Деревянистый конъюнктивит (хронический псевдомембранозный конъюнктивит): признаки, гистология, лечение, прогноз

Обновлено: 05.05.2024

Птеригиум конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Птеригиум, как и пингвекула, очень часто встречающееся образование конъюнктивы/роговицы, которое, как считается, связано с хронической инсоляцией. Он чаще встречается у жителей тропиков, но развивается и у людей, живущих в любом климате. В отличие от пингвекулы, которая, как правило, не распространяется на роговицу, птеригиум часто нарастает на роговицу (1-11). Это состояние может вызывать роговичный астигматизм и ухудшение зрения.

При мета-анализе общей встречаемости птеригиума по всему миру установлено, что птеригиум имеется у 10% популяции и чаще развивается у мужчин, чем у женщин (4). Обобщенное отношение шансов составило 2,32 для мужского пола и 1,76 для работающих на улице.

а) Клиническая картина. Птеригиум обычно возникает в носовом квадранте лимба, но также может развиваться и с височной стороны, и с обеих — с носовой и височной сторон лимба, на одном или обоих глазах. Для него характерен очень медленный рост по поверхности роговицы. Возникает типичная картина нарастания участка конъюнктивы и кровеносных сосудов на роговицу, патологическая ткань имеет форму крыла.

Слово птеригиум означает «крыло летучей мыши», что подчеркивает характерный внешний вид образования. Рост очень медленный, но, через какое-то время птеригиум перекрывает зрительную ось и вызывает нарушения зрения.

Типичный птеригиум у 50-летнего мужчины. Рецидив птеригиума у 31-летнего мужчины. Птеригиум носового квадранта роговицы, нарастающий на ее центральную часть. Птеригиум с выраженным вторичным воспалением. Гистологический препарат птеригиума, под эпителием роговицы и конъюнктивы видно утолщение за счет аморфной ткани (гематоксилин-эозин, х25). Гистологический препарат хронического птеригиума, в строме отмечается слабая базофильность вследствие актинических изменений. Вблизи базальной мембраны эпителия конъюнктивы видны небольшие дистрофические кальцинаты (гематоксилин-эозин, х25).

б) Патологическая анатомия. Гистологически птеригиум очень похож на пингвекулу. Наблюдается зона утолщения стромы конъюнктивы, большая часть которой замещена аморфным слегка эозинофильным зернистым веществом, напоминающим дегенерировавший коллаген, чередующийся с аномальной эластической тканью. В гистологических препаратах птеригиума обычно также находят эпителий роговицы. Недавно была опубликована информация о том, что в развитии птеригиума участвуют такие факторы, как ишемическое повреждение ткани и тропизм клеток-пред-шественников (5). Другими авторами в клетках птеригиума выявлены аномалии генов и белков (6).

в) Лечение. Лечение птеригиума вызывает некоторые разногласия (7-11). Многие хирурги имеют большой опыт лечения этого состояния, но, тем не менее, общего мнения относительно оптимальной тактики ведения птеригиума не существует. Небольшие не вызывающие жалоб птеригиумы часто можно лишь наблюдать, не прибегая к лечению. Однако, если птеригиум беспокоит пациента, или составляет косметическую проблему, или отмечается его рост по поверхности роговицы в сторону зрительной оси и прогрессирование астигматизма, показано его хирургическое иссечение.

Недавно Hirst опубликовал обзор методов лечения птеригиума (7). Большинство современных статей указывают, что старые методики удаления птеригиума с обнажением склеры более не должны широко применяться. В более современных публикациях рекомендуется удаление птеригиума и пластика дефекта роговицы и конъюнктивы аутолоскутом (7-11). При рецидиве птеригиума некоторые авторы рекомендовали выполнять пластику аутолоскутом конъюнктивы и амниотической мембраной (8).

г) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
2. Shields CL, Demirci H, Karatza E, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004; 111:1747-1754.
3. Ozer PA, Altiparmak UE, Yalniz Z, et al. Prevalence of pinguecula and pterygium in patients with thyroid orbitopathy. Cornea 2010;29:659-663.
4. Liu L, Wu J, Geng J, et al. Geographical prevalence and risk factors for pterygium: a systemic review and meta-analysis. B(M Open 2013;3: e003787.
5. Kim KW, Ha HS, Kim JC. Ischemic tissue injury and progenitor cell tropism: significant contributors to the pathogenesis of pterygium. Histol Histopathol 2015;30(3): 311-320.
6. Hou A, Lan W, Law KP, et al. Evaluation of global differential gene and protein expression in primary pterygium: S100A8 and S100A9 as possible drivers of a signaling network. PLoS One 2014;9(5): e97402.
7. Hirst LW. The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol 2003;48:145-180.
8. Shimazaki J, Kosaka K, Shimmura S, et al. Amniotic membrane transplantation with conjunctival autograft for recurrent pterygium. Ophthalmology 2003;110:119-124.
9. Sangwan VS, Murthy SI, Bansal AK, et al. Surgical treatment of chronically recurring pterygium. Cornea 2003;22:63-65.
10. Frau E, Labetoulle M, Lautier-Frau M, et al. Corneo-conjunctival autograft transplantation for pterygium surgery. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:59-63.
11. Kurian A, Reghunadhan I, Nair KG. Autologous blood versus fibrin glue for conjunctival autograft adherence in sutureless pterygium surgery: a randomized controlled trial. Br J Ophthalmol 2015;99(4):464-470.

Хронический конъюнктивит

Хронический конъюнктивит – это длительно, упорно протекающий катар конъюнктивы неинфекционной или инфекционной этиологии. Субъективно хронический конъюнктивит проявляется постоянным зудом, жжением, светобоязнью, ощущением «песка» за веками, усталостью глаз; объективно – гиперемией и скудным слизисто-гнойным отделяемым. Диагностика хронического конъюнктивита проводится на основании анализа жалоб, данных биомикроскопии и исследования рефракции, бактериологического посева с конъюнктивы, постановки аллергопроб. В лечении хронического конъюнктивита первостепенное значение имеет ликвидация причины воспаления, местное использование препаратов этиопатогенетического и симптоматического действия (капель, мазей).

МКБ-10

Общие сведения

Конъюнктивиты составляют в клинической офтальмологии около трети всей глазной патологии и являются самым частым воспалительным поражением глаз. В отличие от острых конъюнктивитов, которые чаще развиваются у детей, хроническим конъюнктивитам более подвержены люди среднего и пожилого возраста. Хронические конъюнктивиты могут сочетаться с блефаритами, кератитами, мейбомеитом, синдромом сухого глаза и другими поражениями глаз.

Причины

По этиологии хронические конъюнктивиты делятся на инфекционные и неинфекционные; эндогенные и экзогенные. Неинфекционные экзогенные хронические конъюнктивиты в большинстве случаев связаны со следующими факторами:

длительным раздражением глаз физическими или химическими факторами: пылью, дымом, парами щелочей и кислот, косметикой, напряженной и длительной зрительной работой при недостаточном освещении и др.;
производственными вредностями - встречаются у работников, занятых на угольной, цементной, мукомольной, лесопильной, шерстобитной, бумажной промышленности, в горячих цехах, химических производствах;
механическим раздражением глаза инородными телами (неправильно растущими ресницами при трихиазе, песчинками, частицами сыпучих веществ и т. д.);

Причинами эндогенного хронического конъюнктивита выступают:

некорригированные аномалии рефракции (астигматизм, дальнозоркость, пресбиопия), синдром сухого глаза, снежная слепота (электроофтальмия);
глистная инвазия;
демодекоз, себорея;
хронические заболевания ЖКТ (гастриты, энетроколиты, холециститы);
анемии;
авитаминозы;
гипергликемия и сахарный диабет.

По хроническому типу протекают аллергические конъюнктивиты. В этом случае глазные проявления могут сочетаться с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и иметь сезонную зависимость.

Инфекционные хронические конъюнктивиты могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями глаз (блефаритом, мейбомеитом, дакриоциститом), заболеваниями ЛОР-органов (синуситами, хроническими тонзиллитами и др.). В некоторых случаях к хронизации процесса приводит неадекватное лечение острого конъюнктивита. В цитограммах и посевах с конъюнктивы у больных хроническим конъюнктивитом обычно выявляется стафилококковая флора, протей, энетробактерии, псевдомонады, моракселлы, хламидии и патогенные микроорганизмы.

Симптомы хронического конъюнктивита

Симптоматика хронического конъюнктивита нарастает постепенно и сохраняется длительное время. Пациентов беспокоит тяжесть век, ощущения жжения и «засоренности» глаза, светобоязнь и слезотечение, быстрая утомляемость глаз при чтении и зрительной работе. Все эти проявления хронического конъюнктивита обычно усиливаются к вечеру и при использовании искусственного освещения. В зависимости от этиологии хронического конъюнктивита отделяемое конъюнктивальной полости может быть скудным или умеренным, чаще оно носит слизистый или слизисто-гнойный характер. Объективно выявляется невыраженная гиперемия конъюнктивы, незначительная шероховатость поверхности слизистой.

Хронический аллергический конъюнктивит протекает с образованием на конъюнктиве сосочков или фолликулов, которые сопровождаются зудом, иногда – нарушением зрения и поражением роговицы. В некоторых случаях аллергический конъюнктивит сочетается с аллергическим дерматитом век, блефаритом, кератитом, увеитом, ретинитом, невритом. Хронический конъюнктивит носит длительное упорное течение и может продолжаться годами.

Диагностика

Особенностью хронического конъюнктивита является несоответствие выраженности клинических признаков объективным изменениям, что затрудняет выявление причины заболевания. Установить верный диагноз возможно только при очной консультации офтальмолога, выяснении жалоб и сопутствующих заболеваний, внешнем осмотре глаза, проведении специальной офтальмологической и лабораторной диагностики:

Офтальмологические тесты.Визометрия при хроническом конъюнктивите может выявлять снижение остроты зрения или его относительную норму.
Осмотр переднего отрезка глаза. При биомикроскопии выявляются изменения конъюнктивы и переходных складок век: незначительная гиперемия, разрыхленность, бархатистость поверхности, сосочковые разрастания и др.
Исследование рефракции. Для исключения аномалий рефракции проводится скиаскопия и рефрактометрия.
Пробы и тесты. При подозрении на сопутствующий синдром сухого глаза выполняются тесты на исследование слезопродукции: проба Норна, тест Ширмера, флюоресцеиновая инстилляционная проба.
Лабораторные исследования. Для определения возбудителей хронического конъюнктивита показано проведение бактериологического посева мазка с конъюнктивы.

При хронических конъюнктивитах, обусловленных сопутствующими заболеваниями, могут потребоваться дополнительные консультации (отоларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога, дерматолога, аллерголога) и исследования (рентгенография придаточных пазух носа, бакпосев из носоглотки; РИФ, ПЦР, ИФА исследования на хламидиоз; определение сахара крови, постановка кожных аллергопроб, исследование ресниц на демодекоз и пр.).

Лечение хронического конъюнктивита

Лечение при хроническом конъюнктивите может быть успешным только в том случае, если обнаружена и устранена причина глазного заболевания. Так, при выявлении аметропий, производится подбор очков или контактных линз, рекомендуется проведение лазерной коррекции зрения. При постоянном раздражении глаз необходимо устранение провоцирующих факторов, удаление инородных тел из конъюнктивального свода, проведение эпиляции ресниц. Обязательно лечение выявленной сопутствующей хронической патологии под контролем специалиста соответствующего профиля.

Местно при хроническом конъюнктивите назначаются холодные примочки вяжущих растворов и трав (настоя чая, ромашки, раствора резорцина). Производятся инстилляции в конъюнктивальную полость дезинфицирующих, антибактериальных, витаминных капель, кортикостероидов, искусственной слезы. На ночь применяются мазевые аппликации за веки. Лечение хронического конъюнктивита длительное, что нередко требует смены препаратов во избежание привыкания.

Прогноз и профилактика

Хронический конъюнктивит поддается излечению с трудом, нередко отмечаются рецидивы воспаления. Успешное лечение возможно только при полном устранении причин и проведении настойчивой систематической терапии. Длительное (на протяжении многих месяцев и лет) течение хронического конъюнктивита может ограничивать профпригодность и трудоспособность пациентов.

Профилактика хронических конъюнктивитов требует устранения профессиональных вредностей, использования индивидуальных средств защиты на производстве, проведения своевременной коррекции рефракционных нарушений зрения, лечения сопутствующих заболеваний.

Ангулярный конъюнктивит ( Диплобациллярный конъюнктивит , Конъюнктивит Моракса-Аксенфельда , Уголковый конъюнктивит )

Ангулярный конъюнктивит – это воспаление конъюнктивы глаза, возбудителем которого является диплобацилла Моракса-Аксенфельда. Клиническая картина заболевания включает зуд и жжение в окологлазничной области, покраснение глаз и век, затуманивание зрения. Для подтверждения диагноза используются специальные диагностические панели, анализ с моноклональными антителами, биомикроскопия, визометрия, цитологическое исследование. Терапевтическая тактика сводится к назначению сульфата цинка, антибактериальных препаратов, иммуностимуляторов и нестероидных противовоспалительных средств.

Ангулярный конъюнктивит впервые был описан в 1896 году двумя учеными – французским и немецким врачами-офтальмологами В. Мораксом и К. Аксенфельдом, которые изучили морфологию диплобациллы и симптомы поражения ею оболочек глазного яблока. Согласно статистическим данным, на долю диплобациллярного воспаления конъюнктивы приходится 5-7% от общего числа всех бактериальных конъюнктивитов. Порядка 78% больных страдают хронической или рецидивирующей формой патологии. Болезнь преимущественно диагностируется у лиц среднего и преклонного возраста. Мужчины и женщины страдают с одинаковой частотой.

Детальные исследования в области клинической офтальмологии позволили исключить стафилококковую и стрептококковую природу болезни. На данный момент достоверно известно, что возбудителем ангулярного конъюнктивита является палочка Моракса-Аксенфельда. Moraxella lacunata – это неферментирующая аэробная грамотрицательная диплобацилла, которая обитает на слизистых оболочках. По сравнению с другими представителями рода моракселл данный микроорганизм обладает большей агрессивностью, поражает наружную оболочку глаза, реже – эпителий придаточных пазух носа и эндокард. Бацилла относится к числу условно-патогенных микроорганизмов, ангулярный конъюнктивит наблюдается у лиц со сниженной иммунологической реактивностью. Бактерия устойчива к неблагоприятным условиям окружающей среды, может длительное время существовать при температуре от -10 до 55 °С. Оптимальные условия для роста возникают при температуре 30-37 °С.

Патогенез

Основной путь передачи болезни – контактно-бытовой. Инфицирование реализуется посредством использования предметов личного обихода. Заразиться также можно при рукопожатии, поскольку, когда больной человек вытирает глаза, выделения из конъюнктивальной полости, содержащие микроорганизмы, попадают на руки. В механизме развития патологии значительная роль отводится прогрессирующему некрозу ткани конъюнктивы с последующим переходом на роговицу. Именно деструктивный тип воспаления становится причиной дальнейшего формирования глубоких язвенных дефектов.

Симптомы ангулярного конъюнктивита

Для диплобациллярной формы болезни характерно цикличное течение. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 4 дня. Поражение глаз всегда симметрично, выраженность клинической симптоматики усиливается к вечеру. Первыми признаками заболевания являются сильное жжение и зуд в области глазницы. В период разгара возникают жалобы на чувство рези в глазах, боль в периорбитальной области. Болевой синдром усиливается при моргании. Визуально определяется гиперемия орбитальной и пальпебральной конъюнктивы в зоне медиальных, реже – латеральных уголков.

Из полости конъюнктивы в небольшом объеме выделяется пенистая слизь, консистенция которой по истечении 24-72 часов становится тягучей. Патологические выделения скапливаются в уголках глазной щели. Определяется незначительное ухудшение зрения. Пациенты отмечают появление «пелены» или «тумана» перед глазами. Со временем в медиальных углах глаз образуются плотные восковидные корочки. Наблюдается мацерация кожи в периорбитальной зоне. На кожных покровах век формируются болезненные трещинки. Для заболевания характерны частые рецидивы, существует высокая вероятность хронизации.

Осложнения

Распространение инфекции на роговицу приводит к развитию краевого кератита, который сопровождается образованием инфильтратов и глубоких язв. Частое осложнение – воспаление век. Реже в патологический процесс вовлекается носослезный канал с последующим возникновением дакриоцистита. Образование трещин на коже пальпебральной зоны становится причиной появления плотных рубцовых сращений, которые ограничивают подвижность век. При гематогенной диссеминации патогенной микрофлоры поражается внутренняя оболочка сердца. Тяжелое течение эндокардита ведет к прогрессирующей клапанной деструкции и эмболии.

Для подтверждения диплококковой этиологии ангулярного конъюнктивита применяют специальные коммерческие панели, которые позволяют получить результат комплексного анализа общепризнанных тестов (коррозия агара, гемолиз, окисление и ферментация, восстановление нитратов). Для выявления типоспецифических белков наружной мембраны используют моноклональные антитела. Назначают следующие инструментальные методы диагностики:

Осмотр переднего сегмента глаза. При биомикроскопии глазного яблока выявляется инъекция сосудов и отек, сильнее выраженные у медиального угла. Визуализируются скопления вязких выделений во внутренних уголках глаза. При сопутствующем поражении роговицы видны одиночные инфильтраты и очаги изъязвления.
Визометрия. При изолированном диплококковом конъюнктивите острота зрения снижается незначительно. При распространении процесса на роговую оболочку нарастает зрительная дисфункция. В ряде случаев требуется дополнительное выполнение компьютерной кератометрии.
Цитологическое исследование мазка с конъюнктивы. Для проведения анализа используют соскоб или мазок-отпечаток с конъюнктивальной поверхности. Диплобациллы имеют вид коротких палочек, расположенных парами или небольшими цепочками. Изменения в клеточном составе эпителиального слоя соответствуют бактериальному поражению.

Лечение ангулярного конъюнктивита

Патология тяжело поддается лечению. При поступлении пациента с подозрением на ангулярный конъюнктивит до определения этиологии заболевания эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия. Прослеживается необходимость в применении этиотропных препаратов на основе цинка в течение 1-2 недель после исчезновения всех симптомов болезни. Консервативная терапия включает:

Антисептические средства. В комплексном лечении ангулярного конъюнктивита ведущая роль отводится раствору цинка сульфата. Инстилляции глазных капель осуществляют 4-6 раз в день на протяжении 1-1,5 месяцев. После устранения симптоматики лекарственное средство закапывают еще 7-10 дней. Края век тщательно обрабатывают цинковой мазью.
Антибактериальные препараты. Индивидуальная схема лечения подбирается с учетом результатов теста антибиотикорезистентности. Бактерия Моракса-Аксенфельда чувствительна к макролидам, тетрациклинам и аминогликозидам. При отсутствии эффекта от назначенной терапии используют препараты резерва – фторхинолоны и комбинированные антибактериальные средства.
Нестероидные противовоспалительные средства. Для уменьшения выраженности воспаления применяют инстилляции 0,1% раствора диклофенака натрия. Средняя продолжительность курса – 5-7 дней. При одновременном поражении роговицы НПВС вводят не менее 10-14 дней. При тяжелом течении патологии дополнительно назначают глюкокортикостероиды.
Иммуностимуляторы. Иммуномодулирующие средства показаны при хроническом течении болезни или частых рецидивах. Рекомендованы биологически активные пептиды, препараты тимуса. Если конъюнктивит возник на фоне иммунодефицитного состояния, в программу лечения включают интерфероны и интерлейкины.

Исход патологии напрямую зависит от адекватности и своевременности лечения. При соблюдении всех рекомендаций врача возможно полное выздоровление. В то же время, у большинства пациентов наблюдаются рецидивы с переходом в хроническую форму. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика направлена на соблюдение правил личной гигиены. Следует мыть или обрабатывать руки растворами антисептиков перед прикосновениями к периорбитальной зоне. Необходимо укреплять иммунную систему, нормализовать режим сна и бодрствования, уделять должное внимание рациону питания.

2. Анатомия органа зрения. Неотложные состояния в офтальмологии: пособие/ Ильина С.Н., Солодовникова Н.Г., Кринец Ж.М. – 2013.

3. Микробиологическая диагностика бактериальных конъюнктивитов и мониторинг антибиотикорезистентности: Методическое пособие/ Околов И.Н. – 2011.

4. Исследование эффективности фторхинолоновых глазных капель в лечении конъюнктивитов бактериальной этиологии/ Поздеева Н.А., Доментьева Л.Н., Рекунова Л.Г., Степанова В.Ю./ Практическая медицина. – 2017.

Деревянистый конъюнктивит (хронический псевдомембранозный конъюнктивит): признаки, гистология, лечение, прогноз

Инфекции конъюнктивы симулирующие опухоль: признаки, гистология, лечение, прогноз

Существует большое количество инфекционных заболеваний конъюнктивы и эписклеры, которые иногда могут симулировать новообразования конъюнктивы (1-9). Мы проиллюстрировали некоторые из них: стафилококковый абсцесс склеры, моллюск конъюнктивы, туберкулез, атипичное микобактериальное поражение и риноспоридиоз.

Гнойный абсцесс может иногда развиваться в переднем или заднем отрезке склеры. Область абсцесса может иметь красную окраску вследствие тяжелого воспаления. Зачастую причина, определяющая локализацию инфекции в склере, остается неизвестной. Лечение заключается в быстрой и массивной антибиотикотерапии, может потребоваться дренирование абсцесса (3,9).

Контагиозный моллюск — вирусная инфекция, поражение моллюском век хорошо известно. Часто инфекция сопровождается фолликулярным конъюнктивитом. Иногда контагиозный моллюск вызывает появление на конъюнктиве локальных образований, напоминающих эпителиальные опухоли. Контагиозный моллюск конъюнктивы чаще встречается у пациентов с иммунодефицитом (4).

Туберкулез может поражать конъюнктиву и склеру, при этом туберкулезное поражение может напоминать опухоль, поскольку сопровождается гранулематозным воспалением, иногда фокус воспаления приобретает размеры опухоли. Поражение глаз может быть первым и единственным проявлением системного туберкулеза (5). Атипичная микобактериальная инфекция конъюнктивы встречается редко. Нам известно об одном необычном случае появления белого образования вблизи лимба, которое, как оказалось, было вызвано инфекцией Mycobacterium chelonae (4).

Риноспоридиоз — грибковая инфекция, изредка поражающая как палпебральную или лимбальную конъюнктиву. Клинически поражение выглядит как плотный розовый узелок, очень напоминающий эпителиальную опухоль. Однако он содержит мелкие белые кистозные сферические полости, не наблюдающиеся в первичных эпителиальных опухолях (7).

Спонтанно возникший стафилококковый абсцесс у 47-летней женщины. Абсцесс проникал сквозь склеру, потребовалась пластика склеральным лоскутом. После проведенного лечения антибиотиками больная выздоровела. Солитарное поражение контагиозным моллюском у нижней части лимба у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита. Крупная туберкулезная гранулема конъюнктивы и склеры книзу от лимба у 29-летней женщины из Эквадора. В анамнезе пациентки не было упоминаний о симптомах туберкулеза, но она лечилась по поводу увеита, который, как считался, развился вторично вследствие саркоидоза. Слепой болящий глаз был энуклеирован, при микроскопическом исследовании были выявлены кислотоустойчивые микроорганизмы. Инфекция конъюнктивы Mycobacterium chelonae, поражение симулирует плоскоклеточное новообразование. Ранее пациенту выполнено иссечение образования и проведена лучевая терапия по поводу плоскоклеточной карциномы верхнего века того же глаза. Образование конъюнктивы у 11-летнего мальчика, вызванное инфекцией риноспоридии. Гистологический препарат образования, показанного на рисунке выше, под эпителием видны многочисленные спорангии, окруженные клетками хронического воспаления (гематоксилин-эозин, х50). Внешний вид чернокожего американца, отмечается небольшое покраснение конъюнктивы с височной стороны левого глаза. Конъюнктива левого глаза того же пациента, что и на рисунке выше, крупным планом. После биопсии конъюнктивы подтвержден диагноз саркоидоз. У пациента диагностирован системный саркоидоз, но других поражений глаз не отмечалось. Абсцесс, вызванный Serratia marcescens, симулирующий лимфому конъюнктивы. Желто-розовое образование бульбарной конъюнктивы у престарелого пациента, ранее перенесшего операцию по поводу катаракты и глаукомы. То же образование, что и на рисунке выше, крупным планом. Микропрепарат того же образования, что и на рисунке выше, видны эпителий конъюнктивы (снизу) и содержимое кистозного образования (вверху). Клетки в кисте представлены в основном нейтрофилами, что подтверждает диагноз абсцесса (гематоксилин-эозин, х50). При окраске по Граму выявляются нейтрофилы и макрофаги. При детальном исследовании обнаружены многочисленные внутриклеточные грамотрицательные палочки, соответствующие Serratia marcescens (окраска по Gram, х250). Были идентифицированы S. marcescens.

Список использованной литературы:
1. Shields CL, Demirci Н, Karatza Е, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004;111:1747-1754.
2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
3. Kiratli H, Shields JA, Shields CL, et al. Localized transcleral staphylococcal abscess simulating a neoplasm. German J Ophthalmol 1995;4:302-305.
4. Charles NC, Friedberg DN. Epibulbar molluscum contagiosum in acquired immunodeficiency syndrome. Ophthalmology 1992;99:1123-1126.
5. Regillo C, Shields CL, Shields JA, et al. Ocular tuberculosis. JAMA 1991;266:1490.
6. Margo CE. Atypical mycobacterium infection of the conjunctiva. Presented at the Eastern Ophthalmic Pathology Meeting. 1995.
7. Reidy JJ, Sudesh S, Klafter AB, et al. Infection of the conjunctiva by Rhinosporidium seeberi. Surv Ophthalmol 1997;41:409-413.
8. Laquis SJ, Wilson MW, Haik BG, et al. Conjunctival mycosis masquerading as melanoma. Am J Ophthalmol 2002;134:117-118.
9. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Localized infection by Serratia marcescens simulating a conjunctival neoplasm. Am J Ophthalmol 2000;129:247-248.

Конъюнктивит

Конъюнктивит – полиэтиологическое воспалительное поражение конъюнктивы – слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю поверхность век и склеру. Различные формы конъюнктивита протекают с гиперемией и отеком переходных складок и век, слизистым или гнойным отделяемым из глаз, слезотечением, жжением и зудом в глазах и т. д. Диагностика конъюнктивита проводится офтальмологом и включает: наружный осмотр, биомикроскопию, проведение инстилляционной пробы с флюоресцеином, бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, цитологическое, иммунофлюоресцентное, иммуноферментное исследование соскоба с конъюнктивы, дополнительные консультации (инфекциониста, дерматовенеролога, ЛОР, фтизиатра, аллерголога) по показаниям. Лечение конъюнктивита преимущественно местное медикаментозное с применением глазных капель и мазей, промыванием конъюнктивального мешка, субконъюнктивальными инъекциями.

Конъюктивиты являются наиболее распространенными заболеваниями глаз - они составляют около 30% от всей глазной патологии. Частота воспалительного поражения конъюнктивы связана с ее высокой реактивностью на различного рода экзогенные и эндогенные факторы, а также доступностью конъюнктивальной полости неблагоприятным внешним воздействиям. Термином «конъюнктивиты» в офтальмологии объединяют этиологически разнородные заболевания, протекающие с воспалительными изменениями слизистой глаз. Течение конъюнктивита может осложняться блефаритом, кератитом, синдромом сухого глаза, энтропионом, рубцеванием век и роговицы, перфорацией роговицы, гипопионом, снижением остроты зрения и др.

Конъюнктива выполняет защитную функцию и в силу своего анатомического положения постоянно контактирует с множеством внешних раздражителей – частицами пыли, воздухом, микробными агентами, химическим и температурными воздействиями, ярким светом и т. д. В норме конъюнктива имеет гладкую, влажную поверхность, розовый цвет; она прозрачна, сквозь нее просвечивают сосуды и мейбомиевы железы; конъюнктивальный секрет напоминает слезу. При конъюнктивите слизистая приобретает мутность, шероховатость, на ней могут образовываться рубцы.

Классификация

Все конъюнктивиты делятся на экзогенные и эндогенные. Эндогенные поражения конъюнктивы являются вторичными, возникающими на фоне других заболеваний (натуральной и ветряной оспы, краснухи, кори, геморрагической лихорадки, туберкулеза и т. д.). Экзогенные конъюнктивиты возникают как самостоятельная патология при непосредственном контакте конъюнктивы с этиологическим агентом.

В зависимости от течения различают хронические, подострые и острые конъюнктивиты. По клинической форме конъюнктивиты могут быть катаральными, гнойными, фибринозными (пленчатыми), фолликулярными.

По причине воспаления выделяют:

конъюнктивиты бактериальной этиологии (пневмококковый, дифтерийный, диплобациллярный, гонококковый (гонобленнорея) и др.)
конъюнктивиты хламидийной этиологии (паратрахома, трахома)
конъюнктивиты вирусной этиологии (аденовирусный, герпетический, при вирусных инфекциях, контагиозном моллюске и пр.)
конъюнктивиты грибковой этиологии (при актиномикозе, споротрихозе, риноспородиозе, кокцидиозе, аспергиллезе, кандидозе и др.)
конъюнктивиты аллергической и аутоиммунной этиологии (при поллинозе, весеннем катаре, пузырчатке конъюнктивы, атопической экземе, демодекозе, подагре, саркоидозе, псориазе, синдроме Рейтера)
конъюнктивиты травматической этиологии (термические, химические)
метастатические конъюнктивиты при общих заболеваниях.

Бактериальные конъюнктивиты, как правило, возникают при инфицировании контактно-бытовым путем. При этом на слизистой начинают размножаться бактерии, которые в норме малочисленны или вовсе не входят в состав нормальной конъюнктивальной микрофлоры. Выделяемые бактериями токсины вызывают выраженную воспалительную реакцию. Наиболее часто возбудителями бактериального конъюнктивита выступают стафилококки, пневмококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла, протей, микобактерии туберкулеза. В ряде случаев возможно инфицирование глаз возбудителями гонореи, сифилиса, дифтерии.
Вирусные конъюнктивиты могут передаваться контактно-бытовым или воздушно-капельным способом и являются острозаразными заболеваниями. Острая фарингоконъюнктивальная лихорадка вызывается аденовирусами 3, 4, 7 типов; эпидемические кератоконъюнктивиты - аденовирусами 8 и 19 типов. Вирусные конъюнктивиты могут быть этиологически связаны с вирусами простого герпеса, опоясывающего герпеса, ветряной оспы, кори, энтеровирусами и др.
Вирусные и бактериальныеконъюнктивиты у детей часто сопутствуют заболеваниям носоглотки, отитам, синуситам. У взрослых конъюнктивиты могут развиваться на фоне хронического блефарита, дакриоцистита, синдрома сухого глаза.
Развитие хламидийного конъюнктивита новорожденных связано с инфицированием ребенка в процессе прохождении через родовые пути матери. У сексуально активных женщин и мужчин хламидийное поражение глаз часто сочетается с заболеваниями мочеполовой системы (у мужчин – с уретритом, простатитом, эпидидимитом, у женщин — с цервицитом, вагинитом).
Грибковые конъюнктивиты могут вызываться актиномицетами, плесневыми, дрожжеподобными и другими видами грибков.
Аллергические конъюнктивиты обусловлены гиперчувствительностью организма к какому-либо антигену и в большинстве случаев служат локальным проявлением системной аллергической реакции. Причинами аллергических проявлений могут выступать лекарственные препараты, алиментарные (пищевые) факторы, гельминты, бытовая химия, пыльца растений, клещ демодекс и пр.
Неинфекционные конъюнктивиты могут возникать при раздражении глаз химическими и физическими факторами, дымом (в т. ч. табачным), пылью, ультрафиолетом; нарушениях обмена веществ, авитаминозах, аметропии (дальнозоркости, близорукости) и т. д.

Симптомы конъюнктивита

Специфические проявления конъюнктивита зависят от этиологической формы заболевания. Тем не менее, течение конъюнктивитов различного генеза характеризуется рядом общих признаков. К ним относятся: отечность и гиперемия слизистой век и переходных складок; выделение слизистого или гнойного секрета из глаз; зуд, жжение, слезотечение; ощущение «песка» или инородного тела в глазу; светобоязнь, блефароспазм. Часто основным симптомом конъюнктивита служит невозможность разомкнуть веки по утрам ввиду их склеивания подсохшим отделяемым. При развитии аденовирусного или язвенного кератита возможно снижение остроты зрения. При конъюнктивитах, как правило, поражаются оба глаза: иногда воспаление возникает в них поочередно и протекает с разной степенью выраженности.

Острый конъюнктивит манифестирует внезапно с боли и рези в глазах. На фоне гиперемии конъюнктивы нередко отмечаются геморрагии. Выражены конъюнктивальная инъекция глазных яблок, отек слизистой; из глаз выделяется обильный слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет. При остром конъюнктивите часто нарушается общее самочувствие: появляется недомогание, головная боль, повышается температура тела. Острый конъюнктивит может продолжаться от одной до двух-трех недель.

Подострый конъюнктивит характеризуется менее выраженной симптоматикой, чем острая форма заболевания. Развитие хронического конъюнктивита происходит постепенно, а течение носит упорный и длительный характер. Отмечаются дискомфорт и ощущения инородного тела в глазах, быстрая утомляемость глаз, умеренная гиперемия и рыхлость конъюнктивы, которая приобретает бархатистый вид. На фоне хронического конъюнктивита нередко развивается кератит.

Специфическим проявлением конъюнктивита бактериальной этиологии служит гнойное непрозрачное вязкое отделяемое желтоватого или зеленоватого цвета. Отмечается болевой синдром, сухость глаз и кожных покровов окологлазничной области.

Вирусные конъюнктивиты часто протекают на фоне инфекций верхних дыхательных путей и сопровождаются умеренным слезотечением, светобоязнью и блефароспазмом, скудным слизистым отделяемым, подчелюстным или околоушным лимфаденитом. При некоторых видах вирусных поражений глаз на слизистой глаз образуются фолликулы (фолликулярный конъюнктивит) или псевдомембраны (пленчатый конъюнктивит).

Аллергические конъюнктивиты, как правило, протекают с сильным зудом, болью в глазах, слезотечением, отеком век, иногда – аллергическим ринитом и кашлем, атопической экземой.

Особенности клиники грибковых конъюнктивитов определяются видом грибка. При актиномикозе развивается катаральный или гнойный конъюнктивит; при бластомикозе – пленчатый с сероватыми или желтоватыми легко снимающимися пленками. Для кандидамикоза характерно образование узелков, состоящих из скопления эпителиоидных и лимфоидных клеток; аспергиллез протекает с гиперемией конъюнктивы и поражением роговицы.

При конъюнктивитах, вызванных токсическими воздействиями химических веществ, возникают сильные боли при перемещении взгляда, моргании, попытке открыть или закрыть глаза.

Диагностика конъюнктивита проводится офтальмологом на основании жалоб и клинических проявлений. Для выяснения этиологии конъюнктивита важны данные анамнеза: контакт с больными, аллергенами, имеющиеся заболевания, связь со сменой сезона, воздействие солнечного света и др. Наружный осмотр выявляет гиперемию и отек конъюнктивы, инъекцию глазного яблока, наличие отделяемого.

Для установления этиологии конъюнктивита проводятся лабораторные анализы: цитологическое исследование соскоба или мазка-отпечатка, бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, определение титра антител (IgA и IgG) к предполагаемому возбудителю в слезной жидкости или сыворотке крови, исследование на демодекс. При аллергическом конъюнктивите прибегают к проведению кожно-аллергических, назальной, конъюнктивальной, подъязычной проб.

При выявлении конъюнктивитов специфической этиологии может потребоваться консультация инфекциониста, венеролога, фтизиатра; при аллергической форме заболевания – аллерголога; при вирусной – отоларинголога. Из специальных офтальмологических методов обследования при конъюнктивите используется биомикроскопия глаза, флюоресцеиновая инстилляционная проба и др.

Дифференциальная диагностика конъюнктивита проводится с эписклеритом и склеритом, кератитом, увеитами (иритом, иридоциклитом, хориоидитом), острым приступом глаукомы, инородным телом глаза, каналикулярной обструкцией при дакриоцистите.

Лечение конъюнктивита

Схема терапии конъюнктивита назначается врачом-офтальмологом с учетом возбудителя, остроты процесса, имеющихся осложнений. Топическое лечение конъюнктивита требует частого промывания конъюнктивальной полости лекарственными растворами, инстилляции лекарственных средств, закладывания глазных мазей, выполнения субконъюнктивальных инъекций.

При конъюнктивите воспрещается накладывать на глаза повязки, поскольку они ухудшают эвакуацию отделяемого и могут способствовать развитию кератита. Для исключения аутоинфицирования рекомендуется чаще мыть руки, пользоваться одноразовыми полотенцами и салфетками, отдельными пипетками и глазными палочками для каждого глаза.

Перед введением лекарственных средств в конъюнктивальную полость проводится местная анестезия глазного яблока р-рами новокаина (лидокаина, тримекаина), затем – туалет ресничных краев век, конъюнктивы и глазного яблока антисептиками (р-ром фурацилина, марганцово-кислого калия). До получения сведений об этиологии конъюнктивита в глаза инстиллируют глазные капли 30% р-ра сульфацетамида, на ночь закладывают глазную мазь.

При выявлении бактериальной этиологии конъюнктивита местно применяют гентамицина сульфат в виде капель и глазной мази, эритромициновую глазную мазь. Для лечения вирусных конъюнктивитов используют вирусостатические и вирусоцидные средства: трифлуридин, идоксуридин, лейкоцитарный интерферон в виде инстилляций и ацикловир – местно, в виде мази, и перорально. Для профилактики присоединения бактериальной инфекции могут назначаться противомикробные препараты.

При выявлении хламидийного конъюнктивита, кроме местного лечения, показан системный прием доксициклина, тетрациклина или эритромицина. Терапия аллергических конъюнктивитов включает назначение сосудосуживающих и антигистаминных капель, кортикостероидов, слезозаменителей, прием десенсибилизирующих препаратов. При конъюнктивитах грибковой этиологии назначаются антимикотические мази и инстилляции (леворин, нистатин, амфотерицин В и др.).

Профилактика

Своевременная и адекватная терапия конъюнктивита позволяет добиться выздоровления без последствий для зрительной функции. В случае вторичного поражения роговицы зрение может снижаться. Основная профилактика конъюнктивитов – выполнение санитарно-гигиенических требований в лечебных и образовательных учреждениях, соблюдение норм личной гигиены, своевременная изоляция больных с вирусными поражениями, проведение противоэпидемических мероприятий.

Предупреждение возникновения хламидийных и гонококковых конъюнктивитов у новорожденных предусматривает лечение хламидийной инфекции и гонореи у беременных. При склонности к аллергическим конъюнктивитам необходима превентивная местная и общая десенсибилизирующая терапия накануне предполагаемого обострения.

Читайте также: