Депрессия и маниакально-депрессивные психозы. Причины депрессий

Обновлено: 02.05.2024

Для депрессии характерны угнетенное настроение, замедленность мышления и речи, двигательная заторможенность, потеря интереса к жизни, чувство вины, нарушения сна, аппетита.

Апатия

Большинство людей время от времени сталкивается с ощущением опустошенности и бессмысленности всего происходящего. Сама по себе апатия — не заболевание, а симптом, который не возникает на пустом месте. Иногда она говорит об обычном переутомлении, но зачастую корни апатии кроются в психических и даже соматических патологиях. Подобное состояние не следует оставлять без внимания, поскольку оно может усугубляться, приводя к обострению имеющихся заболеваний и личностной деградации. Чтобы избавиться от апатии, важно разобраться в причинах ее возникновения.

Потеря аппетита

Отсутствие аппетита может как сочетаться с другими симптомами самых разных патологий, так и быть их главным и даже единственным симптомом. Особенно серьёзно его сочетание с быстрой потерей веса по необъяснимым причинам.

Послеродовая депрессия

Итак, вы стали мамой. Отшумели восторги родственников, давно завяли цветы, с которыми счастливый папа встретил вас из роддома.

Депрессия

Депрессия — это психическое расстройство, которые сопровождается снижением настроения, способности получать удовольствие от жизни (ангедония), пессимизмом, заниженной самооценкой. Болезнь способна значительно ухудшить качество жизни человека, негативно отражаясь на работоспособности, внимании, сне, принятии жизненных решений, социальной активности. Для тяжелых клинических случаев характерна заторможенность в движениях и мышлении. Заболевание может стать причиной распада семьи, социального отчуждения человека и даже суицида.

Посттравматический синдром

Человек умеет приспосабливаться к различным обстоятельствам; с изменением нашей жизни меняемся и мы сами.

Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз — это устаревшее название биполярного аффективного расстройства. Эпизоды обострения имеют вид депрессии и мании, а также их смешанных форм. От биполярного расстройства нельзя вылечиться полностью, но заболевание можно контролировать с помощью врача-психиатра. При отсутствии лечения психоз может стать причиной самоубийства. В этой статье пойдет речь о причинах и симптомах заболевания, а также особенностях лечения.

Возрастная депрессия в старости

У пожилых людей может появиться тенденция к эксцентричности, уменьшению чуткости, погружению в себя и снижению способности справляться со сложными ситуациями.

Депрессия корнета Лермонтова. Как расстройство настроения отразилось на судьбе великого поэта

19 февраля 1837 года юный корнет Лермонтов заболел, и его бабушка вызвала врача.

8 мифов о лечении депрессии

О депрессии в нашей стране так мало знают, а имеющиеся представления о ней настолько искажены, что писать о мифах даже как-то странно.

Сезонная депрессия

С наступлением осени у многих на душе без видимой причины, становится слякотно, тоскливо и грустно.

Как возникает депрессия

Ощущение власти над событиями и возможность самостоятельно контролировать их очень важны для физического и психологического здоровья человека.

Депрессия: лечиться или само пройдет

Во времена Святой инквизиции ее называли одержимостью нечистой силой, в эпоху Возрождение – меланхолией, в XIX веке – ипохондрией, в XX – «острой реакцией на стресс».

Кожура банана спасает от депрессии

Легкая форма депрессии редко диагностируется, однако неприятностей приносит массу. А если игнорировать состояние, оно непременно трансформируется в что-то более фатальное. Как понять, что вы не в порядке, и как с этим бороться?

Осенняя депрессия: как не поддаться хандре

С приходом осени у многих из нас появляются приступы хандры. Для одних они могут быть связаны с недостатком тепла, для других — с недостатком витаминов, а для кого-то — с большим количеством надетой одежды.

Нервная анорексия: мисс А и умственная страсть

17 января 1866 года лондонский терапевт и эндокринолог Уильям Галл впервые принял пациентку с неизвестной ему болезнью, которую он назвал «нервная анорексия».

Вампирофобия

19 января 1755 года произошла последняя в Европе официальная казнь вампира - сожжение тела умершей "упырицы", которая якобы делала вампирами своих односельчан.

Психогенная депрессия

Психогенная депрессия – депрессивное расстройство, возникшее в результате острой или хронической психической травмы. Сопровождается снижением настроения, тоской, тревогой, замедлением мышления, двигательной заторможенностью, пессимистичным восприятием прошлого, настоящего и будущего, снижением самооценки, нарушением социальной активности и соматовегетативными расстройствами. Психогенная депрессия нередко приводит к конфликтам с окружающими. Диагноз выставляют на основании анамнеза, симптомов и результатов специальных опросов. Лечение – психотерапия, лекарственная терапия.

Общие сведения

Психогенная депрессия – депрессивное состояние, развившееся в связи с внешними психотравмирующими обстоятельствами. Точные данные о распространенности расстройства отсутствуют, однако, психологи говорят о резком увеличении количества психогенных депрессий в последние десятилетия. Некоторые исследователи утверждают, что депрессивные расстройства в настоящее время возникают примерно в 10 раз чаще, чем в первой половине XX века. Каждый пятый больной, страдающий психогенной депрессией, имеет суицидальные намерения или совершает попытку самоубийства.

Причины психогенной депрессии

Психогенная депрессия может развиться в ответ на острый стресс или хроническую психическую травму. В первом случае обнаружение причинно-следственных связей, как правило, не представляет затруднений. Депрессия возникает после утраты, развода, увольнения, финансового краха, потери жилья и других подобных событий. Сложнее установить причину психогенной депрессии при хронических стрессах. Человек может долгое время страдать от неудовлетворенности качеством личных отношений, постоянных проблем на работе, нехватки денежных средств и других обстоятельств, воспринимая эти условия существования как неизбежность и вроде бы примирившись с ними. Однако подавленные негативные эмоции накапливаются, внутреннее напряжение растет, резервы истощаются, и психогенная депрессия возникает вроде бы без значимых внешних причин.

В ряде случаев к развитию депрессии приводят практически нейтральные события, имеющие особое значение в силу индивидуальных особенностей восприятия пациента. Как правило, такие события ассоциируются с травмирующими ситуациями, возникшими в раннем возрасте. Больной психогенной депрессией может особенно остро реагировать на разлуку, даже если эта разлука не связана с драматическими обстоятельствами (например, партнер уезжает в обычную командировку) после пережитой в детстве разлуки с матерью. Он может болезненно воспринимать незначительное или кажущееся невнимание к его чувствам, если в детские годы страдал от эмоциональной депривации и т. д. Иногда психогенная депрессия возникает при приближении к цели или после ее достижения: причиной становится разочарование, несоответствие ожиданиям или осознание ошибки при выборе цели.

Симптомы психогенной депрессии

Пациенты страдают от сниженного настроения, тоски и отчаяния. Мир окрашивается в темные тона, прошлое кажется мрачным, настоящее бессмысленным, будущее безнадежным. Развитие психогенной депрессии сопровождается ощущением грядущей беды. То, что раньше доставляло удовольствие, теперь становится безразличным или вызывает раздражение. Снижается самооценка, возникает чувство вины, нарастает неуверенность, появляется склонность к самообвинениям. Больные психогенной депрессией уклоняются от общения, минимизируют социальные контакты. Круг их интересов сужается.

Замедляется мышление. Пациентам, страдающим психогенной депрессией, становится трудно концентрировать внимание и принимать решения. Все их мысли сосредотачиваются вокруг собственной ненужности, беспомощности и бесполезности. В тяжелых случаях возникают мысли о самоубийстве. Движения также становятся замедленными, при тяжелой психогенной депрессии больные не чувствуют сил даже для того, чтобы встать с постели, умыться и одеться. Наблюдается бессонница, пациенты страдают от ночных и ранних пробуждений. Аппетит чаще снижается, однако, возможно и его повышение. У некоторых больных возникают запоры. В состоянии депрессии теряется интерес к сексу, у женщин становятся нерегулярными или исчезают менструации, у мужчин возникают сексуальные расстройства. Пациентов беспокоят нелокализованные боли и неприятные ощущения в теле, боли в области сердца в шее и спине.

Желание окружающих поддержать больного, улучшить его настроение и внушить ему веру в будущее не находит отклика – при психогенной депрессии пациент и так страдает от недостатка сил, каждый контакт с другими людьми требует значительных усилий. Обещания «светлого будущего» или предложения «заняться собой» в этих обстоятельствах воспринимаются как увеличение и без того непосильной нагрузки, и больной либо раздражается, либо пропускает слова других людей мимо внимания. Отчаяние и безнадежность нередко провоцируют прием алкоголя и других психоактивных веществ.

Диагностика психогенной депрессии

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, характерного анамнеза и оценки уровня депрессии с помощью специальных тестов (шкала депрессии Бека, тест депрессии Занга, определение уровня депрессии по Балашовой). Психогенную депрессию в первую очередь необходимо дифференцировать с эндогенным депрессивным расстройством. Для психогенной депрессии характерна связь с психологической травмой (иногда – неявная), улучшение настроения в утренние часы и ухудшение ближе к вечеру, проблемы при засыпании и ночные пробуждения, плаксивость, обидчивость и раздражительность.

Эндогенная депрессия обычно развивается на фоне полного благополучия, в утренние часы настроение ухудшается, к вечеру – улучшается. В расстройствах сна, как правило, превалируют ранние пробуждения. Наблюдается тревога и тоска, сопровождающаяся ощущением сдавливания в груди. При психогенной депрессии в восприятии себя и окружающего мира преобладает «они виноваты», при эндогенной – «я виноват». Уровень психогенной депрессии – легкий или средний, эндогенной – средний или тяжелый.

Лечение психогенной депрессии

Основным методом лечения этого депрессивного расстройства является психотерапия. Наиболее эффективной в большинстве случаев оказывается когнитивно-поведенческая терапия. В процессе лечения специалист помогает пациенту найти реальные причины возникновения психогенной депрессии, определить, найти и изменить неверные убеждения, патологические схемы мышления и поведения, способствующие развитию и усугублению депрессии. Затем больной совместно с терапевтом прорабатывает выявленные проблемные «участки», формируя новые, более эффективные защитные механизмы.

В ходе лечения пациент, страдающий психогенной депрессией, при поддержке психолога или психотерапевта вспоминает все то хорошее и светлое, что было в его жизни – значимых людей, приятные моменты, важные личные достижения, позитивные чувства и т.п. При наличии суицидальных мыслей больной составляет список причин, по которым стоит продолжать жить. При необходимости когнитивно-поведенческую терапию психогенной депрессии дополняют другими техниками или используют другие методики (арт-терапию, гештальт-терапию и др.). При выраженной симптоматике и отсутствии у больного достаточных ресурсов для работы с психологом психотерапию проводят на фоне медикаментозной поддержки. Применяют транквилизаторы и антидепрессанты.

Прогноз обычно благоприятный. Продолжительность психогенной депрессии колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев. Исходом становится полное выздоровление. Иногда отмечается склонность к затяжному течению с постепенной невротизацией. В таких случаях симптоматика психогенной депрессии меняется, аффективные нарушения со временем становятся менее выраженными, нередко отмечается преобладание соматических и вегетативных проявлений.

Депрессия

Депрессия – психическое расстройство, проявляющееся устойчивым снижением настроения, двигательной заторможенностью и нарушением мышления. Причиной развития могут стать психотравмирующие ситуации, соматические заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение обменных процессов в головном мозге или недостаток яркого света (сезонные депрессии). Расстройство сопровождается снижением самооценки, социальной дезадаптацией, потерей интереса к привычной деятельности, собственной жизни и окружающим событиям. Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов специальных тестов и дополнительных исследований. Лечение – фармакотерапия, психотерапия.

Депрессия – аффективное расстройство, сопровождающееся стойким подавленным настроением, негативным мышлением и замедлением движений. Является самым распространенным психическим расстройством. Согласно последним исследованиям, вероятность развития депрессии в течение жизни колеблется от 22 до 33%. Специалисты в области психического здоровья указывают, что эти цифры отражают только официальную статистику. Часть пациентов, страдающих данным расстройством, либо вовсе не обращаются к врачу, либо наносят первый визит специалисту только после развития вторичных и сопутствующих расстройств.

Пики заболеваемости приходятся на юношеский возраст и вторую половину жизни. Распространенность депрессии в возрасте 15-25 лет составляет 15-40%, в возрасте старше 40 лет – 10%, в возрасте старше 65 лет – 30%. Женщины страдают в полтора раза чаще мужчин. Аффективное расстройство утяжеляет течение других психических расстройств и соматических заболеваний, повышает риск развития суицида, может провоцировать алкоголизм, наркоманию и токсикоманию. Лечение депрессии осуществляют психиатры, психотерапевты и клинические психологи.

Причины депрессии

Примерно в 90% случаев причиной развития аффективного расстройства становится острая психологическая травма или хронический стресс. Депрессии, возникающие в результате психологических травм, называют реактивными. Реактивные расстройства провоцируются разводом, смертью или тяжелой болезнью близкого человека, инвалидностью или тяжелой болезнью самого пациента, увольнением, конфликтами на работе, выходом на пенсию, банкротством, резким падением уровня материального обеспечения, переездом и т. п.

В отдельных случаях депрессии возникают «на волне успеха», при достижении важной цели. Специалисты объясняют подобные реактивные расстройства внезапной утратой смысла жизни, обусловленной отсутствием других целей. Невротическая депрессия (депрессивный невроз) развивается на фоне хронического стресса. Как правило, в подобных случаях конкретную причину расстройства установить не удается – пациент либо затрудняется назвать травмирующее событие, либо описывает свою жизнь, как цепь неудач и разочарований.

Женщины страдают психогенными депрессиями чаще мужчин, пожилые люди – чаще молодых. В числе других факторов риска – «крайние полюса» социальной шкалы (богатство и бедность), недостаточная устойчивость к стрессам, заниженная самооценка, склонность к самообвинениям, пессимистический взгляд на мир, неблагоприятная обстановка в родительской семье, перенесенное в детском возрасте физическое, психологическое или эмоциональное насилие, ранняя потеря родителей, наследственная предрасположенность (наличие депрессии, невротических расстройств, наркомании и алкоголизма у родственников), отсутствие поддержки в семье и в социуме.

Относительно редкой разновидностью являются эндогенные депрессии, составляющие примерно 1% от общего количества аффективных расстройств. К числу эндогенных аффективных расстройств относят периодические депрессии при униполярной форме маниакально-депрессивного психоза, депрессивную фазу при биполярных вариантах течения маниакально-депрессивного психоза, инволюционную меланхолию и сенильные депрессии. Основной причиной развития этой группы расстройств являются нейрохимические факторы: генетически обусловленные нарушения обмена биогенных аминов, эндокринные сдвиги и изменения обмена веществ, возникающие в результате старения.

Вероятность эндогенных и психогенных депрессий увеличивается при физиологических изменениях гормонального фона: в период взросления, после родов и в период климакса. Перечисленные этапы являются своеобразным испытанием для организма – в такие периоды перестраивается деятельность всех органов и систем, что отражается на всех уровнях: физическом, психологическом, эмоциональном. Гормональная перестройка сопровождается повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, обратимым ухудшением памяти и внимания, раздражительностью и эмоциональной лабильностью. Эти особенности в сочетании с попытками принятия собственного взросления, старения или новой для женщины роли матери становятся толчком для развития депрессии.

Еще одним фактором риска являются поражения головного мозга и соматические заболевания. По статистике, клинически значимые аффективные нарушения выявляются у 50% больных, перенесших инсульт, у 60% пациентов, страдающих от хронической недостаточности мозгового кровообращения и у 15-25% больных, имеющих в анамнезе черепно-мозговую травму. При ЧМТ депрессии обычно выявляются в отдаленном периоде (через несколько месяцев или лет с момента травмы).

В числе соматических заболеваний, провоцирующих развитие аффективных расстройств, специалисты указывают ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, бронхиальную астму, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, ревматоидный артрит, СКВ, злокачественные новообразования, СПИД и некоторые другие заболевания. Кроме того, депрессии часто возникают при алкоголизме и наркомании, что обусловлено как хронической интоксикацией организма, так многочисленными проблемами, спровоцированными приемом психоактивных веществ.

Классификация депрессий

В DSM-4 выделяют следующие виды депрессивных расстройств:

Клиническая (большая) депрессия – сопровождается устойчивым снижением настроения, утомляемостью, потерей энергичности, утратой прежних интересов, неспособностью получать удовольствие, нарушениями сна и аппетита, пессимистичным восприятием настоящего и будущего, идеями виновности, суицидальными мыслями, намерениями или действиями. Симптомы сохраняются в течение двух или более недель.
Малая депрессия – клиническая картина не полностью соответствует большому депрессивному расстройству, при этом два или более симптома большого аффективного расстройства сохраняются в течение двух или более недель.
Атипичная депрессия – типичные проявления депрессии сочетаются с сонливостью, повышением аппетита и эмоциональной реактивностью.
Послеродовая депрессия – аффективное расстройство возникает после родов.
Рекуррентная депрессия – симптомы расстройства появляются примерно раз в месяц и сохраняются в течение нескольких дней.
Дистимия – стойкое, умеренно выраженное снижение настроения, не достигающее интенсивности, характерной для клинической депрессии. Сохраняется в течение двух или более лет. У некоторых больных на фоне дистимии периодически возникают большие депрессии.

Симптомы депрессии

Основным проявлением служит так называемая депрессивная триада, включающая в себя устойчивое ухудшение настроения, замедление мышления и снижение двигательной активности. Ухудшение настроения может проявляться тоской, разочарованием, безысходностью и ощущением утраты перспектив. В некоторых случаях наблюдается повышение уровня тревоги, такие состояния называют тревожной депрессией. Жизнь кажется бессмысленной, прежние занятия и интересы становятся неважными. Снижается самооценка. Возникают мысли о самоубийстве. Больные отгораживаются от окружающих. У многих пациентов появляется склонность к самообвинению. При невротических депрессиях больные иногда, напротив, обвиняют в своих несчастьях окружающих.

В тяжелых случаях возникает тяжело переживаемое ощущение полного бесчувствия. На месте чувств и эмоций как будто образуется огромная дыра. Некоторые пациенты сравнивают это ощущение с невыносимой физической болью. Отмечаются суточные колебания настроения. При эндогенной депрессии пик тоски и отчаяния обычно приходится на утренние часы, во второй половине дня отмечается некоторое улучшение. При психогенных аффективных расстройствах наблюдается обратная картина: улучшение настроения по утрам и ухудшение ближе к вечеру.

Замедление мышления при депрессии проявляется проблемами при планировании действий, обучении и решении любых повседневных задач. Ухудшается восприятие и запоминание информации. Пациенты отмечают, что мысли как будто становятся вязкими и неповоротливыми, любое умственное усилие требует большого вложения сил. Замедление мышления отражается в речи – больные депрессией становятся молчаливыми, говорят медленно, неохотно, с долгими паузами, предпочитают короткие односложные ответы.

Двигательная заторможенность включает в себя неповоротливость, медлительность и скованность движений. Большую часть времени пациенты, страдающие депрессией, проводят практически неподвижно, застыв в положении сидя или лежа. Характерная сидячая поза – сгорбленная, со склоненной головой, локти опираются на колени. В тяжелых случаях больные депрессией не находят сил даже для того, чтобы встать с постели, умыться и переодеться. Мимика становится бедной, однообразной, на лице появляется застывшее выражение отчаяния, тоски и безнадежности.

Депрессивная триада сочетается с вегетативно-соматическими расстройствами, нарушениями сна и аппетита. Типичным вегетативно-соматическим проявлением расстройства является триада Протопопова, включающая в себя запоры, расширение зрачков и учащение пульса. При депрессии возникает специфическое поражение кожи и ее придатков. Кожа становится сухой, ее тонус снижается, на лице проступают резкие морщины, из-за которых больные выглядят старше своих лет. Отмечается выпадение волос и ломкость ногтей.

Пациенты, страдающие депрессией, предъявляют жалобы на головные боли, боли в области сердца, суставов, желудка и кишечника, однако при проведении дополнительных обследований соматическая патология либо не обнаруживается, либо не соответствует интенсивности и характеру болей. Типичными признаками депрессии являются расстройства в сексуальной сфере. Сексуальное влечение существенно снижается или утрачивается. У женщин прекращаются или становятся нерегулярными менструации, у мужчин нередко развивается импотенция.

Как правило, при депрессии наблюдается снижение аппетита и потеря веса. В отдельных случаях (при атипичном аффективном расстройстве), напротив, отмечается повышение аппетита и увеличение массы тела. Нарушения сна проявляются ранними пробуждениями. В течение дня больные депрессией чувствуют себя сонными, не отдохнувшими. Возможно извращение суточного ритма сна-бодрствования (сонливость днем и бессонница ночью). Некоторые пациенты жалуются, что не спят по ночам, тогда как родственники утверждают обратное – такое несоответствие свидетельствует о потере чувства сна.

Диагностика и лечение депрессии

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, жалоб пациента и специальных тестов для определения уровня депрессии. Для постановки диагноза необходимо наличие минимум двух симптомов депрессивной триады и минимум трех дополнительных симптомов, в число которых входят чувство вины, пессимизм, трудности при попытке концентрации внимания и принятии решений, снижение самооценки, нарушения сна, нарушения аппетита, суицидальные мысли и намерения. При подозрении на наличие соматических заболеваний пациента, страдающего депрессией, направляют на консультацию к терапевту, неврологу, кардиологу, гастроэнтерологу, ревматологу, эндокринологу и другим специалистам (в зависимости от имеющейся симптоматики). Перечень дополнительных исследований определяется врачами общего профиля.

Лечение малой, атипичной, рекуррентной, послеродовой депрессии и дистимии обычно осуществляют амбулаторно. При большом расстройстве может потребоваться госпитализация. План лечения составляют индивидуально, в зависимости от вида и тяжести депрессии применяют только психотерапию или психотерапию в сочетании с фармакотерапией. Основой лекарственной терапии являются антидепрессанты. При заторможенности назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом, при тревожной депрессии используют препараты седативного действия.

Реакция на антидепрессанты зависит как от вида и тяжести депрессии, так и от индивидуальных особенностей пациента. На начальных стадиях фармакотерапии психиатрам и психотерапевтам иногда приходится заменять препарат из-за недостаточного антидепрессивного эффекта или ярко выраженных побочных эффектов. Уменьшение выраженности симптомов депрессии отмечается только спустя 2-3 недели после начала приема антидепрессантов, поэтому на начальном этапе лечения больным часто выписывают транквилизаторы. Транквилизаторы назначают на срок 2-4 недели, минимальный срок приема антидепрессантов составляет несколько месяцев.

Психотерапевтическое лечение депрессии может включать в себя индивидуальную, семейную и групповую терапию. Используют рациональную терапию, гипноз, гештальт-терапию, арт-терапию и т. д. Психотерапию дополняют другими немедикаментозными методами лечения. Больных направляют на ЛФК, физиотерапию, иглоукалывание, массаж и ароматерапию. При лечении сезонных депрессий хороший эффект достигается при применении светотерапии. При резистентной (не поддающейся лечению) депрессии в отдельных случаях используют электросудорожную терапию и депривацию сна.

Прогноз определяется видом, тяжестью и причиной депрессии. Реактивные расстройства, как правило, хорошо поддаются лечению. При невротических депрессиях отмечается склонность к затяжному или хроническому течению. Состояние больных при соматогенных аффективных расстройствах определяется особенностями основного заболевания. Эндогенные депрессии плохо поддаются немедикаментозной терапии, при правильном подборе препаратов в ряде случаев наблюдается устойчивая компенсация.

Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство) – психическое расстройство, проявляющееся выраженными аффективными нарушениями. Возможно чередование депрессии и мании (либо гипомании), периодическое возникновение только депрессии или только мании, смешанные и промежуточные состояния. Причины развития окончательно не выяснены, имеют значение наследственная предрасположенность и особенности личности. Диагноз выставляется на основании анамнеза, специальных тестов, беседы с больным и его родственниками. Лечение – фармакотерапия (антидепрессанты, нормотимики, реже антипсихотики).

Маниакально-депрессивный психоз, или МДП – психическое расстройство, при котором наблюдается периодическое чередование депрессий и маний, периодическое развитие только депрессий или только маний, одновременное появление симптомов депрессии и мании либо возникновение различных смешанных состояний. Впервые болезнь в 1854 году независимо друг от друга описали французы Байярже и Фальре, однако официально МДП был признан самостоятельной нозологической единицей только в 1896 году, после появления работ Крепелина, посвященных этой тематике.

До 1993 года заболевание носило название «маниакально-депрессивный психоз». После утверждения МКБ-10 официальное название болезни изменили на «биполярное аффективное расстройство». Это было обусловлено как несоответствием старого названия клинической симптоматике (МДП далеко не всегда сопровождается психозами), так и стигматизацией, своеобразной «печатью» тяжелой психической болезни, из-за которой окружающие под влиянием слова «психоз» начинают с предубеждением относиться к пациентам. Лечение МДП осуществляют специалисты в области психиатрии.

Причины развития и распространенность маниакально-депрессивного психоза

Причины возникновения МДП пока окончательно не выяснены, однако установлено, что заболевание развивается под влиянием внутренних (наследственных) и внешних (средовых) факторов, при этом более важную роль играют наследственные факторы. Пока не удалось установить, каким образом передается МДП – одним или несколькими генами либо в результате нарушения процессов фенотипирования. Существуют данные, свидетельствующие как в пользу моногенного, так и в пользу полигенного наследования. Не исключено, что одни формы болезни передаются при участии одного гена, другие – при участии нескольких.

К факторам риска относят меланхолический тип личности (высокая чувствительность в сочетании со сдержанным внешним проявлением эмоций и повышенной утомляемостью), статотимический тип личности (педантичность, ответственность, повышенная потребность в упорядоченности), шизоидный тип личности (эмоциональная монотонность, склонность к рационализации, предпочтение уединенной деятельности), а также эмоциональную неустойчивость, повышенную тревожность и мнительность.

Данные о связи маниакально-депрессивного психоза и пола пациента разнятся. Раньше считалось, что женщины болеют в полтора раза чаще мужчин, согласно данным современных исследований, монополярные формы расстройства чаще выявляются у женщин, биполярные – у мужчин. Вероятность развития заболевания у женщин увеличивается в периоды изменения гормонального фона (во время менструаций, в послеродовом и климактерическом периоде). Риск возникновения болезни также повышается у тех, кто после родов перенес любое психическое расстройство.

Информация о распространенности МДП в популяции в целом также неоднозначна, поскольку разные исследователи используют различные критерии оценки. В конце XX века зарубежные статистики утверждали, что маниакально-депрессивным психозом страдает 0,5-0,8% населения. Российские специалисты называли чуть более низкую цифру – 0,45% населения и отмечали, что тяжелые психотические формы заболевания диагностировались лишь у трети пациентов. В последние годы данные о распространенности маниакально-депрессивного психоза подвергаются пересмотру, согласно новейшим исследованиям, симптомы МДП выявляются у 1% жителей Земли.

Данные о вероятности развития МДП у детей отсутствуют из-за сложности использования стандартных диагностических критериев. При этом специалисты считают, что во время первого эпизода, перенесенного в детском или подростковом возрасте, болезнь зачастую остается недиагностированной. У половины пациентов первые клинические проявления МДП появляются в возрасте 25-44 года, у молодых преобладают биполярные формы, у людей среднего возраста – униполярные. Около 20% больных переносят первый эпизод в возрасте старше 50 лет, при этом наблюдается резкое увеличение количества депрессивных фаз.

Классификация маниакально-депрессивного психоза

В клинической практике обычно используют классификацию МДП, составленную с учетом преобладания определенного варианта аффективного расстройства (депрессии либо мании) и особенностей чередования маниакальных и депрессивных эпизодов. Если у пациента развивается только один вид аффективного расстройства, говорят об униполярном маниакально-депрессивном психозе, если оба – о биполярном. К униполярным формам МДП относят периодическую депрессию и периодическую манию. При биполярной форме различают четыре варианта течения:

Правильно перемежающийся – наблюдается упорядоченное чередование депрессии и мании, аффективные эпизоды разделены светлым промежутком.
Неправильно перемежающийся – наблюдается беспорядочное чередование депрессии и мании (возможны два или более депрессивных либо маниакальных эпизода подряд), аффективные эпизоды разделены светлым промежутком.
Двойной – депрессия сразу сменяется манией (либо мания депрессией), за двумя аффективными эпизодами следует светлый промежуток.
Циркулярный – наблюдается упорядоченное чередование депрессии и мании, светлые промежутки отсутствуют.

Количество фаз у конкретного пациента может варьировать. У одних больных наблюдается всего один аффективный эпизод в течение жизни, у других – несколько десятков. Продолжительность одного эпизода колеблется от недели до 2 лет, средняя продолжительность фазы составляет несколько месяцев. Депрессивные эпизоды возникают чаще маниакальных, в среднем депрессия длится втрое дольше мании. У некоторых больных развиваются смешанные эпизоды, при которых одновременно наблюдаются симптомы депрессии и мании либо депрессия и мания быстро сменяют друг друга. Средняя продолжительность светлого промежутка – 3-7 лет.

Симптомы маниакально-депрессивного психоза

Основными симптомами мании являются двигательное возбуждение, подъем настроения и ускорение мышления. Выделяют 3 степени тяжести мании. Для легкой степени (гипомании) характерно улучшение настроения, увеличение социальной активности, психической и физической продуктивности. Пациент становится энергичным, активным, разговорчивым и несколько рассеянным. Потребность в сексе увеличивается, во сне – уменьшается. Иногда вместо эйфории возникает дисфория (враждебность, раздражительность). Продолжительность эпизода не превышает нескольких дней.

При умеренной мании (мании без психотических симптомов) наблюдается резкий подъем настроения и существенное усиление активности. Потребность во сне практически полностью исчезает. Наблюдаются колебания от радости и возбуждения к агрессии, подавленности и раздражительности. Социальные контакты затруднены, пациент рассеян, постоянно отвлекается. Появляются идеи величия. Продолжительность эпизода составляет не менее 7 дней, эпизод сопровождается утратой трудоспособности и способности к социальным взаимодействиям.

При тяжелой мании (мании с психотическими симптомами) наблюдается выраженное психомоторное возбуждение. У некоторых больных отмечается склонность к насилию. Мышление становится бессвязным, появляются скачки мыслей. Развиваются бред и галлюцинации, по своему характеру отличающиеся от аналогичных симптомов при шизофрении. Продуктивные симптомы могут соответствовать или не соответствовать настроению больного. При бреде высокого происхождения или бреде величия говорят о соответствующей продуктивной симптоматике; при нейтральных, слабо эмоционально окрашенных бреде и галлюцинациях – о несоответствующей.

При депрессии возникают симптомы, противоположные мании: двигательная заторможенность, выраженное снижение настроения и замедление мышления. Пропадает аппетит, наблюдается прогрессирующая потеря веса. У женщин прекращаются менструации, у пациентов обоих полов исчезает сексуальное влечение. В легких случаях отмечаются суточные колебания настроения. Утром выраженность симптомов достигает максимума, к вечеру проявления болезни сглаживаются. С возрастом депрессия постепенно приобретает характер тревожной.

При маниакально-депрессивном психозе может развиваться пять форм депрессии: простая, ипохондрическая, бредовая, ажитированная и анестетическая. При простой депрессии выявляется депрессивная триада без других выраженных симптомов. При ипохондрической депрессии возникает бредовая убежденность в наличии тяжелого заболевания (возможно – неизвестного врачам или постыдного). При ажитированной депрессии отсутствует двигательная заторможенность. При анестетической депрессии на первый план выходит ощущение болезненного бесчувствия. Больному кажется, что на месте всех ранее существовавших чувств возникла пустота, и эта пустота доставляет ему тяжелые страдания.

Диагностика и лечение маниакально-депрессивного психоза

Формально для постановки диагноза МДП необходимо наличие двух или более эпизодов нарушений настроения, при этом хотя бы один эпизод должен быть маниакальным или смешанным. На практике психиатр учитывает большее количество факторов, обращая внимание на анамнез жизни, беседуя с родственниками и т. д. Для определения тяжести депрессии и мании используют специальные шкалы. Депрессивные фазы МДП дифференцируют с психогенной депрессией, гипоманиакальные – с возбуждением, обусловленным недосыпанием, приемом психоактивных веществ и другими причинами. В процессе дифференциальной диагностики также исключают шизофрению, неврозы, психопатии, другие психозы и аффективные расстройства, возникшие вследствие неврологических или соматических заболеваний.

Терапия тяжелых форм МДП осуществляется в условиях психиатрического стационара. При легких формах возможно амбулаторное наблюдение. Основной задачей является нормализация настроения и психического состояния, а также достижение устойчивой ремиссии. При развитии депрессивного эпизода назначают антидепрессанты. Выбор препарата и определение дозы производится с учетом возможного перехода депрессии в манию. Антидепрессанты используют в сочетании с атипичными антипсихотиками или нормотимиками. При маниакальном эпизоде применяют нормотимики, в тяжелых случаях – в сочетании с антипсихотиками.

В межприступный период психические функции полностью или практически полностью восстанавливаются, тем не менее, прогноз при МДП в целом нельзя считать благоприятным. Повторные аффективные эпизоды развиваются у 90% пациентов, 35-50% больных, имеющих повторные обострения, выходят на инвалидность. У 30% пациентов маниакально-депрессивный психоз протекает непрерывно, без светлых промежутков. МДП часто сочетается с другими психическими расстройствами. Многие больные страдают алкоголизмом и наркоманией.

Маниакальный психоз - симптомы и лечение

Что такое маниакальный психоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Диверинского Александра Михайловича, психиатра со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Диверинского Александра Михайловича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Анатолий Полторан и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Маниакальный психоз (Manic psychosis) — это наиболее выраженный эпизод биполярного аффективного расстройства (БАР), который сложно отличить от шизофрении, так как он сопровождается галлюцинациями и бредом [1] . Под маниакальным психозом психиатры понимают развитие психотических симптомов при мании — положительном полюсе маниакально-депрессивного психоза.

Согласно статистике, БАР диагностируют у 0,0028 % населения, тогда как по сведениям Всемирной организации здравоохранения, БАР болеет 1–2 % населения [14] .

Факторы развития БАР и маниакального психоза

Главную роль в появлении болезни играют генетические факторы. Риск развития депрессии и БАР повышается, если родители болеют биполярным расстройством.

Результаты различных социальных, генетических и биологических исследований свидетельствуют, что развитие болезни зависит от взаимодействия различных факторов:

генетических (мутации конкретных генов);
биологических (например, послеродовой период при перенесённом аффективном эпизоде);
окружающей среды (экология, урбанизация, информационный фон, развитие социальных сетей)
условий, влияющих на психологическое состояние (например, война и другие серьёзные потрясения).

Окружающая среда, общее состояние матери, тяжёлое развитие беременности и последующих родов не имеет такого влияния на развитие БАР, как при шизофрении. Однако наследственная предрасположенность к биполярному расстройству при этих факторах выше [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы маниакального психоза

Мания сопровождается триадой симптомов: повышенным настроением, выраженной двигательной активностью и ускорением мышления.

В зависимости от выраженности симптомов мания подразделяется на формы:

классическую — представлены все симптомы триады;
гипертимическую — самым выраженным симптомом является необычайно высокое настроение;
спутанную — ускорение психической деятельности, «скачки идей»;
гневливую — выражены все симптомы, кроме повышенного настроения, которое сменяется на гнев и агрессию;
непродуктивную — повышенное настроение и выраженная двигательная активность сопровождается замедлением мыслительной деятельности;
маниакальный ступор — выражены все симптомы, кроме двигательной активности.

Психотическая симптоматика маний разнообразна, но главные симптомы — это бред и галлюцинации. Они могут как соответствовать настроению (быть конгруэнтными аффекту), так и не соответствовать (быть неконгруэнтными).

Конгруэнтный бред

При мании такой бред называется экспансивным. Экспансивный бред проявляется идеями величия: пациент рассказывает о колоссальном здоровье или безграничном физическом превосходстве, непревзойдённом шарме и внешней привлекательности, а также немыслимом интеллекте, памяти и сверхспособностях.

Он также может хвастаться высоким происхождением, например родством со знаменитостью, или считать себя известным человеком: президентом страны, королём, властелином мира и галактик. Как правило, эти убеждения сопровождаются уверенностью в своих неограниченных лидерских возможностях, вплоть до прямого управления огромными группами людей и влияния на значимые события в мировом или вселенском масштабе.

Если бред охватывает материальную сферу жизни, пациент считает, что у него есть много денег, сокровищ и драгоценностей.

Иногда пациент сфокусирован только на одной идее, например богатстве или высоком происхождении, в других случаях появляется много бессвязных друг с другом идей. При этом экспансивный бред имеет альтруистический характер: якобы известный и богатый пациент хочет осчастливить окружающих, порой помимо их воли. У него также появляется склонность к судебным процессам. В попытках восстановить справедливость пациент обращается в различные правоохранительные органы, иногда парализуя их работу [9] .

Экспансивный бред не систематизирован, поэтому пациент не может выстроить стройную теорию, объясняющую его высокое происхождение, богатство, сверхспособности и т. п. Это заявляется как факт, который не требует подтверждения. Высказывания таких людей противоречивы, они легко «придумывают» новые сведения о своей биографии.

Иногда бредовые идеи сопровождаются соответствующим поведением. В таком случае пациент активно изменяет внешность, например красит волосы, делает пирсинг, вставляет тоннели, меняет стиль одежды, добавляет разнообразные, порой вычурные украшения, значки и медали.

Неконгруэнтный бред

Возникает реже и также может проявляться по-разному. При бреде значения пациент может неправильно оценивать поведение окружающих: движения, позы, жесты или бездействие. Например, если врач поклонился, пациент верит, что случится беда, и т. д. Такая же неверная интерпретация возникает по отношению к разным предметам быта.

Бред инсценировки заставляет пациентов верить, что происходящие вокруг него события специально подстроены, будто происходит шоу, в котором пациент играет определённую роль, но не понимает какую. Ему кажется, что окружающие люди — это актёры, которые подменили его родственников и т. д.

При бреде интерметаморфозы пациент считает, что окружающая обстановка и люди перевоплотились и выглядят не так, как раньше, т. е. приняли другой облик, не свойственный им [9] .

Как правило, именно неконгруэнтный аффекту бред в сочетании с псевдогаллюцинациями приводит к постановке ошибочного диагноза «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство».

Что делать, если человек бредит:

нельзя задавать вопросы, которые уточняют детали или развивают бредовые идеи, — излишний расспрос может вовлечь собеседника в систему бреда и спровоцировать агрессию;
нельзя спорить или пытаться убедить, что его идеи и мысли неверны, — это не только будет неэффективно, но также может ухудшить состояние и вызвать агрессию;
нужно постараться уговорить его обратиться к врачу — только если пациент адекватно воспринимает информацию и ищет помощь [10] .

Галлюцинации

Галлюцинаторная симптоматика при БАР обычно проявляется в псевдогаллюцинациях — расстройствах восприятия в виде ощущений (чувство тепла, холода, мурашек и т. п.), а также образов, которых нет в действительности. При этом пациент осознаёт их нереальность, что отличает эти галлюцинации от тех, которые видят пациенты при шизофрении (хотя многие врачи отрицают такую особенность).

Слуховые галлюцинации при БАР проявляются в виде «голосов» в голове, т. е. вербальных галлюцинаций. Пациент может слышать один, несколько или сразу хор «голосов». Эти «голоса» могут различаться по полу, возрасту, принадлежать как знакомым, так и незнакомым людям. «Голоса» могут содержать в себе насмешки, поддразнивания или передразнивания, ободрение, поддержку, успокоение, защиту, комментирование поступков и действий. Наиболее опасными являются «императивные» галлюцинации, которые отдают пациенту приказы. Испытывая такие переживания, человек в прямом смысле не контролирует себя [9] .

Основные внешние проявления галлюцинаций:

человек разговаривает сам с собой;
смеётся без причины;
внезапно замолкает при разговоре и к чему-то прислушивается;
видит или слышит то, что другие воспринять не могут;
выглядит встревоженно или озабоченно;
не может сосредоточиться на теме разговора или задаче [10] .

Патогенез маниакального психоза

Патогенез психотических эпизодов при БАР ясен не до конца. Наиболее современной гипотезой является гипотеза киндлинга. В соответствии с ней, главная причина болезни заключается в избыточном возбуждении отдельных участков головного мозга, которое похоже на эпилептическое. Возбуждение могут вызвать:

стрессы;
психоактивные вещества;
резкие физиологические сдвиги — нарушения обмена веществ, гормональные сдвиги и инфекционные заболевания, например COVID-19.

Эти факторы вызывают первый маниакальный эпизод с дальнейшим повышением чувствительности к другим провоцирующим факторам, т. е. следующие фазы будут протекать тяжелее [2] .

Патогенез психотических эпизодов при БАР, скорее всего, похож на патогенез при шизофрении: это расстройство развивается при избыточной дофаминовой активности в мезолимбическом пути или гиперактивности холинергических нейронов полосатого тела.

Классификация и стадии развития маниакального психоза

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), все аффективные нарушения относят к группе F30 – Расстройства настроения (Аффективные расстройства).

Маниакальный психоз относится к следующим подгруппам:

F30.2 Мания с психотическими симптомами (если эпизод случился впервые).
F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.

Дополнительным знаком в обеих подгруппах также кодируется соответствие или несоответствие психотических симптомов аффекту (настроению) [11] .

Основным отличием от классификации DSM-5, которую используют в США, является выделение маниакального эпизода в отдельную группу болезней.

Осложнения маниакального психоза

Маниакальный психоз — это неотложное состояние, при котором необходимо срочно обращаться к врачу. Опасность для жизни представляют как слуховые императивные галлюцинации, так и бредовая симптоматика, которая приводит к опасному поведению. Например, «голос» может приказать человеку покончить с собой или нанести вред окружающим. В бреду у пациента могут появиться навязчивые мысли, например он думает, что если навредит себе, то предотвратит надвигающуюся катастрофу [10] .

Длительно нелеченый психоз приводит к устойчивым нарушениям связности мышления, из-за чего человек не сможет нормально существовать в обществе: речь и мышление пациента искажаются, ему сложно «додумать» мысль до конца при обычной скорости мыслительного процесса, также может нарушиться логика мышления — всё это мешает человеку с маниакальным психозом взаимодействовать с окружающими.

Диагностика маниакального психоза

По результатам многочисленных исследований, больше половины пациентов с БАР первоначально получают неправильный диагноз. Как правило, настоящую болезнь обнаруживают через 8 – 10 лет после обследования не менее чем тремя разными врачами [12] [13] .

Наиболее часто вместо БАР пациенту ставят диагноз шизофрении, шизоаффективного расстройства, рекуррентной депрессии, тревожного расстройства, алкогольной и наркотической зависимости [15] . Маниакальный психоз — это один из факторов, который влияет на постановку неверного диагноза.

Чтобы определить психический статус, опытный врач-психиатр, специализирующийся на лечении маниакальных психозов, тщательно собирает анамнез болезни, разговаривает с самим пациентом и его родственниками. В этом случае очень важно вспомнить, когда возникли психотические включения (до изменения фона настроения или после), а также уточнить, были ли значительные колебания настроения в прошлом.

В больнице осматривают кожу и проводят неврологический осмотр. Это помогает исключить употребление психоактивных веществ или препаратов, которые могут вызвать маниакальный психоз (например, психостимуляторы из производных амфетамина) [7] . Чтобы исключить приём поверхностно-активных веществ (ПАВ), выполняют анализ мочи на содержание наркотических и психотропных веществ.

Маниакальный психоз невозможно определить с помощью лабораторной диагностики, но врач назначает дополнительные анализы (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), чтобы оценить целесообразность терапии.

При выявлении неврологических отклонений проводят МРТ головного мозга. Она помогает исключить опухоль, воспаление головного мозга (энцефалит) и другие болезни, которые могут вызвать похожие симптомы.

Чтобы оценить суицидальный риск, а также степень выраженности мании и сопутствующих когнитивных нарушений, проводят консультации с клиническим психологом [7] .

Дифференциальная диагностика

Маниакальный психоз важно отличить от шизофрении. Раньше считалось, что для шизофрении характерны особые психотические проявления в виде параноидального синдрома — псевдогаллюцинаций и бреда преследования. Однако последние исследования показали, что это не так.

В большинстве случаев маниакальный психоз можно заподозрить, если психотические переживания связаны с аффектом: бредом величия и уверенности в своей особенности. При этом пациент понимает, что галлюцинации нереальны. Ярким признаком маниакального психоза являются психотические изменения, которые начались именно на фоне изменения настроения.

Похожие на маниакальный психоз состояния также могут вызвать соматические болезни, например гипертиреоз, феохромоцитома и др. Чтобы их исключить, врач определяет уровень гормонов щитовидной железы в крови и оценивает состояние пациента с помощью электрокардиографии и электроэнцефалографии [7] .

Лечение маниакального психоза

Как правило, при маниакальном психозе требуется госпитализация в психиатрический стационар. Показания для госпитализации и методы лечения определяет только врач-психиатр.

Лечение маниакального психоза состоит из двух этапов: купирующей и поддерживающей терапии.

Купирующая терапия

Её главные задачи — устранить психотические симптомы (бред и галлюцинации) и выровнять настроение.

В случае маниакального психоза клинические рекомендации предписывают начинать терапию со стабилизаторов состояния в комбинациии с нейролептиком (например, Вальпроевая кислота или Карбонат лития + Рисперидон или Галоперидол и др.). В зависимости от степени ответа на терапию длительность приёма может длиться до двух месяцев.

Если эффекта нет, пациенту также назначают транквилизаторы бензодиазепинового ряда или седативные нейролептики. В случае неудачи врач дополнительно выписывает антипсихотический препарат Клозапин или комбинацию двух антипсихотиков с Топираматом (противоэпилептическим средством) [7] .

Купирующую терапию обычно проводят в стационаре и только в исключительных случаях дома.

Поддерживающая терапия

После купирования основных симптомов такая терапия убирает остаточную симптоматику (например, колебания настроения) и устанавливает стойкую ремиссию.

По общим правилам, в этот период происходит постепенная отмена антипсихотика. Если после снижения дозы симптомы возвращаются, лечение возобновляется в полном объёме.

После купирования маниакального психоза основным профилактическим методом является длительная поддерживающая терапия препаратами, которые стабилизируют настроение [7] .

Согласно клиническим рекомендациям, поддерживающая терапия длится неопределённо долго, не менее 5 лет. В этот период пациенту подбирают адекватную дозу поддерживающей терапии и контролируют его состояние с помощью измерения показателей крови и ЭКГ.

Также пациент проходит реабилитацию, которая направлена на социальную адаптацию. Поддерживающую терапию проводят амбулаторно, но посещать врача нужно ежемесячно. Это позволит подобрать комфортную терапию и предотвратит возможные рецидивы.

Социальная адаптация проходит в форме занятий с психологом, социальным работником и психотерапевтом. С её помощью пациент осознаёт болезнь и свою реальную роль в обществе, учится контролировать симптомы и поведение. Родственники также должны обеспечить необходимую психологическую поддержку пациенту и строго выполнять все указания, предписанные врачом.

Антидепрессанты при маниакальном психозе

Хотя в клинических рекомендациях нет запрета на приём антидепрессантов при психозе на фоне мании, практикующие врачи строго запрещают это делать даже в период смены фазы, так как антидепрессанты могут спровоцировать новый психотический эпизод и увеличивают суицидальный риск.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при маниакальном психотическом эпизоде остаётся неясным и зависит от типа течения БАР, который может быть как негативным (при быстроциклическом течении, смешанных циклах или коротком периоде ремиссии), так и положительным с практически полным выздоровлением.

Вопрос продолжительности ремиссии также остаётся открытым: она может длиться десятки лет, а может и пару месяцев.

На тяжесть течения БАР и маниакального психоза влияет ранее начало болезни и несвоевременная диагностика, что приводит к ошибке при установке диагноза и неверному лечению.

Профилактика маниакального психоза

Специфических методов профилактики БАР и, соответственно, маниакального психоза не существует. В этом случае речь идёт только об адекватной поддерживающей терапии, которая сможет предупредить развитие рецидива. Помимо приёма медикаментов, важно следить за своим психоэмоциональным состоянием и сменой настроения. В этом помогут беседы с психологом и листы самоконтроля.

Читайте также: