Диагностика атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий по КТ, МРТ, ангиограмме
Обновлено: 28.04.2024
При проведении МРТ сосудов в заключении пациент может увидеть указание на обнаруженный атеросклероз. Насколько эффективна магнитно-резонансная томография в выявлении атеросклеротических бляшек, и какая форма аппаратной диагностики - УЗИ, КТ или МРТ лучше покажет эти поражения, ответы врачей на эти вопросы прозвучат в этой статье. Каковы клинические признаки атеросклероза
При проведении МРТ сосудов в заключении пациент может увидеть указание на обнаруженный атеросклероз. Атеросклероз представляет собой системное заболевание, которое лежит в основе ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда) и цереброваскулярных заболеваний (инсульт). Атеросклеротическая бляшка может располагаться в любом артериальном сосуде, но на первом месте по частоте, интенсивности, объему поражения стоит бифуркация сонных артерий, коронарные артерии и аорта. Насколько эффективна магнитно-резонансная томография в выявлении атеросклеротических бляшек, и какая форма аппаратной диагностики - УЗИ, КТ или МРТ лучше покажет эти поражения, ответы врачей на эти вопросы прозвучат в этой статье.
Каковы клинические признаки атеросклероза
Атеросклероз - это прогрессирующее заболевание внутренней стенки артерий, когда на ней начинают откладываться холестерин и другие жиры в форме налетов и бляшек, от чего стенки уплотняются и снижается их эластичность. Эта патология может поразить любые участки сосудистого русла - от сосудов конечностей до головного мозга.
На начальных стадиях болезни человек может не испытывать никаких симптомов. В дальнейшем при развитии недуга признаки атеросклероза могут быть самыми разнообразными. Например, частым проявлением атеросклероза коронарных сосудов является ишемическая болезнь сердца, проходящая в форме стенокардии, когда у человека появляются загрудинные боли. Они чаще возникают при физической или психоэмоциональной нагрузке и имеют четкую локализацию. Иногда поражение сердечных артерий атеросклерозом манифестируется сразу инфарктом миокарда или даже внезапной смертью, обусловленной развитием острой коронарной недостаточности.
Признаками атеросклероза сосудов головного мозга станет снижение памяти, внимания, способности к восприятию новой информация. Часто на мысль о необходимости диагностики сосудистой системы головы пациента может навести головные боли, головокружения и шум в ушах. У данного заболевания есть ряд предрасполагающих факторов - гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. Больные с такими диагнозами всегда находятся в зоне риска быстрого развития атеросклероза.
Атеросклероз сосудов нижних конечностей может проявляться синдромами перемежающейся хромоты, когда у человека появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе, но она исчезает в состоянии покоя. При дальнейшем развитии заболевания болевой синдром сохраняется и в покое, а в более тяжелых и запущенных случаях развивается трофическая язва и гангрена конечностей.
Поэтому, при появлении перечисленных жалоб, необходимо срочно обращаться к врачу неврологу, кардиологу или флебологу и проводить диагностику сосудов с помощью МРТ, КТ или УЗИ в зависимости от рекомендаций врача.
МРТ атеросклероз головного мозга
Атеросклероз сосудов головы лучше всего диагностировать с помощью МРТ сосудов головного мозга или КТ-ангиографии. На томограммах врачам хорошо будут видны дегенеративные изменения в сосудистой системе в виде кальцинирующих бляшек, изъязвлений и смещения тромба и прогрессирующего уменьшения диаметра сосудов.
Помимо томографии есть и еще один вид диагностики, который может показать специалистам строение сосудов и скорость кровотока – это УЗИ. Но в отношении головы ультразвук малоинформативен, поскольку УЗ сигналу трудно пробиться через черепные пластины. А вот при исследовании сосудов шеи диагностическая ценность УЗИ и МРТ сопоставима. Методы ультразвуковой оценки артериального и венозного кровотока являются адекватным способом оценки мозговой гемодинамики и цереброваскулярного резерва в условиях реконструктивных операций на сонных артериях. Они позволяет оценить состояние системы мозгового кровообращения и цереброваскулярного резерва, что является одним из важных факторов в определении тактики хирургического вмешательства. МРТ и УЗИ исследования помогают врачам увидеть подробную картину здоровья шейного сосудистого русла и визуализировать атеросклеротические бляшки.
Диагностика атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий по КТ, МРТ, ангиограмме
Атеросклероз внечерепных артерий на КТ, МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
• Дегенеративный процесс, обусловленный отложением липидов плазмы в стенках артерий
б) Визуализация атеросклероза внечерепных артерий:
• Равномерное/неравномерное сужение проксимальных отделов ВСА
• Отложение Са++ в стенках артерий
• ВСА, артерии вертебробазилярной системы-наиболее частая локализация
• Пороговые значения диаметра артерии, измеряемого при КТ-ангиографии: 2,2 мм (стеноз 50%), 1,3 мм (стеноз 70%)
• Советы по протоколу исследования:
о УЗИ с цветовой допплерографией в качестве скрининга
о КТ-/МР-ангиография
о Рассмотрите необходимость проведения ЦСА перед каротидной эндартерэктомией в сомнительных случаях или при обнаружении «окклюзии» при КТ-/МР-ангиографии
(а) КТ-ангиография, аксиальный срез: выраженный стеноз проксимального отдела левой ВСА с формированием значительно уменьшенного остаточного просвета. Обратите внимание на типичную периферическую кальцификацию стенки ВСА, а также гиподенсное богатое липидами ядро более центрально расположенной «мягкой» бляшки.
(б) На рисунке показан умеренно выраженный атеросклероз артерий (А) с липидными полосками и легким утолщением интимы. Выраженный атеросклероз (В) характеризуется наличием внутрибляшечного кровоизлияния, изъязвления бляшки и формированием тромбоцитарных тромбов. Метод расчета % стеноза NASCET: % стеноза = (b-а)/b х 100, где b = диаметр нормального просвета ВСА, а = минимальный диаметр остаточного просвета сосуда. (а) МРТ, последовательность MP-RAGE, аксиальный срез: в стенке правой ВСА определяется внутрибляшечное кровоизлияние в виде гиперинтенсивного серпа. Внутрибляшечное кровоизлияние - независимый фактор риска развития инсульта вне зависимости от степени стеноза ВСА.
(б) МР-ангиография, косо-корональный вид: определяется потеря сигнала в виде «прерывания потока» в левой внутренней сонной артерии, что отражает выраженное ограничение кровотока — обычно, стеноз >95%.
в) Патология:
• Метод NASCET: %стеноза = (диаметр нормального просвета - минимальный диаметр остаточного просвета сосуда)/диаметр нормального просвета сосуда х 100
• Легкий (< 50%), умеренный (50-70%), тяжелый (70-99%)
• Внутрибляшечное кровоизлияние является независимым фактором риска инсульта
г) Клиническая картина атеросклероза внечерепных артерий:
• КЭЭ при симптоматическом стенозе сонной артерии > 70% (NASCET)
• КЭЭ также полезна при симптоматическом умеренном стенозе (50-69%, NASCET)
• Полезна пациентам с бессимптомным течением даже со стенозом 60% (ACAS)
• Стентирование сонной артерии зависит от предоперационных факторов риска
• Признаки/симптомы (возможно бессимптомное течение):
о Шум над сонной артерией при аускультации, ТИА, инсульт (может быть «тихим»)
д) Диагностическая памятка:
• ЦСА остается золотым стандартом, но приемлемое неинвазивное предоперационное визуализационное исследование может быть обеспечено любыми двумя из перечисленных методов:
о УЗИ, КТ-ангиография, TOF или контраст-расширенная МР-ангиография
• ЦСА в поздней фазе: важно исключить псевдоокклюзию
о Стеноз высокой степени с симптомом «струны»
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Атеросклероз внутричерепных артерий (АВА)
• Атеросклеротический стеноз внутричерепных артерий (АСВА)
2. Определение:
• Сужение или эктазия внутричерепных артерий вследствие атеросклеротического поражения
б) Визуализация:
1. Общие характеристики атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий (АСВА):
• Лучший диагностический критерий:
о Непосредственная визуализация атеросклеротической бляшки в стенке сосуда может осуществляться с помощью высокоразрешающей МРТ (ВРМРТ):
- ВРМРТ визуализация сосудистой стенки » визуализация просвета сосуда (ЦСА, КТ-, МР-ангиография)
- Серповидное утолщение стенки сосуда
- ± внутрибляшечное кровоизлияние, контрастирование
о Стеноз внутричерепных артерий при КТ-/МР-ангиографии/ЦСА:
- Визуализация просвета, но не стенки сосуда
о Менее часто: долихоэктазия:
- Расширение/извитость сосуда без его стенозирования
• Локализация:
о Наиболее часто дистальные отделы основной артерии (ОА), ка-вернозный/супраклиноидный отдел ВСА
о Менее часто:
- Виллизиев круг
- Поражение СМА происходит редко (2% случаев), но сопряжено с высоким риском инсульта
• Морфология:
о Обычно эксцентрическое, неравномерное утолщение ± изъязвление, кровоизлияние
2. КТ при атеросклеротическом стенозе внутричерепных артерий (АСВА):
• Бесконтрастная КТ:
о Кальцификация стенки
• КТ-ангиография:
о МСКТ-ангиография имеет высокую чувствительность/специ-фичность:
- У пациентов со стенозом > 50% или окклюзией крупных артерий
- Предупреждение: кальцификация стенки может иметь I специфичность
(а) У мужчины, 68 лет, поступившего в приемное отделение с симптомами острого инсульта, изменений по данным бесконтрастной КТ выявлено не было (снимки не представлены). МРТ, аксиальный срез: в области лучистого венца и глубокого перивентрикулярного белого вещества (БВ) обоих полушарий определяются многочисленные обособленные и сливные гиперинтенсивные очаги.
(б) MPT, DWI, аксиальный срез: у этого же пациента определяется несколько очагов ограничения диффузии, которые «выстраиваются» вдоль перивентрикулярного глубокого БВ левого полушария.
3. МРТ при атеросклеротическом стенозе внутричерепных артерий (АСВА):
• Т1-ВИ:
о Снижение степени/отсутствие потери сигнала за счет эффекта потока
о Также наблюдается при замедлении кровотока:
- Проксимальный (экстракраниально) стеноз, расслоение
о При ВРМРТ может визуализироваться внутрибляшечное гиперинтенсивное кровоизлияние асимметричной серповидной формы
• Т2-ВИ:
о Снижение степени/отсутствие потери сигнала за счет эффекта потока
• FLAIR:
о Замедление кровотока или окклюзия сосуда могут проявляться повышением сигнала:
- Симптом точки (замедление кровотока в дистальных ветвях)
о Атеросклероз внутричерепных артерий независимо ассоциирован с большей нагрузкой участками гиперинтенсивности белого вещества (ГБВ)
• Постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о При ВРМРТ возможна визуализация нециркулярной структуры неправильной формы, накапливающей контраст и располагающейся на коротком протяжении
о Возможна визуализация изъязвлений стенки сосудов, заполненных контрастом
• МР-ангиография:
о 3D времяпролетная (TOF) МР-ангиография с контрастированием
о Фокальный стеноз, эктазия или неровность стенки сосуда:
- При 3D ТОР возможна переоценка стеноза:
Вследствие спинового насыщения
Оценка медленного кровотока в плоскости затруднена
- МР-ангиография с контрастированием менее подвержена воздействию спинового насыщения (кроме того, является более быстрой)
- В сочетании с КТ-ангиографией чувствительность/специфичность - ЦСА
о КТ-ангиография > МР-ангиография для оценки внутристентового рестеноза
о Долихоэктазия сосуда может также обусловливать снижение кровотока в нем
4. Ангиография при атеросклеротическом стенозе внутричерепных артерий (АСВА):
• При ЦСА возможна визуализация:
о Фокального стеноза, неравномерности просвета
о Тромбоза, окклюзии
о Эктазии/удлинения
о Гигантских «серпантинных»/веретенообразныханевризм(реже)
• Измерение степени стеноза внутренней сонной артерии:
о Метод из исследования «Warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease (WASID)»:
- % стеноза = (1 - диаметр просвета стенозированного участка сосуда / диаметр нормального просвета сосуда) х 100
- Для оценки степени стеноза СМА, внутричерепных отделов позвоночных и основной артерий сравнивается диаметр просвета наиболее стенозированного их участка с диаметром проксимального отдела артерии в ее наиболее широком нормальном неизвитом участке
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о В настоящее время золотым стандартом является ВРМРТ, обеспечивающая непосредственную визуализацию стенки сосуда
о ЦСА/КТ-ангиография/МР-ангиография обеспечивают визуализацию просвета сосуда, а не его стенки
• Советы по протоколу исследования:
о Высокоразрешающая тонкосрезовая до- и постконтрастная МРТ на аппарате с напряженностью магнитного поля ЗТ с получением Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о КТ- или МР-ангиография для визуализации стенозов проксимальных отделов внутричерепных артерий
(а) МР перфузионное исследование: у этого же пациента определяются признаки крупного территориального инфаркта. Отмечается увеличение среднего времени транзита (МТТ) в белом веществе внутренней зоны «водораздела» левого полушария.
(б) Поскольку по данным МР перфузионного исследования были выявлены признаки ишемии глубокой зоны «водораздела», была проведена ЦСА. На фоне имеющейся слабо выраженной неровности просветов проксимальных отделов обеих сонных артерий ограничивающих кровоток стенозов выявлено не было. Наиболее выраженные патологические изменения обнаруживаются в пещеристом отделе левой ВСА. (а) ЦСА внутричерепных отделов левой ВСА, косая проекция: определяются неровности просветов пещеристого/ супраклиноидного отделов. Отмечается стеноз высокой степени М2 и А2 сегментов. Обратите внимание на неровности просветов более периферических ветвей.
(б) ЦСА внутричерепных отделов правой ВСА, косая проекция: определяется стеноз высокой степени пещеристого отдела артерии, а также многочисленные участки неровности и сужения просветов более дистальных сосудов. Данные признаки характерны для выраженного атеросклеротического поражения внутричерепных артерий.
в) Дифференциальная диагностика атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий (АСВА):
1. Васкулит/артериит:
• Как правило поражаются мелкие сосудистые ветви (третьего порядка)
• Более вероятно сочетание с кровоизлиянием
• Может быть первичным или вторичным
• Часто ассоциируется с системным заболеванием
• Повышение СОЭ, маркеров аутоиммунных процессов
2. Вазоспазм:
• Обусловлен субарахноидальным кровоизлиянием, максимальная выраженность через семь дней после кровотечения
• Обусловлен приемом лекарственных средств (симпатомиметики)
3. Мойамойа:
• Обычно поражаются дистальные отделы ВСА и проксимальные отделы виллизиева круга с относительным «щажением» основной артерии
• Поражение часто двустороннее
4. Расслоение:
• Постепенное конусовидное сужение просвета
• Гиперинтенсивный на Т1-ВИ серп = тромб, лучше всего визуализируется на последовательностях с подавлением сигнала от жира
• Пациенты более молодого возраста
• В анамнезе может отмечаться минимальная травма
5. Неокклюзивный тромбоз или эмболия:
• Выявление при контрастном исследовании округлого дефекта наполнения с периферическим ободком контрастирования
г) Патология:
1. Общие характеристики атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий (АСВА):
• Этиология:
о Вероятно полиэтиологические факторы:
- Липидная гипотеза:
Высокая концентрация ЛПНМ в плазме приводит к отложению в интиме сосудов холестерин-ЛПНП
- Гипотеза ответной реакции на повреждающее воздействие: Фокальное воздействие на эндотелий или травмирование интимы приводит к агрегации тромбоцитов и формированию бляшек
- Комбинированная гипотеза:
Повреждение эндотелия приводит к повышению его проницаемости для ЛПНП; рост бляшки обеспечивается наложением тромботических масс на ее поверхность и трансэндотелиальной «утечкой» липидов из плазмы
о Курение ассоциировано с развитием атеросклероза внутричерепных артерий
о Атеросклероз является системным полиэтиологическим заболеванием
о Атеросклероз внутричерепных артерий ассоциирован с атеросклерозом сонных, коронарных артерий, аорты, почечных артерий, подвздошно-бедренной системы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранние макроскопические признаки: липидные полоски в интиме
• Фиброзные атеросклеротические бляшки состоят из:
о Гладкомышечных клеток, моноцитов и других лейкоцитов
о Соединительной ткани: коллагеновые, эластичческие волокна, протеогликаны
о Внутри- и внеклеточные отложения липидов
о За счет ангиогенеза происходит образование новых капилляров по периферии бляшки:
- Приводит к внутрибляшеному кровоизлиянию и ее изъязвлению
- Кровотечение приводит к дистрофическому феррокальцинозу (визуализируется как кальцификация на КТ и как отложения железа на МРТ)
• Бляшечное сужение артериального просвета:
о Ограничение потока при АСВА выше 50%
о Появление симптомов ишемии зависит от наличия коллатералей:
- Медленная окклюзия приводит к увеличению количества коллатералей, что обусловливает менее выраженную симптоматику
- Быстрая окклюзия (при тромбозе или эмболии) не обеспечивает необходимое время для формирования коллатералей, что повышает вероятность развития инфаркта
• Неравномерность просвета артерии вследствие нарушения структуры эндотелиальной выстилки может обусловливать повышение ее тромбогенности, что ведет к тромбозами или эмболии
3. Микроскопия:
• Компоненты бляшек внутричерепных артерий:
о Липиды, соединительная ткань, кальций
о Маркеры хронического воспаления (например, IL-6)
д) Клиническая картина атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий (АСВА):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Транзиторная ишемическая атака, обусловленная эмболией, выраженным стенозом, прогрессирующей окклюзией
о Разрыв бляшки обычно приводит к инсульту
о Сосудистый стеноз обусловливает развитие волнообразной ишемии вследствие перемежающегося тромбоза
2. Демография:
• Возраст:
о Пожилой возраст
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Бремя болезни атеросклероза внутричерепных артерий недооценено:
- Является третьим по частоте источником тромбоэмболических инсультов после сонных артерий и камер сердца
- Базис для церебральной тромбоэмболии более чем в 90% случаев
о Наиболее частая причина внутричерепного сосудистого стеноза у взрослых
о Т распространенность у негроидной расы, азиатских, латиноамериканских, индийских народов:
- 15-30% инсультов у представителей негроидной расы, 30-50%-азиаты
3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный; прогрессия заболевания при отсутствии агрессивного лечения:
о Высокий риск повторного инсульта
4. Лечение:
• Диета с низким потреблением насыщенных жиров и холестерина, физические упражнения
• Препараты, понижающие уровень холестерина (статины) при недостаточности эффекта изменения образа жизни
• Стабилизация бляшкообразвания (статины) может снизить вероятность инсульта
• Ангиопластика и/или стентирование в некоторых случаях
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• КТ-ангиография и/или МР-ангиография являются отличным инструментом скрининга
• Высокоразрешающая визуализация сосудистой стенки
Диагностика атеросклероза внечерепных артерий по КТ, МРТ, УЗИ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Атеросклероз (АС)
2. Определение:
• Дегенеративный процесс, обусловленный отложением липидов плазмы в стенках артерий
1. Общие характеристики атеросклероза внечерепных артерий:
• Лучший диагностический критерий:
о Равномерное или неравномерное сужение проксимальных отделов ВСА
о Отложение Са++ в стенках артерий
• Локализация:
о ВСА, артерии вертебробазилярной системы - наиболее частая локализация:
- Проксимальные отделы ВСА, бифуркации общих сонных артерий
о Поражение артерий большого/среднего/малого калибра, артериол
• Размеры:
о Варьируют от микроскопических отложений липидов до липидных полосок, крупной атеросклеротической бляшки:
- Обычно 0,3-1,5 см в диаметре
• Морфология:
о Начинается как равномерное слегка эксцентрическое утолщение интимы сосуда
о Переходит в более очаговое и выраженное эксцентрическое утолщение (субинтимальная накопление макроцитов и гладких миоцитов)
о Субинтимальное кровоизлияние из новообразованных сосудов обусловливает дальнейшее сужение просвета
о Изъязвление бляшки с разрывом фиброзной покрышки и интимы
(а) КТ-ангиография, аксиальный срез: выраженный стеноз правой общей сонной артерии с формированием очень узкого остаточного просвета. Хотя ЦСА считается золотым стандартом в оценке стеноза сонных артерий, существует линейная зависимость между измерениями процента стеноза артерий методом NASCET по данным КТ-ангиографии и ЦСА.
(б) ЦСА, боковая проекция: определяется выраженный стеноз правой ВСА на коротком протяжении. Этому пациенту будет проведено стентирование внутренней сонной артерии или каротидная эндартерэктомия.
2. КТ при атеросклерозе внечерепных артерий:
• Бесконтрастная КТ:
о Кальцификация сосудистой стенки
о Крупные бляшки могут визуализироваться как очаги низкой плотности («мягкие» бляшки)
о Эктазия, извитость, веретенообразная дилатация сосуда
• КТ-ангиография:
о Точность КТ-ангиографии в диагностике стеноза ВСА сравнима с ЦСА
о Визуализация степени стеноза, в отличие от окклюзии
о КТ-ангиография может характеризовать состав зубного налета:
- Визуализация кровоизлияния, изъязвления, фиброзной покрышки
- Использование MPR и MIP реконструкций
- Обнаружение изъязвления: чувствительность и специфичность до 94% и 99% соответственно
3. МРТ при атеросклерозе внечерепных артерий:
• Т1-ВИ:
о Утолщение стенок, сужение просвета
о Отсутствие участков потери сигнала за счет эффекта потока:
- Наблюдается при окклюзии сосуда или его выраженном стенозировании
о Гиперинтенсивное внутрибляшечное кровоизлияние
• Постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Высокоразрешающая визуализация ВСА со специальными поверхностными катушками обеспечивает возможность оценки состава бляшки
о Бляшки с кровоизлиянием/более высокой долей липидных от-ложений/некротическим ядром:
- Независимо ассоциированы с тонкой или разорванной фиброзной покрышкой (бляшки «высокого риска»)
• МР-ангиография:
о 2D TOF или контрастное усиление
о Визуализация степени стеноза
о Возможна потеря сигнала от сосуда при выраженном стенозе (>95%)
- Выраженное сужение обусловливает появление «прерывания потока»
(а) МР-ангиография, аксиальный срез: отсутствие кровотока в кавернозном отделе правой ВСA. Обратите внимание на нормальный гиперинтенсивный кровоток в кавернозном отделе левой ВСА.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга. Эти очаги располагаются по типу четок вдоль зоны водораздела в глубоком белом веществе, где глубокие корковые пенетрирующие артерии встречаются с глубокими перфорантными артериями из виллизиева круга. Такие изменения должны настораживать рентгенолога в отношении возможного ограничивающего кровоток поражения, чаще всего атеросклероза сонных артерий.
4. УЗИ при атеросклерозе внечерепных артерий:
• В В-режиме возможна визуализация некальцифицированной (гипоэхогенной) или кальцинированной (гиперэхогенной) бляшки в стенке сосуда
• Гипоэхогенные бляшки являются независимыми факторами риска развития инсульта; сильная корреляционная связь с ↑ липопротеина(ов)
• Допплеровское исследование позволяет измерять скорость кровотока; пиковая систолическая скорость является лучшим одиночным параметром для количественной оценки стеноза
• Спектральный анализ позволяет оценить форму волны; морфологические изменения формы волны наблюдаются при ↑ степени стеноза
• Цветовое допплеровское картирование позволяет обнаружить окклюзии высокой степени более надежно, чем обычное допплеровское исследование
5. Ангиография при атеросклерозе внечерепных артерий:
• Позволяет установить степень стеноза, морфологию бляшки, тандемные стенозы, потенциальные коллатеральные пути, а также сочетанную патологию (например, аневризмы)
• Неровность поверхности бляшки ассоциирована с повышенным риском инсульта при всех степенях стеноза
• Тандемные поражения (дистальные стенозы) имеют место у - 2% пациентов со значительными поражениями цервикальных отделов ВСА
• Гемодинамический эффект тандемных стенозов аддитивный: если оба стеноза имеют достаточно высокую степень для I потока по отдельности:
о Если только один тандемный стеноз является критическим, характер кровотока определяется более тяжелым поражением
• ЦСА в поздней фазе является важным методом в визуализации стенозов высокой степени или при подозрении на окклюзию, обеспечивающим возможность исключения «псевдоокклюзии»
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о ЦСА остается золотым стандартом, но приемлемое неинвазивное предоперационное визуализационное исследование может быть обеспечено любыми двумя из перечисленных методов: УЗИ, КТ-ангиография, TOF или контраст-расширенная МР-ангиография:
- Исключение: ЦСА в поздней фазе остается важным методом визуализации при подозрении на стеноз высокой степени или окклюзию, обеспечивающим возможность исключения «псевдоокклюзии»
• Советы по протоколу исследования:
о УЗИ с цветным допплеровским картированием в качестве скринингового метода
о КТ-/МР-ангиография или контраст-расширенная МР-ангиография
о Рассмотрите возможность применения МРТ с получением Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира или MPRAGE для выявления внутрибляшечного кровоизлияния
о Рассмотрите возможность проведения ЦСА перед каротидной эндартерэктомией в сомнительных случаях или при выявлении «окклюзии» поданным КТ-/ МР-ангиографии
(а) Ангиография, боковая проекция: у пациента с ТИА в области левого полушария определяется стеноз высокой степени отдела ВСА дистальнее ее луковицы. Многочисленные неровности атеросклеротической бляшки визуализируются как затеки контраста. Неровность просвета артерии является независимым фактором риска тромбоэмболического инсульта, что делает представленную атеросклеротическую бляшку бляшкой «высокого риска».
(б) Ангиография, боковая проекция: у этого же пациента определяется стеноз на большом протяжении начального отдела правой ВСА. Обратите внимание на субтракционный артефакт от участка кальцификации стенки артерии, имеющего высокую плотность.
в) Дифференциальная диагностика атеросклероза внечерепных артерий:
1. Расслоение:
• Как правило «щажение» луковиц сонных артерий; кальцификация отсутствует
• Наблюдается у пациентов молодого или среднего возраста
• Равномерное, более протяженное сужение экстракраниальной части артерий
2. Фибромышечная дисплазия:
• Симптом «нити бус» >> стеноз на большом протяжении
3. Вазоспазм:
• Обычно ятрогенный (катетер-индуцированный), переходящий
1. Общие характеристики атеросклероза внечерепных артерий:
• Этиология:
о Три основные гипотезы:
Липидная гипотеза: связывает развитие атеросклероза с высокой концентрацией ЛПНМ в плазме, приводящей к отложению в интиме сосудов холестерин-ЛПНП:
- Гипотеза ответной реакции на повреждающее воздействие: атеросклероз развивается вследствие фокального повреждения эндотелиальной выстилки, инициирующего агрегацию тромбоцитов и формирование бляшки
- Комбинированная гипотеза: предполагает, что повреждение эндотелия сопровождается повышенной проницаемостью для макромолекул, таких как ЛПНП
о Другие факторы включают в себя диету, генетические особенности, механическое напряжение (например, напряжение сдвига на стенку сосуда, анатомические вариации), воспаление, гипергомоцистеинемию
о Комплексный многофакторный генез; патогенез остается спорным:
- Вероятно сочетание отложения липидов, воспаления и неоангиогенеза
о Внутрибляшечное кровоизлияние является независимым фактором риска развития инсульта
о Атеросклероз, вероятно, является следствием взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды, вероятна многопричинность
о Неровность бляшек коррелирует с повышенным риском развития инсульта
о Наличие состоятельных коллатералей коррелирует с более низким риском инсульта
о Значительное сужение просвета ВСА наблюдается при 20-30% инсультов в бассейне ВСА, в отличие от таковых в общей популяции (5-10%)
• Генетика:
о Вероятна роль нескольких генов
о Развитие бляшек происходит быстрее у людей с генетической предрасположенностью и приобретенными факторами риска (АГ, курение, сахарный диабет 2 типа, ожирение)
2. Стадирование и классификация атеросклероза внечерепных артерий:
• Существуют различные методы расчета степени стеноза: NASCET, АСAS, ECST и VACSG
• Метод NASCET:% стеноза = (диаметр нормального просвета - минимальный диаметр остаточного просвета сосуда)/диаметр нормального просвета сосуда х 100:
о Легкий (< 50%), умеренный (50-70%), тяжелый (70-99%)
• Пороговые значения диаметра артерии, измеряемого при КТ-ангиографии: 2,2 мм (стеноз 50%), 1,3 мм (стеноз 70%)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Описаны два хорошо распространенных типа повреждений: атеросклеротическая бляшка и липидная полоска:
о Атеросклеротическая бляшка: наиболее значимая, основная причина сужения просвета артерий у взрослых
о Липидная полоска: предшественникатеросклеротической бляшки; наблюдается повсеместно у детей даже первого года жизни
• Липидные полоски в интиме являются наиболее ранними макроскопически видимыми изменениями
• Бляшки имеют беловато-желтый цвет и вариабельные размеры, выступают в просвет сосуда
4. Микроскопия:
• Фиброатероматозные бляшки развиваются после отложения липидов
• В состав бляшек входят клетки (моноциты/макрофаги, лейкоциты, гладкие миоциты), соединительная ткань, внутри-/внеклеточные отложения липидов
• Внутрибляшечное некротическое ядро, образованное липидами, холестерином, клеточным детритом, нагруженными липидами пенистыми клетками и фибрином
• Неоваскуляризация может привести к разрыву сосуда, внутрибля-шечному кровоизлиянию и ее изъязвлению
• Возможен разрыв атеросклеротической бляшки (при ослаблении и формировании дефекта фиброзной покрышки); может привести к дистальной эмболии
д) Клиническая картина:
1. Проявления атеросклероза внечерепных артерий:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вариабельны: бессимптомное течение, шум над сонной артерией при аускультации, ТИА, инсульт (может быть «тихим»)
• Клинический профиль:
о факторы риска инсульта: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, гиперхолестеринемия, пожилой возраст
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно пациенты среднего или пожилого возраста
• Пол:
о М>Ж
• Этническая принадлежность:
о Афроамериканцы имеют наиболее высокий риск развития атеросклероза
• Эпидемиология:
о Основная причина заболеваемости и смертности в США
о Атеросклероз является наибольшим фактором риска развития инсульта
о Ишемический инсульт -> до 40% случаев смерти у пожилых
о Инсульт развивается у > 70% пациентов с окклюзией ВСА
о Развитие 90% крупных «свежих» инфарктов обусловлено тромбоэмболией
о Эпидемиологически и экспериментально доказана корреляционная связь развития атеросклероза с повышенным потреблением липидов (холестерин, насыщенные жиры) и курением
3. Лечение:
• Каротидная эндартерэктомии (КЭЭ) при симптоматическом стенозе сонной артерии > 70% (NASCET)
• КЭЭ также полезна при симптоматическом умеренном стенозе (50-69%, NASCET)
• Стентирование ВСА зависит от предоперационных факторов риска
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• У пациентов, подвергающихся КЭЭ адекватность обеспечения коллатеральной циркуляции имеет решающее значение; рассмотрите необходимость проведения МР-ангиографии или ЦСА
• Для расчета степени стеноза при ЦСА требуется > двух проекций для адекватной характеристики бляшки
Диагностика стеноза сонных артерий с помощью МРТ
Стеноз сонных артерий является причиной примерно 10-20% инсультов. Риск инсульта коррелирует со степенью стеноза сонной артерии. Наиболее частой причиной стеноза является атеросклероз, чаще всего поражается бифуркация артерий. Атеросклеротические бляшки являются причиной эмболии артерий сетчатки глаза и мозговых артерий. Гемодинамически выраженный стеноз просвета приводит к критическому снижению перфузии тканей, кровоснабжаемых этой артерией. Эмболами чаще всего являются элементы поверхности бляшки или частицы холестерина. «Нестабильная» бляшка с разрывом покрышки может быть источником эмболии. Эмболы в артериолы сетчатки могут стать причиной транзиторной монокулярной слепоты.
Читайте материалы по теме:
Эмболы в мозговые артерии чаще оседают в ветвях средней мозговой артерии, но могут попадать и в ветви передней и задней мозговых артерий, в зависимости от анатомии виллизиева круга. Примерно у 50% пациентов с инсультом в анамнезе имеются признаки транзиторных ишемических атак.
Как проявляется инсульт? Признаками инсульта являются моторные и сенсорные нарушения (паралич/парез контрлатеральной половины лица, руки или ноги), нарушения речи и зрения.
Прогноз для пациентов со стенозом сонных артерий напрямую связан с его степенью. При просвете 2 мм (или 60-70% стенозе) риск инсульта резко возрастает. Изъязвление бляшки не коррелирует достоверно с ипсилатеральным ишемическим инсультом.
В то же время, при наличии адекватного коллатерального кровотока, даже обширный инсульт при полной окклюзии сонной артерии может протекать бессимптомно. Контрлатеральная сонная артерия обеспечивает коллатеральный кровоток по передней коммуникантной артерии. Соответственно, стеноз или окклюзия контрлатеральной сонной артерии определяют риск планируемого лечения. Атеросклеротическое поражение сифона сонной артерии также может быть причиной транзиторных ишемических атак и инсульта.
Как можно оценить сонные артерии и выявить их патологию?
Для оценки состояния сонных артерий применяют различные методы диагностики. В частности, дуплексную допплеровскую ультрасонографию, компьютерно-томографическую ангиографию и магнитно-резонансную ангиографию. Ультразвуковое исследование в сочетании с КТ или МРТ – чаще всего играют решающую роль в принятии клинического решения.
Однако в некоторых случаях требуется церебральная ангиография для получения дополнительной анатомической информации. Все методы лучевой диагностики должны ответить на важнейший вопрос – процент стеноза просвета сонной артерии. Для оценки стеноза рекомендуется оценивать наименьший диаметр просвета и сравнивать его с диаметром нормальной артерии дистальнее бифуркации сонной артерии. Лучевые методы позволяют оценить локализацию бифуркации по отношению к углу нижней челюсти, протяжённость бляшки, выявить дистально расположенную извитость или стеноз сонной артерии, оценить контрлатеральную сонную артерию и коллатеральный кровоток, провести дифференциальную диагностику атеросклероза и других состояний.
Во время МРТ-исследования пациент должен лежать неподвижно. Исследование, к сожалению, невозможно и у пациентов с металлическими имплантами, и у пациентов с ожирением.
Подробнее о показаниях и противопоказаниях к МРТ читайте в нашей статье
Ограничением метода МРТ является невозможность отличить субтотальную окклюзию от тотальной. Обычно достаточно бесконтрастной МР-ангиографии. То есть, гадолиниевые препараты не требуются. Считается, что контрастное исследование нежелательно у пациентов с почечной недостаточностью. Однако, если смотреть на проблему шире – пользы от МРТ исследований у таких пациентов гораздо больше, чем риска. И для получения вышеперечисленной диагностической информации, влияющей на выбор тактики ведения больных, МРТ-исследования сосудов шеи выполнять нужно. Возможно даже с профилактической целью, чтобы узнать и об анатомических особенностях собственного организма.
Читайте также: