Диагностика апоплексии гипофиза по КТ, МРТ

Обновлено: 03.02.2023

Диагностика микроаденомы гипофиза по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Микроаденома гипофиза
2. Синонимы:
• Пролактинома, аденома
3. Определение:
• Микроаденома: < 10 мм в диаметре

б) Визуализация:

1. Общие характеристики микроаденомы гипофиза:
• Лучший диагностический критерий:
о Образование внутри гипофиза, которое накапливает контраст медленнее, чем окружающая нормальная ткань железы
• Локализация:
о Интраселлярная
о Редко: эктопическое развитие за пределами турецкого седла:
- Основная пазуха, пещеристый синус, скат
- Стебель гипофиза, III желудочек
- Носоглотка
• Размеры:
о По определению микроаденома < 10 мм в диаметре
• Морфология:
о Окруженное серповидным ободком сдавленной передней доли гипофиза объемное образование с четкими контурами
• Редко микроаденомы могут содержать геморрагический или кистозный компонент

2. КТ признаки микроаденомы гипофиза:
• Бесконтрастная КТ:
о При отсутствии осложнений (без кровоизлияний, кист) микроаденомы изоденсны, не визуализируются
• КТ с контрастированием:
о При динамическом сканировании 2/3 аденом гиподенсны по отношению к нормальной ткани гипофиза

Микроаденома гипофиза на МРТ, гистология

(Слева) МРТ, Т1 -ВИ, корональный срез: у женщины 32 лет с повышенным уровнем пролактина и галактореей визуализируется минимальное увеличение правых отделов гипофиза с легким истончением дна турецкого седла.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ: у этой же пациентки в правых передних отделах гипофиза определяется объемное образование, которое накапливает контраст в меньшей степени, чем нормальная ткань гипофиза слева. Воронка имеет нормальное срединное расположение. Было проведено транссфеноидальное хирургическое удаление опухоли после выявления ее роста на фоне медикаментозной терапии. При резекции была выявлена пролактинома.

4. Данные других методов исследования:
• Исследование концентрации гормонов гипофиза в пещеристом/нижнем каменистом синусе (10% ложнонегативных результатов) у пациентов с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением динамических постконтрастных тонкосрезовых Т1-ВИ
• Совет по протоколу исследования:
о Корональныетонкосрезовые Т1-ВИ, получаемые во время инфузии контрастного вещества:
- Изображения, получаемые через 5-10 секунд после быстрого болюсного введения контраста
- Не менее трех срезов (3 мм или менее, без промежутка между срезами) через гипофиз

Микроаденома гипофиза на МРТ, гистология

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: в структуре слегка увеличенного гипофиза визуализируется очаг, менее интенсивно накапливающий контраст. У этого паци ента отсутствовала симптоматика, и образование было выявлено случайно. «Инсиденталомы» гипофиза встречаются часто и могут быть нефункционирующими аденомами или неопухолевыми кистами.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у пациента 36 лет с синдромом Кушинга в правых отделах железы визуализируется объемное образование, представляющее собой АКТГ -секрети-рующую аденому гипофиза. АКТГ-секретирующие опухоли часто локализуются в центральных отделах железы.

в) Дифференциальная диагностика микроаденомы гипофиза:

1. Киста кармана Ратке:
• Гипо-/гиперинтенсивная по отношению к нормальной железе на Т1-/Т2-ВИ
• Отсутствие контрастного усиления
• До 75% имеют внутрикистозный узел

2. Краниофарингиома:
• Расположение краниофарингиомы только в пределах турецкого седла встречается нечасто
• Может содержать Са++
• Смещает/компримирует нормальный гипофиз

3. Гиперплазия гипофиза:
• Железа выглядит слегка диффузно увеличенной
• Может наблюдаться легкая неоднородность структуры, но обычно дискретные гипоинтенсивные очаги на постконтрастных изображениях отсутствуют

4. Другая неопухолевая киста (например, киста промежуточной доли гипофиза):
• Вариабельная интенсивность сигнала
• Отсутствие накопления контраста
• Невозможно отличить от интраселлярной кисты кармана Ратке

Микроаденома гипофиза на МРТ, гистология

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: у пациента с акромегалией визуализируется микроаденома в виде объемного образования с менее интенсивным накоплением контраста, расположенного в правых отделах аденогипофиза. При резекции была выявлена соматотропинома.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у молодого взрослого мужчины с легким повышением уровня пролактина отмечается гиперинтенсивный очаг, не связанный с ярким нейрогипофизом и, вероятно, представляющий собой нефункционирующую микроаденому с геморрагическим компонентом. При кисте кармана Ратке может наблюдаться похожая картина.

г) Патология:

1. Общие характеристики микроаденомы гипофиза:
• Этиология:
о Одна возможная модель образования опухоли гипофиза:
- Избыток гипофизотропных гормонов гипоталамуса, недостаточность гормонов-статинов или избыток фактора роста приводят к гиперплазии
- Повышение пролиферации предрасполагает к геномной нестабильности: формируется аденома
о Выделяют пять типов эндокринных клеток в передней доле гипофиза (каждая секретирует специфический гормон, может трансформироваться в микроаденому или макроаденому):
- Лактотрофы: пролактин (ПЛ):
30% аденом
Клетки, секретирующие пролактин, расположены латерально
- Соматотрофы: соматотропный гормон (СТГ):
20% аденом
- Кортикотрофы: адренокортикотропный гормон (АКТГ):
10% аденом
АКТГ-секретирующие клетки расположены центрально
- Тиротрофы: тиреотропный гормон (ТТГ):
1-2% аденом
Клетки, секретирующие ТТГ, расположены центрально
- Гонадотрофы: гонадотропины, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ):
ФСГ/ЛГ (10%); диффузное расположение в железе ПЛ/СТГ (5%)
о Нуль-клеточная аденома гипофиза (нефункциональная): 20-30% аденом
• Генетика:
о Стойкие потери аллелей или точечные мутации не выявлены:
- Для нормального функционирования передней доли гипофиза необходимы две нормальные копии гена POU-фактора транскрипции Pit-1 (POU1F1)
о Может являться компонентом МЭН 1 типа, комплекса Карни или синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта:
- Опухоли гипофиза встречаются у 40% пациентов с синдромом МЭН 1 типа
МЭН 1-ассоциированные аденомы часто плюригормональные, имеют более крупные размеры и более инвазивный характер роста
о Синдром семейной изолированной аденомы гипофиза:
- Описан недавно
- У всех членов семьи развиваются только опухоли гипофиза
- Пролактиномы - у 40%, соматотропиномы у 30%, несекретирующие аденомы - у 13% пациентов
• Ассоциированные аномалии:
о Аденома, секретирующая соматотропный гормон:
- Акромегалия у взрослых
- Гигантизм у подростков

2. Стадирование и классификация микроаденомы гипофиза:
• Аденомы практически всегда имеют I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I)
• Карцинома гипофиза встречается чрезвычайно редко
• Модифицированная классификация Kovacs и Horvath (по типу клеток с характеристиками окрашивания и продуцируемыми гормонами):
о Соматотропинома
о Пролактинома
о Смешанная соматотрофная и лактотрофная аденома
о Аденома, развивающаяся из ацидофильных клеток
о Маммосоматотрофная аденома
о Кортикотропинома
о Тиреотропинома
о Гонадотрофная аденома
о Нефункционирующая аденома
о Плюригормональная аденома

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Небольшой красновато-розовый узел

4. Микроскопия:
• Однотипные слои однородных клеток
• Типы клеток варьируют, имеют вариабельное окрашивание красителем трихром, специфическое иммуногистохимическое окрашивание

д) Клиническая картина:

1. Проявления микроаденомы гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто бессимптомное течение/нефункционирующий тип
о Симптомы секретирующих опухолей варьируют в зависимости от их типа:
- Симптомы также могут возникать при пролактин-несекретирующих опухолях
о Повышение уровня пролактина вследствие масс-эффекта на стебель гипофиза («эффект стебля»):
Макропролактинемия может быть идиопатической
• Клинический профиль:
о Молодая женщина с первичной или вторичной аменореей и бесплодием, галактореей
• Неинвазивные лабораторные методы: тест на подавление дек-саметазона, стимуляция метирапоном, стимуляция продукции периферического яичникого кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ)

2. Демография:
• Возраст:
о Пролактинома: 20-35 лет
о Соматотропинома: 30-50 лет
• Пол:
о Пролактиномы обычно наблюдаются у женщин, но могут встречаться и у мужчин с задержкой полового созревания, первичным гипогонадизмом
о Пролактиномы у мужчин обычно имеют более крупные размеры, более часто имеют кистозный/геморрагический компоненты
• Эпидемиология:
о 10-15% всех внутричерепных опухолей (повышение встречаемости вследствие улучшения методов диагностической визуализации):
- Около 20-25% выявляются случайно при аутопсии
- В 1 % случаев наблюдаются множественные микроаденомы
о Пролактин-секретирующие = 30-40% симптоматических аденом
о При патоморфологических исследованиях: микроаденома » макроаденома:
- Большинство являются инсиденталомами (выявляются при аутопсии или диагностической визуализации)
- «Инсиденталома» гипофиза наблюдается в 6-27% случаев при МРТ (выявляется часто даже у детей)
- Частота распространения среди населения в целом составляет 10-20% (большинство из них нефункционирующие)

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное течение, медленный рост
• Большинство являются инсиденталомами

4. Лечение микроаденомы гипофиза:
• «Инсиденталома»: консервативное лечение (клиническое, рентгенологическое наблюдение в динамике кроме случаев изменения размеров аденомы, оценка офтальмологического/эндокриноло-гического профилей)
• Функционирующие микроаденомы:
о Медикаментозное лечение (бромокриптин, другие агонисты допамина, такие как каберголин) снижает секрецию ПЛ до нормального уровня в 80% случаев
о Хирургическое лечение (трансфеноидальный метод) эффективно в 60-90% случаев
• Лучевая терапия применяется при неполной резекции или рецидивах опухолей:
о Также полезна у пациентов, у которых не может быть проведено оперативное вмешательство

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• «Дефект наполнения» внутри гипофиза может представлять собой как доброкачественную неопухолевую кисту, так и случайно выявленную микроаденому
2. Советы по интерпретации изображений:
• Микроаденомы накапливают контраст, но медленнее, чем нормальная ткань гипофиза, поэтому динамические исследования имеют большое значение

ж) Список литературы:
1. Esteves С et al: Pituitary incidentalomas: analysis of a neuroradiological cohort. Pituitary. ePub, 2015
2. Karppinen A et al: Transition from microscopic to endoscopic transsphenoidal surgery for nonfunctional pituitary adenomas. World Neurosurg. ePub, 2015
3. Kinoshita M et al: Pituitary-targeted dynamic contrast-enhanced multisection CT for detecting MR imaging-occult functional pituitary microadenoma. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015

Диагностика апоплексии гипофиза по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Апоплексия гипофиза (АпГ)

2. Синонимы:
• Некроз гипофиза; кровоизлияние в объемное образование гипофиза

3. Определение:
• Острый клинический синдром, включающий головную боль, зрительные нарушения/офтальмоплегию, изменение психического статуса, эндокринную недостаточность различного рода:
о Развитие обусловлено либо кровоизлиянием в гипофиз, либо его инфарктом
о Часто развивается на фоне существующей макроаденомы гипофиза

1. Общие характеристики апоплексии гипофиза:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование гипофиза с периферическим или гетерогенным накоплением контрастного вещества ± кровоизлияние
• Локализация:
о Интраселлярная или комбинированная интра- и супраселлярная
• Размеры:
о Вариабельны, но обычно > 1 см
• Морфология:
о Объемное образование селлярной и супраселлярной областей в форме «снеговика» или цифры «8»

Апоплексия гипофиза на МРТ

(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острой интенсивной головной болью и битемпоральной гемианопсией в супраселлярной цистерне визуализируется преимущественно изоденсное объемное образование. При операции было выявлено кровоизлияние в периферические отделы крупной макроаденомы.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с ранее диагностированной пролактин-секретирующей макроаденомой (проводилось лечение агонистом дофаминовых рецепторов (каберголин)), определяется уровень раздела кровь-жидкость. Пациент поступил в лечебное учреждение с жалобами на острое развитие головной боли и ухудшение зрения.

2. КТ признаки апоплексии гипофиза:
• Бесконтрастная КТ:
о Острый:
- Фрагментарно или более диффузно гиперденсное объемное образование селлярной/супраселларной области (20-25%)
- Редко может сопровождаться субарахноидальным кровоизлиянием
о В острую стадию может наблюдаться нормальная КТ-картина
о Хроническая стадия: пустое турецкое седло
• КТ с контрастированием:
о Контрастное усиление минимальное или отсутствует:
- Ободковый характер контрастного усиления должен наводить на мысль об апоплексии гипофиза (но не является диагностическим критерием)
• КТ-ангиография:
о Аваскулярный или гиповаскулярный масс-эффект на смежные сосуды
о Проводится для исключения аневризмы

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ центральных отделов основания черепа
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ ± последовательности с динамическим контрастным усилением; добавьте последовательность GRE
о Рассмотрите возможность добавления последовательностей GRE/SWI, ДВИ

Апоплексия гипофиза на МРТ

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у мужчины 60 лет с апоплексией гипофиза и жалобами на головную боль, острые зрительные нарушения и тошноту визуализируется гиперинтенсивное селлярное и супраселлярное образование с гипоинтенсивным ободком. Обратите внимание на смещение кверху зрительного перекреста.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у этого же пациента определяется объемное образование селлярной/супра-селлярной областей с зоной центрального некроза и накоплением контрастного вещества по периферии - картина апоплексии гипофиза. Обратите внимание на смещение кверху зрительного перекреста.

в) Дифференциальная диагностика апоплексии гипофиза:

1. Макроаденома гипофиза (негеморрагическая):
• Клиническое течение подострое/хроническое
• Преимущественно супраселлярная, а не интраселлярная локализация
• Кисты, мелкие геморрагические очаги могут возникать без некроза

2. Краниофарингиома:
• Часто наблюдаются кальцификация, множественные кистозные компоненты с вариабельным содержимым и смешанная интенсивность сигнала
• Обычно возможно идентифицировать нормальный/компримиро-ванный гипофиз отдельно от объемного образования

3. Киста кармана Ратке:
• Белковая жидкость может проявляться гиперинтенсивным сигналом, имитирующим кровоизлияние
• Киста обычно идентифицируется отдельно от гипофиза
• Не накапливает контраст
• Клинические симптомы имеют подострый/хронический характер

4. Гигантская тромбированная интраселлярная аневризма:
• Острый тромбоз может проявляться пангипопитуитаризмом, субарахноидальным кровоизлиянием
• Для интактной аневризмы часто характерна потеря сигнала за счет эффекта потока на МР-томограммах
• В частично/полностью тромбированной аневризме может визуализироваться слоистый сгусток крови смешанной давности
• КТ-ангиография полезна в определении причинного сосуда
• Редко

5. Лимфоцитарный гипофизит:
• Характерно только небольшое увеличение размеров железы
• Острое воспаление железы
• Обычно встречается у беременных или женщин в послеродовом периоде

6. Абсцесс гипофиза:
• Редко
• Клинические признаки инфекции могут отсутствовать
• Отличить абсцесс от ишемического инфаркт при диагностической визуализации может быть затруднительно
• Укорочение времени Т1 по ходу края > центральных отделов объемного образования
• Как при апоплексии, так и при абсцессе может наблюдаться ограничение диффузии на ДВИ

1. Общие характеристики апоплексии гипофиза:
• Этиология:
о Геморрагический или ишемический инфаркт гипофиза
о Часто развивается на фоне существующей макроаденомы, однако может возникать и на фоне нормального гипофиза или микроаденомы
• Генетика:
о Редко, синдром МЭН 1 типа
• Ассоциированные аномалии:
о Апоплексия гипофиза (АпГ) развивается на фоне существующей макроаденомы в 65-90% случаев
о Множественная острая недостаточность эндокринных желез (гипофиза, надпочечников)
о На фоне существующей макроаденомы может развиваться как геморрагическая или ишемическая апоплексия гипофиза

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Геморрагическое объемное образование селлярной/супраселлярной областей
• Негеморрагический (ишемический) инфаркт гипофиза = набухание, отек гипофиза

3. Микроскопия:
• Питуициты единообразны, но уменьшены в размерах, имеют темные пикнотические ядра
• Наиболее часто апоплексия гипофиза (АпГ) возникает в нефункциональной аденоме (нуль-клеточная аденома гипофиза)

Апоплексия гипофиза на МРТ, макропрепарате

(Слева) Макропрепарат пациента, который умер от осложнений апоплексии гипофиза, коро-нальный срез через турецкое седло: геморрагический некроз аденомы гипофиза, распространяющейся в оба пещеристых синуса.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мужчины 48 лет с острым возникновением головной боли, гипопитуитаризмом и зрительными нарушениями отмечается периферическое контрастное усиление крупного объемного образования селлярной/супраселляр-ной областей - апоплексия гипофиза. Обратите внимание на увеличение размеров турецкого седла.

1. Проявления апоплексии гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль наблюдается практически в 100% случаев:
- Тошнота (80%)
- Пангипопитутаризм (- 80%)
- Часто нарушение зрения, офтальмоплегия (- 70%)
- Иногда могут внезапно появляться птоз, диплопия
о Другие признаки/симптомы:
- Жизнеугрожающая гипофизарная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность
- Гиповолемия, шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- Редко осложняется субарахноидальным кровоизлиянием или острой ишемией головного мозга (вследствие компрессии сонных артерий или вазоспазма)
о Редко: синдром Шихана:
- Часто: эндокринная недостаточность передней доли гипофиза через долгий промежуток времени после беременности (до 15-20 лет)
- Реже: острые (околородовые) проявления
о Редко связан с синдромом HELLP:
- У пациентов синдромом HELLP (гемолиз, повышение уровней печеночных ферментов и низкое число тромбоцитов) может развиться АпГ с пангипопитуитаризмом и несахарным диабетом
• Клинический профиль:
о Мужчина с аденомой гипофиза и острой головной болью, тошнотой и офтальмоплегией
о Женщина в поспе-/околородовом периоде с гиповолемией, шоком

2. Демография:
• Возраст:
о Среднее: 57 лет (обычно 50-60 лет)
о Редко < 15 лет
• Пол:
о М: Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о Апоплексия гипофиза (АпГ) встречается примерно в 1% случаев макроаденом гипофиза
о Другие сообщаемые клинические факторы риска:
- Антикоагуляция
- Эндокринологическое тестирование (динамические тесты функция гипофиза)
- Облучение, терапия бромокриптином или каберголином (агонист допамина) существующей макроаденомы
- Травма, хирургическое вмешательство (особенно на сердце)
- После- или околородовой период
- Повышенние уровней эстрогена (беременность, экзогенный прием гормонов)
- Диабет

3. Течение и прогноз:
о Вариабельны: от клинически доброкачественного события до катастрофических проявлений с развитием стойкой неврологической недостаточности или летальным исходом
о Часто у перенесших АпГ развивается длительная гипофизарная недостаточность

4. Лечение апоплексии гипофиза:
• Для предотвращения заболеваемости/смертности необходимы ранние диагностика и лечение острой апоплексии гипофиза (АпГ):
о Лучшие результаты дает хирургическая декомпрессия
о Стероиды, компенсация водно-электролитного баланса

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Может ли гиперденсное/гиперинтенсивное интраселлярное объемное образование представлять собой не апоплексия гипофиза (АпГ), а иное состояние:
о Гигантская интраселлярная аневризма
о Краниофарингиома или киста кармана Ратке с высоким содержанием белка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Оцените, дифференцируется ли гипофиз отдельно от объемного образования (при апоплексии гипофиза (АпГ) наиболее вероятно, нет)
• Объемное образование селлярной/супраселлярной областей в форме «снеговика» с ободковым характером контрастирования может представлять собой апоплексию гипофиза (АпГ)

ж) Список литературы:
1. Briet С et al: Pituitary apoplexy. Endocrinol Metab Clin North Am. 44(1): 199-209, 2015
2. Jahangiri A et al: Incidence of headache as a presenting complaint in over 1000 patients with sellar lesions and factors predicting postoperative improvement. Clin Neurol Neurosurg. 132:16-20, 2015
3. Banerjee C et al: Bilateral cerebral infarction in the setting of pituitary apoplexy: a case presentation and literature review. Pituitary. ePub, 2014
4. Boellis A et al: Pituitary apoplexy: an update on clinical and imaging features Insights Imaging. 5(6):753-62, 2014
5. Rebeiz T et al: Unusual case of bilateral caudate infarcts following pituitary apoplexy. JAMA Neurol. 71 (2):226-7, 2014

Гипофизит

Гипофизит — это воспалительное поражение гипофиза, зачастую имеющее аутоиммунный характер. Среди клинических проявлений на первый план выходят цефалгия, ухудшение зрения, симптомы гипопитуитаризма. Диагностика включает исследование уровня гормонов, анализ на антитела, офтальмологическое обследование, церебральную МРТ, по возможности — гистологию биопсийного образца. Консервативные методы лечения включают применение кортикостероидов и цитостатических препаратов, заместительную гормональную терапию. При их неэффективности показана хирургическая резекция или стереотаксическая операция.

МКБ-10

Гипофизит
Цефалгический синдром при гипофизите
МРТ головного мозга

Общие сведения

Гипофизит

Причины гипофизита

Этиологические триггеры первичной формы болезни точно не известны. Предполагают, что дисфункцию иммунной системы способны вызвать вредоносные воздействия внешней среды: химические вещества, повышенная инсоляция, вирусы, бактериальные токсины. Нельзя исключить роль генетических факторов. По данным исследователей, наследственная предрасположенность ассоциируется с аллелями HLA DR4, HLA DR5, HLA DQ8, HLA DR53.

Вторичный гипофизит развивается в результате поражения гипофизарной области различными патологическими процессами. Этиофакторами гипофизарного воспаления выступают:

  • Селлярные образования. Наиболее часто наблюдаются киста кармана Ратке, герминома, аденома, краниофарингиома. Объемные процессы хиазмально-селлярной зоны, прорастая и/или сдавливая гипофиз, провоцируют его воспаление.
  • Аутоиммунная патология. Такие системные заболевания, как гранулематоз Вегенера, саркоидоз, болезнь Такаясу, гистиоцитоз, возникают вследствие аутоиммунных нарушений. Системность процесса приводит к образованию антител против гипофизарных антигенов.
  • Инфекционные болезни.Туберкулез, вирусные заболевания на фоне иммунодефицита, сифилис могут привести к поражению клеток гипофиза. Возбудители способны преодолеть гематоэнцефалический барьер с развитием инфекционного воспаления тканей гипофиза.
  • Иммуномодулирующая терапия. Применение моноклональных антител в терапии злокачественных опухолей в ряде случаев провоцирует аутоиммунные процессы, в том числе поражение гипофиза. Гипофизит возникает спустя несколько месяцев от начала противоопухолевой иммунотерапии.

Патогенез

Аутоиммунный механизм характерен для первичных форм, вторичного поражения на фоне аутоиммунных заболеваний, приема иммуноонкологических фармпрепаратов. При этом патологические изменения в работе иммунного аппарата сопровождаются синтезом антител против собственных антигенов клеток гипофиза. Аутоантитела поражают клеточные структуры, обуславливая воспалительную реакцию.

Новообразования селлярной области провоцируют воспалительные изменения вследствие компрессии или повреждения тканей при распространении опухолевого процесса. Инфекционные агенты, повреждая клетки, запускают гуморальный иммунный механизм, приводящий к развитию воспаления. Морфологически результатом воспалительного процесса является отечность, клеточная инфильтрация и неоднородность гипофизарных тканей.

Со временем воспалительное поражение влечет снижение числа гормонпродуцирующих клеток, что сопровождается нарушением отдельных эндокринных функций или пангипопитуитаризмом. У ряда больных наблюдается феномен гиперпролактинемии, предположительно обусловленный антителопосредованной активацией синтезирующих пролактин клеток, повреждением рецепторов дофамина со снижением его ингибирующего эффекта.

Цефалгический синдром при гипофизите

Классификация

Этиопатогенетически гипофизит разделяют на первичный, возникающий идиопатически, и вторичный — возникающий на фоне существующего основного заболевания. Существует также 2 морфологические классификации: анатомическая и гистологическая. Согласно первой выделяют:

  • Аденогипофизит — поражение только передней доли. Составляет около 65% всех случаев.
  • Инфундибулонейрогипофизит — воспаление распространяется на ножки и нейрогипофиз. Наблюдается в 10% случаев.
  • Пангипофизит — воспалительные изменения охватывают все части гипофиза. Встречается у 25% пациентов.

Микроскопическое исследование позволяет выявить различные типы происходящих в гипофизе изменений, в связи с чем была разработана гистологическая классификация. Она широко используется для верификации диагноза у пациентов, прошедших хирургическое лечение, и включает следующие варианты:

  • Лимфоцитарный. Диагностируется у 68% заболевших гипофизитом. В клеточном инфильтрате преобладают лимфоциты. Характеризуется возникновением симптоматики в период беременности или в первые месяцы после родов.
  • Гранулематозный. Занимает второе место по распространенности после лимфоцитарного. Наряду с лимфоцитами в воспалительных тканях обнаруживаются многоядерные гигантские клеточные элементы.
  • Ксантоматозный. Составляет около 3%. Типично повышенное содержание липидов в тканях гипофиза, формирование жировых включений.
  • IgG4-ассоциированный. Воспалительный инфильтрат содержит большое количество IgG4-позитивных плазмоцитов. На поздних стадиях развивается фиброз.
  • Некротизирующий. Отличается наличием участков некроза. Затруднительная дифференциация некротизирующего гипофизита от вторичного, обусловленного кистой гипофизарного хода.
  • Смешанный. Представляет собой вариативные сочетания различных гистологических форм. Встречается довольно редко.

Симптомы гипофизита

Заболевание манифестирует общемозговой симптоматикой в виде цефалгического синдрома и расстройством зрительной функции, связанным со сдавлением зрительных трактов увеличенным гипофизом. Головная боль носит постоянный характер, сопровождается тошнотой. Более 50% пациентов отмечают рвоту. Нейроофтальмологические симптомы включают снижение остроты зрения, нарушение цветовосприятия, сужение или выпадение зрительных полей. При вторичном гипофизите наблюдаются проявления основного заболевания.

По мере угасания остроты воспаления и его перехода в хроническую стадию стартуют симптомы гипофизарной недостаточности. Характер эндокринной дисфункции зависит от этиологии и формы гипофизита. Аденогипофизит и пангипофизит протекают с дефицитом АКТГ, тиреотропина, гонадотропинов. Гипокортицизм приводит к понижению веса, гиперпигментации кожи и слизистых, астении. Сниженная продукция тиреотропина влечет гипотиреоз, проявляющийся сухостью кожи, брадикардией, ухудшением памяти.

Гипогонадизм обуславливает снижение либидо, у женщин — нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. В 23% случаев аденогипофизита наблюдается гиперпролактинемия, сопровождающаяся галактореей. Обязательным симптомом инфундибулонейрогипофизита выступает несахарный диабет, проявляющийся неутолимой жаждой, полиурией. При пангипофизите отмечается пангипопитуитаризм.

Осложнения

Грозным осложнение гипокортицизма является острая надпочечниковая недостаточность, которая без оказания своевременной медицинской помощи может привести к летальному исходу. Полиурия при несахарном диабете осложняется обезвоживанием, повышением вязкости крови, дисбалансом электролитов. В отсутствие лечения выраженное обезвоживание угрожает развитием коллапса, сердечной недостаточности. Прогрессирующий гипогонадизм осложняется бесплодием.

Диагностика

При сборе анамнеза обращают внимание на снижение массы тела за последнее время, наличие сопутствующей патологии, прохождение противоопухолевой иммунотерапии. Общий осмотр выявляет сухость и гиперпигментированность кожи. После консультации невролога и эндокринолога пациентам рекомендованы:

  • Офтальмологическое обследование. Включает оценку остроты зрения, офтальмоскопию, периметрию. Исследование полей зрения диагностирует их сужение. Офтальмоскопия проводится для исключения другой офтальмологической патологии.
  • Иммунологические исследования. Антитела к гипофизарным структурам выявляются с использованием иммуноферментного анализа, иммуноблоттинга, иммунофлюоресценции. Наличие антител подтверждает аутоиммунные изменения, но не является специфичным для гипофизита.
  • Гормональные исследования. Исследование гипофизарных и периферических гормонов диагностирует их частичное или тотальное снижение. Исключение составляет пролактин, уровень которого повышен у части больных.
  • МРТ головного мозга. В фазе острого воспаления визуализируется увеличение, неоднородность структуры, размытость контуров гипофиза, утолщение воронки. При переходе процесса в хронический выявляется фиброз и уменьшение гипофиза.
  • Гистология биоптата. Гистопатологическая верификация образцов гипофизарных тканей остается золотым стандартом диагностики гипофизита. Однако сложность и инвазивность процедуры ограничивают ее применение.

Дифференциальная диагностика

Гипофизит необходимо дифференцировать от опухолей гипофиза, синдрома Шихана. МРТ-признаки могут быть сходны с новообразованиями, в пользу опухоли свидетельствует асимметричность поражения. В отличие от новообразований, гипофизит стартует надпочечниковой недостаточностью с последующим присоединением дефицита других гормонов. Как и лимфоцитарный гипофизит, синдром Шихана манифестирует в послеродовом периоде. Однако для него характерно отсутствие лактации. На МРТ-снимках отмечается отечность хиазмы, геморрагические очаги в гипофизе.

МРТ головного мозга

Лечение гипофизита

Консервативная терапия

Базисное медикаментозное лечение направлено на купирование воспалительного процесса, компенсацию недостающей эндокринной функции. Редкость заболевания, отсутствие широкой выборки для получения достоверных клинических данных приводит к отсутствию четких рекомендаций по выбору и дозировке применяемых препаратов. Лечение назначается индивидуально, включает 2 основных компонента:

  • Иммуносупрессия. Необходима для купирования аутоиммунных механизмов, лежащих в основе гипофизита. Применяется в период острой воспалительной реакции. Рекомендовано начинать лечение с глюкокортикоидов, при неэффективности которых переходить к назначению цитостатиков.
  • Гормональная терапия. Носит заместительный характер. Подбор препарата и дозы осуществляется индивидуально, в соответствии с уровнем гормонов. В первую очередь необходима коррекция гипокортицизма. Заместительная терапия гипогонадизма осуществляется в хроническую фазу.

Хирургическое лечение

Показанием к операции является устойчивая к медикаментозной терапии выраженная компрессия зрительных путей и хиазмы, клинически проявляющаяся зрительными расстройствами. Производится частичная резекция гипофиза транссфеноидальным доступом. Важное значение уделяется удалению воспалительных масс при щадящей резекции жизнеспособных участков. В послеоперационном периоде рекомендована глюкокортикоидная терапия.

Рецидив гипофизита, неподдающегося консервативному лечению, выступает показанием к стереотаксической радиохирургической операции. Прицельная лучевая терапия является современным малоинвазивным вмешательством, широко применяемым в практической нейрохирургии. После разрушающего воздействия облучения может потребоваться заместительная терапия.

Прогноз и профилактика

Положительный эффект иммуносупрессивной терапии отмечается у 40-50% больных. В отдельных случаях возможно полное восстановление гормонопродуцирующей функции. У 38% пациентов после проведенного медикаментозного лечения наблюдался рецидив. Частота рецидивов после хирургической операции составляет 11–25%. Вследствие неясной этиологии, профилактика первичного гипофизита затруднительна. Профилактика вторичных форм основана на лечении причинного заболевания.

3. Hypophysitis — new insights into diagnosis and treatment/ Łukasz Kluczyński, Aleksandra Gilis-Januszewska, Damian Rogoziński, Jacek Pantofliński, Alicja Hubalewska-Dydejczyk// Endokrynologia Polska. - 2019. - 70(3).

4. Mechanisms in endocrinology: Hypophysitis: diagnosis and treatment/ Joshi M.N., Whitelaw B.C., Carroll P.V.// European Journal of Endocrinology. - 2018. - 179(3).

Апоплексия гипофиза ( Питуитарная апоплексия )

Апоплексия гипофиза - это острое состояние, которое возникает вследствие резкого увеличения размеров опухоли гипофиза из-за ее разрыва, кровоизлияния или некроза. Заболевание сопровождается сильными головными болями, нарушением зрения, тошнотой, рвотой. Поражение гипофиза вызывает гипопитуитризм. Сдавление сосудов головного мозга приводит к развитию локальной ишемии. Диагностика основывается на проведении томографии головного мозга, определении уровня тропных гормонов. Лечение зависит от остроты и распространённости патологического процесса. При обширных поражениях проводят гормональную терапию и оперативное вмешательство с целью декомпрессии структур головного мозга.

Апоплексия гипофиза
Опухоль гипофиза
МРТ. Кровоизлияние в аденому гипфиза

Апоплексия гипофиза - неотложное состояние в нейрохирургии, характеризующееся кровоизлиянием в полость турецкого седла и сдавлением структур параселлярной области. Заболевание встречается редко, однако всегда несет угрозу для жизни пациента. Развивается апоплексия в основном у больных с активно растущими опухолями гипофиза и новообразованиями больших или гигантских размеров. По данным исследований РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, частота возникновения данного патологического состояния при опухолях аденогипофиза составляет около 3%. Чаще встречаются кровоизлияния в новообразование, реже - ишемические инфаркты, некрозы.

Апоплексия гипофиза

Причины

Острое состояние возникает у больных с кортикотропными и соматотропными аденомами, глиомами, метастазами в ткань гипофиза. К апоплексии могут привести следующие факторы:

  • Длительная антикоагулянтная терапия. Применение высоких доз кроверазжижающих препаратов при повышении АД может спровоцировать возникновение кровотечения из сосуда головного мозга.
  • Опухоли гипофиза. Стремительный рост новообразований вызывает сдавливание близлежащих мозговых структур, нарушение трофики гипофиза.
  • Лучевая терапия. Радиотерапия опухолей головного мозга вызывает нарушение целостности и питания сосудистой сети вплоть до образования трофических язв, кровотечений.
  • Черепно-мозговые травмы. Ушибы, сотрясения головного мозга, переломы костей черепа приводят к механическому повреждению мозговых структур или новообразования.
  • Проведение исследований гипофиза. Инвазивные методы оценки гипофизарной функции могут повлечь за собой нарушение целостности тканей новообразования и стать причиной кровотечения.
  • Идиопатическое кровоизлияние. Известны случаи спонтанной апоплексии без предшествующих физических или химических воздействий.

Патогенез апоплексии связан с образованием и активным ростом опухоли гипофиза. Данное состояние сопровождается увеличением сосудистой сети, усилением локальной микроциркуляции. Физическое или химическое воздействие на опухоль провоцирует нарушение целостность капилляров и истечение крови в подпаутинное пространство. Активный рост новообразования вызывает сдавление мозгового вещества, черепных нервов, сосудов, питающих головной мозг. Это объясняет стремительное развитие неврологической симптоматики при апоплексии гипофиза. Сдавление нервов приводит к нарушению функции других систем (зрительной, дыхательной, сердечно-сосудистой). Чаще всего возникает поражение аденогипофиза, нейрогипофиз остается сохранным и функционирует нормально.

Опухоль гипофиза

Симптомы апоплексии гипофиза

Клиника заболевания зависит от размеров новообразования, вида поражающего фактора, может варьировать от малозначимых симптомов до нарушения сознания и комы. Около 25% апоплексий гипофиза протекают без клинических проявлений. Массивное кровотечение в паренхиму мозга характеризуется стремительным нарастанием неврологической симптоматики. Возникает интенсивная головная боль в лобной или параорбитальной зоне, тошнота, рвота. При отсутствии лечения развивается отек головного мозга, помутнение сознания вплоть до комы.

При быстром росте опухоли и дислокации мозговых структур снижается острота зрения вплоть до слепоты, возникает птоз, дефекты полей зрения. Сдавление внутренней сонной артерии приводит к возникновению ишемического инсульта, компрессия средней мозговой артерии - к нарушению работы обонятельных трактов, развитию аносмии.

Поражение гипофиза вызывает различные эндокринные нарушения. При небольших размерах опухоли, незначительном кровоизлиянии уровень тропных гормонов остается нормальным. Обширное кровотечение сопровождается дисфункцией передней доли гипофиза и развитием гипопитуитаризма. Данное состояние вызывает снижение секреции адренокортикотропного (АКТГ), соматотропного (СТГ), тиреотропного (ТТГ), фоликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина. У 5-10 % пациентов с апоплексией гипофиза развивается несахарный диабет, сопровождающийся полиурией, полидипсией.

Обширные геморрагии, проникновение крови в спинномозговую жидкость вызывают развитие менингеальных симптомов, нарушение двигательной функции, развитие ступора, сопора, комы. При паренхиматозном кровоизлиянии в срединные структуры головного мозга возникают эпилептические припадки, потеря сознания, параличи. Поражение сердечно-сосудистого и дыхательного центра продолговатого мозга вызывает внезапную смерть. Генерализованное повреждение аденогипофиза приводит к дефициту всех тропных гормонов (пангипопитуитаризму) и гипофункции периферических эндокринных желёз. Наблюдаются резкое снижение веса, выраженная астенизация, признаки гипотиреоза и гипокортицизма, психоневрологические нарушения, гипофизарная кома.

Вариабельность симптоматики и данных лабораторных анализов делают диагностику апоплексии гипофиза затруднительной. Обязательным является консультация эндокринолога, нейрохирурга, офтальмолога, невролога. При подозрении на апоплексию проводятся следующие обследования:

  1. Лучевая диагностика.КТ головного мозга с контрастированием является основным методом диагностики, позволяющим определить участки геморрагии, некротические ткани, объемные образования любого размера. Магнитно-резонансная томография мозга или рентгенография черепа в боковой проекции выполняются при отсутствии возможности проведения КТ. Рентгенография позволяет обнаружить объемное образование в области гипофизарной ямки. МРТ выявляет некротизированные участки, опухоли небольшого размера.
  2. Анализ гормонального фона. Производят забор крови для определения уровня кортизола, пролактина, гормонов щитовидной железы, гонадотропных и соматотропного гормонов.
  3. Мониторинг общего состояния организма. Осуществляют с помощью ОАК, ОАМ, анализа ликвора, биохимического анализа крови с обязательным исследованием уровня мочевины, креатинина и электролитов (Na, К) в динамике.

Дифференциальная диагностика апоплексии гипофиза проводится с разрывом аневризмы сосудов мозга, иными внутричерепными новообразованиями, окклюзией сонной артерии. В этом случае дополнительно выполняется ангиография внутричерепных сосудов. При нарушении сознания заболевание дифференцируют с другими острыми состояниями: вирусным и бактериальным менингитом, менингоэнцефалитом, обширным инсультом. Для диагностики осуществляют забор спинномозговой жидкости для определения белка, крови, лейкоцитов, глюкозы.

МРТ. Кровоизлияние в аденому гипфиза

Лечение апоплексии гипофиза

Тактика лечения зависит от тяжести патологического процесса, клиники заболевания. При эндокринной недостаточности проводят заместительную гормональную терапию до стабилизации состояния. При нарастании симптомов внутричерепной гипертензии, резком снижении зрения, угрозе развития отека головного мозга, потере сознания проводят хирургическую декомпрессию головного мозга.

Операцию выполняют в экстренном порядке транссфеноидальным или транскраниальным доступами. Во время вмешательства осуществляют забор материала на гистологическое исследование, ослабляют давление на жизненно важные структуры мозга, производят полное удаление опухоли, некротических масс и геморрагических сгустков. По окончании операции с целью профилактики внутричерепной гипертензии и отека мозга устанавливают вентрикулярный дренаж. В послеоперационном периоде проводят восстановление кислотно-щелочного, электролитного равновесия, корректируют эндокринные нарушения с помощью глюкокортикоидов, тироксина, половых гормонов. При необходимости продолжают проведение искусственной вентиляции легких.

Прогноз в отношении апоплексии зависит от вида и объема поражения мозговых структур. При локальном кровоизлиянии с сохранением нормальной функции мозга, оказании экстренной специализированной помощи прогноз благоприятный. В большинстве случаев удается стабилизировать состояние, вернуть нормальный уровень гормонов, электролитов. Массивное кровоизлияние, быстрый рост опухоли со сдавлением структур головного мозга возникает редко, приводя к стремительному нарушению сознания, коме и смерти. Профилактика возникновения апоплексии гипофиза состоит в диспансерном наблюдении невролога и эндокринолога, ежегодном проведении компьютерной томографии новообразований головного мозга.

2. Нарушения церебральной гемодинамики у больных с аденомой гипофиза, осложненной питуитарной апоплексией/ К.Э. Махкамов, М.М. Азизов, Н.Г. Дадамьянц// Вестник экстренной медицины. - 2013.

3. Результаты хирургических вмешательств у больных с аденомами гипофиза, осложненными питуитарной апоплексией/ К.Э. Махкамов, М.М. Азизов// Вестник экстренной медицины. - 2010.

Опухоли гипофиза

Опухоли гипофиза – группа доброкачественных, реже – злокачественных новообразований передней доли (аденогипофиза) или задней доли (нейрогипофиза) железы. Опухоли гипофиза, по статистике, составляют около 15% новообразований внутричерепной локализации. Они одинаково часто диагностируются у лиц обоих полов, обычно в возрасте 30-40 лет. Подавляющее большинство опухолей гипофиза составляют аденомы, которые подразделяются на несколько видов в зависимости от размеров и гормональной активности. Симптомы опухоли гипофиза представляют собой сочетание признаков объемного внутримозгового процесса и гормональных нарушений. Диагностика опухоли гипофиза осуществляется проведением целого ряда клинических и гормональных исследований, ангиографии и МРТ головного мозга.


Опухоли гипофиза – группа доброкачественных, реже – злокачественных новообразований передней доли (аденогипофиза) или задней доли (нейрогипофиза) железы. Опухоли гипофиза, по статистике, составляют около 15% новообразований внутричерепной локализации. Они одинаково часто диагностируются у лиц обоих полов, обычно в возрасте 30-40 лет.

Гипофиз является железой внутренней секреции, осуществляющей регулятивно-координирующую функцию в отношении некоторых других эндокринных желез. Гипофиз расположен в ямке турецкого седла клиновидной кости черепа, анатомически и функционально связан с отделом головного мозга – гипоталамусом. Вместе с гипоталамусом гипофиз составляет единую нейроэндокринную систему, обеспечивающую постоянство гомеостаза организма.

В гипофизе выделяют две доли: переднюю – аденогипофиз и заднюю – нейрогипофиз. Гормонами передней доли, вырабатываемыми аденогипофизом, являются: пролактин, стимулирующий секрецию молока; соматотропный гормон, влияющий на рост организма через регуляцию белкового обмена; тиреотропный гормон, стимулирующий метаболические процессы в щитовидной железе; АКТГ, регулирующий функцию надпочечников; гонадотропные гормоны, влияющие на развитие и функцию половых желез. В нейрогипофизе образуются окситоцин, стимулирующий сократительную способность матки, и антидиуретический гормон, регулирующий процесс реабсорбции воды в канальцах почек.

Аномальное разрастание клеток железы приводит к образованию опухолей переднего или заднего отдела гипофиза и нарушению гормонального баланса. Иногда в область гипофиза прорастают менингиомы – опухоли мозговых оболочек; реже железа поражается метастатическими отсевами злокачественных новообразований других локализаций.

Причины опухолей гипофиза

Достоверные причины развития опухолей гипофиза до конца не изучены, хотя известно, что некоторые виды новообразований могут быть обусловлены генетически.

В число факторов, предрасполагающих к развитию опухолей гипофиза, входят нейроинфекции, хронические синуситы, черепно-мозговые травмы, гормональные изменения (в том числе вследствие длительного применения гормональных препаратов), неблагоприятное воздействие на плод в период беременности.

Классификация опухолей гипофиза

Опухоли гипофиза классифицируются с учетом их размеров, анатомического расположения, эндокринных функций, особенностей микроскопического окрашивания и т. д. В зависимости от размера новообразования выделяют микроаденомы (менее 10 мм в максимальном диаметре) и макроаденомы (при наибольшем диаметре более 10 мм) гипофиза.

По локализации в железе различают опухоли аденогипофиза и нейрогипофиза. Опухоли гипофиза по топографии относительно турецкого седла и окружающих его структур бывают эндоселлярными (выходящими за границы турецкого седла) и интраселлярными (расположенными в пределах турецкого седла). С учетом гистологической структуры опухоли гипофиза подразделяются на злокачественные и доброкачественные новообразования (аденомы). Аденомы исходят из железистой ткани передней доли гипофиза (аденогипофиза).

По функциональной активности опухоли гипофиза делятся на гормонально-неактивные («немые», инсиденталомы) и гормонально-активные аденомы (вырабатывающие тот или иной гормон), которые встречаются в 75% случаев. Среди гормонально-активных опухолей гипофиза выделяют:

  • соматотропная аденома
  • соматотропинома – опухоль гипофиза, синтезирующая соматотропин - гормон роста;
  • пролактиновая аденома
  • пролактинома – опухоль гипофиза, синтезирующая гормон пролактин;
  • кортикотропная аденома
  • кортикотропинома - опухоль гипофиза, секретирующая АКТГ, стимулирующий функцию коры надпочечников;
  • тиротропная аденома
  • тиротропинома - опухоль гипофиза, секретирующая тиротропный гормон, стимулирующий функцию щитовидной железы;

Фоллтропинпродуцирующие или лютропинпродуцирующие аденомы (гонадотропные). Эти опухоли гипофиза секретируют гонадотропины, стимулирующие функцию половых желез.

Гормонально-неактивные опухоли гипофиза и пролактиномы встречаются наиболее часто (в 35% случаев соответственно), соматотропинпродуцирующие и АКТГ-продуцирующие аденомы – в 10-15% случаев от всех опухолей гипофиза, другие виды опухолей образуются редко. По особенностям микроскопии различают хромофобные опухоли гипофиза (гормонально-неактивные аденомы), ацидофилиные (пролактиномы, тиротропиномы, соматотропиномы) и базофильные (гонадотропиномы, кортикотропиномы).

Развитие гормонально-активных опухолей гипофиза, продуцирующих один или несколько гормонов, может приводить к развитию центрального гипотиреоза, синдрома Кушинга, акромегалии или гигантизма и т. д. Повреждение гормонопродуцирующих клеткок при росте аденомы может вызывать состояние гипопитуаризма (гипофизарной недостаточности). У 20% пациентов отмечается бессимптомное течение опухолей гипофиза, которые обнаруживаются лишь при аутопсии. Клинические проявления опухолей гипофиза зависят от гиперсекреции того или иного гормона, размеров и скорости роста аденомы.

Симптомы опухолей гипофиза

По мере увеличения опухоли гипофиза развиваются симптомы со стороны эндокринной и нервной систем. Соматотропинпродуцирующие аденомы гипофиза приводят к возникновению акромегалии у взрослых пациентов или гигантизма, если они развиваются у детей. Пролактинсекретирующие аденомы характеризуются медленным ростом, проявляются аменореей, гинекомастией и галактореей. Если такие опухоли гипофиза продуцируют неполноценный пролактин, то клинические проявления могут отсутствовать.

АКТГ-продуцирующие аденомы стимулируют секрецию гормонов коры надпочечников и ведут к развитию гиперкортицизма (болезни Кушинга). Обычно такие аденомы растут медленно. Тиротропинпродуцирующие аденомы нередко сопровождают течение гипотиреоза (функциональной недостаточности щитовидной железы). Они могут вызывать упорный тиреотоксикоз, чрезвычайно устойчивый к медикаментозному и хирургическому лечению. Гонадотропные аденомы, синтезирующие половые гормоны, у мужчин приводят к развитию гинекомастии и импотенции, у женщин – к нарушению менструального цикла и маточным кровотечениям.

Увеличение размеров опухоли гипофиза ведет к развитию проявлений со стороны нервной системы. Поскольку гипофиз анатомически соседствует с перекрестом зрительных нервов (хиазмом), то при увеличении размеров аденомы до 2 см в диаметре развиваются зрительные нарушения: сужение полей зрения, отек сосочков зрительного нерва и его атрофия, ведущие к падению зрения, вплоть до слепоты.

Аденомы гипофиза больших размеров вызывают сдавление черепных нервов, сопровождающееся симптомами поражения нервной системы: головные боли; двоение в глазах, птоз, нистагм, ограничение движений глазных яблок; судороги; упорный насморк; деменцию и изменения личности; повышение внутричерепного давления; кровоизлияния в гипофиз с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. При вовлеченности в процесс гипоталамуса могут наблюдаться эпизоды нарушения сознания. Злокачественные опухоли гипофиза встречаются крайне редко.

Диагностика опухолей гипофиза

Необходимыми исследованиями при подозрении на опухоль гипофиза являются тщательное офтальмологическое и гормональное обследования, нейровизуализация аденомы. Исследование мочи и крови на содержание гормонов позволяет установить вид опухоли гипофиза и степень ее активности. Офтальмологическое обследование включает оценку остроты и полей зрения, позволяющих судить о вовлеченности в процесс зрительных нервов.

Нейровизуализацию опухоли гипофиза позволяет осуществить рентгенография черепа и зоны турецкого седла, МРТ и КТ головного мозга. Рентгенологически могут определяться увеличение размеров турецкого седла и эрозия его дна, а также увеличение нижней челюсти и пазух носа, утолщение костей черепа, и расширение межзубных промежутков. С помощью МРТ головного мозга возможно увидеть опухоли гипофиза диаметром менее 5 мм. Компьютерная томография подтверждает наличие аденомы и ее точные размеры.

При макроаденомах ангиография сосудов головного мозга указывает на смещение сонной артерии и позволяет дифференцировать опухоль гипофиза с внутричерепной аневризмой. В анализе спинномозговой жидкости может определяться повышенный уровень протеинов.

Лечение опухолей гипофиза

На сегодняшний день в лечении опухолей гипофиза эндокринология применяет хирургический, лучевой и лекарственный методы. Для каждого вида опухолей гипофиза существует специфический, наиболее оптимальный вариант лечения, который подбирается эндокринологом и нейрохирургом. Наиболее эффективным считается хирургическое удаление опухоли гипофиза. В зависимости от размеров и локализации аденомы проводится либо ее фронтальное удаление через оптический прибор, либо резекция через клиновидную кость черепа. Оперативное удаление опухолей гипофиза дополняется лучевой терапией.

Гормонально-неактивные микроаденомы лечатся с помощью лучевой терапии. Проведение лучевой терапии показано при наличии противопоказаний к оперативному лечению, а также пожилым пациентам. В послеоперационном периоде проводится гормонозаместительная терапия (кортизоном, тиреоидными или половыми гормонами), при необходимости - коррекция электролитного обмена и инсулинотерапия.

Из лекарственных препаратов используют агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин), вызывающие сморщивание пролактин- и АКТГ-секретирующих опухолей гипофиза, а также ципрогептадин, понижающий уровень кортикостероидов у пациентов с синдромом Кушинга. Альтернативным методом лечения опухолей гипофиза является замораживание участка ткани железы при помощи зонда, введенного через клиновидную кость.

Прогноз при опухолях гипофиза

Дальнейший прогноз при опухолях гипофиза во многом определяется размерами аденом, возможностью их радикального удаления и гормональной активностью. У пациентов с пролактиномами и соматотропиномами полное восстановление гормональной функции наблюдается в четверти случаев, при адренокортикотропинпродуцирующих аденомах - в 70-80% случаев.

Макроаденомы гипофиза размером более 2 см полностью удалить невозможно, поэтому возможны их рецидивы в течение 5-летнего срока после операции.

Читайте также: