 ].
Под нейтропенией подразумевается количество нейтрофилов ниже 500 клеток /мм 3 или менее 1000 кл/мм 3 с ожидаемым их снижением ниже 500 кл/мм 3 [4].
Классически инфекции подразделяются на три стандартных группы: микробиологически подтвержденная инфекция с или без инфекций кровотока, клинически подтвержденная инфекция и лихорадка неясного генеза (FUO) [4,5].
Клинически подтвержденной считается инфекция даже в том случае, если из найденного очага инфекции микробиологического подтверждения получено не было, что встречается в 20–30% случаев фебрильных эпизодов у больных гемобластозами в состоянии нейтропении. Микробиологически подтвержденная инфекция встречается более, чем в 30% случаев ФН. При этом бактериемия обнаруживается в трети случаев и в 88% случаев вызывается единственным микроорганизмом, чаще (78%) грамположительными кокками [1,4].
На основании анализа 1049 эпизодов нейтропении у больных гемабластозами (EORTC– IATCG) было установлено, что основными очагами инфекции являются инфекции кровотока (34%), инфекции ротовой полости и гортаноглотки (22%), респираторного тракта (в основном пневмонии – 13%, при этом синуситы составили только (1%), кожи и мягких тканей (13%), ЖКТ (7%), инфекции внутрисосудистых катетеров и флебиты (5%), мочевыводящей системы (3%), прочие – 2%. Очаг инфекции не был найден в 56% случаев [4]. Представленные данные в целом соответствуют результатам, полученным в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН при анализе 260 случаев ФН у детей, больных острыми миело– и лимфобластными лейкозами (табл. 3) [1].
Лихорадка развивается у большинства пациентов, страдающих гемобластозами, и может быть связана с основным заболеванием или быть следствием цитостатической терапии.
Показанием для начала антибиотикотерапии у больных с нейтропенией согласно рекомендациям Общества, изучающего инфекции у иммунодепрессивных больных (Consensus Guidelines of the Immunocompromised Host Society (IHS), является температура во рту свыше 38,5°С, измеренная однократно, или свыше 38°C, измеренная двукратно или более раз за период более 12 часов. Рабочий комитет Общества инфекционных заболеваний Америки (Working Committee of Infectious Diseases Society of America) считает, что достаточно однократного повышения оральной температуры свыше 38,3°С или повышения температуры свыше 38°С двукратно за одночасовой период. Следует помнить, что в условиях нейтропении классические признаки воспаления могут отсутствовать и лихорадка является единственным признаком инфекционного процесса. Однако неинфекционная лихорадка может быть не связана с инфекций, а быть следствием наличия злокачественной опухоли, химиотерапии, реакцией на переливание крови, антибиотикотерапию, колониестимулирующие факторы или проявлением аллергии. Однако у больных в состоянии нейтропении лихорадка чаще всего бывает признаком инфекции. Иногда инфекция (например, вызванная Clostridium septicum) может развиться и в отсутствие лихорадки вследствие иммунологического дефицита [4].
У больных с ФН группы высокого риска инфекции, имеющих глубокую длительную нейтропению, эмпирическая антимикробная терапия показана при первых признаках инфекции или при повышении температуры, согласно описанным выше критериям. До разработки концепции эмпирической антибиотикотерапии инфекция в присутствии геморрагического синдрома или без него была причиной смерти 50–80% больных лейкозами и 50% больных солидными опухолями в состоянии нейтропении [4,5].
Выбор антимикробных агентов должен быть основан на знании чувствительности наиболее вероятных возбудителей инфекции у этой категории больных. Учитываться должны также и местные эпидемиологические факторы [1,8].
Перед началом терапии ФН следует определить пациента в группу высокого или низкого риска инфекции, а также понять необходимость включения ванкомицина в первоначальную терапию.
Показаниями для назначения ванкомицина являются наличие большого количества метициллинрезистентных стафилококков или пенициллинрезистентных стрептококков или энтерококков в конкретном стационаре, клинически подтвержденная катетер–ассоциированная инфекция или тяжелые мукозиты. Монотерапия ванкомицином не проводится.
Для лечения ФН взрослым больным с низким риском инфекции показана пероральная терапия ципрофлоксацином в комбинации с амоксициллин/клавулановой кислотой. В случае невозможности пероральной терапии больному следует назначить монотерапию цефалоспоринами 3–4 поколений (цефтазидим или цефепим) или карбапенемами. Комбинированная терапия у этой группы пациентов проводится с использованием цефтриаксона и амикацина [4,5].
У больных с высоким риском инфекции может быть назначена монотерапия одним из следующих препаратов: цефепим или цефтазидим, имипенем или меропенем. При назначениии комбинаций используют аминогликозиды (амикацин) плюс антипсевдомонадные пенициллины (пиперациллин/тазобактам), или цефалоспорины (цефепим или цефтазидим) или карбапенемы (меропенем). При показаниях к назначению ванкомицина его следует комбинировать с цефепимом или цефтазидимом с (или без) аминогликозидами, или карбапенемами с (или без) аминогликозидами или антипсевдомонадными пенициллинами с аминогликозидами (табл. 4) [4,9,10].
При наличии эзофагитов необходимо добавление ацикловира (HSV инфекция). При наличии инфильтратов в легких показано эмпирическое назначение амфотерицина Б. При подозрении на инфицирование Pneumocystis carinii следует назначать сульфаметоксазол/триметоприм (TMP–SMX). Азолы (флуконазол) используются профилактически в тяжелых случаях у иммунодефицитных больных. Так, флуконазол (400 мг/день) предотвращал инфекцию, вызванную Candida albicans, C.tropicalis, но не C.krusei и C.glabrata [4,10].
Оценка эффекта терапии через 3 суток
А. Лихорадка отсутствует
– При оценке эффекта терапии через 3–5 дней в случае негативных бактериологических анализов, нормализации температуры и повышения числа нейтрофилов выше 500/мм 3 не следует продолжать введение антибиотиков широкого спектра дольше 5– 7 дней, так как это может привести к суперинфекции резистентными или оппортунистическими микроорганизмами. При клинически или микробиологически доказанной инфекции антибиотикотерапию следует продолжить.
– При сохранении глубокой нейтропении и нормальной температуры лечение антибиотиками может быть прервано или продолжено до восстановления числа нейтрофилов выше 500 кл/мм 3 . Примерно у половины пациентов с нейтропенией после исчезновения лихорадки и отмены антибиотиков через 7 суток лихорадка может рецидивировать в течение следующих 3 дней [5].
В отношении прекращения антибактериальной терапии с исчезновением лихорадки мнения экспертов расходятся: предлагается или прекратить антибиотикотерапию (с последующим возобновлением в случае рецидива лихорадки), или продолжать антибактериальную терапию до соответствующего повышения числа нейтрофилов.
Б. Лихорадка сохраняется
– Если при сохранении лихорадки состояние пациента остается стабильным, то выбранная схема антибактериальной терапии сохраняется до 5–7 дня. При повышении числа нейтрофилов свыше 500 кл/мм 3 антибиотикотерапия прекращается или продолжается при наличии клинически или микробиологически подтвержденной инфекции. При числе нейтрофилов ниже 500 кл/мм 3 при клинически подтвержденной инфекции или лихорадке неясного генеза следует эмпирически добавлять ванкомицин, аминогликозиды и/или амфотерицин Б. При наличии микробиологически подтвержденной инфекции – изменение терапии согласно результатам антибиотикограммы.
– Если состояние больного при существующей лихорадке не стабильно, то при клинически доказанной инфекции или лихорадке неясного генеза следует добавлять ванкомицин, аминогликозиды и/или амфотерицин Б. При наличии микробиологически подтвержденной инфекции следует менять или добавлять в схемы антибиотики исходя из результатов антибиотикограммы [5,6,9].
В проведенном нами исследовании при лечении 260 эпизодов ФН у детей больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) активность полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов составила соответственно 63%, 57% и 60% для больных ОЛЛ и несколько ниже – 40%, 31%, 33% для больных ОМЛ [1]. Среди больных, не ответивших на терапию, дополнительное назначение ванкомицина было эффективно у 28% и 52% больных ОЛЛ и ОМЛ. Использование амфотерицина Б в качестве третьей линии терапии было эффективно почти у всех оставшихся больных (табл. 5).
При лечении ФН, особенно в группе больных высокого риска инфекции, следует помнить о возможном инфицировании герпес–вирусами, респираторными вирусами, вирусами гепатитов. Должны быть проведены соответствующие исследования с последующей терапией [1]. При исследовании уровня инфицированности вирусами Эпштейн–Барра и герпес–вирусом 6 типа, а также ЦМВ у детей с острыми лейкозами было установлено, что 100% детей инфицированы ВЭБ и ГВ–6 типа. 76% детей имели повышенные или высокие титры антител, 24% детей имели выраженные клинические симптомы вирусной инфекции. Лечение ганцикловиром было эффективно во всех случаях. Инфицированность ЦМВ составила 5% [1,11].
Если при лечении больных с ФН одновременно используются препараты с одинаковой токсичностью в отношении почек, то кумулятивная токсичность будет превосходить токсичность каждого из используемых препаратов. Поэтому для лечения следует использовать высокоочищенные и наименее токсичные препараты. Так, применение хроматографически очищенного ванкомицина является наиболее целесообразным. Амикацин является наиболее активным среди прочих аминогликозидов, нетилмицин – менее нефротоксичным. Гентамицин, сизомицин, тобрамицин почти потеряли свою активность во многих клиниках. Использование качественного амфотерицина Б позволит снизить общий токсический эффект комбинаций.
В течение последних двух десятилетий большое внимание уделяется гемопоэтическим цитокинам – гранулоцитарному и гранулоцитарно–макрофагальному колониестимулирующим факторам (G–CSF и GM–CSF), которые применяются с целью укорочения длительности нейтропении у онкологических больных с высоким риском инфекции. Оба фактора широко используются онкологами в следующих случаях: при первичной профилактике в течение первого курса химиотерапии для предотвращения инфекционных осложнений, связанных с нейтропенией, если риск фебрильной нейтропении выше 40%; для вторичной профилактики в течение последующих курсов химиотерапии при наличии фебрильной нейтропении в течение первого курса химиотерапии с целью уменьшения числа инфекционных осложнений и сохранения нужной интенсивности химиотерапии; после трансплантации стволовых клеток костного мозга с целью усиления гемопоэза. Полезность назначения гемопоэтических факторов была подтверждена многочисленными исследованиями [2,4,9].
Таким образом, проблема лечения ФН онкологических больных требует тщательного контроля со стороны как онкологов, так и клинических микробиологов. Тщательный микробиологический мониторинг позволит применять рациональную антимикробную терапию в этой группе больных.
1. Методические рекомендации «Профилактика и лечение фебрильных нейтропений у детей с острыми лейкозами». Иванова Л.Ф., Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Утв. МЗ РФ 2002г. Москва. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
2. American Society Clin Oncol Recommmendations for the Use of Hematopoietic Colony–Stimulating Factors: evidance–based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1994; 12: 2471–508
3. Bodey et al. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966, 61,328.
4. Glauser MP and Pizzo PA «Management of Infections in Immunocompromised Patients». W.B.Saunders Comp Ltd. 2000, 473p.
5. Hughes WT et al. «2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer». CID 2002, 34 (15 March).
6. Finberg RW, Talcott JA. Fever and neutropenia. How to use a new treatment strategy. N.Eng J Med.1999, 341,362–363.
7. Pizzo PA Fever in immunosuppressed patients. N Eng J Med 1999, 341, 893–900
8. Scevola D. La profilassi antibiotica nella practica chirurgica e medica, Ed.Micom, 1998, 128p.
9. The textbook of Febrile Neutripenia. Ed:Rolston K.V.I. and Rubienstein E.B. 2001, Martin Dunitz. 341p.
10. Viscoli C. The evolution of the empirical management of fever and neutropenia in cancer patients. J Antimicrob Chemother, 1998, 41 (Suppl D), 65–80.WOOd MJ.
11. Wood MJ.Viral infections in neutropenia– current problems and chemotherapeutic control. J Antimicrob. Chemother. 1998, 41(Suppl D), 81–93.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Диагностика фебрильной трансфузионной реакции. Фильтрация лейкоцитов
Негемолитические реакции. Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция
Основная причина посттрансфузионных реакций негемолитического типа при гемотрансфузии крови или ее компонентов — взаимодействие между антигенами лейкоцитов, тромбоцитов, белков плазмы и иммунными антителами против них. Клинически данный тип реакции у реципиента проявляется лихорадкой, покраснением лица — фебрильной негемолитической трансфузионной реакцией (ФНГТР). Причиной фебрильных реакции могут быть антилейкоцитарные, антитромбоцитарные, антибелковые антитела реципиента.
Сенсибилизация пациента происходит вследствие многократных гемотрансфузий или предшествующих беременностей. Реакция антиген—антитело активирует комплемент, приводящий к высвобождению вазоактивных субстанций. Доказательства, подтверждающие гипотезу о том, что ФНГТР обусловлена присутствием лейкоцитов в трансфузируемых компонентах, стали появляться с 1950 года. Реакция «антиген—антитело» приводит к высвобождению эндогенных пирогенов (цитокины донорских лейкоцитов ИЛ-1в, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли).
Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция может быть также следствием высвобождения цитокинов из активированных макрофагов реципиента. В этом случае антитела реципиента при взаимодействии с лейкоцитами донорской крови активируют комплемент. Комплекс «антиген—антитело—комплемент» может вызывать активацию макрофагов реципиента с выработкой эндогенных пирогенов.
Антитела к лейкоцитам обнаруживаются у 70 % и более пациентов, перенесших ФНГТР. К ним относятся HLA-антитела, определяемые лимфоцитотоксическим тестом, а также антитела кгранулоцитам. Снижение уровня лейкоцитов менее 5 х 106 в компонентах значительно уменьшает риск возникновения ФНГТР.
Однако не все ФНГТР обусловлены антилейкоцитарными антителами. У 30 % пациентов, перенесших данное осложнение, были выявлены антитела не к лейкоцитам. При трансфузиях тромбоцитов среди 20 % реципиентов, перенесших ФНГТР, у 55 % первая реакция развилась во время первых трех процедур. При изучении этих случаев стало ясно, что срок хранения компонентов крови является важным фактором в возникновении ФНГТР, обусловленной накоплением биологически активных веществ в компонентах во время хранения.
Частота возникновения ФНГТР более высока при трансфузиях концентрата тромбоцитов, чем эритроцитарной массы, при одинаковом абсолютном числе лейкоцитов в переливаемых компонентах. Возникновение реакции впервые при трансфузии тромбоцитов означало отсутствие предварительной сенсибилизации реципиента к лейкоцитам, следовательно, лихорадка при ФНГТР не была иммунного генеза. Увеличение концентрации цитокинов, как эндогенных, так и экзогенных, является опасным для реципиента, вызывая активацию эндогенных пирогенов.
Такие цитокины, как ИЛ-1в, ИЛ-8 и TNF, активно синтезируются и высвобождаются при хранении тромбоцитов и эритроцитов. Существует корреляционная зависимость между уровнем цитокинов, содержанием лейкоцитов и сроком хранения препарата. Цитокины накапливаются при температуре хранения более чем 22 °С. Предварительное удаление лейкоцитов из препарата предупреждает накопление цитокинов при хранении и сопровождается значительным снижением частоты возникновения ФНГТР. Эффекты ИЛ-1 обусловлены собственной пирогенной активностью и/или опосредованной ИЛ-6 или ПГ Е-2 стимуляцией гемопоэза и активацией нейтрофилов и тромбоцитов. TNF также является мощным пирогеном, усиливающим пролиферацию В-клегок и активирующим коагуляцию по внешнему пути через тканевый фактор. ИЛ-6 усиливает реакцию антител и стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток. ИЛ-8 является хемотаксическим фактором для нейтрофилов и Т-клеток, стимулирующим выделение окислительных ферментов нейтрофилами и высвобождение гистамина базофилами.
При соприкосновении плазмы с пластиковой поверхностью возможна активация комплемента по альтернативному пути. Активированный С3-компонент комплемента выявляется в любых двух донорских компонентах крови и в одном концентрате аферезных тромбоцитов в случае хранения при комнатной температуре в течение 5 дней. Механизм активации СЗ не является клеточнозависимым, так как остаточные лейкоциты в тромбоцитарной взвеси имеют высокий уровень активности СЗ.
С3а обладает множественными патофизиологическими эффектами: поддерживает высвобождение гистамина макрофагами, является вазодилататором, повышающим микрососудистую проницаемость, также увеличивает in vitro агрегацию тромбоцитов и высвобождение серотонина и брадикинина, что вызывает венозную вазодилатацию, снижение давления, увеличение сосудистой проницаемости, спазм гладкой мускулатуры, активацию фосфолипазы А2 и усиление метаболизма арахидоновой кислоты. Таким образом, активация комплемента может стимулировать моноциты в концентрате тромбоцитов к продуцированию цитокинов, что усугубляет характерные симптомы ФНГТР. Некоторые из современных лейкоцитарных фильтров способны поглощать СЗа из концентрата тромбоцитов и могут быть использованы для профилактики возникновения ФНГТР.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Иммунологическая диагностика заключается в выявлении иммунных антител, направленных к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов или белков плазмы. Для профилактики негемолитических реакций с целью планирования трансфузионной тактики важное значение имеет тщательный сбор анамнестических данных: наличие и количество предыдущих гемотрансфузий, у женщин — наличие в анамнезе родов, беременностей, абортов. Лабораторная диагностика — выявление иммунных антител — не всегда бывает успешной.
Фибрильные реакции регистрируются через 5 мин после начала трансфузии и проявляются гиперемией лица, а через 50—60 мин наступает тяжелая реакция — высокая температура (повышение на 1 °С и более), озноб, головные боли. Могут иметь место и опасные клинические симптомы в виде бронхоспазма, острой дыхательной недостаточности, ангионевротического отека.
Реакции, вызванные HLA-антителами, антилейкоцитарными антителами с высоким титром могут выражаться и острым легочным синдромом (одышка, кашель, гипотензия; рентгенологически выявляются инфильтрация нижних долей легких, множественные узелки в области ворот легких).
Одним из наиболее эффективных методов профилактики посттрансфузионных реакций негемолитического типа является фильтрация крови или компонентов крови через специальные фильтры, задерживающие лейкоциты, и свободно пропускающие в зависимости от типа фильтра эритроциты, тромбоциты или плазму. Использование фильтров помимо профилактики фибрильных посттрансфузионных реакций позволяет решить и другие задачи, например, резко снижается риск иммуносупрессии, реакции «трансплантат-против-хозяина» у иммунокомпрометированных больных, передачи отдельных вирусов (цитомегаловирусной инфекции (CMV) с лейкоцитами). Клинически значимая аллосенсибилизация встречается с меньшей частотой, чем анергия, иммунологическая толерантность и т. п. после гемотрансфузий, поэтому большой интерес представляют данные об инфекционных осложнениях у хирургических больных.
Так, если послеоперационные инфекции у хирургических больных наблюдаются с частотой около 5 % случаев, то у реципиентов, получивших 2 и более дозы аллогенной крови, их частота возрастает до 20—30 %. При этом реципиенты аутологичной крови имеют такую же частоту инфекций, как и больные, не получавшие гемотрансфузий. При проведении гемотрансфузий компонентами крови, из которых удалены лейкоциты лейкоцитарными фильтрами, частота послеоперационных осложнений снижается до 2 %. Кроме нежелательных иммунологических эффектов с донорскими лейкоцитами возможна передача клеточно-ассоциированной вирусной инфекции. Риск передачи ЦМВ с небольшой дозой лейкоцитов, содержащихся в компонентах крови, весьма велик. В латентной форме ЦМВ присутствует примерно у 50 % доноров. При переливании донорских лейкоцитов ЦМВ передается реципиенту, и при наличии иммуносупрессии может вызвать заболевание. Например, при ТКМ у 26 % пациентов возникают цитомегаловирусные пневмонии, а причиной летального исхода среди умерших после трансплантации почки в 60—90 % случаев также является цитомегаловирусная инфекция. Риск передачи ЦМВ напрямую связан с числом перелитых лейкоцитов. Поэтому освобождение крови от лейкоцитов методом фильтрации является альтернативой тестированию крови на ЦМВ. Аналогичным образом могут передаваться и другие клеточно-ассоциированные вирусы.
Существуют факторы, влияющие на механизм фильтрации. Это реологическое состояние крови (величина гематокрита), начальное число лейкоцитов и их функциональная активность, содержание белков плазмы, число тромбоцитов, наличие анормального гемоглобина, вид консерванта, метод заготовки цельной крови, типа фильтра, используемого при фильтрации, и условия хранения компонентов. .
В зависимости от принципа действия и фирмы-производителя лейкоцитарные фильтры крови позволяют удалять 91—99 % лейкоцитов от исходного их содержания в дозе эритроцитарнои массы или концентрата тромбоцитов. Трансфузионные среды с содержанием лейкоцитов менее 5 х 106 считаются компонентами крови, не содержащими лейкоцитов.
В последние годы для удаления лейкоцитов из цельной консервированной крови, эритроцитарнои массы и при получении концентрата тромбоцитов активно используют специальные фильтры.
В среднем в 450—500 мл консервированной крови или эритроцитов содержится 2—3 х 10 6 лейкоцитов и большое количество тромбоцитов. Стандартный просеивающий фильтр крови с диаметром пор 170—260 мкм не задерживает и не удаляет лейкоциты.
Лейкоцитарный адгезивный фильтр удаляет до 95 % лейкоцитов, но концентрацию цитокинов не изменяет. Примером данного типа фильтра является УЛЛ-01 «Интероко». Он удаляет около 95 % лейкоцитов, что составляет около 108 — остаточный уровень.
Это позволяет добиться лишь снижения риска возникновения иммунологических эффектов и передачи клеточно-ассоциированных клеточных инфекций.
Лечение посттрансфузионных реакций. Гемотрансфузионные осложнения переливания крови
Реакции легкой и средней степени тяжести не требуют специального лечения. Больного укрывают теплым одеялом, к ногам кладут теплые грелки, дают пить горячее сладкое питье. Терапию пирогенных реакций производят, используя жаропонижающие (325—500 мг ацетаминофена). Следует избегать назначения аспиринсодержащих препаратов из-за их неблагоприятного воздействия на функцию тромбоцитов. Десенсибилизирующие и симптоматические средства.
При тяжелой реакции проводится комплексная медикаментозная терапия по показаниям:
• адреналин 0,1 %-ный — 1 мл;
• хлористый кальций 10 %-ный или глюконат кальция 10 %-ный — по 10 мл;
• гидрокортизон (не менее 100 мг), целестон — 4 мг, дексаметазон 4 мг или другие глюкокортикоиды — в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, и выше;
• лазикс — 20—40 мг (после купирования метаболического ацидоза);
• кристаллоидные растворы на фоне нормального венозного давления.
Лечение анафилактического шока зависит от быстроты и эффективности экстренной и интенсивной терапии, включает ингаляцию кислородом, восстановление проходимости дыхательных путей и, при необходимости, ИВЛ. Внутривенно медленно вводят 100—200 мг преднизолона в 20 мл 5 %-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. При бронхоспазме внутривенно ввводят 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина с 10—20 мл 5 %-ного р-ра глюкозы. Острый отек гортани с асфиксией служит показанием к срочной трахеостомии. При нарастании процесса развития дыхательной недостаточности применяют искусственную легочную вентиляцию.
При судорожном синдроме вводится внутривенно 2—4 мл 0,5 %-ного р-ра седуксена в 10—20 мл физиологического раствора.
Важным моментом лечебных мероприятий является коррекция ацидоза. С этой целью внутривенно назначают 200 мл 4 %-ного р-ра гидрокарбоната натрия.
Для стимуляции диуреза применяют внутривенное введение 20—40 мг лазикса.
Гемотрансфузионные осложнения и методы их профилактики
В отличие от посттрансфузионных реакций, гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного вследствие нарушения деятельности органов и систем организма, осуществляющих жизненно важные функции.
Основные причины осложнений
Осложнения могут быть обусловлены: 1) качеством и свойствами крови (компонентов) вследствие несоблюдения правил заготовки;
2) несоблюдением правил переливания;
3) серологической несовместимостью;
4) вирусной зараженностью;
5) бактериальным загрязнением;
6) нарушением режима и сроков хранения, транспортировки и т. д.;
7) наличием у реципиентов заболеваний или состояний (например, сенсибилизация), при которых переливание крови или определенного компонента противопоказано.
Непосредственно при гемотрансфузии или в раннем посттрансфузионном периоде наиболее часто наблюдаются гемотрансфузионный шок, острый внутрисосудистый гемолиз и геморрагический синдром. У оперированных больных может развиться острая почечно-печеночная недостаточность.
В.А. Аграненко (1998) приводит анализ 766 гемотрансфузионных осложнений у больных в различных лечебных учреждениях. Было установлено, что в 625 случаях (81,6 %) причина заключалась в переливании крови, несовместимой по групповым факторам крови, из них 274 (35,8 %) — по системе АВО, 328 (42,8 %) — по резус-фактору и 23 (3 %) — по антигенам других систем. Осложнения, связанные с переливанием недоброкачественной крови, ее компонентов и препаратов были зафиксированы в 95 случаях (12,4 %); в 23 (3 %) — в связи с состоянием реципиента до трансфузии, в 3 случаях (0,4 %) они наступили из-за погрешностей в технике трансфузии (воздушная эмболия); в 20 (2,6 %) причина осложнений не была установлена ввиду отсутствия необходимых сведений.
Посттрансфузионные осложнения
Посттрансфузионные осложнения – понятие, объединяющее совокупность тяжелых патологических реакций, развивающихся вследствие переливания крови или ее компонентов и сопровождающихся нарушением функции жизненно важных органов. Посттрансфузионные осложнения могут включать в себя воздушную эмболию и тромбоэмболию; гемотрансфузионный, цитратный, бактериальный шок; циркуляторную перегрузку, заражение гемоконтактными инфекциями и др. Распознаются на основании симптоматики, возникшей на фоне гемотрансфузии или вскоре после ее окончания. Развитие посттрансфузионных осложнений требует немедленного прекращения гемотрансфузии и оказания неотложной помощи.
Общие сведения
Посттрансфузионные осложнения – тяжелые, нередко представляющие угрозу для жизни больного состояния, обусловленные гемотрансфузионной терапией. Ежегодно в России осуществляется порядка 10 млн. гемотрансфузий, а частота осложнений составляет 1 случай на 190 переливаний крови. В большей степени посттрансфузионные осложнения характерны для ургентной медицины (хирургии, реаниматологии, травматологии, акушерства и гинекологии), возникают в ситуациях, требующих экстренной гемотрансфузии, и в условиях дефицита времени.
В гематологии принято разделять посттрансфузионные реакции и осложнения. Различного рода реактивные проявления, обусловленные гемотрансфузиями, встречаются у 1-3 % пациентов. Посттрансфузионные реакции, как правило, не вызывают серьезной и длительной органной дисфункции, в то время как осложнения могут приводить к необратимым изменениям в жизненно важных органах и гибели больных.
Причины посттрансфузионных осложнений
Переливание крови является серьезной процедурой, представляющей собой трансплантацию живой донорской ткани. Поэтому она должна производиться только после взвешенного учета показаний и противопоказаний, в условиях строго соблюдения требований техники и методики проведения гемотрансфузии. Такой серьезный подход позволит избежать развития посттрансфузионных осложнений.
Абсолютными витальными показаниями к гемотрансфузии служат острая кровопотеря, гиповолемический шок, продолжающееся кровотечение, тяжелая постгеморрагическая анмия, ДВС-синдром и др. Основные противопоказания включают декомпенсированную сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь 3 степени, инфекционный эндокардит, ТЭЛА, отек легких, ОНМК, печеночную недостаточность, острый гломерулонефрит, системный амилоидоз, аллергические заболевания и т. д. Вместе с тем, при наличии серьезных оснований трансфузии крови могут проводиться, несмотря на противопоказания, под прикрытием профилактических мероприятий. Однако в этом случае риск посттрансфузионных осложнений возрастает в разы.
Чаще всего осложнения развиваются при повторном и значительном по объему переливании трансфузионной среды. Непосредственные причины посттрансфузионных осложнений в большинстве случаев носят ятрогенный характер и могут быть связаны с переливанием крови, несовместимой по системе АВО и Rh-антигену; использованием крови ненадлежащего качества (гемолизированной, перегретой, инфицированной); нарушением сроков и режима хранения, транспортировки крови; переливанием избыточных доз крови, техническими погрешностями при проведении трансфузии; недоучетом противопоказаний.
Классификация посттрансфузионных осложнений
Наиболее полную и исчерпывающую классификацию посттрансфузионных осложнений предложил А.Н.Филатов, разделивший их на три группы:
I. Посттрансфузионные осложнения, обусловленные погрешностями переливания крови:
- циркуляторная перегрузка (острое расширение сердца)
- эмболический синдром (тромбозы, тромбоэмболии, воздушная эмболия)
- нарушения периферического кровообращения вследствие внутриартериальных гемотрансфузий
II. Реактивные посттрансфузионные осложнения:
III. Заражение гемоконтактными инфекциями (сывороточным гепатитом, герпесом, сифилисом, малярией, ВИЧ-инфекцией и др.).
Посттрансфузионные реакции в современной систематике в зависимости от выраженности делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. С учетом этиологического фактора и клинических проявлений они могут быть пирогенными, аллергическими, анафилактическими.
Посттрансфузионные реакции
Могут развиваться уже в первые 20-30 минут после начала гемотрансфузии или вскоре после ее окончания и длятся несколько часов. Пирогенные реакции характеризуются внезапным ознобом и лихорадкой до 39-40°С. Повышению температуры тела сопутствуют боли в мышцах, цефалгия, стеснение в груди, цианоз губ, боли в области поясницы. Обычно все эти проявления стихают после согревания больного, приема жаропонижающих, гипосенсибилизирующих препаратов или введения литической смеси.
Посттрансфузионные аллергические реакции могут проявляться затруднением дыхания, ощущением удушья, тошнотой или рвотой, сыпью и кожным зудом, отеком Квинке. Возможно присоединение озноба, лихорадки, диареи, артралгий. Для купирования данных реакций применяются антигистаминные средства, при необходимости – глюкокортикоиды.
Реакции анафилактического типа, обусловленные гемотрансфузией, характеризуются острыми вазомоторными нарушениями: беспокойством больного, гиперемией кожи лица и груди, удушьем, артериальной гипотонией, тахикардией. При развитии подобного сценария показано немедленное введение антигистаминных препаратов, адреналина, эуфиллина, ингаляции кислорода. Данное состояние может перейти в тяжелое посттрансфузионное осложнение – анафилактический шок.
Гемотрансфузионные реакции могут иметь различную степень выраженности. Так, при легких реактивных состояниях температура тела повышается не более 38°С; отмечаются умеренные мышечные и головные боли, незначительное познабливание. Все проявления кратковременны и не требуют медикаментозного купирования. Для реакций средней степени выраженности характерно повышение температуры до 38,5-39°С; потрясающие ознобы, тахипноэ, учащение пульса, болевой синдром, крапивница. При тяжелых посттрансфузионных реакциях температура достигает 40°С; выражены озноб, боли в костях и мышцах, одышка, цианоз губ. Возможно развитие ангионевротического отека Квинке, спутанности сознания.
Острое расширение сердца
Развивается в результате слишком быстрого или массивного поступления консервированной крови в венозное русло больного. При этом правые отделы сердца не справляются с перекачиванием всего поступающего объема, следствием чего служит застой крови в правом предсердии и системе полых вен.
Симптоматика возникает во время гемотрансфузии или ближе к ее окончанию. Данное посттрансфузионное осложнение клинически проявляется затруднением дыхания, цианозом, болями в правом подреберье и в области сердца, снижением АД, повышением ЦВД, тахиаритмией, асистолией.
Первая помощь при остром расширении сердца заключается в немедленном прекращении вливания крови, проведении кровопускания в объеме 200–300 мл для разгрузки малого круга кровообращения. Больному обеспечивается подача увлажненного кислорода, введение сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), сосудосуживающих средств (фенилэфрин, норадреналин), фуросемида.
Эмболический синдром
Воздушная эмболия является следствием попадания воздуха сначала в периферическую вену, а затем в легочную артерию с закупоркой ее ствола или ветвей. Это осложнение целиком связно с нарушением техники внутривенного вливания, а для его развития достаточно попадания в периферическую вену 2-3 см3 воздуха. Посттрансфузионная тромбоэмболия возникает при закупорке сосудов кровяными сгустками или венозными тромбами.
В типичных случаях развивается клиника ТЭЛА, сопровождающаяся резкими болями в грудной клетке, сильным кашлем, одышкой, цианозом, частым нитевидным пульсом, падением АД, беспокойством и возбуждением больного. При массивной тромбоэмболии легочной артерии прогноз, как правило, неблагоприятный.
При закупорке небольшими тромбами мелких ветвей легочной артерии развивается инфаркт легкого, признаками которого выступают боль в груди, кашель с выделением кровянистой мокроты, субфебрильная или фебрильная температура тела. Данные рентгенографии легких соответствуют картине очаговой пневмонии.
При первых признаках тромбоэмболических посттрансфузионных осложнений следует незамедлительно прекратить вливание крови, начать ингаляции кислорода, проведение тромболитической терапии (введение гепарина, фибринолизина, стрептокиназы), при необходимости – реанимационных мероприятий. При неэффективности медикаментозного тромболизиса показано выполнение тромбоэмболэктомии из легочной артерии.
Цитратная и калиевая интоксикация
Цитратная интоксикация обусловлена как прямым токсическим воздействием консерванта - лимоннокислого натрия (цитрата натрия), так и изменением соотношения в крови ионов калия и кальция. Цитрат натрия связывает ионы кальция, вызывая гипокальциемию. Обычно возникает при высокой скорости введения консервированной крови. Проявлениями данного посттрансфузионного осложнения служат артериальная гипотензия, повышение ЦВД, судорожные подергивания мышц, изменения ЭКГ (удлинение интервала Q-Т). При высоком уровне гипокальциемии возможно развитие клонических судорог, брадикардии, асистолии, апноэ. Ослабить или устранить цитратную интоксикацию позволяет вливание 10 % р-ра глюконата кальция.
Калиевая интоксикация может возникнуть при быстром введении эритроцитной массы или консервированной крови, хранившейся свыше 14 суток. В этих трансфузионных средах уровень калия значительно увеличивается. Типичными признаками гиперкалиемии служат вялость, сонливость, брадикардия, аритмия. В тяжелых случаях может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца. Лечение калиевой интоксикации предполагает внутривенное введение р-ра глюконата или хлорида кальция, отмену всех калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, внутривенные инфузии физиологического раствора, глюкозы с инсулином.
Гемотрансфузионный шок
Причиной данного посттрансфузионного осложнения чаще всего выступает вливание несовместимой по AB0 или Rh-фактору крови, приводящее к развитию острого внутрисосудистого гемолиза. Различают три степени гемотрансфузионного шока: при I ст. систолическое АД снижается до 90 мм рт. ст.; при II ст.- до 80-70 мм рт. ст.; III ст. - ниже 70 мм рт. ст. В развитии посттрансфузионного осложнения выделяют периоды: собственно гемотрансфузионного шока, острой почечной недостаточности и реконвалесценции.
Первый период начинается либо во время трансфузии, либо сразу после нее и продолжается до нескольких часов. Возникает кратковременное возбуждение, общее беспокойство, боли в груди и пояснице, одышка. Развиваются циркуляторные нарушения (артериальная гипотония, тахикардия, нарушение сердечного ритма), покраснение лица, мраморность кожи. Признаками острого внутрисосудистого гемолиза служат гепатомегалия, желтуха, гипербилирубинемия, гемоглобинурия. Коагуляционные нарушения включают повышенную кровоточивость, ДВС-синдром.
При первых признаках гемотрансфузионного шока следует прекратить трансфузию, сохранив при этом венозный доступ. Незамедлительно начинается проведение инфузионной терапии кровезамещающими, полионными, щелочными растворами (реополиглюкин, пищевой желатин, бикарбонат натрия). Собственно противошоковая терапия включает введение преднизолона, эуфиллина, фуросемида. Показано использование наркотических анальгетиков и антигистаминных средств.
Одновременно осуществляется медикаментозная коррекция гемостаза, нарушений функции органов (сердечной, дыхательной недостаточности), симптоматическая терапия. С целью удаления продуктов острого внутрисосудистого гемолиза применяется плазмаферез. При тенденции к развитию уремии требуется проведение гемодиализа.
Профилактика посттрансфузионных осложнений
Развитие посттрансфузионных реакций и осложнений возможно предотвратить. Для этого необходимо тщательно взвешивать показания и риски переливания крови, строго соблюдать правила заготовки и хранения крови. Гемотрансфузии должны осуществляться под наблюдением врача-трансфузиолога и опытной медицинской сестры, имеющей допуск к проведению процедуры. Обязательна предварительная постановка контрольных проб (определение группы крови больного и донора, проба на совместимость, биологическая проба). Гемотрансфузию предпочтительно проводить капельным методом.
В течение суток после переливания крови больной подлежит наблюдению с контролем температуры тела, АД, диуреза. На следующий день больному необходимо исследовать общий анализ мочи и крови.
Читайте также: